保险公司非车险未决赔案管理办法（优秀范文5篇）

第一篇：保险公司非车险未决赔案管理办法

XXXX保险股份有限公司 非车险未决赔案管理办法

目录

第一章 总则 第二章 立案时间 第三章 立案金额

第四章 业务申报系统登录 第五章 未决赔案再保通报 第六章 未决赔案跟踪 第七章 未决赔款金额调整 第八章 未决赔案统计 第九章 责任人 第十章 附则

第一章 总则

第一条 为规范公司非车险未决赔案管理工作，提高未决赔案处理质量和效率，准确计提未决赔款准备金，确保公司的经营安全和稳定，根据《XXXX保险股份有限公司非车险理赔管理规定》制定本办法。

第二章 立案时间 第二条 理赔内勤应于接到报案当日在核心业务系统中进行相关报案情况的录入（遇节假日顺延至第一个工作日），并于接报案录入的10日内完成未决赔款金额的录入。

第三条 未决赔款金额于核心业务系统理赔模块查勘处理页面中录入，在进行立案处理保存后转为有效的未决赔款准备金。

第三章 立案金额

第四条 一般案件：未决赔款金额根据现场查勘清点情况及相关证明资料，依据保险合同约定做出的估损金额登录。

第五条 拟拒赔案件：应按照查勘确定的估损金额进行登录，不得以拒赔为由不登录或延迟登录。

第六条 共保案件：对于我司首席共保的项目，应根据上述两种情况按照我司承保份额进行立案金额登录；对于共保非首席项目，在收到首席承保人的具体报案及估损信息后按照我司承保份额进行立案金额登录。

第七条 对于无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起10天内评估出全部损失金额的案件，应根据已有证明资料和信息可以确定的最低数额进行立案金额的登录。全部损失一旦可以估计，应及时调整立案金额。

第四章 业务申报系统登录 第八条 登录原则：

所有非车险赔案自接报案之日起所有处理过程应登录在局域网业务申报系统理赔审批流程管理模块内。权限内赔案登录于“权限内业务登记”模块，超权限赔案登录于“超权限业务登记”模块。

意健险赔案属以下情况的，必须登录，其他情况的可免除登录：

1．涉及死亡或残疾的；

2．被保险人住院治疗且估损金额高于人民币1万元（含）的；

3．上述情形以外，但对保险责任或损失核定存在争议的。

第九条 登录内容： 1．赔案首次登录基本要素

基本信息：赔案号、保单号、被保险人、险种、业务申报系统承保审批流程管理承保链接；

报案信息：报案人及身份、报案时间；

事故信息：出险时间、出险地点、出险标的、事故经过； 损失情况：报损金额、估损金额； 理赔安排：已进行事项、下一步安排等。2．赔案处理进程和重要节点

包括系统立案日期、立案金额、保险责任认定、损失金额核定、预付赔款等内容，同时包括调查重点难点、争议异议问题、重要沟通内容、重要关键材料等方面。

第五章 未决赔案再保通报

第十条 对于承保时安排临分的业务，出险后无论损失金额大小，各机构应及时填具《赔案通知单》，通报总公司再保部门。

第六章 未决赔案跟踪

第十一条 一般赔案（估损金额在RMB100万元以下且保险责任明确的案件）应在立案后两周内与被保险人保持密切的电话、邮件等形式的沟通，询问案件进展情况，以后根据情况，可以逐渐增加沟通时间间隔。

第十二条 疑难案件应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。

第十三条 重大案件（估损金额在RMB100万元以上，含100万），应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。第十四条 在赔案跟踪处理过程中，涉及到重大事项（如责任认定、损失确定以及理算，拟拒赔等），应在第一时间将重要情况向总公司书面汇报，收到总公司批复后，方可与被保险人确定最终处理方案。

第七章 未决赔款金额调整

第十五条 各级核赔人应恪尽职责，科学核定损失金额，并及时根据赔案处理进展，对已立案案件未决赔款金额偏差较大的做出调整。

第十六条 对于已立案案件未决金额的修改（增加或减少）达到或超过人民币10万元的，须在业务申报系统理赔审批流程管理模块该案登记信息内说明原因，经总公司审批同意后方能在核心业务系统中修改。

