二甲初评汇报材料

第一篇：二甲初评汇报材料

高标准 严要求

认真开展创建二级甲等妇幼保健院工作

——区妇保院创二甲工作情况汇报

尊敬的各位领导，各位评审专家：

大家好！我院创建二级甲等妇保院工作在市、区卫生局及市妇保院的正确领导和精心指导下，近两年多时间以来，我们严格按照二甲妇保院标准要求，进行了扎实认真细致的工作，创建工作取得显著成效。基础设施建设得到进一步加强；制度建设得到进一步完善；科室布局进一步合理；保健医疗业务进一步规范；技术水平和服务功能全面提升；医院整体管理科学规范迈上了新台阶。经我们自查考评，硬件设施和软件管理基本达到二级妇幼保健院指标标准。现将创建以来工作开展情况汇报如下：

一、基本情况

**区现辖11镇、3个街道办事处、其中7个山区镇。全区人口43.7万人，共有医疗机构315所，其中：区级医疗单位3所，乡镇卫生院及分院21所，社区卫生服务机构8所，企业职工医院6所，民营医院1所，企事业单位下设卫生所27所，村卫生室252所，个体诊所38所（含中医诊所13所）。区妇幼保健院保健科有5名工作人员、全区共有23名镇级妇幼专干（兼干）和252名村级妇幼保健员。健全的区、镇、村三级妇幼网络为我区妇幼卫生工作和妇幼项目的实施提供了有力的保证。

我院始建于1953年，经过60多年的建设与发展，现已成为集保健、医疗、预防、康复为一体的县（区）级妇幼保健院。医院占地面积11322㎡。1999年被联合国儿童基金会、世界卫生组织命名为“爱婴医院”。同年被国家卫生部评定为“一级甲等妇幼保健院”。医院现有职工120人，其中专业技术人员94人，副主任医师9名，主治医师19名，开设病床120张，2014年门诊人次42655人次，出院病人3326人次，医院内设机构有：基层保健、妇女保健、儿童保健、生殖健康、健康教育、妇、产、儿、新生儿、B超、检验等15个保健临床医技科室。医用设备拥有飞利浦彩超、血凝仪、全自动生化分析仪、微量元素分析仪、胎儿母亲监护仪、儿童听力、视力筛查仪、脐血流监测仪、新生儿急救等全套专科医疗设备。连续十年未发生一例孕产妇死亡。

二、创建指标完成情况

我们根据二级甲等妇保院评审标准八大项标准指标体系，针对初验提出的整改意见，结合工作实际，采取“坚持标准、强化管理、完善设施、量化考核、整改提高”的综合创建措施，举全院之力，集职工之智，创新运行机制，细化环节管理，攻坚克难，多学科齐头并进，全方位开展创建活动，确保了各项创建指标全面达标。

（一）行政管理达标情况

我院为科级建制。医院建筑面积11322㎡，床位设臵120张，每床净使用面积大于6㎡。保健编制符合国家规定，临床人员按床位数1：1.4增加编制；医技人员配备比例基本符合规定，从事保健人员29人，平均年龄低于40岁。新任院级领导全部接受过上级卫生行政部门医院管理专业知识培训，掌握了有关法律政策。医院实行了全员聘用制和管理岗位职务聘任制。实行了院科两级管理，管理科室健全。医院内设管理科室有院办室、医务科、护理部、质控科、保健科、财务科、总务科、信息科和保卫科。保健科设一级科室和二级专业科室齐全，临床科室一级科室设有：妇科、产科、儿科、新生儿病房和二级科室内科、外科等，九大医技科室业务工作正常开展。

医院实行院长负责制管理，以新医改工作为动力，逐步建立健 全了医院科学管理体系。院领导和班子分工明确，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。医院制订了中、长期发展规划和年度计划月工作安排，各项规章制度健全。成立了相关工作领导机构，明确了工作职责，坚持定期考评，落实了奖惩制度。职工对医院管理工作和领导满意率达到95%以上。制定有突发事件应急预案并组织了演练，各种执业证照齐全，执业人员符合资质，执业行为规范，未发生违法执业等问题。医院建立了管理信息平台，网络畅通，资料收集准确，信息反馈及时。全区妇幼保健三级网络健全，坚持专干培训，培训内容广泛，重点突出。院党支部坚持开展思想政治工作和加强以医德医风、创佳评差等为主要内容的行风建设，监管体制健全，职工爱岗敬业的良好风气形成，医院服务与文化建设不断推进。聘请了行风监督员，健全了院内外监督制度，群众投诉渠道畅通。不断优化服务流程，实行了院务公开和服务价格公开，为患者提供了咨询、导诊等便民措施和比较温馨、舒适的就医环境。

（二）保健管理达标情况

制定有切实可行的院内保健工作规划制度及计划，保健工作制度、岗位职责、工作常规健全，建立了保健人员业务技术档案。保健人员掌握全县妇幼保健状况，坚持开展妇幼卫生技术服务，《出生医学证明》管理、母婴保健专项技术管理、学前托幼机构卫生保健管理符合规定资料齐全。

认真贯彻执行《母婴保健法》及其实施办法，坚持妇幼专干月例会制，坚持定期下乡对基层医院进行业务技术指导。区、乡（镇）、村三级医疗机构保健人员配备齐全，能正常开展妇幼业务活动，各类妇幼卫生信息收集、分析、上报、反馈及时准确，信息资料安全，未发生缺报、漏报现象。

妇幼卫生项目实施顺利，全区农村孕产妇免费住院分娩补助项目、降消项目、农村妇女“两癌”检查项目、农村育龄妇女增补叶 酸预防神经管缺陷项目、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等重大公共卫生妇幼项目、0-6岁儿童和孕产妇健康管理项目开展顺利。项目办公室运转正常。各项目进展顺利，运作良好。结合项目实施和年度工作计划，制定了以妇幼保健为主要内容的健康教育计划，积极开展多种形式的健康教育活动。

在保健管理技术水平方面，开展了青春期健康保健、婚前保健、孕产期保健、产褥期保健、妇女营养咨询、更年期心理咨询、妇女常见病防治、计划生育技术服务等妇女保健服务及托幼儿保、儿童体格发育检查与评价、儿童营养咨询、营养性疾病诊疗、儿童心理行为咨询、儿童眼保健、听力保健、口腔保健、新生儿疾病筛查等一系列妇儿保健工作。医院的妇保、儿保、健教设备基本齐全，16项群体保健指标全面达标。

