2016年明光市新农合补偿政策解读

第一篇：2016年明光市新农合补偿政策解读

2016年明光市新农合补偿政策解读

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是防止“因病致贫（返贫）”的有效措施，是造福广大农民的民生工程。新农合筹资时间为每年10月-12月。

一、住院补偿

（一）普通住院

1、起付线

（1）省内Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，按省卫计委、财政厅文件规定测算，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下调。

（2）省内非新农合定点医疗机构住院起付线，按当次住院费用的25%计算，最低4000元。

（3）省外非预警医院住院起付线，按当次住院费用的20%计算，最低1000元、最高20000元。

（4）省外协议定点医院不低于省内同级同类医院，具体按定点协议执行。（5）省外预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算，最低4000元。★★★五保户住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保对象、贫困重度残疾人、孤儿、独生子女户及两女结扎户（限夫妻双方及其不满18周岁的子女）住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

2、补偿比例

（1）市内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按90%、88%补偿；我市医联体内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%；与我市签订即时结报的省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按80%、75%、55%补偿，患者自动放弃即时结报回明光市报销的下降5个百分点。（2）未与我市签订即时结报医疗机构补偿比例：省内Ⅰ、Ⅱ类（二级及以下）医疗机构按40%补偿，即按（可报医药费用-起付线）*40%计算补偿；省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构按对应类别补偿比例下降5个百分点。（3）省外非预警医院住院执行保底补偿。

（4）省外协议定点医疗机构，参照省内同级医院，具体按协议执行。

（5）预警医院和省内非新农合定点医院，其首次申报的真实合理的医药费用扣除起付线后按30%补偿，再次到该类住院的不予补偿。

★★★独生子女或两女结扎户（仅限于夫妻双方及不满18周岁的子女）、贫困重度残疾人，因病住院的，凭计生或残联部门证明，其住院医疗费用补偿比例提高10个百分点（预警医院不提高）。在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。

（二）保底补偿

省外非预警医院实行保底补偿，住院费用扣除起付线后，实行分段补偿，2万以下部分的按40%、2—5万段按60%、5—10万段按70%、10万以上部分按85%计算。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省内其他非定点医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

（三）年度补偿封顶线：参合患者当年住院及特慢病门诊获得补偿累计最高限额25万元（不含大病保险）。

（四）住院分娩补助：平产500元，剖宫产600元，同时实施结扎手术增加200元。分娩合并症、并发症参照同类别医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报，不执行保底补偿，具体内容请登录市政府网站查询）

对有责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。参合农民发生意外伤害住院，需到乡镇新农合管理站提出补偿申请，如实填写《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》，乡镇新农合管理站调查核实，排除责任外伤，并将致伤原因等情况公示无异议后，方可进行结报补偿程序。

（六）大病保险：在新农合基本补偿的基础上，对发生高额费用的大病患者给予进一步补偿，扣除大病保险起付线后，给予不低于50%的比例进行分段补偿，补偿不设封顶线。具体补偿政策另文宣传。

二、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

补偿比例为50%，市级、卫生院和卫生室单日门诊补偿封顶分别为25元、20元、10元，户内年度限额为人均110元。

（二）慢性病门诊补偿

慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。

特殊慢性病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、丙肝等。

慢性病申报程序：参合农民持有关病历资料到市医院或市中医院，经临床医生检查符合慢性病诊断标准的（缺少有关依据的，需行必要检查），由临床医师填写慢性病患者门诊治疗申报表，并经科主任签字，医院医务科审核盖章后，将申报表和相关病种的疾病诊断证明、检查报告单（化验单、心电图、摄片、Ｂ超等）、病历资料以及身份证复印件、两张小二寸照片等资料交参合所在地乡镇定点医院，乡镇定点医院按季度集中上报市新农合管理中心，经新农合专家组鉴定符合慢性病标准的方可办理《慢性病门诊医疗卡》。

慢性病补偿：不设起付线，按可补偿费用的50%报销，年度补偿总额6000元。经市计划生育主管部门认定的特定疾病封顶增加1000元。补偿可随时结报，也可定期累计结报。

特殊慢性病门诊补偿：不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。★★★慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的新农合报销范围内的药品、检查和治疗项目的费用。

（三）大额普通门诊补偿

对患者在二级以上医疗机构普通大额门（急）诊费用年度累计超过1000元，不属于慢性病或特殊慢性病的补偿范畴的，按新农合可报费用的50%予以补偿，起付线1000元，按户年度封顶5000元。

三、重大疾病、常见病按病种付费报销政策（不设起付线、病种费用定额、基金支付定额、患者自付比例固定）

按病种付费病种医药费用实行定额控制管理。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额补偿，即按核定病种的定额标准的固定比例计算补偿。

符合重大疾病按病种付费条件并在安徽省级或滁州市级定点医院救治的实际补偿比例最低60%，省外医院实际报销一般低于50%。

常见病按病种付费疾病医药费用定额乡、县、市、省依次递增，个人负担比例分别为乡镇10%、县级20%、市级50%、省级60%，越往上级医院个人负担比例越大，自付费用越高，如相同疾病在省外救治患者个人负担则更多。

