xx医院神经内科关于加强临床合理用药管理的暂行规定

第一篇：xx医院神经内科关于加强临床合理用药管理的暂行规定

XX市中心医院神经内科 关于加强临床三合理管理的暂行规定

为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的基本原则，进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷,结合我科实际，制定此暂行规定。

一、临床三合理管理及检查督导小组：

组 长：xxx 副组长：xxx 成 员：xx等全体科室人员 职 责：

1、制定科室三合理管理的目标和要求;

2、组织科室医务人员进行合理检查、合理治疗、合理用药的学习；

3、组织检查和评价科室三合理的执行情况；

4、定期评估科室医师临床用药情况；

5、根据检查和评价结果，做出相关处罚决定。

6、对临床合理检查、合理治疗、合理用药进行检查、分析、评价并提出改进、处罚建议。

二、临床三合理管理的内容

（一）明确“合理检查、合理治疗、合理用药”的内涵

1、合理检查：①根据病人病情及诊疗规范要求，必须要做的常规检查；②对疾病诊断有确诊意义、鉴别诊断意义以及对临床治疗或疗效判断有指导意义的医技检查；③输血前、手术及有创治疗前的传染病检查等；④尽量减少院外检查，以保证医疗安全，减少医疗纠纷的发生，对院前的院外检查应由科主任根据病情分析判定是否可信，是否需要在我院重新检查确认。

2、合理用药：①根据患者病情需要以诊疗原则为标准，必须应用的抗菌治疗药物、营养支持治疗药物、检查用药以及其他治疗用药，包括治疗并发症、伴发病的药物。②临床用药（包括急诊科、门诊留观）原则上不允许院外购药，如确因故药品短缺，应及时通知药剂管理人员，按规定及时采购，保证临床用药。

3、合理治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗以及心理治疗等治疗手段，护理级别、饮食控制等也应包含在“合理治疗”中，医师必须根据病人病情制定综合的治疗措施，以期达到患者完全康复的目的。

（二）、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求

1、必须建立完整、准确、真实、及时的病历资料，包括门、急诊病历以及门诊日志、住院病人登记。

2、坚决执行“首诊负责制度”、“三级医师查房制度”、“分级护理制度”、“会诊制度”、“处方制度”、“病历书写与管理制度”、“转院制度”、“临床药事管理制度”、“危重病人抢救制度”、“手术分级管理制度”、“术前讨论制度”、“疑难病例讨论制度”、“交

接班制度”、“查对制度”、“临床用血审核制度”等十五项核心制度。

3、合理检查、合理用药、合理治疗（包括护理级别、特殊项目护理等）都必须建立医嘱（拟定诊疗计划）、给病人告知，同时尊重病人的知情选择、由医师或护士按诊疗规范实施，做好医疗及护理记录，按实施项目及收费标准收费，应将“三级医师（护士）质量控制”融汇其中，实施过程中上级医师必须主动查房、下级医师（护士）应主动报告。

4、医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分，更换药品尤其是抗菌药物必须符合使用原则，治疗效果应有分析、记录。

5、凡临床诊断不明确、治疗效果欠佳应立即按会诊制度要求组织专科会诊，包括科内、科间、院内、院际会诊；转院病人必须是病人病情超越我院技术水平或诊疗科目或病人本人或家属强烈要求转院，此前须由科室组织会诊，科主任同意、医务科审核登记，遵转院制度办理转院手续。

（三）、实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的监督、检查和考核

1、科室主任、护士长、主任（副主任）医师、责任护师为“合理检查、合理治疗、合理用药”的直接监督人，每天必须在职责范围内按实施“合理检查、合理治疗、合理用药”的要求对

下级医师及自己分管病人实施“合理检查、合理治疗、合理用药”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务工作开展。

2、定期对“合理检查、合理治疗、合理用药”进行专项考核，或不定期进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，由科室组织医疗、护理人员进行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。对违规现象应视为“医疗缺陷”，将按规定扣分处理。