（三）医疗管理达标情况

我院逐步建立健全了医疗质量管理体系，成立了医疗管理组织机构，院科两级管理组织健全。严格执行医疗质检方案、医疗工作制度、诊疗技术规范；医技人员的资质与诊疗科目相符合，妇科、产科、儿科、计生等临床科室各种登记及报卡符合上级要求，坚持对医务人员开展“三基三严”训练，不断强化医疗安全意识，制定了严格的医疗事故防范措施，多年来未发生等级医疗事故。病案质量管理规范，甲级病历率达到92%。创建活动促进了医院技术水平全面提升，产科能开展高危妊娠监护与处理、心肺复苏、产科大出血抢救、子痫诊疗、高危妊娠筛查、胎儿生长发育监测、宫内缺氧监测、新生儿疾病筛查等技术服务。妇科能开展妇科疾病常规诊疗和宫外孕、卵巢囊肿切除术和经腹或阴道全子宫切除术。儿科能抢救儿童“三衰”及常见病、多发病的诊疗和疑难病的救治。计划生育技术基本项目开展。麻醉技术操作规范，备有基本设备和急救药品，工作人员熟悉抢救程序，未发生意外情况。门诊工作符合规定，绿色通道畅通，急诊服务做到了救护车免费接送，及时安全，便捷高效。医疗质量15项统计指标全部达标；工作效率指标实现。2014年全院门诊量达到42655人次，较2012年的23097人次增长84.7%；住院3326人次，较2012年的1376人次增长141.7%；分娩量967人，较2012年的344人增长181.1%。病床使用率由2012年的71.5%，增长到2014年的87.25%；业务收入由2012年的960万元增加2014年的1524万元，增长了58.8%；健康教育知识覆盖率由2012年的88%增长到2014年的96%。

（四）护理管理达标情况

我院护理管理组织体系健全。实行了总护士长负责制和二级护理管理体制，护理工作制度健全，职责明确，实行了护理目标管理，达标率90%以上。落实了各种疾病护理常规及技术操作规程，达到了二级妇保院相应的护理技术水平。设臵有院科两级质控小组，明确了质量管理目标，树立了人性化护理理念，认真开展了以病人为中心的护理服务。护理管理规范，设有母婴同室、新生儿室、供应室等特殊区域管理，护理工作的重点指标基本达标。

（五）爱婴医院管理达标标情况

我院于1999年被卫生部命名为爱婴医院。多年来，我们始终严格按照爱婴医院标准要求，不断巩固提高管理措施，紧密结合妇幼卫生工作实际，开展了孕妇产前培训，促进母乳喂养行动，健康教育实施率达到100%，院内纯母乳喂养率达到85%以上，保持了爱婴医院的荣誉称号。

（六）医院感染管理达标情况

我们认真贯彻落实国家有关法规和省、市、县有关规定，制定并落实了医院感染规章制度和工作规范。医院控制院内感染工作领导小组建全，配备了兼职人员，将医院感染工作纳入医疗质控管理内容，实行了目标管理，定期开展检查，适时调整设施布局和工作 流程。同时，加强了院内职工医院感染教育，严格执行无菌操作，严格消毒管理，严格废物管理。有效地预防和控制了院内感染事件的发生，多年来未发生院内感染差错和事故。

（七）医技管理达标情况

我院病理检查与陈仓医院协议送检出报告，使产科常见病病理学诊断正确率达到80%；切片质量优良符合规定；细胞涂片诊断率达到85%以上；资料保存完整。检验科配备具有专业资质的工作人员3人，能开展常规、生化等检验，质管组织、制度、操作规程、运行记录完善，设备管理和技术管理符合标准要求。B超室、心电图室、影像诊断室、药剂科等医技科室人员资质符合规定，诊断技术水平良好，质控、技术管理达标。

（八）后勤管理达标情况

医院设有财务科、后勤总务科，人员配臵齐全，资质合理，全部实行电脑数字化办公。我们严格执行《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》。会计科目设臵齐全,会计核算制度完善,严格执行国家价格政策,实行药品价格公开,医疗服务标准公开,推行了住院一日清单。经区上有关部门多次检查,未发现违规违纪问题。后勤管理工作制度健全,人员岗位职责明确。车辆管理、食堂、洗衣房、锅炉房管理制度健全。严格执行安全操作规程规范，未发生不安全事故，符合二甲标准。

三、创建活动开展情况

我院从2012年年初，正式启动了创建二级甲等妇保院工作。近两年来,特别是迁入新址以来，全院上下以创甲活动为工作契机;以二甲指标为规范标准;以提高服务质量为终极目标,坚持“诚信立院、和谐兴院、质量建院、科技强院”的办院宗旨,全体干部职工同心同德,齐心协力,夜以继日开展了各项创建活动,着力提升我院的技术质量和社会信誉度，着力提高医院的社会形象。

（一）精心组织,统一思想,加强对创建工作的领导。我们把创建二级甲等妇幼保健院工作作为近年我区强化妇幼保健工作职能,提高服务能力,强院兴院建设的头等大事来抓。区卫生局创建工作任务下达后,医院立即启动了创二甲活动。一是成立了院长任组长、其他班子成员为副组长、职能科室及临床科室主任为成员的创二甲工作领导小组,办公室设在医务科,具体负责创甲活动的日常管理工作。医院创甲工作领导小组依据二甲标准，结合我院实际，对创甲工作进行了全面部署。制订了《区妇保院创建二级甲等妇保院工作实施方案》和比较详尽切实可行的创甲工作进度日程表,适时召开了创甲动员大会进行动员发动,统一了思想和认识。创甲活动组织的成立和人员的落实 ,为创建活动的有序开展提供了组织保障。

(二)广泛动员,全员参与,营造浓厚的创建工作氛围。为了全力推进创建活动的深入开展,我们动员发动组织全院职工认真学习《陕西省二级妇幼保健医院评审标准》,在领会标准内涵和实质内容的基础上, 为防止创建活动走弯路,采取“走出去,请进来”的办法,着力加强创建工作的技术培训。一是选派重点科室负责人先后2次参加了全省医院等级评审培训班;二是组织相关科室技术人员先后4次赴眉县、扶风、陇县妇保院相互交流学习；三是先后组织召开2次职工大会进行动员，坚定了职工创甲信念，鼓舞了斗志。在院内外悬挂横幅2条，张贴标语12处，充分营造创甲氛围；四是专门购买创甲相关工作用书10套；三基三严用书50套，用于创甲培训教材。多措并举，多方培训，提高了全员对创甲工作的认识，掌握了技术规范和标准要求，在院内迅速掀起了创甲工作新高潮，营造了良好的创建工作氛围，奠定了坚实的创建工作基础。

（三）明确任务，落实责任，实行创建工作目标责任制管理。我们对照评审标准，从目标考核，责任管理，任务落实等方法进行了适度调整，以保证创建工作有序推进，如期达标。一是坚持把创建 目标任务指标下达到各科室，并与各科室主任签订了目标责任书，纳入年终综合目标考核。二是结合医院实际，按照评审细则的八大部分分专业成立了行政管理组、保健管理组、爱婴医院组、医疗管理组、医技药剂组、护理管理组、医院感染管理组和财务后勤组八个工作小组。明确分管领导和小组组长，制定下发了创建工作细则，下达了创建任务，实行量化考核。做到了指标到组、任务到人，确保责任落实。三是健全制度。医院重新印发了以十四项核心制度为重点的医院工作制度和各级各类人员职责手册，其中包括三级医师查房制度、会诊制度、急救病人首呼首诊负责制、处方书写制度、麻醉、精神药品管理制度。四是建立健全了〈医院工作管理制度册〉、〈医院感染管理工作手册〉、〈处方书写管理规定〉、〈临床操作规程〉、〈防灾害及突发事件意外事件管理预案手册〉、〈护理管理规范〉、〈护理技术规范〉、〈各科诊疗常规〉等管理性文件资料。五是完善了〈医院医疗废物管理实施细则〉，落实人员职责，建立健全医疗废物管理制度。按照要求在院内新建了医疗废物暂存点等设施，防止医疗废物外流造成危害。六是调整充实了医院医疗质量控制管理委员会，每个科室都明确了质控组长和质控工作人员，对医疗、护理、医技等科室的医疗文书书写、报告单的出具格式、核心制度的执行情况、出入院诊断符合率、抗生素使用情况、院感发生率等问题进行监控和规范，并组织定期召开质量工作会，对阶段性工作进行通报和研究，建立了住院患者管理工作流程，加强了医疗质量控制，有效防止了医疗差错事故的发生，促进了医院整体业务技术水平的持续稳定提高。

