第一篇：结核病知晓率调查问卷
甘肃省庆阳市城乡初中生结核病防治知识调查问卷
调查时间:2013年_月_日
你好!我是天津中医药大学的学生，这次是为进一步了解我市城乡初中生对结核病防治知识的知晓情况来做一个调查，向你了解一些与结核病防治有关的问题，本次调查为匿名的，希望你能配合我们做好这次调查，非常感谢你的合作与支持。
调查地点: 一、一般情况 1.性别:①男②女 2.居住地;①城区②农村 3.是否本地户口:①是②否
4.民族;①汉族②回族③维吾尔族④其他
5.所在年级：①初一②初二 ③初三
二、肺结核病防治相关知识、信念、行为
6.你知道(听说过)肺结核病(疹病、肺痔)吗?(选此项则在此选项的序号上打V，下同)
①不知道(没听说过)(如答①就结束询问)②知道(听说过)7.得了肺结核病身体会有哪些不舒服?
①不知道 ②发烧 ③气短、气喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血
⑦胸痛
⑧消瘦、乏力
⑨夜里出汗
⑩其他 8.肺结核病能传染吗?
①不知道(跳至第22题)②不能(跳至第15题)③能 9.所有的肺结核病人都能传染给别人吗?
①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能
10.肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
11.使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
12.早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处?(可多选)
①不知道 ②早治愈病人 ③节省费用
④能预防其他人被传染
⑤其他 13.给儿童打疫苗能预防肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
14.避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
15.咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病?
①不知道 ②一星期以内 ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一个月以上 16.如果怀疑得了结核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人诊所 ③村卫生室/社区卫生服务站医生
④乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑤县级及以上综合医院
⑥结核病防治所/病预防控制中心(防疫站)/结核病专科医院 17.你所在的地区(县/区)有没有专门检查和治疗肺结核病的地方?
①不知道 ②没有 ③有 18.检查肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 19.治疗肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 20.你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗?
①不知道 ②没影响 ③有些影响 ④有很大影响-21.你认为肺结核这种病严重吗?
①不知道 ②不严重 ③比较严重 ④很严重 22.肺结核病能治好吗?
①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同学得了肺结核病，你会怎样对待?
①不和他/她来往了 ②尽量保持距离 ③与往常一样 ④更加关心体贴他/她
⑤不好说
24.你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意
25.如果学校或社区(村)里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意 26.你周围有没有肺结核病人?
①不知道(跳至第29题)②没有(跳至第29题)③有 27.他/她(们)是谁?(可多选)
①家人 ②亲戚 ③邻居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)来往的情况是?
①以前就很少来往 ②减少来往 ③照常来往 ④增加来往 29.你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗?
①没有过 ②有过
30.你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗?
①没有过 ②有过
三、获取肺结核病防治信息的渠道
31.你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的?(可多选)
①广播 ②报纸、杂志、书刊 ③传单、折页、宣传画
④电视 ⑤集会宣传、展览
⑥宣传栏、墙报、黑板报
⑦网络 ⑧听别人说的 ⑨学校
⑩磁带、录像带、光盘 32.过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策?(可多选)
①不记得了 ②没有过 ③家人/亲戚
④同事/邻居朋友
⑤学校老师 ⑥同学 ⑦私人诊所医生 ⑧村卫生室/社区卫生服务站医生
⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑩县级及以上综合医院医生
○11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生 33.过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿?
①不记得了 ②没有过 ③有过
34.过去一年你有没有从电视土看到过有关肺结核病的节目?
①不记得了 ②没有过 ③有过
35.过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料?(可多选)
①没有过(跳至第37题)②传单③折页
④宣传画⑤报纸⑥杂志⑦书
⑧小册子⑨磁带、光盘、录像带
36.你拿了这些材料后是否看了材料的内容?
①没看过 ②看过
37.如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种?
