完善新农合基金监管制度的对策

第一篇：完善新农合基金监管制度的对策

完善新农合基金监管制度的对策

为了完善我国新农合和基金监管制度稳健发展，结合实际问题分析提出如下完善基金监管制度的对策： 加强基金监管，完善相关法律法规

完善法律法规，促进新农合监管体制健康发展。目前，新型农村合作医疗制度缺乏相应的法律保障。为了给新农合制度的发展提供相对完备的法律环境，要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，这关系到整个经济的发展和社会的稳定。

通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，加强政府责任，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制规范。首先在新农合基金的拨付上，严格审核用款额度，采取由定点医疗机构总额包干、超支不补、结余收回滚存使用的管理办法，提高定点医疗机构的资金节约意识和费用控制意识。其次应建立定点医疗机构执业医师档案，健全参合农民信息档案。加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。最后要加大财政投入力度，保证新农合工作经费足额供给。我国目前新型农村合作庆疗制度的建立，仅靠国家政策的外在推动力，缺乏推行和立法的内在原动力。因此加法律法规、明确政府责任，才是对基金监管的重要保障。深化医药卫生体制改革，切实解决滥检查、乱用药问题

不断深化医疗卫生体制改革，严格按照国家基本药物目录诊断用药，使参合农民享受更多实惠。医疗卫生事业发展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起了遍及城乡的医疗卫生服务体系和新农合制度，但在改革进程中由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的局面，即在药品市场出现药品价格偏高，甚至奇高现象严重，群众负担较重，在不少公立医疗机构也呈现出了“以药养医”格局。所以，这也正如卫生部政策法规司司长刘新明所言:以药养医的弊端是显而易见的，要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医”的局面，才能堵住“人处方”，解决“滥检查、滥用药”的现象。同时也要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。3 完善新农合基金的结算支付

从基金拨付过程和基金支付角度不断完善新农合的基金结算支付机制。在基金拨付过程中，基金的结算支付由县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；这样，有利于财政部门和县合作医疗管理办公室对基金规模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混乱现象的发生。从支出的角度来看，新农合基金可以划分为统筹基金（包含风险基金）和家庭账户基金。统筹基金中扣除风险基金之外的部分可以称之为一般统筹基金，即在不动用风险基金的情况下，只动用这部分基金对参合农民进行医药费统筹补偿。家庭账户基金是设立家庭账户的地区，按方案设计存在参合农民家庭账户，应由参合农民家庭各自使用和累计结存的新农合基金。明确政府责任，切实做到以农为本

明确政府职能，加强制度建设强化政府责任意识。在推动新农合的发展过程中，政府不仅仅担负着制定相关法律法规，完善医疗政策，政府财政支持，新农合与医疗救助等制度的衔接等责任，实现群众的广泛参与，这是政府义不容辞的责任;合作医疗由农民自己组建，理应由农民自己管理，但目前由于合作医疗的基金来源中有一部分是来自于政府的资助，所以完全由农民来管理也是不切合实际的。所以，合作医疗统筹应由地方的人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。

督促地方政府加大投入，快速建设新农合的信息化平台，同时成立由主管部门和参加新农合的农民代表组成的新农合管理委员会，下设专职的新农合经办机构，负责制定具体的、可操作的新农合实施细则和聘用、监督、罢免专职的经办机构人员，并与基层乡村干部协调开展工作，做好宣传和服务。对新农合的目标重新定位，合作医疗制度的目标应该定位于提高农民整体健康水平，而不仅仅是解决因病致贫问题。因此，有必要扩大合作医疗的保障范围，将“保小病”和农村预防保健纳入保障范围，切实、彻底的解决农民的医疗保障问题。

第二篇：新农合基金监管现状

新农合基金监管现状新农合基金的筹集及管理

从收入的角度看，新农合基金主要由四部分组成，一是各级财政补助资金，二是参合农民缴费，三是集体经济资助，四是社会捐助等资金，目前大部分地区主要是前两项。其中的财政补助资金使新农合基金具有了公共财政资金性质，因此，新农合基金的运作需遵循社会公共基金的一般规律：第一，新农合基金必须依法构成和使用，基金的分配和支付比例必须遵守法律的规定，任何社会组织和个人都不能随意更改。第二，新农合基金运作管理形式可以多样化。第三，新农合基金运作和使用必须公开、公正和透明，接受公众的监督和相关职能部门的管理。新农合基金监管的现状