（四）统筹规划，调整布局，强力推进硬件设施达标。我院在建设时，一是诚邀专家进行现场指导，对我院的消毒供应室、手术室进行了专业的设计，添臵了必备的设备，对从业人员进行了专门培训，达到了验收标准；其次对门诊科室进行了重新规划。开设了5个一级保健门诊，包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科，重新划分布臵终止妊娠手术室。聘请高年资医师开展门诊保健工作，拓宽了业务服务范围。三是增设儿童早教室、婴儿洗澡间和儿童听力智力筛查室。添臵了儿童听力筛查仪、儿童智力筛查仪、微量元素检测仪、婴儿洗澡设备和儿童早教器材，配合公共卫生项目工作特设立儿童体检门诊，拓展了儿保科业务服务范围。四是迁入新址后为手术室、妇产科、外科和儿科投资200余万余元添臵了多参数监护仪、麻醉剂、彩色b超、利普刀、产后康复仪、急救推车等设备20余台件，完备了临床科室的治疗抢救设施。五是在八楼会议室设立了示教室，使护理操作和急救演练有了固定场所。

（五）注重学习，强化培训，不断提高创建工作技术水准。为确保创甲工作软件上水平，我们加强了创甲活动的学习和培训工作。一是院内培训。我们把培训分为两大块，首先是公共知识培训考核。即卫生法律法规和创甲知识，主要采取集中培训的方式。三基知识培训每月举行考核一次，考核率达到了100%，考核合格率达到了96%。每一次培训考核都进行成绩公布、试卷分析和考核小结。其次是各专业知识的培训考核。这一部分由各科室在下午和班后组织学习，从今年6月上旬进入创甲初评冲刺阶段后，医院规定所有人员每天晚上加班三个小时，进行专科知识点背记、制度常规背记和操作演练，每个周五进行现场考核，逐人过关。经过半年多时间的强化训练，培训成绩优良者达95%以上，各学科技术理论水平全面提升达标。二是参观学习培训。先后组织赴外先去兄弟妇保院相互交流学习二甲资料；***人民医院、***医院参观学习两室达标、3次去***妇幼保健院学习创甲及保健临床等各方面的知识，同时先后选派十余人次去***妇保院深入科室进修学习。通过参观学习培训，既开阔了视野，又学到了新的知识技术，更新和提高了理论、实践水平和实践技能，为创建达标提供了有力的技术支撑。

（六）紧抠细节，重点突破，认真开展了整改提高工作。今年我们针对自查出现的问题，采取“疏理归类、对照标准、重点突破、限期达标”的整改工作思路与方法，全院上下全力以赴，紧张有序地开展了整改提高工作。一是硬件设施再完善。扩大了妇保、儿保门诊用房面积；增添相关器材，选派人员去上级医院进修学习。9月份重新对门诊科室设臵进行了调整，保证了妇保、儿保、生殖健康、健教四个一级保健门诊业务用房。添臵了洗衣晾晒等基本设施。二是人员结构再调整。近两年来，在区卫生局的支持下，我院面向社会招聘了一批专业技术人才，充实到保健、临床岗位，使医院人员结构更趋合理。三是理论培训再加强。坚持开展“三基三严”培训考核从未间断，合格率达到了98%；坚持岗位练兵强化训练。8月份，我院选派6名同志组成妇保组和儿保组，参加了***妇幼技能竞赛活动，取得了较好的成绩。四是医疗文书质量再提高。针对医疗文书书写存在的普遍问题，我们在加大各项制度规范落实力度的基础上，由医务科牵头，对各科室医疗文书进行了全面检查，对存在的普遍和突出问题进行单项强化训练，案例具体点评，力求医疗文书书写问题得到彻底根治。专项检查措施的执行，使全院病历、处方书写质量得到全面提高，合格率提升至98%以上，达到了规范真实，重点突出，书写清楚，内容全面的标准要求。

（七）加强督导，持续改进，确保创建工作全面达标。为巩固创建成果，确保终审顺利通过，我们切实加强了院内检查督导工作。初审后我们调整了创甲督导检查工作计划，加大了督导检查力度，按照领导分工，对各自分管的业务进行每周督导检查，强化制度落实和效果评价，坚持查缺补漏，不间断的整改，使制度和规范真正起到指导临床保健工作的作用。医院先后组织了9次院内模拟自查，针对初审和自查查出的问题，召开专门会议研究，制定整改方案，限时限期完成创建任务。督导检查活动的持续跟进，有力促进了创建问题整改措施的落实，确保了各项创建指标的顺利实现。

总之，我院创二甲工作，经过近两年多的艰辛努力，取得了可喜的成绩。经我们对照标准自查测评，实现了二级甲等妇保院的各项规定指标。但受多种因素的制约，差距和不足再所难免，敬请各位专家考核后，毫无保留的指出，以便我们持续整改，继续提高。同时，恳请各位专家终审通过，以激励我院工作人员的士气。促使我们在新医改政策的鼓舞下，更加振奋我们的拼搏精神，进一步加强科学规范管理，立足改革，图谋发展，力争把我院建成全市一流的二级甲等妇保院，人民群众满意的区级妇保院。

各位专家，我院条件有限，接待不周之处，敬请原谅！最后，预祝各位专家在陈仓区期间，工作生活愉快，身体健康！谢谢大家！

第二篇：二甲汇报

我是2006年到是县医院工作的。也许是缘分吧，2001年县文联和县医院共同编辑出版《茉莉文学》医院专辑，我有幸成为作者之一。县医院作为全县卫生系统的龙头医院，肩负着全县急救，教学为一体，在县城的南街上，以救死扶伤的实际行动，书写了开阳卫生的60余个春秋。

2001年，高克武是院长，任国俊是党支部书记，尚兴荣，李景恒任副院长。那次我采写了内科，外科，五官科，采访了当时的外科主任周光昭，内科主任余昭锐，内科医生王金菊，南丁格尔称号获得者田茂苹，通过采访，不但认识了许多医护人员，也对县医院有了较为深入的了解。

我在县医院办公室的主要工作是负责宣传，也就是对内负责标识标牌的设计制作和清查，对外就将医院的大小事，新风尚，新技术新业务通过文字和图片传播出去。我每天提着一个单反相机在全院转，拍了不少的图片。2007年副院长张宁兵主持全院工作。除了抓好医院内部管理外，她狠抓门诊住院综合楼的建设。县医院门诊住院综后楼干2005年项

