未决赔案管理与未决赔款估计[大全五篇]

第一篇：未决赔案管理与未决赔款估计

《未决赔案管理与未决赔款估计》简介开始：未决赔案管理与未决赔款估计p【摘要】未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。【关键词】未决赔案赔案周期未决赔款估计

一、引言未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普。此内容文章属于《经济论文 → 保险论文》栏目，以上内容为《未决赔案管理与未决赔款估计2011-6-20 1:38:52》简单介绍，正文正式开始》》》

未决赔案管理与未决赔款估计

【摘要】 未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。【关键词】 未决赔案 赔案周期 未决赔款估计

一、引言

未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普遍存在的两个管理难题，前者对应于理赔阶段，后者对应于承保阶段。本文针对第一个问题，从几个方面来分析未决赔案的管理与未决赔款的估计问题，包括：（1）未决赔案对利润核算和产品定价的影响—未决赔案问题为什么重要，它对利润和定价将产生什么样的影响？（2）赔案周期及赔案时点应如何确认—如何通过赔案周期分析来摸清未决赔案的件数，以及如何对未决赔案进行确认、分类？（3）如何处理未决赔款估计的静态与动态矛盾——如何通过对赔款估计的动态过程进行分析来提高估计的准确度？（4）运用精算技术进行未决赔款估计时应注意哪些问题—采用国外先进精算技术预测我国保险公司未决赔款金额时应注意哪些问题？ 最后，本文提出一些研究结论和建议。

二、未决赔案对利润核算和产品定价的影响

未决赔款的估计是否合理，对保险公司的当年承保利润有很大影响。保险公司当年承保利润核算公式如下： 当年承保利润 = 总收入－ 总支出

=（当年保费收入 + 摊回分保赔款 + 摊回分保费用+转回未到期责任准备金 + 转回未决赔款准备金）

－（赔款支出 + 费用总支出 + 分保费支出 + 提存保险保障基金+ 提存未到期责任准备金 + 提存未决赔款准备金）

其中，提存未到期责任准备金和未决赔款准备

金是在当年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的责任准备金，而转回未到期责任准备金和转回未决赔款准备金则是在上年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的准备金。在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，提存未决赔款准备金的提存量与利润呈反向关系。由于未到期责任准备金的提取在方法上较为确定，而未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

未决赔案对产品定价的影响是显而易见的。纯保费法和损失率法均要计算一定时期内所发生的所有赔案的最终赔款（ultimate loss），包括已经赔付给保户的已决赔款和尚未赔付给保户的未决赔款。未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力。加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

三、赔案周期及赔案时点的确认

一个正常的保险案件从发生到结束整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节。保险标的发生保险事故，客户向保险公司报案索赔，保险公司立案后派人到事故现场调查原因、查勘定损，并收集相关案件材料交给内勤人员进行理算，理算完毕经核赔员审核通过，通知财务部门支付客户赔款后结案，赔案周期宣告结束。根据各环节的起止期间，将案件的整个生命周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态，具体如图1所示。

对未决赔案的判断标准有两种口径，业务口径和财务口径，在某一评估时点（一般为每月末或年底）根据案件是否通过业务环节的核赔，案件分为业务已决和业务未决，经业务部门（如理赔部门、理赔中心等）的一线人员现场查勘定损、内勤人员理算、核赔人员签字确认核赔通过后的案件称业务已决案件，业务上尚未通过核赔的案件叫业务未决案件；根据案件是否通过财务上的支付赔款，案件分为财务已决和财务未决，财务上尚未支付给客户赔款的案件叫财务未决案件，财务上已支付给客户赔款的案件叫财务已决案件。一般而言较多采用财务口径的未决赔案定义，这里我们也采用财务口径的未决赔案加以讨论。

对未决赔案的管理和确认看似简单明了，但事实上并不简单。未决赔案是个动态过程，除报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节的完成客观上需要一定正常时间而导致正常理赔延迟外，实务中往往还存在一些问题，加剧未决管理复杂化，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。存在的问题主要有：

1.已发生未报案 出险后客户由于未来得及报案或出险后并没意识到会有财产损失、身体受伤等原因尚未报案但客户以后会索赔的案件称作已发生未报案（IBNR）。由于客户未报案，IBNR不能反映在保险公司的统计系统中，这部分一般只能通过精算技术进行推测。