（四）、三合理检查”缺陷判定标准A不合理检查 过度检查

1.不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内容、部位）； 2.对诊断意义不大的不必要检查；

3.与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；

4.已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查 重复检查

5.检查项目在较短时间内反复进行； 6.检查项目不必要的重复进行。检查缺失

7.诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断；

8.必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加； 9.“单病种”病人必要的检查项目缺失。

B不合理用药 临床用药不合规

1.所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；

2.不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。抗生素使用不合理

3.抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。出院带药不合规

4.出院带药品种与病情需要不相符、带药量超过规定（普通处方3天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。药品管理不合规 5.未使用通用药品名称；

6.自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书。C不合理治疗 服务不足

1.应该提供的治疗或护理缺失；

2.提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。服务不当

3.错误的提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗； 4.无故延长术前住院日或出院时间；

5.过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。

（五）临床医生合理用药监督管理内容

1、医生在临床诊疗过程中必须严格掌握并切实执行以下原则：

⑴严格按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。

⑵用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比。

⑶执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。

⑷医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。

（5）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须立即报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。

2、以下情况视为不合理用药： ①超出药物使用适应症范围；

②使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据； ③用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；

④用药剂量不正确； ⑤违反用药禁忌症； ⑥给药途径不正确；

⑦用药疗程长，与病情不符； ⑧不合理联合用药；

⑨同一或相似药理作用药物重复使用； ⑩不合理使用非治疗药物（辅助药物）；

⑾其它不合理用药情况（由临床三合理监督组认定）。

3、检查督导要求

①临床合理用药检查督导小组每月抽查评价住院病历一次，每个管床医生不少于两份病历（死亡病历必查），并对临床合理用药进行分析、评价、排序，对认定为不合理用药者给予处罚；

②临床三合理管理及检查组定期召开不合理用药分析会，对科室合理用药存在的问题进行全面分析，确定整改办法，同时对不合理用药争议病例做出最终评判。

六、奖惩措施

2014-07-29 7

第二篇：医院临床合理用药管理办法

第一章 总 则

第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处

方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。

第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

第二章 组织管理

第三条 组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

（1）临床合理用药管理督导组：

组 长：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。

（2）临床合理用药管理专家组：

组 长：：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。

第四条 职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

第三章 合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）用法用量不适宜的；

（5）联合用药不适宜的；

（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的；

(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；

(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

第四章 管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

第八条 将全院药品收入

第三篇：医院临床合理用药规范

医院临床合理用药规范

1．医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药。

2．各级医药护人员均有义务接受药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平。

3．医师在用药前应尽量明确诊断，并了解患者用药史、药品不良反应史，避免和减少不合理的药物使用。

4．医师制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验化转向个体化、科学化，提高用药水平。

5．医药护人员应严密注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施。

6．药师应积极开展用药监护工作。应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利用评价，特别是抗生素合理应用调查分析，监督合理用药执行情况。

7．发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医师药物治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学服务工作。

8．增强医药护人员的经济意识，改变只注重治疗效果，不讲经济费用的传统观念，重视实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。

第四篇：医院临床合理用药相关规定

临床合理用药相关规定

为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免并减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。

一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）、“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。在医院质量管理委员会的领导下，专家指导组定期开展合理检查、合理用药知识的培训与教育，对临床合理检查、合理用药进行指导，及时解决临床科室在合理检查、合理用药方面遇到的技术问题。临床合理用药监督小组每月分别对各科合理检查、合理用药情况进行2~3次监查。合理检查监查工作由医务科、质控办牵头，合理用药督查工作由药剂科牵头。

（二）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医

务科、质控办应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。

（三）、各临床科主任负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。

二、医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。

三、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者执行同意书。医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的损害。

四、处方定期评估制度

建立处方定期评估制度，高费用处方、高价药品处方、高销量增幅药物处方是临床处方综合评估的重点，每季度都要进行合理性分析评价并对不合理处方予以公示，以防止药物滥用。处方评估中将采取随机抽取和重点抽取两点方式，重点检查是否存在无指征滥用药物以及指征改善后应该停药而未及时停药、无针对性“大包围”式用药、违反联合用

药原则用药等情况。

五、各科室掌握合理用药的基本原则

（一）、确定诊断，明确用药目的

根据病人疾病的性质和病情严重的程度，确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的用药方案。

（二）、制定详细的用药方案

根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，制定用药方案。

（三）、及时完善用药方案

在执行已定用药方案的过程中，应随机观察必要的指标和实验数据，分析判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案。