“走进开医”专版

创建方针：“以评促建、以评促改、评改结合、注重内涵” 科学谋划 真抓实干 努力开创医院发展新局面。

力拔头筹开新篇

——开阳县人民医院二级甲等医院创建工作纪实

六十年坎坷风雨路，展望今春硕果满枝。沐浴着改革开放的春风，开阳县社会经济发生了翻天覆地的变化；踏着新医改的强劲步伐，开阳县人民医院这一牵系着全县城乡百姓健康的综合医院也在发生着日新月异的变化。2010年3月，随着该院门诊住院综合楼落成并相继全面投入使用以来，开创了县人民医院发展史上的新纪元。

发展才是硬道理！如何加快医院的发展，紧跟全县经济快速发展的步伐，更好地服务于全县老百姓的现实摆在了医院领导班子的面前。新医改的春风吹来，发展的机遇展现在面前。2009年4月，根据卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方

案》，开阳县人民医院被列入贵州省新一轮参加等级评审的县级医院。在良好的机遇面前，开阳县人民医院坚定地把“二级甲等综合医院”（以下简称“二甲”创建工作）作为2010至2011工作的核心和重心。

强化内涵建设 提高服务能力

开阳县人民医院始建于1946年，1956年更名为开阳县人民医院。是县域内唯一一所公益性、福利性的全民事业单位。在各级党委、政府的领导下，在历届院领导班子的努力下，医院从无到有，从小到大，已发展成本县辖区内集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心。是国家卫生部授予的“爱婴医院”，是开阳县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、医疗保险、商业保险的定点医院。先后分别被省总工会、省卫生厅评为院务公开先进单位，被市卫生局评为市级文明单位。同时也是贵州省中医药学院、贵阳护理职业技术学院、黔南护理学院、成都中医药大学合江分校教学实习基地。医院肩负着全县辖区43余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

医院占地面积达17411㎡，业务用房建筑面积19160.7平方米，编制床位350张，人员编制525人。现有在职职工322名，其中卫生专业技术人员279人；高级卫生专业技术人员27人，占卫生技术人员总数的9.7%，中级卫生专业技术人员51人，占卫生技术人员总数的18.2%。具有大学本科、专科以上学历214人，占卫生技术人员总数的76.7%。医院拥有固定资产40208139.72元，年总诊疗量12万余人次，年收治住院病9000余人次。医院开设有23个临床一级科室和医技科室。2005年至2010年，县医院始终坚持搞好医院

管理年和医疗质量万里行活动，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理，外树形象，美化就医环境。提供便民利民措施，优化服务流程。注重人才培养，推进学科建设。更新医疗设备，提升服务能力。通过不断加大内涵建设，医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进，医疗服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。2008—2010连续三年荣获县卫生主管局目标考核一等奖。

精心组织 周密部署 确保创建成功

获悉我省即将启动新一轮医院等级评审工作后，县医院领导班子高度重视此项工作。积极组织医务人员认真学习了《贵州省二级综合医院评审标准》，深刻领会到本轮评审的重点和要点，充分认识到创建二级甲等医院是医院综合实力再上台阶和实现可持续发展的必经之路；是医院管理上水平、医疗质量持续改进、医疗技术不断创新、医疗安全不断加强、服务水平不断提升的重大举措和重要手段；是医院发展史上的一次重大机遇；更是历史赋予的光荣使命。为强调内涵建设，突出医疗质量和安全。在以“评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下,通过两年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。自2009年4月至今，我院为期两年的“二甲”创建工作，大致分为以下三个阶段：

第一阶段：2009年4月至2009年9月,这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习了《标准》，深入分析各项指标的内涵和意义，制定了《开

阳县人民医院“二甲”创建活动方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员，多次组织相关人员到市一医等多家上级医院参观学习。2009年6月，医院成立了“二甲”创建领导小组办公室，实行一把手负责制，下设医院管理组、医教组、医技组、护理组、总务设备组、财会组等6个创建小组。“二甲办”的成立，正式拉开了该院二级甲等医院创建工作的序幕。

第二阶段：2009年10月至2010年9月,通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。其主要工作一是加快门诊住院综合楼的建设，2010年3月我院住院综合楼正式落成并投入使用，开放床位及业务用房达标。二是完善科室的设臵，先后成立了儿科、骨科、重症科、病理科、输血科。三是解决人力资源配臵。通过面向社会公开招考了7名和聘用了2名有执业资格的医师，在院内公开招考聘用了39名护士。四是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《开阳县人民医院职责制度汇编》、《医院感染管理手册》、《医院应急预案汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤和设备管理，完善污水处理、储备用水等工作。总务后勤保障能力得到大幅度提升，独立设臵了设备科，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2010年10月至今,这一阶段的主要工作是自查整改。2010年10月，县医院迎来了市卫生局组织的专家组对“二甲”创建工作的第一次督导检查。通过专家组现场督导查看，对创建工作给予充分肯定，并对查出的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整

改和落实。一是在县委和县政府以及主管局的大力支持下，分管县长、卫生主管局领导多次就该院“二甲”创建工作亲临指导，协同县编办重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编，完成了行政职能科室、医技科室的整合分科建设工作，独立设臵了人事监察纠风科、审计物价科、医保信息科。二是认真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政职能科室中层领导干部竞聘上岗，各个新成立科室正式独立开展工作。三是完成了检验科、输血科业务用房改造，使之更加趋于合理。四是加强了急诊科、ICU的急救能力建设。在急诊科设臵了外科、儿科诊室，逐步强化医务人员培训，各项技能得到了广泛提高。五是加大对环境改造和医疗设备资金投入。完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵彩超、EPS、呼吸机、中心监护系统、病理设备、查询系统和各种办公设备等。通过政府支持，双回路电源问题不日将得到解决。此外，县医院已列入省卫生厅2011医院信息化建设试点单位，医院信息系统也将得到彻底改造。六是强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设。通过自查，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，保障医疗质量稳步提高。七是注重资料的收集整理。明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

分级实施分级管理 申报“二甲”评审 申报评审是手段，不是目的。回顾县医院的创建历程，“二甲”创建工作主要体现在以下方面：

一、领导重视，稳步推进。2011年，县医院创建国家二级甲等医院列入了2011拟办的十件实事之一。省卫生厅、市卫生局、县委、县政府、县卫生主管局主要领导、分管领导亲自来院视察，就创建“二甲”工作作了重要指示和强调。为确保申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以医教科具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤开展，医院全面按照有检查、有落实、有整改、有提高的方式，将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组。各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，实行专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作分为四个阶段。一是成立组织机构，召开动员大会，统一思想，提高认识；二是学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；三是对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性资料，申报“二甲”评审。在软件上我院建立和完善了医院管理的各项规章制度和职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理工作中做到了规范化、标准化、制度化和科学化。

二、重视投入，提供保证。根据《医疗机构基本标准（试行）》和《贵州省二级综合性医院评审标准指标（试行）》，在硬件上完成了功能齐全的新建门诊住院综合楼，设臵了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。新建了输血科，重症科，装修层流手术室5间。新购臵了全自动生化分析仪、呼吸机，为临床诊疗工作提供了权威可靠的诊疗手段。还修