第八章 未决赔案统计

第十七条 各机构必须对未决赔案实行专门统计，专人管理，督促未决赔案有序、有效地推进解决。

第十八条 各机构应于每月底对所有超权限赔案的处理情况进行更新，并于次月五日前将最新进展登记于业务申报系统理赔审批流程管理模块相应的赔案记录中。

第九章 责任人 第十九条 每一未决赔案，在立案时应确定责任人。第一责任人是各机构核赔人；第二责任人是总公司核保核赔部负责人；分管核赔的总经理室成员负领导责任。责任人应跟踪未决赔案进展并及时调整未决赔案金额。对未按照本规定执行的机构将视情节轻重对相关责任人给予相应处罚，并进行通报批评。

第二十条 对于擅自以零金额结案或以小金额结案以达到重新立案、更改估损金额的做法，或者对于未决赔款金额录入存在恶意偏差的，一经查实，将对相关机构第一责任人和第二责任人加重处罚，分管核赔的总经理室成员将负连带责任。

第十章 附则

第二十一条 本规定由XXXX保险股份有限公司总公司运营管理部负责解释和修订。

第二十二条 本规定自下发之日施行。

第二篇：未决赔案暂行管理办法(征求意见稿)

中华联合财产保险股份有限公司

未决赔案管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为实现未决赔案流程化、规范化、科学化管理，准确反映系统内已发生已报告尚未结案的赔案数量和估损金额，真实反映公司的负债和经营成果，提高公司理赔管理水平和风险管理水平，确保公司经营安全和稳定，根据《企业会计准则》和《非寿险业务准备金管理内部控制规范》等国家相关法律法规，特制订本暂行办法。

第二条 未决赔案，是指截止到统计日已发生已报告但尚未结案的各险种所有理赔案件。

第二章 流程、时间和质量管理

第三条 未决赔案管理实行全流程所有岗位责任制。所有参与赔案管理的人员，均有责任在规定的时间内按照统一的质量标准完成自己在理赔流程中的岗位职责，加快理赔速度，减少未决赔案的存量，提高未决赔案管理水平。

第四条 接报案人员应当询问案情并记录，准确剔除重复报案。95585电话中心应设立注销（或调度）专岗负责无效报案的注销，并对调度前的有效报案件数负责。

第五条 查勘定损人员应在报案调度后立即实施现场查勘，通过现场查勘后确定受理的案件，查勘定损人员应对该案损失金额进行合理的估计。车险赔案严格按照易保流程要求，查勘员必须在接报案后的72小时内完成估损立案操作。非车险业务最迟在查勘结束后的48小时内完成估损立案操作。立案应全部通过易保系统、核心业务系统及时进行处理，逐案登录，严禁在理算或结案时统一补录。在查勘过程中，客户自动放弃索赔的，查勘员要将客户签字确认的放弃索赔资料上传系统。立案人员应当在2个工作日内完成拒赔或拒绝立案工作。

第六条 车险疑难案件、双代案件等主客观上难以及时立案的，由复勘人员，原承保公司立案人员根据催办案件流程，最迟应在7个工作日内完成估损立案；盗抢险案件应在接报案后3天内按盗抢险保险金额的75%估损立案。非车险赔案，无法确定责任和损失的，最迟应在接报案后12天以内，按报损金额进行估损立案。

第七条 定损人员应当按照公司规定、易保流程、核心业务系统流程，在规定的时间内定损。

（一）本地发生的车险普通赔案，应当在查勘资料上传后3个工作日内完成定损；对于需要拆检的大案件应当在查勘结束后5个工作日内完成定损。省外车险赔案，应当在查勘资料上传后7个工作日内完成定损。

