关于加强新农合监管的若干规定

第一篇：关于加强新农合监管的若干规定

关于加强新农合监管的若干规定

1、加强稽核抽查。按周计划稽核抽查。对市直定点医疗机构每周抽查不少于2次，对乡镇卫生院每周抽查不少于3个单位。主要查是否有冒名顶替、病人是否在床、是否有重复检查、是否有不合理治疗、是否有超范围用药、是否有大处方等违规现象。重点是新农合基金透支风险较大的单位。抽查结果须双方签字认可。

2、前移审核关口。向市人民医院、市中医医院和其它各定点医疗机构分别派驻市合管办人员6人，分为3个小组参与窗口结算和日常工作的监管。

3、严格控制市外转诊。

⑴、本市可以诊疗的疾病不能随意办理市外转诊。各经办机构要严格把关，以防小病大治。如若病人强行要求越级转诊的，经办人要做好解释工作。

⑵、市外转诊审批需通过人民医院、中医医院出具诊断证明书，并报经市合管办主要负责人审批。未通过者不能转诊。病人强行转诊的作未转诊审批处理，降低补偿比例10%。

（3）、外地务工参合人员如因急诊需治疗的，可以在务工所在地就近就医，但在入院三日内必须电话转诊，未电话转诊的降低补偿比例10%。

（4）、对大病、急性病、恶性肿瘤、疑难病经市合管办主要负责人同意后，可以在当地合管办办理住院转诊。转诊率必须控制在10%以内。

（5）、每月统计转诊数量及其结算情况，报合管办负责人及局主要领导和分管负责人。

4、杜绝门诊转住院情况。对住院部提交的无三测单、无护理交接班登记、查房时不在床的病人，视作门诊转住院病人，新农合将不予补偿。

5、严格控制过度检查和不合理检查。主要是针对各单位大型检查，如：核磁共振、CT、CR、DR、彩色B超、各项理化检查等。对照基金使用控制较好的医疗机构，提出对住院病人的控制性检查指标。

6、严格控制抗生素和营养类药品的使用。优先使用低级别、低价格的抗生素。使用高级别、限制类抗生素，必须规范分级审批手续，填好相应表格。违规使用高级别抗生素的，一律剔除补偿范围。医务人员因利益驱动违规使用回扣药品的，也不予补偿。

7、年内享受过住院补偿的慢性病患者，不能重复享受慢性病定额补偿。

8、单病种补偿要严格按荆州合管委文件规定，只能享受定额补偿，不能按普通疾病补偿标准核算。

9、治安伤害、交通伤害坚决不能纳入补偿范围。

10、对需要特殊处理的个别情况（信访患者、极度贫困的大额医疗患者、补偿定性有分歧的患者），经合管办主任通过会议的形式，集中讨论，做好讨论记录，并上报局党委研究批示后方可进行补偿，任何工作人员个人不得违规办理人情补偿。对未经请示违规私自办理的，先责成追回补偿金额，再考虑调离工作岗位。

11、完善健全住院结算审批制度。所有市外结算均要有患者（或家属）、经办人、合管办主任签名核对后才可以对患者进行补偿，补偿金额较大的，还须主管新农合局领导签字，补偿资金统一由银行代为支付给患者。

12、合管办正副主任每月都要对市外补偿情况进行重点抽查，每人每月抽查比例不能少于10%，将抽查情况认真做好记录，汇总分析后上报局主要领导和分管负责人。配合局内审机构做好对新农合基金特别是市外住院补偿情况的审计监督。

13、制定出9-12月份基金使用计划，原则上不超过年初计划的月均指标，对重点风险单位还要下浮月计划比例。拨款结算时，先报拨款预案，经过局主要领导和分管领导审核把关后，方可办理正式拨款。

14、对各定点医疗机构实行总额控制，超支不补的原则。本年度已经超额使用年初合同基金的单位，合管办对上报补偿基金实行暂缓拨付，或者拨付后2014年逐月扣回。

15、加强与局机关内设科室的情况交流，注意运用医政科、财务科、基妇科、监察室的检查结论作为对违规服务行为的处罚依据。

16、严格人员管理和工作纪律。将合管办工作人员后四个月的工作情况作为全年考核的重点，并将作为人员调整的重要依据。

第二篇：医院新农合监管工作总结

医院新农合监管工作总结

律回春晖渐，万象始更新。我们告别了成绩斐然的2011，迎来了充满希望的2012。过去的一年，我们有付出也有收获；我们有欢笑也有泪水。2011年，按照农合办领导部署和小组分工，我组先后承担了2家县直医院和3家**的新农合监管工作任务。一年来，我们以国家法律法规及新农合政策为准则，建立完善新农合管理监督机制，规范诊疗服务行为，强化监督管理，切实搞好服务，较好的完成了上级交办的各项工作任务。现总结如下：