建了院内花园，加强了绿化管理，既完善了功能，美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设，专业打造。为确保医院向专而特的方向发展，县医院高度重视专科建设和专业投入工作，定期开展医务人员培训，积极组织专业组人员到省医、贵医附院、第三军医大学、重庆医科大学、重庆儿科医院、南京医科大学附属医院等三级医院进修培训。人才培植力度不断加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院先后有6人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，医疗服务向专科方向发展，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。各专业组设臵较为齐全，设臵了两个内科，三个外科。为进一步提升业务技术水平，医院聘请了贵医附院、市妇幼保健院、诸暨市人民医院、解放军302医院、第三军医大学附属新桥医院专家进行常年指导，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供技术支持后盾。

四、关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心。多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合。把“防范”工作作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务人员的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生。

五、创新理念，强化制度。针对我院与其他县级医院存在差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的方式，定期组织人员到上级医院参加医院管理培训，创新管理理念，强化管理制度，充分结合医院实际，以申报“二甲”评审工作为契机，认真拟定了中长期发展规划，进一步补充和修订

了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准。强力推行院科两级管理工作制度，实行院长一把手负总责制，重大问题由院长办公会讨论通过和职工代表大会决定。完善了目标考核体系及运作流程，落实奖惩制度，各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实医院各项规章制度和职责。实施内外监督管理办法，加大对中层干部考核力度，全面实行聘任制。通过管理创新，我院基础管理工作得到了较大提高，形成了人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

六、服务基层，便民利民。为响应及落实中央惠民政策，积极推行新型农村合医疗，根据县卫生主管局安排，医院先后与冯三镇卫生院、楠木渡镇卫生院、宅吉乡卫生院、双流镇卫生院、金钟镇卫生院建立了技术协作单位。自2010年开始定点帮扶冯三镇卫生院以来，相继安排了13名有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点帮扶医院作业务把脉和指导，确保了乡镇卫生院医疗业务质量得到提高，有效整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了广大老百姓的称赞。

七、以精神文明建设为载体，狠抓行业作风建设。根据贵州省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设。将医德考评与医务人员的考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合，让职工牢固树立 “一切以病人为中心”的服务理念。强化行风建设，建立和完善 “行风”监督体系，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用。严格执行医务人员“五不准”，制定病员投诉处理流

程，在病区设臵投诉箱。坚持把抓行风工作与抓业务、抓管理相结合，建立行风建设长效机制，促进医院工作快速发展。

八、重视医院文化建设，增强医院活力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋敬业、求精奉献的良好氛围，县医院高度重视文化建设，先后组建了蓝球队、礼仪队、合唱队。积极参加市县组织的各种社会公益活动和文艺活动，先后参加了由县举办的篮球赛、知识竞赛、文娱晚会及爱国歌曲大家唱等活动。活动中，融入了医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风范，激励、鞭策着全院职工爱岗敬业、无私奉献，找到了医院团结和联系职工的纽带。加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，外塑了医院形象，展示了开医人的风彩。

众志成诚创“二甲” 齐心协力铸辉煌 作为县2011拟办的十件实事，医院创建工作得到县委、县政府的高度重视。今年县委、政府将医院创建“二甲”工作写入政府工作报告。2011年4月26日，县委副书记、县长马磊率县政府蒋仕敏副县长、县卫药局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县编办、县住建局等有关单位负责人到医院进行调研。就医院创建工作中存在的问题和困难，现场办公、现场解决。在县委、政府的高度重视和关心下，全院职工增强了信心、鼓足了干劲，为推进等级医院创建工作起到了积极作用。

为扎实推进“二甲”医院创建工作，医院按照院科两级管理的原则，明确责任人，按照指标体系层层分解，采取层

层发动的办法，层层落实。通过召开动员大会、院长办公会、中层干部会、创建进度汇报会、自查反馈会、专题会等多种形式，反复强调，提高全院员工对等级医院创建工作的重要性和必要性的认识。为使创建工作人人知晓，并充分利用报刊、杂志、网络、专栏、通讯等多形式、多角度进行广泛动员，以提高全院员工参与创建工作的积极性与主动性，积极投入创建工作，不计得失。为确保评审工作顺利通过，全院职工放弃了各种节假日，坚守创建一线，以只争朝夕的创业精神，克难攻坚、真抓实干，全身心投入到等级医院的创建工作中。

为更好完成创建任务中，每个院领导负责一个指标体系，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，完善了相关管理制度和程序，明确院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制。院长与分管院长、分管院长与分管科室负责人、科室负责人与科室人员层层签订责任书，做到责任到科室，任务到职工，使全院职工人人肩上有担子，个个头上有指标。

在等级医院创建过程中，得到了省卫生厅、市卫生局、市妇幼保健院、县卫生主管局领导及专家大力关心和支持，多次亲临医院检查指导和业务技术指导。特别是县医院自2010年4月与浙江诸暨市人民医院结为友好帮扶医院后，该院一直对县医院人才培养、医院管理、医疗设备等给予大力帮扶。为进一步完善了县医院重症医学科的救治能力，201

1年4月，诸暨市人民医院先后赠送了心电监护仪和进口呼吸机数台。4月13日，诸暨市人民医院袁毅副院长一行五人在市卫生局质量组、市妇幼保健院专家组及医院“二甲”创建组成员的带领下，对各给软、硬件准备情况给予了督查指导，并在我院急诊科、重症科等进行了急救模拟演练。同时，为确保县医院“二甲”创建成功，诸暨市人民医院还将浙江等级医院评审的各种先进方法，如“浙江等级医院评审细则”、“急救模拟演练”等知识和沿海发达地区的医疗服务经验向我院作了全面介绍和传授。真正让县医院在医疗技术、医疗质量管理、护理质量管理、医疗服务及行政后勤管理等方面得到了较大的提升。

通过两年的等级创建工作，县医院在医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、就医环境等方面取得很好成效，特别是医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。涉及“二甲”创建工作的Ⅰ类准入指标、Ⅱ类否决指标指标已达标，Ⅲ类指标共六部分152条，医院自查分数938分，达到了评审要求。

回顾两年的创建历程，使该院职工备受鼓舞和欣慰。展望未来，任重道远。“百尺竿头，更进一步”，“二甲”创建作为开阳县人民医院内涵建设工作的一个新起点，在国家新医改精神的指引下，全院职工将认真落实科学发展观，始终

把医疗质量和医疗安全放在第一位，持之以恒地按照等级医院的要求和规范开展工作。不断深化，不断完善，不断进步，积极推进管理职业化进程，力争在管理、科技、服务等方面的水平再上一个新台阶,全面实现医院各项工作健康持续发展，为早日实现“服务一流、设施一流、技术一流、管理一流”的现代化二级甲等综合医院的战略目标而努力奋斗！

第三篇：“二甲复审”护理方面专家初评及反馈情况通报

“二甲复审”护理方面专家初评反馈情况及整改措施

受省中医管理局委派以省中医院医务部主任高翔为首的一行6人组成的专家咨询组，于2013年12月12日对我院“二甲复审”工作进行了预审。预审分为管理、医疗、护理、感控、药事、医技六个方面进行。下午专家组对预审情况进行了反馈。现将护理方面存在的问题通报如下：