（二）交警扣车的案件，从提车之日起计算，执行

（一）中案件类型的定损时效。

（三）非车险案件的定损最迟应在接报案的当季度内完成，原则上禁止跨季度定损。

第八条 涉及需要第三方检验鉴定财产损失，应当在第三方作出检验鉴定后、或与被保险人协商确定后24小时内完成定损。

第九条 人伤案件跟踪调查，本地案件第一次应当在伤者住院后2个工作日内完成。轻微人伤，应当在伤者出院前进行第二次跟踪调查。重伤人员，跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内，治疗中期，出院前，伤残等级评定前后。人伤案件立案及分项数据更新应当在跟踪调查后24小时内完成。

第十条 核报价岗位人员，车险应当根据易保流程规定，在上报核报价需求后2小时内完成1万元以下报价单的核报价工作，稀少车型等最迟应在3个工作日内完成核报价工作，第十一条 核损岗位人员，对车损核损、物损核损应当在上传核损需求后1个工作日内完成核损工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件，最迟在3个工作日内完成核损工作。

第十二条 理算人员负责索赔材料的催办收集，对于理赔材料齐全的案件应当在2个工作内完成赔案缮制并提交核赔处理。

第十三条 核赔岗位人员，应当在核赔资料上传后1个工作日内完成核赔工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件应当在3个工作日内完成核赔工作。

第十四条 所有岗位人员都必须合理准确地进行估损，严格控制估损偏差率。立案绝对估损偏差率，即在统计区间内已决案件的已决金额与立案金额之差的绝对值之和与已决金额之和的比率不得≥20％。人伤跟踪绝对估损偏差率，即第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率，不得≥30％。

第十五条 车险盗抢险、诉讼案件等疑难案件和非车险赔案，由总公司客户服务部门牵头，精算、业管等部门配合，根据总公司《未决赔案管理暂行办法》制定《未决赔款准备金生成规则》，并定期公布执行。

第十六条 总公司客户服务部牵头，精算、各业务部门、信息部配合，对易保系统、核心业务系统进行改造，设立警告程序，对未决赔案严重超时超量进行督办。对于未决赔案的各个环节实行过程监控，确保每天的工作在当天内完成；对超过各理赔环节时限、超过一定比例的案件发布预警报告，对连续三次发布预警报告的相关人员进行岗位调整。

第十七条 总公司、各分公司、中心支公司理赔管理部门必须设立未决赔案管理岗。支公司理算人员为支公司未决赔案管理岗。

第十八条 各分公司、中支公司理赔管理部门负责人，各支公司负责理赔的领导，要建立日结周催月清制度。对报案案件，每日核对结案进度，每周催办未决进度，每月清理未决赔案。

第十九条 为了准确地计提当年的未决赔款准备金，每季度末及年底必须对所有未决赔案进行彻底的清理。

（一）对于非车险案件要逐月进行催办清理，确保案件的快速结案。对于不能及时结案的，要在每季度末对估损金额进行及时更新，确保估损准确。

（二）对于已报案未结案超过1年时间的案件要设立专人跟踪。2年以上未决赔案滞案率必须≤2‰，1年以上未决赔案滞案率必须≤10%（未决滞案率=已报案未结案超过一定时间的案件数量/已报案未结案案件总量×100%）。

（三）严禁在每季度末及年底为制造虚假利润或片面追求结案率而进行异常的零结案处理。12月当月的零结案率不得超过前11个月平均零结案率。严禁制造假赔案套取费用；严禁人为调整赔款估计值和未决赔款准备金。

（四）农业保险责任已终止或保险期限到期的案件，必须在当年内100%结案；养殖业保险的结案率必须达到98%以上；健康险、人意险结案率必须达到95%以上。

第二十条 凡涉外诉讼案件和以期内发生式为保险责任的赔案、信用保险等长尾巴业务赔案，必须要有专人定期跟进，每季清理，录入估损金额时需充分考虑未决赔款准备金充足性问题，并逐单上报总公司客服部备案。第二十一条 由总公司客户服务部牵头，再保部、研发部、业管部、信息部配合，用信息技术手段保证逐日将再保合同未决赔款准备金摊回导入报表系统，确保非车险再保摊回后的未决赔款准备金的准确性和赔付率的准确性。