政府通过各种政策法规明确规范新农合制度的实施，并提出加强和完善新农的基金监管。

新农合基金的安全运行是新农合工作的重中之重，基金支付的管理是新农合基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。2009年新农合管理能力建设项目主要是在2008年项目基础上的延续，包含人员培训、县级信息化建设和监测点实施的补助资金;近年来新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新农合基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。

在这样的背景下，提出加强和完善农村合作医疗基金管理，促进新型农村合作医疗制度健康运行，具有一定的现实意义。

3新农合基金监管的方法

我国对新农合基金的监管方式主要是基金的封闭运行。所谓的基金封闭运行是指在基金运行中做到管用分开、钱账分离、收支两条线。

①管用分开，管用分开是指新农合基金的管理与使用要由不同的部门操作。新农合基金的管理部门是财政和卫生部门的合作医疗管理办公室。在基金拨付过程中，县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县合管办则是对定点医疗机构给

农民垫付的医疗费用报销单据进行初审，审核无误后传递给同级财政部门，行使具体的管理责任；而基金的使用部门主要是各定点医疗机构，由其在农民就医发生医疗费用后，根据当地的新农合补偿方案为农民办理补偿。

②钱账分离，钱账分离是指在基金运行中管钱的部门不管账，管账的部门不管钱。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；而县合管办则承担对基金收支进行会计核算的职能，实现了钱账分离，有利于避免不规范的财务行为。

③收支两条线，收支两条线是指基金筹集过程的各环节与基金拨付使用过程的各环节不交叉重迭，包括农民缴费、各级财政补助、其他资助在内的各个渠道的收入都进入财政专户，而对参合农民的补偿则通过专户对定点医疗机构的结付实现。这样，有利于财政部门和县合作医疗管理办公室对基金规模流向的全面把握，有效地避免了基金透支等混乱现象的发生。

第三篇：新农合监管制度（定稿）

杨洲乡新农合监管制度

一、乡内患者监管制度

1、每次抽查定点医院5—10名患者，现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致；同时询问定点医疗机构是否执行此工作，形成现场调查笔录，最后由患者、监管人员签字。

2、对乡直医疗机构每月抽查3—5次，对乡镇卫生院每月抽查1—2次。

3、对存在不验证或验证不准确的单位，三次告戒不改者将停拨该单位合作医疗报销基金，经验收合格后，方可拨付。

二、外转患者监管制度

1、对履行转诊手续的患者，合作医疗办必须将对其进行复核验证，方可进行申报。对肆意进行转诊、转诊项目填写不齐全、不进行参合资格审查的医疗机构将给予通报批评，并扣除该单位本月5%的垫付基金。对无转诊手续的患者，由合作医疗办每名患者必须进行登记、复核验证。

2、外伤患者监管必须进行验伤，查明致伤原因，符合条件方可报销。

3、经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

三、定点医疗监管制度

1、报销资料“五查五对”审核制度

监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致；四对病志、处方、收款收据、报销凭证、住院报销月报表是否一致；五对现场检查当天处方，看是否填写齐全、真实情况，观察询问报销流程是否正确，病志保管、按报销月份（封皮、目录）在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

四、监管资料的管理。按月分类、事先连续编号、交叉索引、对号入座。

五、实时网络监管制度

应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

六、住院参合农民回访制度

乡级经办机构每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民，通过信函的方式对报帐情况进行核实，包括住院地点、时间、医疗费用总额以及应得到的补偿金额，并征求他们对新农合工作的意见和建议。

七、信息管理与公示制度

乡级经办机构要确定专人负责新农合信息管理，结合实际建立健全机房管理制度、计算机硬件管理制度、参合信息修改制度、网络审核制度等；要配备固定的统计报表人员，对报表人员不得随意更换。

要建立和完善定点医疗机构的公示制度。明确定点医疗机构的新农合药品目录及价格、诊疗项目及价格、报销程序及所需资料、分月门诊和住院的报销情况作为公示内容。对制度化落实情况实际分级监管，即：乡镇卫生院监督村卫生站的公示，中心卫生院监督乡镇卫生院，县级医疗机构分片监督中心卫生院分级监督制度。

八、通报制度。根据每一季度对各定点医院检查的总体情况，下发工作通报，基金管理规范的医院则给予表扬，存在漏洞甚至弄虚作假的单位，不但要在全系统内给予批评，并给予处罚，并责令其限期整改。

杨洲乡农医所

第四篇：新农合基金监管存在的问题与对策

新农合基金监管面临的问题与对策

自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得发展的大好事、大实事。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这块“唐僧肉”，基金监管难度也陡然增加。