①不喜欢任何一种 ②哪种都可以 ③声像制品(磁带、录像带光盘)
④文字为主的材料(报纸、杂志、书、小册子)
⑤图画为主(图文并茂)的材料(宣传画、折页、连环画)
四、学生对结核病健康教育态度和要求
38.①希望开设健康教育课，讲座
②想了解更多关于预防结核病知识 ③有必要加强结核病防治知识教育
-----（其他希望和要求）
第二篇：结核病调查问卷2010 2012
萨尔图区肺结核知识知晓率调查表
您好，我是萨尔图区疾病预防控制中心的工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解大家对一些健康问题知识的掌握状况，请放心，调查不记名，希望您能回答个人的真实看法或想法。调查大约会占用您3~5分钟时间，我阅读问题，请您回答，问卷结束后，如果您需要，我会针对您回答问题的情况有一个简短小结，您也可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答。希望您能支持我们的工作。谢谢！
1.您是通过什么方式知道肺结核的 ①电视广播②学校③报刊杂志④宣传牌⑤医生⑥周围人⑦其他
2.您觉得肺结核的患者具有传染性吗 ①有②没有③有的有，有的没有④不知道
3.您知道肺结核的主要传染源是什么吗 ①患者 ②污染的水、食物③其他 ④不知道
4.您知道肺结核是怎么被传染的吗①患者喷嚏、痰②患者接触过的水、食物③输血④与患者接触
5.患者的主要表现是什么？（多选）①不知道②咳嗽咳痰③咯血④胸痛⑤呼吸困难
6.肺结核能治愈吗？①能 ②不能
7.如果得了肺结核，应到哪里治疗？①定点医院②结核病防治所③社区门诊④不知道
8.国家免费提供抗结核药物您知道吗①知道②不知道
9.怎样预防肺结核？（多选）①接种疫苗②锻炼身体、注意个人卫生③加强营养④少与肺结核患者接触⑤房间经常通风⑥不输血不献血⑦少出门⑧吃药⑨不去小摊吃饭⑩不知道
10.是否接受过结核病知识宣传和教育？①有过②没有
问卷调查到此结束，谢谢您的合作！
___________________________________________________________________________________ 调查员填写：
A01调查地点：黑龙江省________市(地)_______县（区）
A02人群类别：城市居民
A03问卷编号：□□□（001-999）
A04调查日期：□□□□年□□月□□日
A05本地区国标码：□□□□□□
调查员签字 _________调查小组负责人签字______ ___ 督导员签字_____________
第三篇：群众知晓率调查问卷
新福镇“美丽新福·清洁乡村”群众知晓率
调查问卷
一、基本情况
1、性别：男女
2、您的职业和身份
A、行政事业单位干部及工作人员B、私营业主及个体工商户C、在校学生
D、服务行业从业人员E、农村居民F、离退休人员G、其他从业人员
二、调查内容单选：
A1、您知道新福镇目前正在开展清洁乡村活动吗？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A2、您是通过什么途径了解到清洁乡村活动的？
1、广播、电视、报纸、互联网等媒体宣传
2、部门、单位宣传
3、横幅标语及宣传画
A3、您知道清洁乡村的主要任务或整治重点内容吗？
1、知道
2、不知道
A4、在清洁乡村整治活动中，您是否亲自参与过？
1、参与过
2、未参与
A5、您日常看到过保洁维护人员工作吗？
1、经常看到
2、偶尔看到
3、没看到
A6、您知道清洁乡村的此次清洁活动的三大内容“清洁家园、清洁田园、清洁水源”吗？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A7、您知道村里的村规民约、大扫除制度、巡查制度吗
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A8、您参加过村里的大扫除吗？
1、参与过
2、未参与
A9、您知道垃圾分类？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A10、您家签订有门前三包责任书吗？
1、有
2、没有
3、不知道
第1页，共4页
第四篇：社区卫生服务中心知晓率调查问卷
社区卫生服务中心居民知晓率调查问卷
尊敬的社区居民：您好！
我们正在进行社区居民对社区卫生服务中心知晓率问卷调查，我们将向您
了解有关社区卫生服务中心相关情况，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在最符合的选项前打√。谢谢您的参与！
姓名年龄
1、您知道家附近有社区卫生服务中心吗？
（1）知道（2）不知道
2、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务中心吗？
（1）去过（2）从未去过
3、您到这家社区卫生服务中心来看病、接受服务方便吗？
（1）方便（2）一般（3）不方便
4、该社区卫生服务中心是否为您及您的家人建立了健康档案？
（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务
5、该社区卫生服务中心给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗？
（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务
6、过去一年，您在该社区卫生服务中心参加过健康知识讲座吗？
（1）参加过（2）没参加过（3）不知道有该项服务
7、该社区卫生服务中心是否对您家里的患者定期进行随访？
（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务
8、该社区卫生服务中心是否告知您家里的患者有关用药和康复知识？
（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务
第五篇：长治久安知晓率调查问卷1
拜城县“长治久安大宣教活动”知晓率调查问卷
您好：
为深入推进拜城县“长治久安大宣教”活动，根据安排，现进行一次不记名调查，向您了解拜城县开展“长治久安大宣教活动”知晓率的真实情况，希望您认真填写！
注：①未注明多选题的均为单选题。②如填写其他类，请注明具体原因。
1、您的年龄？（）
A、15-18岁B、19-22岁C、23-30岁D、30-45岁E、45岁以上
2、您的文化程度？（）
A、小学B、初中C、高中D、大专及以上
3、您的职业？（）
A、干部职工 B、外来务工人员 C、个体D、居民群众 E、其他
4、您的民族？（）
A、汉族 B、维吾尔族 C、其他少数民族
5、您对“长治久安大宣教活动”了解吗？（）
A、了解B、基本了解C、不了解D、没听说过
6、您是拜城本地人吗？（）
A、是B、不是
7、您对开展“长治久安大宣教活动”的总体评价是：（）
A、很好B、较好C、一般D、较差
8、您是否参与过“长治久安大宣教活动”宣教教育活动？（）
A、经常B、较多C、较少D、没有
9、您认为“长治久安大宣教活动”开展得怎样？（）
A、效果很好B、效果较好C、效果一般D、没有效果
10、您认为“长治久安大宣教活动”宣传氛围如何？（）
A、浓厚 B、较好 C、一般 D、较差
11、您认为您的家庭关系和睦吗？（）
A、和睦B、比较和睦C、不和睦D、不清楚
12、您认为您所在的单位（村组）的人际关系融洽吗？（）
A、融洽B、比较融洽C、不融洽D、不清楚
13、您认为当地社会环境如何？（）
A、好B、较好C、一般D、差
14、您认为提高“长治久安大宣教活动”知晓率应该从那些方面入手？（）
A、举办宣讲报告会B、入户面对面宣讲C、广播电视宣传
15、您对开展“长治久安大宣教活动”还有什么好的意见建议？（）
A、没有B、有。请说明：
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