一、工作开展情况

1、筑好思想防线，提高业务水平

一是加强思想建设。按照农合办领导要求，自觉抵制不正之风，对所分管单位和参合群众不搞“吃、拿、卡、要”，端正工作态度，维护农合形象，牢固树立新农合的宗旨就是为参合群众搞好服务的观念。工作中严谨细致、一丝不苟，力求不让每一个参合群众的正当利益受到损害，也不让每一个违规者套取农合资金的企图得逞；二是加强业务学习。对新农合政策、管理规定、规章制度等内容加强学习，吃透精神，在工作中熟练运用、有章可依，不断提高业务素质和管理水平，使新农合监管工作取得实实在在的效果。

2、搞好日常监管，保障新农合基金安全

新农合基金是新农合的生命线。加强基金监管，保证基金健康运行，是新农合制度实施过程中最关键的环节，是农民群众最为关心的问题

一是络监管。监管人员经常从新农合管理系统上浏览所分管的医院的病人信息，一旦发现异常，及时采取措施进行处理；二是实地监管。我组工作人员坚持每周到所管定点医疗机构，深入科室，通过查证件、问病人、看病历、对清单等多种方式，检查是否有违反新农合管理规定的情况，对于有相对方、服毒、自杀、借证、医疗纠纷等不予报补情况的病人，如果院方将此类病人信息上传至农合，责令其当场删除，一年来，在现场监管中删除的此类信息共有六百多人次，有效防止了新农合资金的流失；三是审核监督。对于各医疗单位每月送来的报补资料，监管人员根据文件规定，认真审核，对于可疑的病案我们采取上门走访的方式进一步强化监督管理，发现问题向医院及时反馈，并督促其及时整改，问题严重的不予报补，不但防止了农合资金的不合理流失，也促进了医院规范诊疗行为，提高了医疗质量。一年来，共审核出存在违规病历五百余份，涉及补偿金额六十二万元；四是社会监督。对于群众举报的问题，组织人员进行深入调查，按照有关规定进行认真处理，维护了人民群众的利益和新农合的声誉；五在为外诊病历送款的同时，走村入户进行了解，防止不符合报销条件的病历参与报补，也在下乡送款过程中广泛宣传了新农合政策。

在工作中，我们继承并发扬爱岗敬业的优良传统和不怕吃苦的奉献精神，时常顶风冒雨，加班加点的赶任务，有时由于车辆紧张，就骑自行车或乘三轮赶到医疗单位进行监督检查，有时还要面对医院、病人和群众的不理解、不配合，对此工作人员总是以耐心、热心和责任心予以解决。

二、下步工作建议：

加强对省、市直补医院的监管力度。每月通过上审核对住院费用金额大、住院时间长、自费项目多的病历，要求定点医疗机构寄原始病历进行审核，如有条件农合人员也可不定期的现场监管，确保农合基金安全。

第三篇：新农合监管制度（定稿）

杨洲乡新农合监管制度

一、乡内患者监管制度

1、每次抽查定点医院5—10名患者，现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致；同时询问定点医疗机构是否执行此工作，形成现场调查笔录，最后由患者、监管人员签字。

2、对乡直医疗机构每月抽查3—5次，对乡镇卫生院每月抽查1—2次。

3、对存在不验证或验证不准确的单位，三次告戒不改者将停拨该单位合作医疗报销基金，经验收合格后，方可拨付。

二、外转患者监管制度

1、对履行转诊手续的患者，合作医疗办必须将对其进行复核验证，方可进行申报。对肆意进行转诊、转诊项目填写不齐全、不进行参合资格审查的医疗机构将给予通报批评，并扣除该单位本月5%的垫付基金。对无转诊手续的患者，由合作医疗办每名患者必须进行登记、复核验证。

2、外伤患者监管必须进行验伤，查明致伤原因，符合条件方可报销。

3、经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

三、定点医疗监管制度

1、报销资料“五查五对”审核制度

监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致；四对病志、处方、收款收据、报销凭证、住院报销月报表是否一致；五对现场检查当天处方，看是否填写齐全、真实情况，观察询问报销流程是否正确，病志保管、按报销月份（封皮、目录）在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。

四、监管资料的管理。按月分类、事先连续编号、交叉索引、对号入座。

五、实时网络监管制度

应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。

六、住院参合农民回访制度

乡级经办机构每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民，通过信函的方式对报帐情况进行核实，包括住院地点、时间、医疗费用总额以及应得到的补偿金额，并征求他们对新农合工作的意见和建议。

七、信息管理与公示制度

乡级经办机构要确定专人负责新农合信息管理，结合实际建立健全机房管理制度、计算机硬件管理制度、参合信息修改制度、网络审核制度等；要配备固定的统计报表人员，对报表人员不得随意更换。