省、市、县级重大疾病及常见病按病种付费病种及定点救治医院情况表（具体补偿政策可详见明光市政府信息公开网）定点救定点救治病种、患者自付及

定点救治医院

治基金补偿比例 类别

文件依据

省卫生厅皖卫农〔2010〕白血病、先天性心脏病等4234号

省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医组病种。省卫生厅皖

院、省胸科医院、安医一附院、安医——患者自付比例为卫农〔2011〕

二附院、安医四附院、蚌医一附院等30%—40%，报销比例30号

省级三级医院

60%-70%。省卫生厅皖

卫农〔2012〕36号

省脑瘫康复（＜3岁训练周期安徽省立医院、省立儿童医院，安医省卫生厅皖级为6个月，3～6岁训练周期大一附院，安医大二附院，安徽省残卫农〔2011〕省级医院重大疾病 医疗康复病种 省市级重性精神病

省级医院常见病种 3个月）疾人康复研究中心等 14号 听力语言障碍康复（≤6岁，治疗方法为康复训练，训练周期为10个月）

——患者自付比例为40%，报销比例60%。

安徽省荣军医院、合肥市精神病医精神分裂症、分裂情感性障

院、淮北市精神病医院、淮南市精神碍、偏执性精神病、双相（情

病医院、宣城市精神病医院、安庆市感）障碍、癫痫所致精神障省卫生厅卫

精神病医院、黄山市精神病医院、马碍、精神发育迟滞（伴发精农秘〔2011〕

鞍山市中心医院、池州市人民医院、神障碍）等6种重型精神病 819号

滁州市一院、宿州市二院、六安市二——患者自付比例为30%，院、阜阳市三院、铜陵市三院、芜湖报销比例70%。

市四院

省卫计委卫基层秘

〔2015〕70号

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医省卫计委卫129组疾病 院、省胸科医院、安医一附院、安医基层秘——患者自付比例为60%，二附院、安医四附院、蚌医一附院等〔2015〕165报销比例40%。省级三级医院 号

省卫计委卫基层秘

〔2015〕490号

滁州市级重大疾病 滁州市级常见疾病 明光病态窦房结综合症、心脏瓣滁州市卫生

滁州市一院、滁州市二院、膜病变等32组病种 局滁卫基

滁州市中西医结合医院、皖东人民医——患者自付比例为30%，〔2014〕36

1院

报销比例70%。号

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等滁州市卫生

滁州市一院、滁州市二院、41组疾病 局滁卫基

滁州市中西医结合医院、皖东人民医——患者自付比例为50%，〔2014〕36

1院

报销比例50%。号

阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌

明光市人民医院、明光市中医院

瘤等51组病种 明光市卫计委明卫市 ——患者自付比例为20%，报销比例80%。

阑尾炎、腹股沟疝、大隐静脉曲张等8组病种

明光市各中心卫生院

——患者自付比例为10%，报销比例90%。

〔2015〕117号 明农合管委办〔2013〕9号文件

四、即时结报医院（省、滁州市及省外定点协议医院均可出院即可办理报销）即时结报医院即时结报医院名称 类别

省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医院、省胸科医院、省武警总队医院省级定（北区）、解放军105医院、安医大一附院、安医大二附院、安医大四点协议附院、安中医一附院、安中医二附院、蚌医一附院、蚌医二附院、安徽医院

省残疾人康复研究中心、安徽省第二人民医院、合肥市第二人民医院、（18家）

合肥高新心血管病医院、中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院

滁州市滁州市一院、滁州市二院、滁州市第五人民医院、滁州市中西医结合医定点协院、滁州市妇女儿童医院、滁州爱德医院、皖东人民医院、滁州康复中议医院

心医院、来安县人民医院、来安县家宁医院

（10家）

明光市明光市人民医院、明光市中医院、市计划生育服务站、明光市二院、市定点协妇幼保健所附属医院、肛肠外科医院、议医院 各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心 省外协议医院东南大学附属中大医院、南京爱尔眼科医院、江苏泗洪县人民医院（3家）

五、在看病报销方面需要注意的几个问题

1、看病一定要带上二代身份证,一定要去新农合定点医院就诊。在非定点医疗机构看病的费用原则上不能报销。尤其不能到省外预警医院就诊，预警医院只能报一次，起付线最低4000元，再次则不予报销。

2、本市区域内转诊。乡镇卫生院住院患者（住院超过24小时的）转诊至市医院或中医院的，县级医疗机构起付线按50%计算；市医院或中医院住院患者转诊至乡镇卫生院的，免除乡镇卫生院起付线。

3、转诊到市外就诊。凡经我市医联体牵头医院住院或急诊救治，因病确需转院并办理转诊到上级医院救治的，政策性补偿比例可提高5个百分点。

4、在新农合“即时结报”医院住院的，出院时持二代身份证、参合缴费票据即可直接获得报销补偿。患者自动放弃在我市定点即时结报医院结算回来报销，补偿比例降低5个百分点。