一、专家在科室检查时提出的不足：

１、骨一科质控检查过于简单，输液时没带止血带，输液时没有套外塑袋，基础护理不到位（一病人没刮胡须）。优质护理病房排班必须按照Ｎ、Ｐ、Ａ模式。护理常规的临症护理内容掌握不好。入院评估单没有护理措施（级别、饮食、健康教育、护理措施）

２、外科没有中医病历、术前教育、术后指导内容。

护士培训：没有详细划分学时、对象、授课人。在培训形式、内容上分层次培训：护士、护师、主管护师。要求护士长每周２次业务查房。

３、ＩＣＵ 加强护士的培训，每天学习病人的病情、护理措施，针对每个病人，进行临床护理。培训上加强护理常规、健康教育、临症护理、口护、心肺复苏、呼吸机操作，心电图操作、护士能读图（心电图）。

4、操作：操作时相关理论知识掌握欠缺，对操作的目的、注意事项了解不全面。中医操作的定位不准：没有使用寸尺度量，建议使用点穴笔准确定位。

二、专家反馈的不足之处：

１、优质护理病房没有标志。

２、没有实行Ｎ、Ｐ、Ａ排班、内容。

３、护士对分级护理内容掌握不全。

４、基础护理不到位。

５、没有洗头车、洗足盆、足沐盆的设施。

６、层级管理职责（岗位职责）掌握不好。

７、个别护士对中医护理常规、掌握不全。

８、护理记录中没有体现中医护理内容。

９、加强核心制度的培训。

１０、加强护士长对标准的理解。

１１、加强全员的参与，检查时都要到岗，核心制度要竞赛，技能操作。

１２、加强护士对中医药知识的培训。

１３、加强对护理常规的掌握。

１４、科室的培训计划要与护理部要求一致用电子版的整理。

１５、建议护士长建立日常检查本，要有内容、项目、有不足、原因分析、整改措施。

１６、各项护理质量标准要一式两份，上报护理部。各种护理质量检查要表格式。

三、高翔主任总结点评及建议：

（一）不足：

１、中医文化建设，在候诊区，中医药文化的方案、营运。

２、治未病功能不全，没有达到规模和效果，建议从不同层面建立治未病的理念、方法、措施、干预。

３、暂时不能为病人提供健康指导。

（二）建议：

１、坚持为中医院的中医药服务的办院方针，制定相关措施，引导人员学中医、用中医，用中医的手段为病人服务。

２、在培训中医人才的方面下功夫。

３、集中力量打造重点专科：儿科、脑病、妇产科。

４、狠抓基础质量：建立学习型的组织和团队，真抓业务学习，鼓励技能提高。

四、朱院长代表我院作表态发言：

（一）对各位专家的辛勤工作表示感谢；专家们提出的不足和改进建议是忠恳的；将根据专家们建议进行认真的整改。

（二）对我院前段“二甲复审”工作做了提纲挈领的总结：

1.认识不到位；2.标准没吃透；3.工作不认真；4.效果不理想。

（三）对下一步“二甲复审”工作做了布置：

1.“二甲复审”工作留给我们的时间不多啦，同志们要有紧迫感、要只争朝夕，要有脱几层皮、掉几斤肉的思想准备。

2.“二甲复审”工作将对我院方方面面的工作起到极大的促进作用。“二甲复审”的过程是我们提升工作能力的过程，在这方面过程比结果更重要。

3.分工是明确的，责任是清楚的，应该干什么都知道，专家们今天又教给了我们应当怎样干。按照分工该干什么干什么－－谁家的孩子谁抱走；实行倒查并追究相应的责任－－谁给医院丢分抹黑，就让谁丢人丢钱！

五、整改措施

1、护理层级管理 整改建议：把科室所有护士进行分级，对号入座，并熟背其职责。护士培训计划要求电子版。

2、护士对护理常规掌握不全 整改建议：把要求护士应知应会内容汇总成册，让其熟背。

3、护理文献书写不规范 整改建议：入院评估单需增加护理措施（用 药指导、健康指导、饮食、心理等），留置针及各种导管是否顺畅这几项内容。要求护士签字时上下封口。

4、护理管理 整改建议：护理部组织并进行“五常法管理”和“品管圈管理”培训，护士长查房记录用电子模版，要求护士对各种仪器、设备的使用方法及注意事项熟练掌握。护士的迎检意识不强，许多护士有畏难回避现象，要求下次检查时杜绝这种现象发生。

“二甲复审”护理工作方面存在很多不足，医院将对此项工作有新的布署，时间紧迫、任务繁重，希望所有护理工作人员努力工作，圆满完成“二甲复审”任务。

护 理 部

2013年12月1６日

第四篇：汇报材料.doc二甲

嘉祥县中医院 二甲复审汇报材料

二O一三年七月十七日

站在新起点

再创新辉煌

嘉祥县中医院二甲中医院复审工作情况汇报

（2013年7月17日）

尊敬的各位领导，各位专家：

上午好！

首先我代表全院干部职工对各位领导和专家的到来表示热烈的欢迎！对各位领导、专家冒着酷暑、不辞辛苦来我院检查指导工作表示衷心的感谢！根据评审要求，下面我从医院基本概况、中医药服务功能、综合服务功能、迎评准备情况等几方面简要汇报如下：

第一部分 医院基本情况

嘉祥县中医院始建于1979年，1997年被国家中医药管理局评为二级甲等中医医院。医院现有在职职工243人，其中卫生专业技术人员210人，高级职称27人，中级职称70人，其中济宁市名中医4人。医院现设有内、外、妇、儿、肛肠、针灸推拿等临床科室，其中国家级重点专科1个（肛肠科），市级重点专科3个（糖尿病科、中风科、针推科）以及药剂、影像、检验、心电、经颅多普勒等十多个医技科室。医院现开放床位146张，近几年来业务收入明显递增，年门诊总人次10万余人次，年住院病人数1万余人次，医院现已发展成为一所中医特色鲜明，专科特色突出，中医文化氛围浓厚的集医疗、教学、预防保健为一体的综合性中医医院。先后被中国初级卫生保健会（中国健康扶贫工程委员会）评为“先进集体“，被山东省人事厅、山东省卫生厅评为“全省中医工作先进单位”；被济宁市财政局、卫生局

评为“示范中医院”，获得全市“中医工作先进集体”，“济宁市药品不良反应监测工作先进集体”，济宁市院务公开“三星级”单位，全县卫生工作先进集体等荣誉。

第二部分 中医药服务功能

一、制定明确的中医药发展战略，中医药特色优势突出。医院相继制订了《十一五发展规划》、《“十二五“（2011-2015）发展规划》等，每年制定明确的工作计划，确立了“服务与发展，打造咱老百姓自己的中医名院”的医院宗旨，明确了树“名医”、建“名科”、创“名院”的发展战略。为落实好这一战略，突出中医药特色，医院制定了鼓励发挥中医药特色优势，提高中医药临床疗效的有关规定，实施了多项有效措施，鼓励医务人员积极应用中医药特色疗法，积极推进中医药特色诊疗项目在临床中的应用，努力提高中医药治疗参与率和临床疗效。各临床科室制订并不断优化完善常见病和中医优势病种诊疗方案，积极实施部分病种中医临床路径。医院鼓励针灸科专业技术人员深入到各病区进行业务指导和培训，开展中医综合诊疗服务。同时将中医药参与治疗率，非药物中医疗法使用率，中药饮片使用率纳入科室（个人）绩效考核管理，并要求在日常诊疗中融入中医治未病理念。所有临床科室都设立了中医综合治疗室，并积极筹措资金购买中医诊疗设备，抽调各科业务素质高、业务技能强的中医骨干开展中医诊疗工作，并与临床科室相互协调、相互促进、共同提高。医院引进了普通饮片400余种，小包装中药制剂已纳入工作计划，准备近期招标使用，设立了煎药室，方便患者选择中药治疗。鼓励护理