2.报案未立案 客户报案后但保险公司尚未立案的案件。除正常的立案延迟外，一些保险机构为缓解赔付压力，人为将一些已报案件暂时搁浅不立案，或仅仅手工登记在报案登记簿上，此即“该立不立”。不立案的案件是不会进入统计系统从而达到粉饰报表的目的。

3.注销或拒赔案件 是指在各个环节上如发现有重复报立案、事故不属于保险责任范围之内或由于电脑系统原因形成的垃圾数据等原因形成的须作注销或拒赔处理的案件。实务中有时很难判断某一特定未决赔案该不该做注销或拒赔处理。案件被注销或拒赔时赔案周期结束，注销或拒赔案件不应确认为有效的未决赔案。实务中由于未决管理的人力和技术等方面原因存在“该销不销”现象。

4.某些环节上的异常延迟 如在立案后由于客户不能提供充分的案件材料而迟迟不能进入理算环节，或虽然业务上已核赔通过但是可能由于投保人拖欠保费而迟迟未支付赔款等，于是这些案件悬而未决，产生“该决不决”现象。案件长期成为未决案件状态，加大正常赔案周期，占用未决赔款资源。

以上问题增加了未决赔案确认的难度，为确保未决数据的真实性应加强未决赔案管理、减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。我们可以用下图来表示一定时期内出险的赔案经过演变后相互之间的关系。

图2显示，一定时期内所有发生的赔案分为已报案和未报案两部分，在已报的案件中又包括已立案、未立案和注销三部分，在已立案的案件中再细分为已决案件、注销案件、拒赔案件和未决案件四部分。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。在有效未决案件的三个组成部分中，未报案（IBNR）、未立案这两部分不能在保险公司统计系统中直接显示，未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大只能通过流程上的管理加以控制。在国内由于管理、技术等原因一些保险机构的未决管理存在“该立不立、该销不销、该决不决”等现象，导致未决赔案数量不实。在国外保险发达管理完善的国家一般报案后即立案，注销及时，垃圾数据清理得力，运用这样的数据再做统计、精算的分析才能较为准确稳定。因此我们做统计、精算分析时一定要考虑到中国国情，先行加强未决赔案管理，确保原始数据真实，切勿生搬硬套国外精算技术。

四、未决赔款估计的动态过程

从理论上讲一个特定赔案在结案前是不能确切知道将来究竟要赔付多少，对未来事物的预测只能是近似的估计。单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程，其过程如下：

从图3可以看出，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：

1.报损金额：接到客户报案后，根据保户对事故损失的初步估计，在系统立案时，录入的预计损失金额。报损金额的状态，在对其作出修改以前，一直作为该案的未决金额。

2.估赔金额：保险公司查勘人员对事故进行查勘定损，内勤管理人员根据查勘人员交回的查勘材料，对保险责任、事故责任、保险标的损失进行初步估算，由于对赔款计算较复杂，此时只能粗略估算出该案赔付金额，此金额即估赔金额，并将估赔金额作为该案的未决金额。

3.理算金额及业务已决金额：保险公司收到客户提供的所有索赔材料后，根据保户提供的索赔材料，并严格按照保险责任、事故责任比例、标的实际损失、免赔金额等规定，全面对该案的赔付进行理算。理算后的金额为理算金额，如果理算不能通过核赔审核需重新理算，理算通过核赔审核后此金额自然成为业务已决金额，业务已决金额即为最终支付给客户的赔款金额。以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。一般地分别以报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额作为未决赔款的估计，其准确程度依次递增。报损金额由客户报告，客户可能会夸大损失；估赔金额是经查勘定损后对赔付金额的初步估计，较为准确；而理算金额及业务已决金额已经接近或等同于最终支付给客户的赔款金额，因此以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象，人为调整未决估损的大小，或对未决赔案进行低估、零估、负估，于是未决赔款波动很大，严重失真。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。

五、运用精算技术进行未决赔款估计时注意的问题

除较原始的“案均估损”法外未决赔款估计的精算技术在国外不下几十种，方法繁多，其中主要方法有：链梯模型(chain ladder method)、已发生案均赔款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已结案案均赔款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、准备金进展法等。在具体运用各种精算技术时需要注意以下几点：