5、在非即时结报医院住院的，出院后要把住院发票、费用清单、出院小结或出院记录等住院材料原件，转诊备案表，患者身份证复印件、当年参合票据复印件、农村合作银行卡或存折复印件、银行卡人的身份证复印件等相关材料交到参合所在乡镇（街道）卫生院，卫生院按月集中上报至新农合管理中心，审核结算后采取打“卡”方式支付，即补偿资金通过农合行直接将补偿款转付至患者提供的账户。

6、不要轻信私人医院的广告和“免费体检”，很多是“骗局”、是“陷阱”。

7、如果有人借用（或有偿租用）你的身份证，不要借给他，他是想利用您的证件，伪造虚假病历，套取新农合基金，这是犯罪行为；如果有人把你介绍到小型“私人医院”住院，你千万不要去，不能报销，而且这些医院一般没有能力看好您的病。

8、慢性病患者门诊就诊需持慢性病证和患者身份证，《慢性病证》不得用于非慢性病病种报销，也不得用于家庭其他成员就诊，更不得将《慢性病证》借给他人使用。如发现不按规定使用，则取消慢性病证报销资格。

9、对编造假住院、假名单、滥开药等行为骗取医保基金的，取消新农合参合资格，并以“诈骗罪”追究刑事责任。

第二篇：新农合政策解读

人人享有基本医疗卫生服务是全面建设小康社会的重要目标之一。新农合这一民生工程，切实解决了农民看病难、看病贵的实际问题，大大提升了农民的幸福指数。今年，我市将新农合筹资标准提高至２５０元列为市政府重点实事，住院报销比例大幅提高、重大疾病保障能力增强，新农合将最大限度地为广大农民群众造福。要把好事办好、实事办实，不能只停留在口头上，在推进该项工作过程中，要以实惠于民、服务于民、方便于民为宗旨，有效推动新农合工作朝着正确方向健康发展，使民心工程锦上添花。从3月1日起就要实施的2011年版河南省新农合统筹补偿方案（以下简称新方案），本文转自[医药卫生网]http://www.xiexiebang.com,转载请注明出处.资金使用更加合理、百姓受益面更大。坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；坚持方案相对统一；坚持合理利用卫生资源；保持政策的稳定性和连续性，是这次方案制定坚持的基本原则。由此可见，进一步加强新农合基金管理、提高基金使用效率和农民受益水平、推进新农合制度建设，是新方案的重点方向。

大病补偿：

最高补10万元

创全国之最

从6万元到10万元，2011年新农合对住院费用补偿的封顶线，来了一次“大跨越”。白血病、终末期肾病、慢性肝功能衰竭失代偿期等重大疾病的患者，又可以多享受4万元的住院补偿。对那些不幸的家庭来说，雪中送炭的4万元，可以暂缓他们的燃眉之急。10万元的住院费用补偿封顶线，让河南创下了全国之最。分级补偿：

乡级100元起付

小病在基层就医最划算对重大疾病以外的患者，新方案通过调整起付线、分级分段提高住院费用补偿比例的方式，合理引导病人到基层医疗机构就医，切实降低患者自付的医疗费用。支付方式：

积极探索多种形式新方案指出，各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

新方案还规定，在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。河南新农合支付方式改革

根据卫生部的统一部署，我省将开展新农合支付方式改革试点工作。从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向按病种、按人头支付的医疗费用预付制。据悉，新农合支付方式改革，主要包括总额预付制及按人头、按病种、按项目和按服务单元(住院床日、人次)付费等支付方式。

2010年，省卫生厅在各地自愿申报的基础上，选择了二七区、惠济区等41个县(市、区)开展新农合支付方式改革试点，取得经验后逐步扩大试点范围。基金结余：

累计不得超过25% 为了保证基金使用得更充分、发挥最大效益，新方案规定，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。同时，为了让参合农民充分受益，新方案也对新农合基金的补偿范围进一步进行明确。应当由公共卫生负担的，应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的，在境外就医的，超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的，都被新农合基金毫不客气地“拒之门外”。跨区域直补：

市级医疗机构全省直补 开封的参合患者，在漯河的市级医疗机构看病能直接报销吗？答案即将变为肯定。新方案规定，今年的市级医疗机构要实现跨区域直补。

把方便留给患者，把麻烦留给自己，省内跨区直补是新农合便民服务意识的具体体现，也是信息化、数字化社会不断进步的一个缩影。目前，河南的省级医疗机构已经全面实行参合农民住院直补。今年，跨区域直补的范围将进一步扩大至全省的市级医疗机构。参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

这意味着，农村患者不管到市里、省里就医，享受新农合补偿如同在家门口一样方便快捷。减少了报销的手续和环节，就等于节约了患者的时间和金钱，间接地减轻了患者的医疗费用。

对需要到省外就医的患者，新方案同样给予了照顾。对转诊至省外医疗机构住院治疗实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25%~30%给予保底补偿，省内医疗机构则不再实行保底补偿政策。跨住院：