第三章 责任制和单项处罚

第二十二条 未决赔案实行领导责任制和过程质量控制。

省分公司的总经理是未决赔案管理的重要责任人。分管理赔工作的副总经理是主要责任人。理赔主管部门负责人和未决赔案管理岗（含支公司理算员）是直接责任人。各分公司理赔管理部门和市州中心支公司理赔部是未决赔案管理的职能部门和直接责任单位。

财会部门应根据理赔管理部门提交的已核准同意赔付的案件及时支付赔款。并与理赔管理部门建立每月定期的核对制度，坚持杜绝财务已决而业务未决现象，每月与理赔管理部门核对未决赔款金额。

研究发展部门、精算岗位应根据核心业务系统、易保系统定期统计分析未决赔款，并对当期未决赔款出现异常情况时向理赔部门提出咨询，以便查明原因，及时纠正。

信息技术部门应对未决赔案的管理提供技术保障和技术支持，并根据相关职能部门的要求，共同研究解决方案。再保险部门根据公司再保险实务处理的相关规定，负责上报未决赔款的相关要素或通知分保接受人，协助理赔部门及财会部门合理估计赔款金额和准确计提未决赔款准备金。

各级公司都要严格执行未决赔款管理的责任制，细化责任并落实到每个部门，每个工作环节和每个岗位。

各分公司均应设立精算科，有条件的中支公司应当设立精算岗，对未决赔案实行动态管理和监控。分公司精算科，应当建立每月后验分析制度，对准备金计提与最终赔款情况进行分析比对；对历史赔案的数据进行动态的分析和研究。

第二十三条 建立未决赔案管理的单项处罚和责任追究制度 1、95585电话中心对有效报案件数的统计分析，应当与理赔部门的保持一致。每月差错率≥0.5％时，每增加0.5个百分点，处罚注销岗50元。

2、查勘人员违反第五条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元，超过15件次的，调离查勘岗位；对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，每月累计估损偏差率≥20％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

3、复勘人员、立案人员，违反第六条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元；季度累计超过20件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

4、定损人员违反第七条、第八条规定，每月未按时完成及时定损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

5、人伤案件跟踪调查岗违反第九条规定，每月未按时完成及时立案或估损金额数据更新者，每件次处罚50元；季度累计超过30件次者，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率≥30％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

6、理算岗人员违反第十二条规定，每月累计5件次未按时完成及时缮制并提交核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各中支公司客服部经理，各中支公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各中支公司客服部经理承担相同违规金额的处罚。

7、核报价岗人员违反第十条规定，每月未按时完成及时核价者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

8、核损岗人员违反第十一条规定，每月未按时完成及时核损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

9、核赔岗人员违反第十三条规定，每月未按时完成及时核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各分公司理赔部经理，各分公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各分公司理赔部经理承担相同违规金额的处罚。

第二十四条 公司高管人员违反规定者，由各级公司稽核审计部门调查处理。

违反第十九条第（二）款规定，2年以上未决赔案滞案率≥2‰，每上升1‰，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。1年以上未决赔案滞案率超过≥10%，每增加1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。

违反第十九条第（三）款规定，12月当月的零结案率超过前11个月平均零结案率，每超过1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。制造假赔案套取费用，加倍扣罚理赔费用指标。

第二十五条 各分公司在制订经营业绩考核办法时，应将未决赔款纳入其考核内容，并按考核结果对各级经营班子兑现薪酬。

第二十六条 各级公司应定期对理赔管理部门的下述指标进行检查和考核：案件注销率、立案率、立案周期、估损偏差率、结案率、零结案占比、结案周期、估损调整次数和调整幅度、超帐龄未决赔案比率等。发现异常情况，及时查明原因并纠正，不断提高未决赔案管理水平。