1.未决赔款估计的目的是什么？ 未决赔款估计的目的主要核算利润、产品定价、计算税收、编制偿付能力报告等，目的不同对未决赔款估计的保守程度也不同。就核算利润和产品定价而言，产品定价用的未决赔款估计要保守一些（未决赔款估计高估一些）以确保费率水平的充分性，而核算利润时一些公司迫于利润的压力可能会低估一些未决赔款。这些保守程度的不同会间接地反映到一些精算方法中精算师对选择因子（如链梯模型法中的Selective Factor）的选择。

2.如何确认未决赔案？ 在利用精算技术进行未决赔款估计时除链梯模型法外统计汇总原始数据（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未决赔案的信息，未决赔案原始信息对预测结果影响很大。这就要求首先明确未决赔案的判定标准是财务口径还是业务口径，财务口径的未决要比业务口径的未决多出一部分，即财务未决包括业务未决和业务已决但财务未决两部分；其次应明确未决赔案应包括哪几个部分，未决案件应包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决案件三个部分，注意尤其不能遗漏未报案（IBNR）、未立案这两部分；再次应明确是否存在无效的未决数据，如数据库中应注销或拒赔的案件是否作了注销或拒赔处理，垃圾数据是否达到处理等。这些无效的未决数据应该剔除，否则会虚增未决数量。3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？要明确该机构在理赔流程上是一直将报损金额作为未决赔款估计，还是直到有估赔金额或有理赔金额时才对未决赔款进行估计，要明确该机构是否做到根据理赔进展情况及时更新未决赔款估计值。针对不同机构的流程和管理状况对案件未决赔款估计（case estimate）的数据进行适当处理以提高未决赔款估计的准确性。

4.精算模型的前提假设是否发生变化？不论用什么精算技术，都是以过去的理赔进展模式（理赔各环节延迟速度、未决赔款估计充足性等）为基础来预测未来的理赔进展模式。如果这种进展模式保持不变，通过精算技术能够较为准确预测；但是这种进展模式如果发生非预期性的变化，特别是一些人为因素引起的变化，如：理赔速度突然加速或减缓，有大量已报案件未能及时立案，应该注销或拒赔的案件没有及时作注销或拒赔处理，系统中存在较多垃圾数据，人为调整未决赔款估计等，这些因素使得过去和未来的理赔进展模式不一致。如果仍旧原封不动套用精算模型，未决赔款估计的准确性将大打折扣。

综上，在利用外国成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，加强未决赔案管理、确保原始数据真实性、针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。

六、结论和建议

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力：在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，“未决赔款”常常成为某些保险机构“调节利润的蓄水池”；未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。因此加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

一个正常的保险案件从发生到结束，整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节，案件的整个周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态。根据案件周期对未决赔案的判断标准有业务口径和财务口径两种，即未决案件有业务未决案件和财务未决案件两种定义之分，一般较多采用财务口径的未决赔案定义。对未决赔案的管理和确认事实上很复杂：未决赔案是个动态过程，各理赔环节完成客观上需要正常的延迟外，实务中存在诸如已发生未报案、报案未立案、注销或拒赔案件、某些环节上的异常延迟等问题，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。这些问题增加了未决赔案确认的难度，为提高未决数据真实性应减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大一般只能通过流程上的管理加以控制。

单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额，其准确程度依次递增。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。

在具体运用各种精算技术进行未决赔款估计时需要注意以下几点：1.未决赔款估计的目的是什么？2.如何确认未决赔案？3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？4.精算模型的前提假设是否发生变化？在利用国外成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。

由于实务中存在“该立不立、该销不销、该决不决、该估不估、估而不准”等现象，认真分析赔案周期、未决赔款估计的动态过程对于如何界定未决赔案标准、如何对未决赔案进行分类、如何将单个未决赔款估计准确从而确保总量意义上未决赔案的件数和金额两方面都准确具有现实意义。加强未决赔案管理是个长期、动态的过程，建议保险机构在未决管理中要做到报案后及时立案，该注销案件及时注销，垃圾数据应清理得力；同时，须提升业务人员的理赔技能，提高单个未决赔款估计的准确性，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值。目前我国保险业未决赔案管理工作有待完善，随着保险公司未决赔案管理能力的不断加强，保险公司自身经营管理能力和监管部门监管能力也将逐步提升.参考文献