按2011年新标准补偿

新方案实施前住院的患者，在新方案实施后才出院的，应该按哪个标准补偿？这是很多目前仍在住院的新农合患者所关心的问题。

新方案规定，跨住院的参合人员入、出院连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分计算补偿费用；跨住院的参合人员出院新参加新农合的，只计算新参合发生的住院医疗费，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用；跨住院的参合人员出院未参合的，只计算上住院医疗费用，按照上补偿标准计算补偿费用。倾斜中医药： 起付线降低100元 补偿比例提高10% 新医改意见明确提出，要充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

新方案中，也体现了对中医药发展的倾斜。在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的参合人员，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。

我们知道，中医药在我国的式微，与患者就医时首选西医的习惯密切相关。新方案中的相关规定，是对患者就医时选择中医药的一个积极引导，也是对新医改相关精神的贯彻，对促进河南中医药事业的发展起着良好作用 门诊统筹：

范围扩大

恶性肿瘤等 补偿比不低于50% 今年，全省的乡、村医疗卫生机构全面开展门诊统筹，参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病，门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。

这对需长期治疗的特殊病种和慢性病患者来说无疑是个好消息，大额门诊治疗费用50%以上的补偿比例，让这部分患者可以长舒一口气，同时也有利于他们对规范化治疗的坚持。儿童重大疾病： 6个病种全省直补

去年，对急性白血病和先天性心脏病的农村患儿，河南在11个县（市、区）开展了试点，提高这部分患儿的医疗保障水平。患儿家庭只需承担10%的费用，其余的90%，分别由新农合补偿70%，医疗救助补偿20%。

通过一段时间的运行，这项措施明显减轻了白血病和先天性心脏病患儿家庭的医疗费用负担，让将要枯萎的花朵重新绽放，让濒临崩溃的家庭得到拯救。新方案将在全省的县（市、区）全面推开这项措施，让全省的白血病和先天性心脏病患儿都能享受到新农合阳光的普照。新农合的惠民图谱

自2003年实施新农合制度以来，河南的新农合制度从无到有，从试点探索到全面覆盖，取得了明显成效，有效缓解了农民群众的“看病难、看病贵”问题，广大农民病有所医的愿望初步实现，因病致贫、因病返贫和“小病拖、大病扛”的状况明显改变。

河南省卫生厅、财政厅、中医管理局联合下发的《2011年河南省新农合统筹补偿方案》将从3月1日起正式施行。新的统筹补偿方案的特点可以归纳为“三个提高、三个全面、三个坚持”，让参合农民更多受益。

据河南省卫生厅厅长刘学周介绍，三个提高为：提高参合农民住院费用补偿封顶线，由6万元提高到10万元。提高住院费用补偿比例，乡级医疗机构起付线100元，100元至500元补偿50%左右，500元至1500元补偿75%左右，1500元以上补偿80%左右；省级及省外医疗机构起付线1500元，1500元至2万元补偿45%，2万元至3万元补偿55%，3万元以上补偿65%。提高基金使用比例，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。

三个全面为：全面提高农村儿童重大疾病医疗保障水平、全面推行省内新农合跨区域直补、全面开展门诊统筹。在全省所有县（市、区）全面开展提高农村儿童急性白血病和先天性心脏病医疗保障水平工作。今年6月底前，全省所有市级医疗机构都将实现新农合跨区域直补。参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

三个坚持为：坚持中医药治疗优惠政策、坚持特殊病种大额门诊费用补偿政策、坚持母婴捆绑补偿政策。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，住院补偿起付线降低100元。继续将恶性肿瘤、重性精神病、结核病等部分特殊病、慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围。特殊病、慢性病门诊补偿不设起付线，按一定比例或按定额包干的办法给予补助。

三、完善措施，认真落实新农合长效监管机制

各级卫生行政部门和定点医疗机构主要领导为新农合监管的第一责任人，分管领导为直接责任人。各级卫生部门要建立完善新农合监管制度，充实监管力量，明确职责任务，细化工作措施，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。

各级卫生行政部门要切实加强日常检查指导和不定期督查，省辖市卫生行政部门对所辖县（市、区）新农合工作进行现场督导每年不得少于4次，县级卫生行政部门不少于6次，必须现场查看定点医疗机构、经办机构服务情况，实地抽查核对参合农民受益情况。监督检查要做到事前有计划、事中有记录、事后有报告，对发现的问题要及时纠正，限期整改。监督报告及整改意见要及时向有关部门通报，并报上一级卫生行政部门。

各级定点医疗机构要立足于为民、便民、利民，端正医德医风，规范医疗行为，建立内部监督制约机制，定期对平均住院费用和平均门诊费用进行测算和分析，随时抽查住院参合农民的病历资料，对违反新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录规定，或通过大处方、乱检查等造成医疗费用不合理增长的行为，要及时纠正，严肃处理。

省卫生厅将建立通报与问责机制，如发现市、县（市、区）卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任，并在全省通报批评。

