遵化新农合规定[5篇材料]

第一篇：遵化新农合规定

住院及医药费用报销程序

（一）住院及转诊程序 1.入院

全市统一制发《遵化市新型农村合作医疗证》，一户一证。参加合作医疗的农民必须持“遵化市新型农村合作医疗证”和身份证（户口本）在定点医疗机构就诊，方可享受医药费用补偿。（1）参合患者办理住院手续前，定点医院必须发放《遵化市新农合参合农民告知书》，并审核患者合作医疗证、身份证（户口本）与参合患者是否相符，确认真实有效后，将参合患者医疗证存放在住院处，按科室分类存放。然后填写住院核定表、住院审批单（恶性肿瘤放化疗一定注明），住院核定表移交病房，医护人员在参合农民住院2日内认真核对、填写，存放于病历中备查。住院审批单三个工作日内上报合作医疗管理中心进行审批，超过三个工作日未上报的，新农合管理中心将不予审批。鲁家峪、洪山口、铁厂卫生院、地北头卫生院因地处偏远地区，实行电子审批。各定点医院要坚持每日计算机入院上报，时间为上午11:00和下午16:00各一次。

（2）及时告知急诊患者或家属应在住院后48小时内，将合

作医疗证、身份证（户口本）交到医院，由院方对患者是否参合进行审核确认，身份证和户口本交回本人，住院期间患者要随身携带身份证备查；合作医疗证留在院方存查，出院后交回本人。2.出院

（1）参合患者出院时，定点医院需审核患者合作医疗证、身份证（户口本）及出院收据，确认无误后予以报销，非患者本人办理的，除提供以上证件和收据，还须查验经办人有效证件。院方经办人员要在合作医疗证上对报销数据进行登记，在报销审核单上签字并登记领款人身份证号。患者或家属要在审核单上签字并按指印。

（2）参合患者跨年度住院，以出院日期报销政策为准；出院年度未参合的不予报销。3.转诊

（1）遵化市内医疗机构之间转诊不作限制。凡到我市定点医疗机构就诊的参合病人，医疗机构没有能力诊治的，须告知患者或家属转至遵化市人民医院诊治。市人民医院不能诊治的，要为病人开具转诊审批表，并经市人民医院主管人员签字、加盖医院公章，再到合作医疗管理中心开具转诊手续，作为出院后报销必备手续之一，未经遵化市新农合管理中心批准的转诊不予报销。

（2）转诊申请表经签字后一次使用有效，急、危、重症病人无法及时办理转诊手续时可以先就诊抢救，并于3个工作日内（节假日顺延）持诊断证明补办转诊手续。

（二）报销程序

1.特殊门诊慢性病认定和报销程序

本年度参合农民患特殊慢性病需门诊治疗的，由参合患者提出申请，并提供近期小二寸彩照两张和住院病历复印件、患者本人身份证复印件、合作医疗证等材料，管理中心根据具体情况抽取合作医疗特殊慢性病鉴定小组成员，对慢性病人员进行认定或安排体检。经认定或体检符合慢性病标准的患者，管理中心将核发慢性病合作医疗证。有住院病史的慢性病患者，必须提供本市人民医院或中医院、二院的病历复印件，外地治疗的须提供二级甲等以上医院的病历复印件。如患者所申请的慢病已在域外报销，因病历已交管理中心，只需交已报销补偿单并加盖管理站或卫生院公章，对符合慢性病标准的可直接认定。肾透析患者可凭市人民医院诊断证明或外地二级甲等以上医院诊断证明、透析收据，直接进行认定。未曾住院治疗特殊慢性病患者，由管理中心指定医院进行体检后认定。特殊慢病患者门诊费用指慢病患者在本市内各级定点医

疗机构发生的符合新型农村合作医疗规定的就医、诊疗、用药等门诊费用（患病较重需要到外地治疗的，必须经市新农合管理中心批准并办理特殊门诊慢性病转诊手续）。特殊慢病患者门诊就医时需持《特殊慢病门诊医疗证》、合作医疗本。门诊发生费用满起付线后即可到合作医疗管理站（乡镇卫生院）申请补偿，申请补偿时需提供门诊相关诊疗检查结果、处方、费用明细及有效票据（财政监制），按照《遵化市特殊门诊慢性病补偿规定》和《遵化市特殊门诊慢性病补偿补充规定》政策报销。2.参合农民政策内生育报销程序