要建立和完善定点医疗机构的公示制度。明确定点医疗机构的新农合药品目录及价格、诊疗项目及价格、报销程序及所需资料、分月门诊和住院的报销情况作为公示内容。对制度化落实情况实际分级监管，即：乡镇卫生院监督村卫生站的公示，中心卫生院监督乡镇卫生院，县级医疗机构分片监督中心卫生院分级监督制度。

八、通报制度。根据每一季度对各定点医院检查的总体情况，下发工作通报，基金管理规范的医院则给予表扬，存在漏洞甚至弄虚作假的单位，不但要在全系统内给予批评，并给予处罚，并责令其限期整改。

杨洲乡农医所

第四篇：新农合基金监管现状

新农合基金监管现状新农合基金的筹集及管理

从收入的角度看，新农合基金主要由四部分组成，一是各级财政补助资金，二是参合农民缴费，三是集体经济资助，四是社会捐助等资金，目前大部分地区主要是前两项。其中的财政补助资金使新农合基金具有了公共财政资金性质，因此，新农合基金的运作需遵循社会公共基金的一般规律：第一，新农合基金必须依法构成和使用，基金的分配和支付比例必须遵守法律的规定，任何社会组织和个人都不能随意更改。第二，新农合基金运作管理形式可以多样化。第三，新农合基金运作和使用必须公开、公正和透明，接受公众的监督和相关职能部门的管理。新农合基金监管的现状

政府通过各种政策法规明确规范新农合制度的实施，并提出加强和完善新农的基金监管。

新农合基金的安全运行是新农合工作的重中之重，基金支付的管理是新农合基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。2009年新农合管理能力建设项目主要是在2008年项目基础上的延续，包含人员培训、县级信息化建设和监测点实施的补助资金;近年来新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新农合基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。

在这样的背景下，提出加强和完善农村合作医疗基金管理，促进新型农村合作医疗制度健康运行，具有一定的现实意义。

3新农合基金监管的方法

我国对新农合基金的监管方式主要是基金的封闭运行。所谓的基金封闭运行是指在基金运行中做到管用分开、钱账分离、收支两条线。

①管用分开，管用分开是指新农合基金的管理与使用要由不同的部门操作。新农合基金的管理部门是财政和卫生部门的合作医疗管理办公室。在基金拨付过程中，县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县合管办则是对定点医疗机构给

农民垫付的医疗费用报销单据进行初审，审核无误后传递给同级财政部门，行使具体的管理责任；而基金的使用部门主要是各定点医疗机构，由其在农民就医发生医疗费用后，根据当地的新农合补偿方案为农民办理补偿。

②钱账分离，钱账分离是指在基金运行中管钱的部门不管账，管账的部门不管钱。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；而县合管办则承担对基金收支进行会计核算的职能，实现了钱账分离，有利于避免不规范的财务行为。

③收支两条线，收支两条线是指基金筹集过程的各环节与基金拨付使用过程的各环节不交叉重迭，包括农民缴费、各级财政补助、其他资助在内的各个渠道的收入都进入财政专户，而对参合农民的补偿则通过专户对定点医疗机构的结付实现。这样，有利于财政部门和县合作医疗管理办公室对基金规模流向的全面把握，有效地避免了基金透支等混乱现象的发生。

第五篇：医院新农合档案管理规定

京华医院新农合档案管理规定

第一条为了加强我院新型农村合作医疗档案（以下简称新农合档案）科学化、制度化和规范化管理，维护新农合档案真实、完整和安全，更好地为农民群众提供服务，依据有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条新农合档案是指各级新型农村合作医疗管理、经办机构、定点医疗机构从事新型农村合作医疗管理各项活动中直接形成的对国家和社会有保存价值的文字、图表、声像、实物、电子数据等不同形式和载体的历史记录。

第三条新农合档案工作实行统一领导、分级负责制。

第四条归档的新农合文件应做到齐全完整、内容真实准确、规格统一、字迹工整，载体材料和书写材料应符合档案保管要求。列入“永久”、“30年”保管的新农合文件不得使用纯蓝墨水笔、红墨水笔、铅笔、圆珠笔等不耐久字迹材料起草和签批文件。

第五条新农合档案原则上分为文书类、业务类、会计（基金会计）类、特殊载体四类。

第六条新农合档案的保管期限划分为“永久”、“30年”、“10年”和“3年”。

第七条满足档案安全保管基本要求，存放新农合档案柜架、库房应具备防盗、防火、放水、防鼠虫、防高温、防潮、防尘、防磁等防护措施，定期检查，确保新农合档案的完整与安全。

第八条 新农合档案管理人员调离工作岗位时，应在分管部门领导的监督下办妥档案交接手续后再调离。

第九条 对新农合档案管理工作中做出显著成绩的科室和个人，应按有关规定给予表彰、奖励。对新农合档案管理工作中失职造成档案损毁、丢失的，应依照《中华人民共和国档案法》和《山东省档案条例》以及有关规定进行查处。