二、分析与对策

新农合政策是关系民生的一项重要制度，新农合资金总量有限，要管好用好，充分发挥其效益，既要量入为出，又不能产生太大的结余。这就要求专员办在新农合资金审核过程中，既要检查参合人数是否真实，配套资金是否到位，报销过程是否透明，同时也要拓宽监管思路，加强对住院环节等细枝末节的审查。工作中可按照以下步骤进行：

（一）确定检查重点。在审核过程中，首先应确定检查重点，做到有的放矢。对于住院时间较短的（比如1天）应做为检查重点；对于当日出院，当日或次日又入院的应做为检查重点；对于住院总费用较小的应做为检查重点；对于一定时期内反复住院的应做为检查重点；对于同一医疗证号，但是不同姓名的住院情况，应做为检查重点。

（二）明确检查方法。对于住院情况的检查，可以采用以下检查方法。一是可以与新农合管理办公室人员、医院领导及相关业务科室的主任采取个别谈话，对住院报销过程、医院考核情况等有全盘的了解。二是可到新农合管理办公室，调阅参合农民报销数据，将其与医院的报销人次、金额进行核对，看其是否相符。三是可调阅住院病历，查看住院记录是否真实、完整，看其是否有住院交费收据、费用单据等。四是可采用电话走访等形式，通过病历上记载的电话，与患者或者其家属进行交谈，了解其住院及报销真实情况。

第三篇：新农合政策解读

我市自2003年10月起推行新型农村合作医疗制度，2004年在全市范围内正式运行，新型农村合作医疗制度在实践中得到不断巩固和完善，保障力度不断增强，尤其是近几年，政府加大财政资金投入，筹资标准、报销比例和报销封顶线大幅度提高，农民群众踊跃参加，新型农村合作医疗制度在我市平稳运行。

一、政策问答

1、哪些人可以参加新型农村合作医疗？怎样参加？ 凡属本市辖区内的农村居民，农转非、村改居后没有固定工作的人员，且未参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，均可按自愿原则以户为单位参加本市农村合作医疗。已参加职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。同一个人不能同时享有两种和两种以上政府医疗保障待遇，也就是说，不能同时享有新农合、职工医保和城镇居民医保。

一般每年10月下旬至11月底为下一参加合作医疗的报名和收费时间，村民凭身份证或户口薄到所在村委会报名和缴费。在规定的收费日期截止后，不再办理下一的合作医疗。

2、合作医疗卡丢失或信息填错怎么办？

合作医疗卡丢失或信息填错可以进行补办和改错，补卡和改错由市农村合作医疗管理委员会办公室办理。参合者可到所在村委会开具补卡申请或更错申请，申请内容要写明丢失的医疗卡号、参加人员姓名及身份证号、信息错误情况，然后到所在地卫生院备案登记，持以上证明及户口薄在工作日到市合作医疗办公室进行补卡或更错。他人代办的还需提供代办人身份证。合作医疗卡丢失需尽早补办，但合作医疗卡没有补办之前，不影响病人的治疗，补办后不影响病人的结算报销。

3、合作医疗卡上是否有钱？如何使用合作医疗卡？ 没有。新型农村合作医疗不设个人账户，个人缴纳的参合资金和政府补助的资金全部进入统筹账户，不属于个人，由财政局专户储存，用于参合病人医药费用报销支出，因此，合作医疗卡上没有钱。当参加合作医疗的人员患病后，持卡就诊治疗的医药费用，按合作医疗政策享受报销。

4、如何办理退合手续？

如果参加新农合的人员，同一年内，因找到工作单位或其他原因，需参加城镇医保，城镇医保经办部门要求开具退出新农合证明，避免重复参加。参合人员退出新农合需要本人持合作医疗卡和身份证在工作日到市农村合作医疗管理委员会办公室办理，他人代办的还需提供代办人身份证。

5、在同一，参加了新农合又参加了城镇医保，能不能两样都报销？

不能。由于有一部分人群在政策上允许选择参加新农合或城镇医保，还有一部分人开始参加了新农合，后来到单位工作，又参加了城镇医保，以上原因导致有少数人在同一既参加了新农合又参加了城镇医保。但是，不能同时享受两种政策报销，参加新农合后又参加了城镇医保，从城镇医保生效起享受城镇医保待遇，不再享受新农合待遇。城镇医疗保险生效前应享受的新型农村合作医疗待遇，仍按新型农村合作医疗的政策规定执行。

6、新型农村合作医疗的报销比例是怎样确定的？ 新型农村合作医疗的报销总体方案是卫生部、省卫生厅确定的，按照医院级别确定报销比例，级别越高的医院的报销比例越低，引导病人在基层医院就医。我市的报销比例是按照上级的规定确定的，镇级医院的报销比例相同，市级的报销比例较镇级降低，市外的报销比例较市级降低。新型农村合作医疗基金是财政专户储存，专款专用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则分配的。具体报销比例是每年根据上级要求结合我市筹集资金总额和医药费用总额情况由政府确定，并报上一级主管部门审核备案的。