第二十七条 各级公司应将未决赔案管理的质量作为相关岗位员工的专业技能职称评定、业绩评价、评先评优项目之一，并与薪酬发放挂钩。

第二十八条 各分公司可以根据本办法制订实施细则。第二十九条 本办法自下发之日起实行，由总公司客户服务部解释。

第三篇：人寿保险公司学平险赔案所需材料

中国人寿保险岚山支公司

学平险赔案所需证件、资料

一、公用证件

1、学生家长身份证复印件；

2、户口薄索引联；

3、户口簿学生联；

4、学生家长户主页（或村开的家长与学生的关系证明）；

5、学校写事故证明（如学生名字与户口不符的，请在证明中注明为同一人）；

6、医院的医生诊断证明书；

7、学生保险单及明细清单复印件。

二、门诊治疗

1、门诊病历；

2、门诊的药费单据（含乡镇医院）；

3、医生开出的药品处方；

4、检查时的资料。

三、住院治疗

1、住院药费单据（原件）（县级以上医院）；

2、住院病历复印件（盖医院章）；

3、用药清单；

4、其他检查资料（医院所有资料上的名字必须与学生投保时所用名字一致）。

四、交通事故案件

交警出具的交通事故责任认定书、事故处理调解书。

五、死亡案件

1、村委会出具的死亡证明；

2、火化的有关资料；

3、派出所开出的户口注销证明（必须有死亡日期）。

如果有合作医疗的学生，以上证件可以先给乡镇合作医疗办公室用，但给保险公司提供的所有复印件需要加盖合作医疗办公室的公章，并注明赔付金额。

第四篇：论文：保险公司加强未决赔案管理增强服务客户能力

加强未决赔案管理 增强服务客户能力

保险公司的未决赔款是依据保险合同应支付而未支付的赔款，是保险公司的一种负债，是公司的潜在风险，做好未决案件的有效管理，对公司的可持续发展、对客户的服务能力以及依法合规经营都具有十分重要的现实意义。今年，按照保监局《关于认真组织好赔案清理排查活动的通知》要求，结合总公司“理赔质量年”活动安排，我公司紧紧围绕提高理赔效率、加强未决赔案清理开展各项理赔工作。通过新发未决赔案的有效管理以及积压赔案的积极清理，公司理赔工作不断深化，理赔效率持续改善，理赔管理的加强为公司扭亏增盈目标的顺利实现奠定了良好的基础。

一、未决管理的重要意义

（一）未决赔案的管理与

未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到公司的偿付能力。在提取未决赔款准备金时因未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

（二）未决赔案管理涉及理赔全流程的各项环节，加强未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升公司自身经营管理能力、提高客户服务质量以及降低理赔环节的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意义。可以说未决管理是及时立案率、报案结案率、估损偏差率、结案周期等各项理赔指标改。

与客户取得联系达成处理意见；对于案情清楚、无争议的案件在最短时间内予以赔付。

3、实行条线化管理，完善绩效考核

甘肃分公司实行“省管县”的管理体制，在理赔省级分公司集中管控后，客服人员实行条线管理，这种运行模式有利于省公司理赔指令直接传达到每位操作员，避免了传达指令时“打折扣”和执行不彻底的现象。年初省分公司实行理赔人员绩效考核办法，每位理赔人员70%工资由省公司客服中心按照各项指标完成情况进行考核发放，人员的集中管理，保证未决案件清理的顺利实施。在具体操作中，我们参照理赔指标管理要求，根据理赔岗位特点，细化分解理赔各环节工作，将理赔工作量、质量、效率、未决案件等关键性指标，纳入条线每一位理赔人员当月绩效工资进行考核。同时，结合各公司指标完成情况，每月调整指标进行动态考核，在实现理赔各环节工作时效和工作质量改善的同时，未决赔案管理得到提升。

4、建立数据统计和指标监控制度

省公司客服中心每日、每周、每月对各支公司报案件数、已决件数、已决赔款、未决件数、未决赔款的运行情况以及估损偏差率、结案率、及时立案率、赔付率等考核指标的进展情况在全省范围内进行通报分析，使各支公司能够及时了解本公司的理赔情况，寻找本公司与其他公司的差距和不足，从薄弱环节着手改进效率、提高质量。各基层公司在不断的学习和探索中，逐渐认识到未决管理的重要性，未决管理水平得到稳步提高。