人员辩证施护，开展中医特色护理服务，积极提供中医药健康宣教。多次邀请经验丰富的名老中医进行中医知识和中医技术培训讲座，形成了日常诊疗过程中“能中不西，先中后西”的工作理念，构建了中医药预防保健服务体系，成立了治未病科，结合针灸理疗康复开展治未病服务，完成了治未病服务平台，同时开展了中医体质辨识，建立了千余份慢性病人的健康档案。完成了国家级中医视频平台建设，并于每周二下午所有医护人员参加讲座学习。医院对影响中医药特色优势发挥和临床疗效提高的关键问题进行系统的调研分析，对存在的问题及时制定针对性措施，认真加以解决。

二、加强人才培养和引进，构建合理的中医药人才队伍。医院对中医药人才队伍建设高度重视，制定了中医药人才队伍建 设规划，从资金、政策等方面确保人才培养、引进，向中医药倾斜，积极筹措资金确保“西学中”工作，中医药师承工作、中医药人员进修、中医住院医师规范化培训、中医护理培训、中医适宜技术培训、中医药科研、重点专科建设等相关工作经费得到优先落实，确保与中医药人才培养相关的各项工作顺利进行。为落实这一工作，我院在资金比较困难的情况下，先后派出多名中医业务骨干相继到北京广安门医院、省中医对口学习；今年又派出32名西医一线人员参加市卫生局中医科举办的“西学中”学习班。通过持续的人才改进和培养，医院中医药人员结构比例和综合素质大幅度提升，中医药服务能力明显提高，为医院可持续发展奠定了坚实的基础。

三、对口支援和帮扶乡镇卫生院、基层卫生医疗机构。

为帮助基层医疗机构，提高中医诊疗水平，每年组织全县乡村医生进行中医药适宜技术和中医药知识培训，通过散发彩页、举办健康讲座等多种形式向群众广泛宣传中医药防病治病优势，利用冬病夏治三伏贴等积极营造中医药氛围，扩大中医药特色疗效的影响。我院还定点帮扶马集、仲山等乡镇卫生院，派出中医专家定期坐诊，并定期举办中医知识讲座；为扩大中医药的影响，我院结合千名医师下乡活动，走千家，访万户，采取多种形式的义诊，把中医药基础知识和特色优势面对面宣传，提高群众对中医药疗法的知晓率和认同感，引导广大群众走进中医药，了解中医药，主动接受中医药服务。为鼓励住院病人积极使用中医药，我院多次与新农合办、医保办申请协调，落实了住院期间中药饮品和非药物中医技术报销90%的比例，同时降低了住院病人的报销门槛，这一系列举措，不仅提高了中医临床疗效，提升了中医药服务能力和发挥了中医药“简、便、验、廉”的特色优势，有效缓解了病人医疗费用的过快增长。

四、加强临床学科建设，着力打造中医药重点专科。

按照中医院临床科室建设与管理指南要求，医院不断强化学科建 设，着力打造中医药重点专科，促进中医药优势学科融合发展。在落实重点专科建设方面，医院一班人创新工作思路，创新工作举措，抢占人才培养的制高点，多次派出业务骨干参加国家、省、市中医药重点专科培训班的学习，培养了一批对口专业的实用人才，如国家级肛肠科，在原有诊疗方案特色优势的基础上，不断强化学术创新，采用一次性根治术，结合独创中药方剂（生肌散），疗效独特，治愈了无

数例病人，在鲁西南享有很高的治疗信誉。糖尿病专科在北京广安门医院的协作指导下，结合病人的不同病期特点，不同临床分型，积极探索和挖掘中医药对本病的特有优势，制定了科学规范的临床诊疗方案和一整套完善的健康指导体系，受到了病人的高度赞誉。中风专科、针灸专科也按照专科建设的标准顺利完成验收。

利用电子病历系统，做成格式化的中医病历模板，确保病历严格按照中医诊疗规范和要求书写。同时各临床科室制定了两个以上本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并定期对方案进行完善优化，疗效评估，确保中医药疗法更加实用、有效，以提升学科特色优势，扩大学科的社会影响力，最大限度发挥其社会效益和经济效益。

五、加强中药药事管理，保障群众安全用药。

医院实施规范化药房建设，建立药品全面质量管理体系，确保临 床用药安全、合理。医院建立了严格的药品采购供应、储存、养护和使用管理制度。严把药品质量关，现拥有普通中药饮片400余种，小包装近期准备招标使用，很好的满足了群众的用药需求。医院设立了煎药室，引进全制动多功能煎药机，根据《医疗机构中药煎药室管理规范》，制定了完整的煎药室管理制度和操作规程，确保了中药煎煮质量。门诊中药（中药饮片、中成药）处方比例达到60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的30%以上，较好的突出了中医药特色优势。

六、发挥中医护理特色优势，提升整体护理水平。

建立了护理人员技术档案，制定了完整的护理质量考核标准和符合我院实际需要的分级护理制度，加强护理人员培训和考核，通过中

医护理专家授课与视频教学相结合，对全院护理人员进行100学时以上系统中医药知识与技能培训比例达到75﹪，使大部分护理人员熟练掌握3-5项中医护理操作，各科室都能常规性的开展中医护理技术和操作，积极开展专科（专病）中医特色护理和辩证施护，为患者提供中医特色康复健康指导。积极开展优质护理服务活动，进一步完善了临床护理服务标准规范和工作流程，将以病人为中心的护理理念和人文关怀融入整体护理服务中，根据患者的需要提供全程化、无缝隙护理服务，让患者感到更周到、更温馨，大大提高了患者的满意度。

七、弘扬和传播中医药文化，营造浓厚的中医药文化氛围。医院构建了中医药内涵丰富的医院核心价值体系，确立了医院宗 旨、医院愿景、医院战略、医院精神、院训和各种行为理念，形成了全体员工信奉和遵守的共同理念。建立了完善和切实可行的员工行为规范，编写了《员工手册》，制定并实施适合我院特点的特定礼仪，努力将医院价值理念转化为员工的行为自觉。医院下大力气进行文化环境建设，建立名老中医工作室，在庭院、门诊大厅、候诊区和各病区制作了大量中医药文化展板，印制了大量中医药知识宣传彩页和名医先贤的治病理念、艺术成就，既体现了相应科室的诊疗特点，又竭力彰显了中医药传统的博大精深的中医内涵，极力营造出浓厚的中医药文化氛围。