在实施年度内，参合农民政策内住院分娩和剖宫产，在报销住院费用时，具体程序分以下两种：在定点医院住院，参合患者出院报销时，需提供合作医疗证、身份证（户口本）、出院收据、准生证及复印件，医院核实后予以报销，将准生证复印件、出院收据、补偿单报管理中心；在非定点医院住院，参合患者需持医院诊断证明、合作医疗证、身份证（户口本）、出院收据、准生证及复印件到所在乡镇合作医疗管理站进行审核、报销，管理站工作人员审核后，录入定额补偿信息，将准生证复印件、出院收据、诊断证明报管理中心。3.新生儿住院报销程序

新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母本年度已经参合缴费，新生儿需要住院治疗时，应使用母亲姓名和身份证号码，疾病名称应为新生儿所患疾病名称。在定点医院住院治疗，办理住院审批或转诊审批时，需提供新生儿准生证和出生医学证明原件，经管理中心审核确认后复印，同时在复印件上加盖管理中心印章予以审批。在非定点医院住院的，凭使用母亲姓名的新型农村合作医疗管理中心转诊批准手续、合作医疗证（母亲）、身份证户口本(母亲)、加盖管理中心印章的新生儿准生证出生医学证明复印件、出院收据（有财政或解放军后勤部监制章）、加盖病案室专用章的住院病历复印件(包括首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、出院证明、费用汇总清单到当地合作医疗管理站申报。经管理站录入数据，管理中心审核后，由管理站通知领取报销费用，逾期不予报销。

4、域外报销程序。在非定点医院住院的，凭新型农村合作医疗管理中心转诊批准手续、合作医疗证、身份证（户口本）、出院收据（有财政或解放军后勤部监制章）、加盖病案室专用章的住院病历复印件(包括首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、出院证明、费用汇总清单，自出院日期一个月内到当地合作医疗管理站申报。经管理站录入数据，管理中心审核后，由管理站通知领取报销费用，逾期不予报销。

5、参加其他“商保”报销程序。参加其他商业保险的参合患者年度内住院治疗且手续齐全的，务于出院后5日内持参合患者的“住院收据”原件和保险单到新农合管理中心进行审核、登记、备案，然后凭加盖新农合管理中心公章的“住院收据”复印件到就诊定点医院（域外住院商保农合患者到户口所在地乡镇管理站）进行报销，然后再办理其他商业保险理赔手续。

第二篇：医院新农合档案管理规定

京华医院新农合档案管理规定

第一条为了加强我院新型农村合作医疗档案（以下简称新农合档案）科学化、制度化和规范化管理，维护新农合档案真实、完整和安全，更好地为农民群众提供服务，依据有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条新农合档案是指各级新型农村合作医疗管理、经办机构、定点医疗机构从事新型农村合作医疗管理各项活动中直接形成的对国家和社会有保存价值的文字、图表、声像、实物、电子数据等不同形式和载体的历史记录。

第三条新农合档案工作实行统一领导、分级负责制。

第四条归档的新农合文件应做到齐全完整、内容真实准确、规格统一、字迹工整，载体材料和书写材料应符合档案保管要求。列入“永久”、“30年”保管的新农合文件不得使用纯蓝墨水笔、红墨水笔、铅笔、圆珠笔等不耐久字迹材料起草和签批文件。

第五条新农合档案原则上分为文书类、业务类、会计（基金会计）类、特殊载体四类。

第六条新农合档案的保管期限划分为“永久”、“30年”、“10年”和“3年”。

第七条满足档案安全保管基本要求，存放新农合档案柜架、库房应具备防盗、防火、放水、防鼠虫、防高温、防潮、防尘、防磁等防护措施，定期检查，确保新农合档案的完整与安全。

第八条 新农合档案管理人员调离工作岗位时，应在分管部门领导的监督下办妥档案交接手续后再调离。

第九条 对新农合档案管理工作中做出显著成绩的科室和个人，应按有关规定给予表彰、奖励。对新农合档案管理工作中失职造成档案损毁、丢失的，应依照《中华人民共和国档案法》和《山东省档案条例》以及有关规定进行查处。

第三篇：关于加强新农合监管的若干规定

关于加强新农合监管的若干规定

1、加强稽核抽查。按周计划稽核抽查。对市直定点医疗机构每周抽查不少于2次，对乡镇卫生院每周抽查不少于3个单位。主要查是否有冒名顶替、病人是否在床、是否有重复检查、是否有不合理治疗、是否有超范围用药、是否有大处方等违规现象。重点是新农合基金透支风险较大的单位。抽查结果须双方签字认可。