一、主要问题

1.不法分子利用虚假发票套取基金。近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的，也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说，很难辨别真伪，犯罪分子往往容易得逞。

2.医疗机构滥检查、乱用药浪费基金。由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药，而使用新特高价药；对新农合病人进行“小病大治”，多种高价格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费，不服务。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来安全隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高”的说法。

3.农民千方百计套取新农合基金。一方面，由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人一块，由此，部门参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助，主动要求挂床住院。另一方面，部分未参合农民借用他人合作医疗证冒名顶替住院并领取新农合补助，对参合农民权益造成损害。

4.乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。

二、问题存在的原因

存在以上问题的原因，一是新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假辨别能力不高。二是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。三是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响”，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。四是新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。

三、对策

1.进一步加强新农合管理经办机构能力建设。一是要加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。二是要赋予新农合管理经办机构执法权。目前，新农合管理经办机构虽然探索了多种途径的监管方法，也取得一定的成效，但是，对医疗机构及医务人员的不合理检查、不合理用药监管很难到位，查出问题后只能由其主管部门卫生局处理，很难根除矛盾的存在。三是建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，县级新农合管理经办机构大多为副科级全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。云南部分市州新农合经办机构套取新农合基金就是典型案例。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。2.深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、县新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。

3.要健全新农合基金筹集机制。目前，全社会外出务工人员多，靠乡村干部上门收取现金的方法，耗费人力、财力、物力大，难以持久；外出务工人员参合难，一旦生病，很难享受到党和政府的惠民工程。

4.要健全门诊统筹机制。要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。（隆回县新型农村合作医疗管理办公室 卿笃伟）

第五篇：加大监管,确保新农合基金安全

确保新农合新农合基金安全

为了确保新农合制度的有效实行，保障新农合基金安全，预防挤占、挪用、套取、骗取新农合基金等违法行为的发生，我县采取以下措施加强了对定点医疗机构和新农合报账中心的监督管理。

一、加强思想教育，提高法律意识

定期组织各定点医院机构新农合负责人、报账中心人员到新农合管理中心进行政策宣传、法律教育、业务操作等培训，加强思想教育，使定点医疗机构人员加强自律和法律意识，防范于未然。

二、做好公示公开工作，加强政策宣传

要求各报账中心做好“三公示”，即每季度报销情况公示、在私立医院住院公示以及外伤公示，公示内容延伸到村务公开栏；我们通过网络和报刊向社会公布举报、监督电话，接受广大群众的监督，使群众监督成为保障基金安全的有效方法之一；我们还要求各报账中心在醒目位置公示新农合报销手续、流程，加大新农合政策宣传力度，提高参合农民解读参合政策的能力。

三、强化监督管理，提高监督水平

新农合管理中心定期或不定期开展“三检查”，即住院报销情况检查、基金使用检查、公示情况检查。今年以来，卫生局、新农合管理中心抽调专业人员每季度对县级各定点医疗机构和报账中心进行检查，检查住院病人情况与住院病历、处方、发票等是否相符，对病人住院期间的用药情况、收费情况、病历书写情况进行核对，对病人个人信息情况进行调查核实（利用病人在报销材料上的电话号码，以电话回访的方式，随机抽取部分人员进行询问），与此同时对基金管理情况等进行监督检查并指导，规范基金使用，明确基金使用范围；对报账中心是否对报销情况及时公示进行检查。对存在的突出问题定点医疗机构和报账中心进行通报，并报卫生局纪检组督促其整改。

四、严格系统操作，规范报帐行为

利用新农合信息管理系统，不定期调取部分报账中心报销人员的操作记录或住院人员的报销信息，通过操作记录对报销操作人员的报销操作情况进行有效监管，然后通过调取存放在定点医疗机构或报账中心的报销材料进行核对、检查。

对新农合信息管理系统中的报销补偿模块进行权限限制，锁定报表数据，（如确实是操作失误引起的需做冲销操作的，需报管理中心再由管理中心进行冲销操作）做好季度封账工作，防止人为利用系统伪造报销记录，利用信息系统保证新农合基金安全。

严格按政策规定要求各定点医疗机构和报账中心上报的核销，每月各定点医疗机构和报账中心到县新农合管理中心报账核销时，要求定点医疗机构和报账中心提供住院病人情况明细表，同时利用系统进行报销费用、病人住院费用情况进行核对，做到准确无误后才给予支付报销补偿款。