（四）、少而精和个体化

针对不同病人，因其病情不同对药物作用的敏感性不同，用药方案应个体化。

六、明确合理用药的具体要求

（一）、临床用药以《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》为依据，首选甲类药物，在甲类药物疗效欠佳的情况下选用乙类药物。

（二）、抗菌药物的使用根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应等因素进行综合分析，将抗菌药

物分为三类进行分级管理，按医院《抗菌药物分级管理实施细则》执行。

（三）、药物剂量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时应有充分理由，并详细记录。处方一般不得超过七日用药，急诊处方一般不得超过三日用药，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。

（四）、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（五）、药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核。包括下列内容：

1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

2、处方用药临床诊断的相符性；

3、剂量、用法；

4、剂型与给药途径；

5、是否有重复给药现象；

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

7、其他用药不适宜情况。

七、合理检查、合理用药的管理与考核

（一）、各科室主任为合理检查合理用药的第一责任人。

（二）、合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核

内容，并与科主任考核、责任意识考核挂钩。

（三）、每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结果通过《药讯》、院报等形式进行通报公布。

（四）、对确认存在不合理检查、用药的个人视情节轻重分别给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等处理。

（五）、因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。

合理用药管理细则

为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。

1.严格执行《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。

2.医师应根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗范围、药品适应性、不良反应和注意事项等开具处方。

3.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。

4.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方必须严格遵守有关法律法规和规章的规定。

5.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用药；对于某些慢性病、老年病、肝病，处方用量不超过一个月用量。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

6.每一病人的辅助用药，口服中成药原则上不得超过两种，注射用中成药原则上控制一种。

7.使用二三线抗菌药物，在病程记录中为说明使用指征，选择依据，缺相应级别医师亲笔签名，每发现一例扣相应医师奖金50元。

8.药师有权监督医师科学用药、合理用药。

不合理用药干预措施

（一）、各科室主任为合理检查合理用药的第一责任人。

（二）、合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核内容，并与科主任考核、责任意识考核挂钩。

（三）、每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结果通过《药讯》、院报等形式进行通报公布。

（四）、对确认存在不合理检查、用药的个人视情节轻重分别给与口头警告、通报批评、停止处方权一至三个月等

处理。

（五）、因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。

超说明书用药管理制度

概念：超说明书用药包括超适应症、超批准的适用人群、超剂量用药。

1、药品说明书是医师用药的法律依据，必须严格按照用品说明书用药。

2、若确实需超说明书用药，应有临床医师提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，并报主管院长批准，每次应用时向患者说明理由，签署知情同意书。

3、由药剂科配合质控部门定期检查、监督。

药物动态监测制度

一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总分析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。

二、每月对门诊处方进行统计分析、研究用药合理性，对用药不合理的科室、医师上报医务科，由医务科发出预警通知，并视情节轻重给予相应处罚。

三、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前20位的药品，进行排序统计，有临床药师进行用药分析，重点实施监控。

合理用药咨询制度

为更好地向患者、医师、护士和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息，特制定本制度。

1、用药咨询是应用药事所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药动学、药品不良反应、安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。

2、药师应针对不用咨询对象，从不同角度有侧重的向其提供合理药物信息；对特殊人群应提示其用药过程中须注意的问题。

3、答询内容应可靠可信，应有据可查。

4、对不能确切回答的问题，不要冒失的回答，应积极寻求答案，在进行恰当的回答。

5、建立咨询记录。

处方点评办法

一、药剂科负责全院处方点评工作，具体点评工作按《医院处方点评管理办法》规定。

二、处方点评工作人员负责处方的收集、审核，按照国家相关的法律、法规、规章制度，进行处方点评。

三、对存在的较大安全问题，及时上报科里，同时上报医院，采取必要的处理措施。

四、对突出的药物不良反应，则迅速采取措施，停止其药品的使用。

五、药剂科定期向全院公布处方点评结果。

医院处方点评制度

为切实加强处方管理，建立和完善医院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，制定本制度。

一、点评内容

根据临床诊疗范围、药物治疗原则、处方管理以及上级卫生行政部门对药品使用管理的要求，将下列内容列入处方评价范围：

1、处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用药；对于某些慢性病、老年病、肝病，处方用量不超过一个月用量。