5、建立未决管理责任人制度，提高未决清理工作的效率为进一步加强基层公司未决赔案的管控，使未决清理工作落到实处，在未决专管员垂直管理的基础上，年初省公司出台了理赔责任人制度，由客服中心理赔责任人实时监控各支公司的未决案件清理情况，对于清理工作中需要省公司解决的问题，由理赔责任人代为协调解决，大大提高了支公司未决清理工作的效率。

6、充分发挥“核赔委员会”职能，加快疑难未决案件处理

为了及时有效地解决未决清理过程中的重大、疑难、拒赔案件，我们充分发挥核赔委员会的作用。在集中讨论并达成一致意见的基础上，由核赔委员会拿出具体处理意见，从而避免了此类案件因久拖不决而产生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了经营上的风险。

7、创建学习交流平台，拓宽未决清理思路利用省分公司客服中心创办的《甘肃理赔》电子期刊，将各支公司未决清理进展情况及好的方法及时刊登，以此促进大家相互学习、共同提高，通过经验交流，推动了各支公司未决案件清理的进程。

三、未决清理中的几点体会

（一）良好的业务素质是做好未决清理工作的基础今年，我们通过一系列有目标、有针对性培训计划，不断提高理赔人员业务素质，增强基层对未决管理重要性的认识。

1、年初，召开未决管理工作专项会议，对各地理赔负责人就未决案件管理的目标和意义进行培训，并签订目标责任书和保证书等措施，强化了理赔人员对未决赔案管理既做好理赔工作重要性的认识。

2、加强环节管控，提高工作效率，依据理赔流程实行全过程限时管理，对全省查勘岗、理算岗和理赔负责人，选取与日常工作密切相关的内容，有针对性的进行了上岗考试。提高理赔人员系统操作的标准化和规范化。以此加快案件在环节中的流转速度，提高结案率。

3、客服中心适时抽调基层理赔人员组成检查组，对全省34 家支公司进行了理赔业务检查督导，对09年以前未决赔案进行逐案核查，分析滞留原因，并对疑难案件提出具体解决办法，指导帮助基层公司积极开展未决案件的清理工作。

（二）扎实的工作作风是做好未决清理工作的前提今年，公司牢固树立“全员为客户服务，机关为基层服务，上级为下级服务的”全员服务思想，客服中心建立法律监督岗，建立了理赔时效投诉机制，理赔部门改变了过去办事拖拉，疑难案件推诿扯皮的工作作风。核价、核损、核赔环节全部做到“当日事，当日毕”，各环节推行了限时服务，使未决数量逐月减少，理赔指标日趋改善。

（三）科学管理、依法合规清理是做好未决清理工作的关键

为保证未决案件清理依法合规，公司法律顾问全程参与清理工作，对可能出险诉讼风险的环节和风险点提出法律意见，保证了清理工作的合法、严谨，在保护被保险人利益的同时降低了公司的经营风险。

（四）有效推动是做好未决清理工作的“助推器”我们总结过去未决管理理的经验和不足，通过上下联动、积极讨论，各支公司自行制定竞赛指标的方式，设计出二季度的理赔竞赛方案（未决赔案的清理是其中的一项重要竞赛内容）。

第五篇：车险小额赔案直赔直汇管理办法(0819)附件一：

车险小额赔案直赔直汇管理办法

第一章 总则

第一条 为打造安邦特色服务，提高客户服务满意度，利用品牌实现效益产品的关联销售，实现总经理室提出的车险“价格最低、服务最好”的安邦经营特色，特制定本办法。

第二条 本办法所说的直赔直汇是指“一张纸、两个环节、当天支付”的快速处理模式。

一张纸：对于符合下述直赔直汇模式的小额案件，以《机动车辆保险小额赔案简易处理单》为载体，记录客服经理在现场与客户达成的定损协议、准确的被保险人账户信息；

两个环节：在查勘与核赔两个环节即完成理赔工作，同时实现快速理赔、合理控制风险的目的；

当天支付：此类案件支付前免于向客户收取维修发票、物损发票或医疗发票（涉及三者赔付需要客户填写赔偿协议或收据），以协议的方式完成保险理赔、实现损失补偿。赔款直接支付到被保险人账户。