7、参加新型农村合作医疗的人员怎样办理转诊手续？ 参加农村合作医疗人员因病需要住院治疗的，可在本市内任意选择市内定点医疗单位治疗。

因病情需要转往市外定点医疗机构诊治的，须由接诊的定点医院主治科室主治医师提出转诊意见（精神类疾病需由荣成市康宁医院主治医师提出转诊意见），填写转院审批单，院长签字同意盖章后，病人或其家属持转院审批单到市农村合作医疗管理办公室转诊备案。因急诊、抢救不能在抢救治疗之前办理转诊手续的，参加农村合作医疗人员家属可在病人入院后7日(不包括节假日)内持急诊诊断证明、身份证或户口薄和农村合作医疗卡按普通转诊程序办理转诊手续。

8、参加新型农村合作医疗的人员怎样进行报销？ ⑴参加农村合作医疗人员在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。在市内住院治疗的，报销医疗费用时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、农村合作医疗卡、身份证。

⑵经批准转诊到荣成市以外医院住院治疗的参合人员，出院后当月即可持证件和单据到户口所在地定点医院报帐。报帐时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、转院审批单、农村合作医疗卡、身份证。参合人员报帐时间满3个月后即可到户口所在地定点医院领取补偿金。威海市建立了威海市级新农合信息平台，将逐步实现威海市以上三级医院即时结算报销。

9、参合住院报销在时间上有什么规定？

按照上级规定，新型农村合作医疗基金要用于当的医药费用补偿。市内住院病人出院后在所治疗医院结算报销和市外住院病人到户口所在地定点医院进行费用登记的时间原则上要求在出院后一个月内，但最迟不得超过次年的2月底，超过次年2月底的视为自动放弃，不再给予报销。如果因住院发票需用于其他方面而未能在规定的时限内结算报销或进行费用登记的，要出具相关证明。

10、新型农村合作医疗报销范围是怎样确定的? 在报销范围方面，分药品和诊断治疗项目两个部分，山东省统一制定印发了新型农村合作医疗报销药物目录和新型农村合作医疗诊疗项目目录，这两个目录对药物报销范围和诊疗项目报销范围做了明确规定，我市各定点医疗机构都有这两个目录，报销是按照这两个目录执行的。威海市建立了威海市级新农合信息平台，这两个目录统一设定在微机报销系统内，各市区不能自行改动。

11、参加了新农合又参加了商业医疗保险，能不能两样都报销？

这要分具体情况，如果是参合农民个人同时参加商业医疗保险的，并且发生的医药费用不是第三者原因造成，新农合为参合农民提供了最大的利益保障政策，可用发票复印件参与新农合报销，不影响商业医疗保险的报销；如果发生的医药费用由第三者承担，这种情况新农合不予报销。具体办理方法是：因普通疾病治疗，同时参加商业医疗保险的，凭保单原件（学生集体参加商业医疗保险的可凭学校盖章的保单复印件）和出院记录在定点医院即可复印报销；因意外伤害治疗的需持参加商业医疗保险的保单、住院原始发票和住院病历复印件、身份证和合作医疗卡到市合作医疗管理办公室咨询办理报销事宜。

12、发生车祸致伤后，农村合作医疗能不能报销？ 按照农村合作医疗政策规定，应由第三者承担的费用不在报销范围，参合者本人承担的费用参与农村合作医疗报销。因此，发生车祸致伤后，要先进行交通事故损害赔偿处理，在交通事故损害赔偿处理结束后，凭公安交通管理部门出具的交通事故责任认定书和损害赔偿调解书或人民法院出具的判决书（或调解书）、住院原始发票、身份证和合作医疗卡到荣成市农村合作医疗管理办公室确定可以参与报销的费用，然后进行报销。

13、那些慢性病可以享受慢性病门诊补助？如何办理？ 目前，对恶性肿瘤，尿毒症，器官移植，高血压病，肺心病，冠心病，糖尿病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，股骨头坏死，再生障碍性贫血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，结核病，精神病等十五种常见的门诊花费较高的病，实行慢性病门诊补助制度。患有上述疾病的参合人员可到当地卫生院申请办理慢性病补助卡，办理慢性病补助卡后，每人每年除享受普通的门诊报销外，在当地卫生院或经批准在市内其他医院就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，按慢性病门诊统筹政策报销。

14、那些疾病属重大疾病保障范围内病种？如何报销？ 目前，我市将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围。

患以上疾病的参合病人报销时需携带就诊医院的住院病历复印件及住院发票、出院记录、汇总明细清单、转院审批单（转市外病人需提供）、合作医疗卡、身份证（农村儿童需户口簿）等材料到市农合办登记。在荣成市以外医院治疗的病人，经市农合办登记后到所属镇（街道）卫生院报销；在荣成市内定点医疗机构治疗的病人，经市农合办登记后回所治疗的医院报销。

二、2012年筹资标准和补偿标准

2012年人均筹资标准为360元，其中，个人出资60元，各级财政补助300元。补偿标准如下：

（一）住院费用补偿标准

住院费用报销起付线一级医院为300元，“分次”报销；二级医院为500元（中医医院为400元），“分次、分段”报销；三级医院为800元（中医医院为600元），“分次”报销。具体补偿标准为：