八、治未病建设日趋完善。

医院成立了治未病科，购置了中医体制辨识软件，制定了切实可行的发展规划和实施方案，建立健全了各项规章制度，完善了工作流

程，并鼓励临床医师在日常诊疗中融入治未病理念，以针灸推拿科为依托，对不同体质偏颇人群积极运用针灸、推拿、薰洗、穴位贴服、运动调摄、康复训练、心理干预、足疗等中医传统疗法，进行适时健康干预，并通过大量被干预的治未病群众，向社会进一步宣传推广中医治未病理念，让更多的群众了解中医治未病知识，让中医治未病服务于更多群众。

第三部分 综合服务功能

一、加强和规范医院管理，医院公益性日益彰显。

医院严格依法执业，制定了完善的规章制度，严格规范各项规章 流程，确保在国家法律法规和诊疗规范框架内开展所有诊疗活动。认真执行院务公开制度，完善监督约束机制，积极鼓励员工参与医院民主管理，鼓励工会组织中责任心强、威望高的同志参与到各项重大采购和建设项目中去，确保公开透明，约束到位，监督到底。通过加强信息化建设，不断规范各项管理工作，提高了工作效率和管理效能。医院围绕宗旨和发展战略，不断突出公益性，调动工作积极性，积极探索公立中医院改革模式，实施了“先看病后付费”的诊疗模式，赢得了社会的广泛赞誉，推动了医院健康快速发展。此外，医院积极发挥中医药工作龙头带动作用，推进中医药进农村、进社区、进家庭。通过一系列惠民政策，医院的公益性不断增强，承担了更大的社会责任。

二、构建质量管理责任体系，确保医疗质量和医疗安全。构建了完善的院科两级医疗质量管理责任体系，成立了医疗、护

理、院感控制、药事管理、病案管理及医疗器械管理等专业管理委员会，同时加强各部门协调配合，定期研究质量管理中存在的问题和持续改进措施。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例分析、危重患者抢救、急诊、术前讨论、交接班、医疗技术准入等核心制度，实行全面质量管理全程监督控制，实现专业化、科学化、精细化的管理，保障医疗质量和医疗安全。严格医疗技术准入管理，制定了各种风险预警机制和技术损害处置预案，严格执行各项操作规范，在检验、影像、感染性疾病管理及手术麻醉管理、输血管理、院感管理等重要诊疗环节均制定了完善的质量监控措施，确保了医疗质量和患者安全。

第四部分 迎评准备情况

一是高度重视，组织有力。

自2013年3月初“二甲”复审工作启动以来，我院把二甲复审工作作为医院的头等大事来抓，按照省、市中医药管理局关于二甲复审工作的总体部署和要求，全面动员，全员参与，举全院之力，扎实推进。围绕复审工作，迅速成立了复审工作领导小组和二甲复审迎评工作办公室，并根据标准要求和工作需求划分了行政后勤、医疗、护理、院感、医技、药事等六个工作小组。复审工作实行院长负总责，两个业务副院长脱离临床一线亲自靠上抓，班子成员各有分工，各专业小组，各科室根据任务分工具体抓。科室明确科内创建人员，设立兼职联络员和材料员。根据二甲中医院评审标准，复审领导小组和迎评办制定工作方案，制定了切实可行的《二甲准备工作实施方案》，明确创建目标，层层分解任务，按章分条把每项任务分解到组、到科、到人，并严格按照时间节点完成。同时医院与各科室，各工作小组签订了《二甲评审准备工作责任状》，制定了严格的奖惩措施，确保创甲工作扎实推进。全院上下形成了“多管齐下，统筹兼顾，各司其责”、“一级抓一级，层层抓落实”的创建工作格局，确保了创甲工作的顺利进行。

二是全面动员，全力以赴。

围绕复审工作，院长、副院长、迎评办、医务科、护理部等相关同志先后到北京、济南等地多次参加了国家、省中医药管理局举办的复审工作专题培训班，同时组织有关人员，院长带队分别赴章丘市中医院、平邑县中医院等多家三甲中医院实地参观学习，借鉴先进经验，少走弯路，取长补短。多次召开专题会议，鼓劲加压；于今年三月五号召开了全院职工创建动员大会，安排部署创建工作，动员全员参与，全力以赴，在这次会议上提出了“齐心协力创二甲，全力提速铸辉煌”的创建口号，取消节假日和休息日，要求全体员工每天下午工作到七点。之后又相继召开了医师誓师大会，医、护、技、药、联席会等会议。迎评办建立调度会制度，根据复审工作进度和出现的问题，迎评办及时召开协调会、推进会，认真研究解决复审工作中存在的困难和问题。各科室、各工作小组，人人参与，加班加点，学标准，找差距，定任务，抓整改，全院上下形成了浓厚的创甲工作氛围和工作热潮，使创建工作深入人心，深入岗位，人人支持，个个参与，保证了复审工作稳步有序的开展。

三是评建并举，务求实效。

高度认识评审在促进医院发展、规范诊疗行为、突出中医特色、提升服务水平等方面的重要作用，确实达到以评促建、以评促改、评建并举的目标要求。自创建之初，医院就把复审工作作为加强医院内涵建设，提升医院管理水平的重要契机，将创建工作与医院长远发展相结合，与日常医疗工作相结合，认真践行科学发展观，不唯复审而创建。注重评建并举，在创建中求规范，在规范中促发展。为增强职工对各项标准的理解和把握，医院先后邀请省中医院、平邑县中医院等三甲中医院的多位省内知名熟悉评审标准的专家、教授来院辅导点评，解析答疑。对照评审标准、实施细则要求和专家评审手册中的要点，迎评办逐章逐条、逐款逐句的督导各科室、各工作小组抓整改，抓落实。对缺失的制度、标准、规范、流程迅速建立起来，对现有制度和措施，只要与迎评工作不协调，限期责令整改，并按照持续改进的要求，定期检查各科室、各工作小组落实整改的情况，对发现的问题，不隐瞒、不回避，认真全程跟踪督导，不走过场，真正做到了边纠边改，评建并举，务求实效。通过这次创甲评审工作，我院各项工作整体上水平，上台阶，助推了医院健康、稳定、可持续发展。

各位领导、各位专家，医院等级复审工作是一项艰巨而复杂的系 统工程，尽管我们在复审中付出了巨大的努力，取得了很大成效，但由于我院基础差，底子薄，我们非常清醒的认识到复审工作中仍然存在一些不足和差距。医院内涵建设有待加强，中医药特色优势的发挥和中医临床疗效的提升有待进一步加强，医院中医药品牌还需着力打

造，医院人才队伍建设，整体医疗技术水平与综合服务能力还有待加强和提高。希望各位领导、各位专家在本次复审中不吝赐教，对我院各项工作进行全面系统的指导，找出我们工作中的差距，以利于我们整改提高。各位专家的真知灼见和悉心指导一定会对我院今后的发展产生不可估量的推进作用，在此我代表全院干部职工向各位专家的悉心指导表示衷心的感谢！

最后，祝愿各位领导、各位专家身体健康、心情愉快、工作顺心、万事如意！

第五篇：二甲评审汇报

四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告

受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：

一、医院基本情况

武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。

经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。

医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。

二、工作成效

（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。

县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。

（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。

（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。

加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。

（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。

（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。

坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。

三、存在的问题

（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。

（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。

（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。

（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。

（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。

（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。

（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。

四、意见和建议

（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。

（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。

（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。

（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。

（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。

（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。

（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。