2、抗菌素的规范使用。对照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用抗菌素作出评价。

3、高价位药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价

格按贵的药品使用的合理性进行分析评价。

4、处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。

5、处方药品名称。处方药品名称必须用中文、通用名称书写。

6、特殊药品的规范使用。对照麻醉药品、精神药品和临床应用指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用麻醉药品、精神药品作出评价。

二、评价方法

由处方点评工作小组填写处方点评表，对处方统计、分析、总结，并将结果上报药事管理委员会，组织专家对临床科室的处方用药的合理性进行定期或不定期的检查和评价。

三、处方评价标准

医务人员所开具的处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：

（一）处方项目填写

1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期、住址”等项目有缺项。麻醉药品、第一类精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。

2、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项。

3、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》。

（二）处方书写

1、医师未签全名，或只有专用签章没有签名。

2、处方后记审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，或调剂、复核非双人签名。

3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。

4、用不规范的药品中文名称。

5、药品用非通用名称。

6、药品剂量、单位书写不正确。

7、需进行皮试的，处方上未注明。

8、开具处方后的空白处未划斜线。

9、字迹难以辨认或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者。

10、其他项目书写有缺项。

（三）合理用药

1、无正当理由大处方；

2、无正当理由使用高价药；

3、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；

4、根据患者点药开方，而非治疗需要的；

5、药品间有配伍禁忌；

6、单张处方超过五种药品；

7、药品超剂量使用未注明原因；

8、存在重复用药现象；

9、麻醉药品、精神药品使用不符合规定要求的；

（四）、其它

1、非本医院注册医师开具的处方；

2、药学部门无医师签名式样及专用签章备案，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。

四、考核与奖惩

（一）医院把处方的合理性纳入医师及其他科室的医疗质量考核范畴，质控办、医务科、对全院的处方质控，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明。

（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据《处方管理办法》给予批评、限期整改、暂停处方权等相应处理；对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》第37条和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关规定给予处罚。

临床合理用药管理制度

一、医师和药师在药物临床应用时需遵循安全、有效、经济的指导原则。

二、在药事管理小组领导下，药学、医疗、院感等部门根据各自职责，负责对本科室临床合理用药进行监督、管理、培训。

三、临床用药需根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药。

四、建立抗菌药物、血液制品，麻醉及一类精神药品、高价位药品使用管理规定。

五、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医疗科室应定期评估临床用药的合理性并与员工绩效考核挂钩。

六、医院建立处方点评制度，药剂科负责耐药检测和抗菌药物合理使用的监督，填写处方评价表。

第五篇：医院临床合理用药管理办法

医院临床合理用药管理办法

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。

一、组织管理

医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。

2.工作小组职责：

（1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作；

（2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；

（3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育；（6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作；

二、监督管理基本原则

1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。

4.遵循合理用药原则 临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。

5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

三、合理用药检查范围与判断标准

检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。判断标准:用药合理性评价结论分为合理、不合理。

1.用药符合安全、有效、经济、适当的原则为合理，具体要求为：（1）因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；（2）药物选择适当；

（3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；（4）符合《处方管理办法》的规定；

（5）符合《抗菌药临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》等指导原则、管理办法的规定。

（6）遵循药品说明书、临床诊疗指南及我院临床路径等相关规定与程序。

2.用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

（1）出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

①适应证不适宜的；

②药品剂型或给药途径不适宜的；

③用法用量不适宜的；

④联合用药不适宜的；

⑤重复给药的；

⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

⑦其它用药不适宜情况的。（2）出现下列情况之一的处方为超常处方：

①无正当理由的大处方的；

②无正当理由开具高价药的；

③无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

④根据医保患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

⑤医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；

⑥门诊医师开具止痛药，无特殊情况为同一患者超过一盒的；

⑦出院带药时，无特殊情况保险患者超过一周用量，自费患者超过2周用量的。

四、临床合理用药监督管理规定

1.超说明书用药规定 超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径。我院医师开具处方或医嘱需符合我院超说明书用药规定与程序,医院需对其超说明书用药情况进行干预记录，具有相应监控措施。

2.优选使用国家基本药物，国家基本药物是由国家政府制定的《国家基本药物目录》中的药品，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的药物，这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等有关要求，需遵循优先使用国家基本药物的规定。