2、前移审核关口。向市人民医院、市中医医院和其它各定点医疗机构分别派驻市合管办人员6人，分为3个小组参与窗口结算和日常工作的监管。

3、严格控制市外转诊。

⑴、本市可以诊疗的疾病不能随意办理市外转诊。各经办机构要严格把关，以防小病大治。如若病人强行要求越级转诊的，经办人要做好解释工作。

⑵、市外转诊审批需通过人民医院、中医医院出具诊断证明书，并报经市合管办主要负责人审批。未通过者不能转诊。病人强行转诊的作未转诊审批处理，降低补偿比例10%。

（3）、外地务工参合人员如因急诊需治疗的，可以在务工所在地就近就医，但在入院三日内必须电话转诊，未电话转诊的降低补偿比例10%。

（4）、对大病、急性病、恶性肿瘤、疑难病经市合管办主要负责人同意后，可以在当地合管办办理住院转诊。转诊率必须控制在10%以内。

（5）、每月统计转诊数量及其结算情况，报合管办负责人及局主要领导和分管负责人。

4、杜绝门诊转住院情况。对住院部提交的无三测单、无护理交接班登记、查房时不在床的病人，视作门诊转住院病人，新农合将不予补偿。

5、严格控制过度检查和不合理检查。主要是针对各单位大型检查，如：核磁共振、CT、CR、DR、彩色B超、各项理化检查等。对照基金使用控制较好的医疗机构，提出对住院病人的控制性检查指标。

6、严格控制抗生素和营养类药品的使用。优先使用低级别、低价格的抗生素。使用高级别、限制类抗生素，必须规范分级审批手续，填好相应表格。违规使用高级别抗生素的，一律剔除补偿范围。医务人员因利益驱动违规使用回扣药品的，也不予补偿。

7、年内享受过住院补偿的慢性病患者，不能重复享受慢性病定额补偿。

8、单病种补偿要严格按荆州合管委文件规定，只能享受定额补偿，不能按普通疾病补偿标准核算。

9、治安伤害、交通伤害坚决不能纳入补偿范围。

10、对需要特殊处理的个别情况（信访患者、极度贫困的大额医疗患者、补偿定性有分歧的患者），经合管办主任通过会议的形式，集中讨论，做好讨论记录，并上报局党委研究批示后方可进行补偿，任何工作人员个人不得违规办理人情补偿。对未经请示违规私自办理的，先责成追回补偿金额，再考虑调离工作岗位。

11、完善健全住院结算审批制度。所有市外结算均要有患者（或家属）、经办人、合管办主任签名核对后才可以对患者进行补偿，补偿金额较大的，还须主管新农合局领导签字，补偿资金统一由银行代为支付给患者。

12、合管办正副主任每月都要对市外补偿情况进行重点抽查，每人每月抽查比例不能少于10%，将抽查情况认真做好记录，汇总分析后上报局主要领导和分管负责人。配合局内审机构做好对新农合基金特别是市外住院补偿情况的审计监督。

13、制定出9-12月份基金使用计划，原则上不超过年初计划的月均指标，对重点风险单位还要下浮月计划比例。拨款结算时，先报拨款预案，经过局主要领导和分管领导审核把关后，方可办理正式拨款。

14、对各定点医疗机构实行总额控制，超支不补的原则。本已经超额使用年初合同基金的单位，合管办对上报补偿基金实行暂缓拨付，或者拨付后2014年逐月扣回。

15、加强与局机关内设科室的情况交流，注意运用医政科、财务科、基妇科、监察室的检查结论作为对违规服务行为的处罚依据。

16、严格人员管理和工作纪律。将合管办工作人员后四个月的工作情况作为全年考核的重点，并将作为人员调整的重要依据。

第四篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。

第五篇：新农合汇报

卫生院新农合运行情况

2013年全镇农业人口43711人，参合人数43703人，参合率99.9%。全年共有33950人次享受新农合补偿，补助资金263.5万元，其中住院大额补助人次为1094人次，补助金额122.44万元，村级家庭账户补助20480人次，补助金额81.29万元，村级门诊统筹补助12887人次，补助金额46.58万元。乡级家庭账户补助2395人次，补助金额10.49万元，乡级门诊统筹补助1133人，补助金额2.7万元。

2014年全镇农业人口44371人，参合人数44364人，参合率99.98%。元月至六月全镇共有20486人次享受新农合补偿，补助资金163.61万元，其中住院大额补助853人次，补助金额103.02万元，村级家庭账户补助14597人次，补助金额42.28万元，村级门诊统筹补助2947人次，补助金额5.05万元。乡级家庭账户补助2799人次，补助金额11.59万元，乡级门诊统筹补助759人次，补助金额1.67万元。