第二章 适用条件及范围

第三条 本办法所说的小额案件，指单一案件总损失在3000元（含）以下以下的案件，具体为：

（一）车物损失：单一案件中，车物总损失金额（含施救费）在3000元以下；

（二）人伤费用损失：单一案件中人伤费用损失金额在1000元以下，且案件总损失不超过3000元（含）。

第四条 按照直赔直汇模式处理的小额案件，必须满足以下条件：

1、单方事故，事故原因明确，肇事车辆及驾驶员证件合格有效，且案件未触发疑案因子的；

2、符合当地交管部门出台的道路交通事故快速处理办法的规定，自行协商处理事故的

3、事故责任明确，保险责任清楚，且保险人与被保险人双方对损失（包括符合人伤一次性调解的案件）金额以及损失范围等没有争议，客户同意公司根据保险合同约定进行一次性协议理赔的。

第五条 异地出险事故等同于当地案件处理，实现直赔直汇。

第三章 工作要求

第六条 对于满足第二章适用条件要求的小额案件，客服经理应引导客户采用直赔直汇模式。客户拒绝接受这种模式的，按照目前普通的理赔流程予以处理。

第七条 执行直赔直汇模式处理的案件，必须按照当地签约定损中心签约备案价格为准（无定损中心的以不高于事故车维修市场价标准进行定损），同时客服经理要以直赔直汇案件为切入点，引导客户到我司合作定损中心维修。

总、分公司合作定损中心管理部门要协调当地合作定损中心，从合作双赢的角度，认可我司定损结果，保证维修质量，消除客户对此类敏感问题的抗拒心理，促进事故车送修。

第八条 执行直赔直汇模式的小额案件支付前免收车辆维修发票，并和客户达成协议，告知客户“在维修发票提交保险公司前支付本案赔款的83%，本年年终之前提供发票，支付剩余的赔款”。逾期不提供的，剩余赔款不再支付，由公司去税务机关代开发票入账。

第九条 案件执行直赔直汇模式前，客服经理务必与当事方就损失项目和金额达成一致，案件实施直赔直汇操作后，损失金额不再追加或核减。

第四章 操作流程

第十条 客服经理接到查勘调度、到达事故现场后（或各地快速处理中心），需严格按照《客服经理理赔服务手册》等操作规范进行现场查勘。

第十一条 客服经理现场应按照案件理赔的要求，审核并拍摄相关的证件，并及时收集完整的理赔单证，拍摄被保险人的驾驶证、行驶证、银行卡等信息，如果客户没有携带银行卡，可以随后和客户电话沟通确认银行卡信息。