3.用药信息记录规范，患者就诊前和正在使用的所有处方药和医嘱用药应在病历中记录，病程中记录有明确的用药依据及分析。护士对患者的每次给药也均应记录及签名，所有用药信息在出院或转院时归入其病历留存。临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点住院患者”建立药历，分析记录其用药，实施用药监护。

五、药师发药程序、审核责任 1.发药程序

（1)审核处方的内容包括: ①处方填写的完整性:自然项目(前记)及签名是否有缺项，处方字迹是否清楚。

②处方正文的审核:药名、规格是否书写正确；用药剂量用法是否合理；处方用药的相互作用及配伍禁忌；处方中药品是否有缺货，药房是否有其他代用品；特别对精神药品、麻醉药品是否按相关管理办法执行；处方中药品是否需要皮试，皮试后如为阳性，让医生考虑改用其它药品；如为阴性者，必须在处方注明“皮试阴性”。

审方是一项技术性要求较高的工作，要求药师有较全面的、较熟悉的药学知识，尤其现在大量使用商品名，药师必须熟悉成分相同而商品名不同的药品以防患者重复用药。同时，又必须有认真的态度。如发现处方有问题，必须请医师改正后方可调配。

（2）调配 处方调配是发药工作中的重要一环，为使配方准确无误，药师在接到处方后必须从头至尾认真读一遍，如发现有疑问，应与审方药师共同核对解决，无误后方可进行调配。调配处方时要专心、认真。特别对一些易混淆的药品名，要仔细辨认清楚后再调配。调剂过程有第二人核对，配方药师应按处方要求在所调配药品的包装上填写好病人姓名、用法用量，然后传递给发药窗口的药师。

（3）发药 发药是处方调配工作的最后环节，要使差错不出门，必须把好这一关。因此应由知识较全面、工作经验丰富、服务态度好的药师上岗把关。发药药师应做到以下几点；①再认真全面审核一遍处方内容(包括药价)；②逐个核对处方与调配药品的药名、规格、剂量、用法、用量是否一致；③逐个检查药品的外观质量是否合格(包括形状、色、嗅、味和澄明度等)；④核对取药患者的姓名，无误后把药交给患者手中，同时态度和蔼的逐药向患者交待清楚用法用量，使患者能明确了解按医嘱用药的意图，增强患者用药的依从性。有发药错误事件登记本，及时总结，降低发药错误率。

2.查对制度 查对制度是保证药品质量及发药质量的重要措施。必须做到“四查十对”，确保调配的处方和发出的药品准确无误。四查是：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性。十对是：对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断。发出药品应注明患者姓名、药品名称、用法、用量。药师发出药品应按药品说明书或处方医嘱向患者交代清楚每种药品的用法、用量、注意事项，以提高患者用药的依从性。特别是对特殊人群用药的指导，必要时提供书面指导材料。

3.审核责任 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

六、管理措施

1.管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。2.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。3.分级管理

（1）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

（2）合理用药督查领导小组负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（3）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（4）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（5）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（6）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须按规定报告药品不良反应与药害事件监测办公室。4.检查考核方法

（1）合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组每月对病房及门诊的临床用药情况进行督查一次，对每位医师的病历或处方进行分析，将存在问题进行汇总，向院领导汇报，并反馈给各相关科室。

（2）对有异议的用药情况，将由督查领导小组向院领导汇报，请专家做出最终评价。

（3）由合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组根据考核标准对各科室进行考核，每月将四次的考核结果进行汇总，对各科室进行打分。

七、奖惩

1.每月各科室的用药情况，平均分低于90分的科室，将给予一票否决。

2.对抗菌药物使用情况控制好的科室，每降低一个百分点加质控分2分。

3.考核结果与年终考核及先进个人评选相挂钩，屡次出现不合格用药现象的医师将被取消个人年终评选先进的资格；同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

4.考核内三次以内被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内三次以上被评判为不合理用药的医师，将给予100元的处罚，并给予通报批评；因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。

5.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及相关法律、法规、规章执行。

八、申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向合理用药督查领导小组提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。合理用药督查领导小组将组织相关人员对申诉内容进行复核。

九、附 则

1.凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方案执行。

2.本方案中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方案适用于我院所有具有处方权的医师。

附件：合理用药暨抗菌药物监督管理小组： 组 长：------副院长

副组长：------副院长

------副院长------副院长

成 员：