1、在我市一级定点医院诊治，住院费用的报销比例为80%。基本药物报销比例提高10个百分点。

2、在我市二级定点医院和无参合管辖区的医院，住院费用报销比例：（1）住院费500一8000元（含8000元）的部分，予以报销60%；（2）住院费8000元一15000元（含15000元）的部分，予以报销65%；（3）住院费15000元以上的部分，报销70%。

3、经市农村合作医疗管理办公室转诊备案到我市以外诊治，在威海市级定点医院（威海市立医院、威海市立二院、威海市中医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、中国人民解放军第四○四医院、威海市文登中心医院）诊治的，住院费用的报销比例为50%；在我市以外其他医院诊治的，报销比例为40%。

4、应用中药饮片和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术治疗形成的医药费用，报销比例提高10个百分点，但累计最高报销比例不得超过90%。

（二）门诊费用补偿标准

门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹+特殊病种门诊统筹。

1、普通门诊统筹 在户口所在地定点医院或定点卫生室就诊的普通门诊费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，报销比例为40%。

2、慢性病门诊统筹 经申请符合慢性病管理办法的病人，就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，对慢性病人上述费用补偿不设起付线，按40%的比例报销。应用推拿、针灸等中医技术治疗脑出血及脑梗塞恢复期的费用，报销比例提高10个百分点。

3、特殊病种门诊统筹 将恶性肿瘤放化疗、6-14岁苯丙酮尿症纳入特殊病种门诊统筹，不设起付线，按同级别医院住院报销比例报销，每年每人补偿额封顶线2万元。

（三）报销封顶线标准（个人实际获得的补偿金额标准）2012年住院补偿封顶线，由原来的每人每年10万元调整为15万元（含特殊病种门诊统筹补偿）；普通门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元；慢性病门诊统筹每人每年补偿封顶线为500元。

（四）特殊项目的报销标准和相关规定

1、重大疾病报销标准。将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围，由新农合按70%的比例给予报销。

2、孕产妇住院分娩，顺产一次给予补偿300元，剖宫产一次给予补偿1200元，新农合补偿后仍可按政策规定享受农村孕产妇住院分娩专项补助。在参合缴费期后出生的孩子发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

最后提醒大家注意：参加新型农村合作医疗的人员在办理就诊、住院、转诊、报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合等与新农合有关的手续时，均需提供参合人员的身份证（户口簿）和合作医疗卡（补卡除外），代办报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合手续时，还需提供代办人身份证，否则不能正常办理手续。

第四篇：2015年新农合补偿解读

2015年新农合统筹补偿实

施方案解读

一、基金筹资与分配

2015年参合农民人均筹资标准：450元

分配：严格按比例分配基金。新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金和大病保险基金，大病保险基金按人均25元提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金按参合人员年人均425元进行分配，其中门诊基金比例为16%，住院基金比例为81%，风险调剂基金比例为3%；

二、基金补偿 不予补偿项目

1.意外伤害

（1）荆州市范围外的意外伤害；荆州市范围内有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等）；（2）意外伤害后期治疗不能提供原意外伤害新农合补偿证明的。

2.煎药费

3.进口医用材料 补偿标准

1.门诊补偿

参合农民的门诊就医以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。新农合门诊补偿全市统一实行门诊统筹和总额预付的管理模式。全面推行门诊统筹补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户。一般诊疗费补偿（乡、村分别为7元、4元）、日就医补偿乡村累计封顶（15元、10元）及个人累计补偿封顶（350元）不变。

2.住院补偿

（1）起付线设置：起付线进行了调整

市级医院一类调整为1200元（原1000元）； 市级医院二类调整为800元（原600元）；

市级医院三类（县级医院一类）调整为700元（原500元）； 县级医院二类调整为400元（原300元）；

乡镇卫生院（含荆州市惠民医院）调整为200元（原150元）；（2）补偿比例不变，但中间档有变化： 市级医院一类：

起付线

1200元＜医药费用≤12000元

55%

12000元＜医药费用≤24000元

60%

24000元以上

65% 市级医院二类：

起付线800元＜医药费用≤8000元

60%

8000元＜医药费用≤16000元

65%

16000元以上

70%

市级医院三类(县级医院一类):

起付线700元＜医药费用≤7000元

70%

7000元以上

75%

县级医院二类：

400元以上

75％

乡镇卫生院：

200元以上

90％

3、住院分娩实施定额补助

住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外新农合给予300元的定额补助（含新生儿筛查费60元，未做新生儿筛查的定额补助240元）。

如有合并症或发生并发症，剔除正常住院分娩费用（市级医院一类：顺产4500元，剖宫产7000元；市级医院二类：顺产3000元，剖宫产5000元；市级医院三类、县级医院一类：顺产2000元，剖宫产3500元；县级医院二类：顺产1500元，剖宫产2500元；乡镇卫生院：顺产800，剖宫产1500）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比例进行补偿（设置住院起付线），不再享受定额补助。