如果当事人非被保险人本人或单位车辆，要求当事人必须尽快和被保险人联系提供账号信息和被保险人联系信息，便于保险公司进行信息确认。

第十二条 对于符合直赔直汇条件的小额案件，客服经理应向客户说明直赔直汇案件处理模式的便捷，并积极引导客户按此模式处理。

第十三条 客户同意以直赔直汇模式处理的，客服经理与客户、其他当事人当场对事故的各项损失予以定损，并指导客户填写以下单证：

（一）《机动车辆保险小额案件索赔简易处理单》；

（二）涉及第三者赔偿的签署《赔偿协议》或各地行协快速处理规定使用的单证，第三者是人伤的可以签署《人伤一次性调解协议书》）；

（三）指导客户在《赔款收据》右下角填写支付账户信息、立书人、立书人身份证号、联系电话。

第十四条 客服经理在现场查勘或定损过程中，应本着尊重客观事实、公平合理的原则，同时注意如下事项：

（一）对于无责代赔、互碰自赔的情况，必须及时收集对方车辆的两证、交强险信息，并向客户解释赔偿计算方式。当地另有道路交通快速处理机制的，按当地的快速处理机制执行。

（二）客户明确表示放弃全部或部分损失的赔偿权利时，应要求客户在《机动车辆保险小额案件索赔简易处理单》中的“定损协议”上声明、并签字。

（三）绿色通道案件免旧件回收。

第十五条 案件现场处理结束后，客服经理须当日在理赔系统上传理赔所需的单证照片，并完成系统内查勘、定损、单证收集工作。同时系统操作中应注意如下事项：

（一）在查勘平台必须输入完整的收款人名称、卡号、开户行名称、电话号码，客户无法提供开户行名称的，可以通过银行的客服电话，利用客户提供的卡号，查询开户行名称；

（二）有小额人伤损失并完成一次性调解的案件，在人伤查勘、人伤定损平台录入人伤调解结果信息；

（三）查勘平台、定损平台、人伤查勘平台规范输入查勘定损意见，并留下本人电话号码，以便总公司立案、核赔人员的顺利处理。

第十六条 核赔人员审核过程中发现以下问题应及时和查勘人员沟通，并根据沟通的结果做出下一步处理的判断：

（一）在审核过程认为需要补充必要的理赔材料，电话联系查勘人员，及时补齐；

（二）按照《车险理赔品质审计管理办法》对“硬漏损”的定义，发现损失存在“硬漏损”的，马上和查勘人员联系、核实，并做好记录。

（三）发现案件存在疑点的，马上和查勘人员联系并核实疑点信息判断是否有误，如果查勘人员无法对疑点做出解释，转疑案部门处理，并做好记录。

（四）审核过程中，发现查勘平台录入的账号和客户拍摄的银行卡账号信息不一致，必须确认是客户提供中途更改了账号信息还是查勘人员录入错误，判断后做出修正。

第十七条 核赔结束后，理赔系统的支付信息自动传入通赔系统，理赔财务无需审核发票，系统自动做账、报盘处理，实现快速支付。

如遇支付信息错误，系统报盘失败，绿色通道支付人员直接电话联系被保险人，核对支付信息，及时修正并进行再次报盘支付。同时绿色通道支付人员记录错误支付信息，流转绿色通道负责人审查错误信息产生的环节、责任人。

第十八条 绿色通道案件，查勘定损人员必须当日把纸质案件材料提交给未决人员，纳入理赔档案规范化管理。第十九条 直赔直汇模式处理流程图：

车险直赔直汇操作流程图客户报案机构总公司出险报案现场查勘，审验相关证件合格有效查勘、定损是否直赔直汇是定损免核损、并与客户签署一次性赔偿协议否推荐合作定损中心正常流程处理价格支持单证收集根据车险理赔单证要求，及时收集齐全理赔单证、支付材料的手续立案及时立案核赔缮制免核赔支付赔款到卡是是否成功？自动结案自动报盘直接和客户验证、修正

第五章 考核与监督

第二十条 二、三级理赔负责人的考核

为强化机构对直赔直汇业务的执行，本办法下发后，总公司将增加二、三级机构理赔负责人“绿色通道案件当日支付率” 的指标考核，达标值暂定70%，具体奖罚按照二、三级理赔负责人考核整体方案确定。

第二十一条 查勘定损人员的考核 满足第十六条第二款之规定的，核赔人把案件信息提交品质审计人员进行判断。经过品质审计二次审查认定属于“硬漏损”的，把审计结果每周汇总后提交前端管理室进行考核运用；

满足第十六条第三款之规定的，核赔人把案件信息提交疑案审核人员进行判断。疑案审核认定属于虚假案件的，每周把审核结果汇总到前端管理室进行考核运用。

（一）针对客服经理的考核，把直赔直汇案件占绿色通道查勘总案件数量的比例纳入《查勘人员考核管理办法》，进行整体考核。

（二）前端管理室每周公示品质审计室、疑案管理室转交的审查结果清单。针对客服经理一个月内第一次出错的进行警告、第二次出错的处罚对应漏损金额或错赔金额的50%、第三次出错的降低对应客服经理技术职称一个等级（停职培训），同时报人力部门进行薪酬调整。

第二十二条 品质审计室除审查判断核赔转交的“硬漏损”案件以外，按照日常审计的工作安排，对直赔直汇案件的质量进行常态（专项）审计，审计结果作为各片区、省负责人对辖内机构专项治理的决策依据。

第二十三条 本办法自下发之日起执行。

总公司两核板块理赔部

2011年8月19日