4、参合农民在市内外非新农合定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外，不予报销医疗费用。

三、转诊管理

未按规定履行转诊程序的，住院补偿比按就诊定点医疗机构的补偿比例下调10个百分点；急诊参合患者可先持合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）到定点医疗机构就诊，三天内（节假日顺延，后同）按规定办理好转诊手续，超过三天未办理转诊者参照未履行转诊程序的报销医药费用。

第五篇：天门市2014年新农合补偿政策

天门市2014年新农合补偿政策

2014-01-28 09:35:44 来源: 作者: 【大 中 小】 浏览:396次 评论:0条

一、门诊补偿政策

（一）一般门诊统筹。

1、实施基本药物制度的卫生院（社区服务中心）和集体所有制卫生所（乡镇中医院）的药品、检查、材料等费用按60%进行补偿，日次补偿封顶为22元，例均费用为35元。

2、实施基本药物制度的村卫生室的药品、检查、材料等费用按60%进行补偿，日次补偿封顶为13元，例均费用为20元。

3、未实施基本药物制度的乡镇民营医院和集体所有制卫生所（乡镇中医院）按50%进行补偿，日次补偿封顶为15元，例均费用为30元。

4、个体性质的门诊部所按40%进行补偿，日次封顶为10元，例均费用为25元。

5、门诊统筹封顶为400元。

（二）门诊家庭帐户。参合农民人平50元，纳入家庭个人帐户，由个人支配使用。

（三）慢性病。2014年，慢性病病种增至27个,根据每种慢性病的轻重程度给予600-1500元的补偿。

（四）一般诊疗费。实施基本药物制度的卫生院（社区服务中心）和集体所有制卫生所（乡镇中医院）的一般诊疗费，每人次10元，新农合基金支付7元、个人支付3元。实施基本药物制度的村卫生室的一般诊疗费，每人次5元，新农合基金支付4元、个人支付1元。

二、住院补偿政策

（一）住院起付线。实施基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线为150元，民营性质的医疗机构住院起付线为200元；市一医院住院起付线为400元；其他市直医疗机构住院起付线为300元；市外医疗机构住院起付线为800元。

（二）住院补偿比例。

1、乡镇卫生院90%。

2、市一医院60%。

3、市直其它医疗机构70%。

4、市外定点医疗机构合规医疗费用的50%，市外非定点医疗机构合规医疗费用的40%。

5、通过电子转诊到可以办理现场结算的省级定点医疗机构住院的，按照省卫生厅规定的起付线和补偿比例进行补偿。

其中：起付线1200元。

补偿比例：⑴费用小于5000元的补偿：省“三A”级医疗机构为 50%；省“二A”级医疗机构为45%。

⑵费用大于5000元小于20000元的补偿：省“三A”级医疗机构为55%；省“二A”级医疗机构为50%。

⑶费用在20000元以上的补偿：省“三A”级医疗机构为65%；省“二A”级医疗机构为60%。

6、民政救助对象免住院起付线，并在相应定点医疗机构补偿比例基础上增加5个百分点进行补偿。

7、“关爱女孩行动”的农村独女户、双女户家庭成员免住院起付线，并在相应定点医疗机构补偿比例基础上增加5个百分点进行补偿。

8、中医适宜技术在相应定点医疗机构补偿比例基础上增加5个百分点进行补偿。

9、国家基本药物在相应定点医疗机构补偿比例基础上增加5个百分点进行补偿。

（三）市外住院实行转诊。根据病情需要到市外医疗机构住院治疗的，必须回当地乡镇合管办办理转诊手续。在市外居住、工作的参合人员，到市外医疗机构住院治疗的，原则上在入院3天内，电话联系当地乡镇合管办办理转诊手续。

（四）住院保底补偿比例。取消市外保底补偿。在市内定点医疗机构除植入性手术材料、大型设备检查费用外，在相应定点医疗机构补偿比例基础上下降5个百分点。

（五）最高住院封顶线。住院补偿最高封顶线100000元。

（六）住院分娩。新农合人平定额补偿300元和国家农村孕产妇项目补偿300元。

（七）植入性手术材料。最高6000元纳入补偿范围，再按定点医疗机构的住院补偿比例进行补偿。

（八）大型设备检查。最高500元纳入补偿范围，再按定点医疗机构的住院补偿比例进行补偿。

（九）肾透析。每疗程（10次）定补3500元。

（十）单纯体外碎石。继续执行市乡定点医疗机构每人次定补450元的政策。

（十一）参合农民意外伤害。参合农民因意外伤害住院治疗，无第三方责任时，其住院医疗费按相应医疗机构的补偿比例进行补偿，内累计最高可补偿6000元。

三、新农合大病保险政策

㈠大病保险赔付比例。个人自付合规医疗费用8000元以上（不含8000元）至3万元（含3万元）部分赔付50%，3万元至5万元（含5万元）部分赔付60%，5万元以上部分赔付70%。

㈡封顶。大病保险最高赔付限额为每人30万元。

四、执行时间 从2014年1月1日起执行。

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