[1] 中华人民共和国财政部：保险公司财务制度（财债字〔1999〕8号 1999年2月1日）[2] 中华人民共和国财政部：保险公司会计制度（财会字〔1998〕60号 1998年12月8日）

[3] 中国保险监督管理委员会：《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》(保监发2003第1号令)，2003年3月24日 [4] 张俊才主编：机动车辆保险操作手册，上海财 经大学出版社2000年

[5] 谢志刚、韩天雄：《风险理论与非寿险精算》，南开大学出版社2000年 [6] 孙刚：建立中国产险科学核算体系的思考，《保险研究》2001年第6期 [7] 杜云生：论未决赔案与已决赔案的内涵及其应用，《保险研究》2002年第8期 [8] 张海焕：浅谈加强未决赔案的统计管理，《青海金融》2002年第5期 [9] 王铁军、吴承英：未决赔款统计中的问题，《中国保险》2002年2月号

[10] Brown,R.L.(1993).Introduction to Ratemaking and Loss Reserving for Property and Casualty Insurance.ACTEX Publications [11] Panjer,H.H.(1980).The aggregate claims distribution and stoploss reinsurance, Transactions of the Society of Actuaries XXXⅡ

第二篇：未决赔款管理规定

中国人民财产保险股份有限公司陕西省 未决赔案管理规定（2008年修订版）

第一章 总则

第一条 为了加强对未决赔案的管理，准确掌握理赔数据，提高赔案估损的准确性，确保公司未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，特制定本规定。

第二条 本规定制定的依据是《中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定》（2008年修订版）以及理赔相关管理规定。

第二章 未决赔案管理的相关定义

第三条 未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统(以下简称业务系统)中的未决赔案和省间通赔系统中的未决赔案两部分之和。

第四条 未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分。目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款和省间通赔系统中的未决赔款 1 两部分之和。

当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。

第五条 未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金。已发生已报案未决赔款准备金是为已立案未结案的未决赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

第三章 未决赔案的流程管理

第六条 报案环节 在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非95518专线方式的报案后，都要及时转报95518专线，专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统，及时调度查勘人员，并且每周对报案未立案的案件进行核查，对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的案件予以注销或恢复，严禁做重新报案处理。

对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行查勘调度，并补充完毕保单信息后，向业务系统传输报案信息。

第七条 查勘环节

理赔查勘人员在进行现场查勘后，首先应确定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案，在取证后向客户解释清楚，并向95518反馈，对报案进行注销；对属于保险责任的和不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应收集和保留有关的书面证据和实物证据，估计赔案损失，并在业务系统中的查勘录入界面录入。

查勘人员每周对未进行查勘、未提交立案的案件进行全面核查，并及时做出相应处理。

第八条 立案环节

（一）限时立案

立案人员接到查勘人员移交的资料后应该在规定时间 内立案。立案人员要根据查勘人员的估损意见，在立案界面录入毛估损金额等信息（具体方法见第四章）。车险赔案从报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内。如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立案处理。此时，首先由立案人员提出书面申请（附表1），注明延时立案的原因等内容，交市分公司理赔/客服中心主任签字,报市分公司主管领导批准，再报省公司理赔/客服部领导批准后，呈省公司主管理赔的总（副）经理签字确认后，由省公司理赔/客服部指定专人在业务系统中进行立案。

（二）一张保单下的一次出险只能立案一次，可以有多张计算书，即保单与立案为一一对应关系，严禁为达到降低案均赔款等目的而拆分赔案。

（三）每个赔案首次的立案时间在业务系统中必须以当时电脑显示的时间为准，立案时间录入后严禁人为调整。

立案人员每月末对接到查勘人员移交的资料但尚未立案的案件，进行全面核查并尽快做出立案或注销处理。

对于异地理赔案件，按照总公司的相关规定办理。第九条 立案后案件的管理

（一）随着理赔工作的深入，应及时调整估损金额（估损调整的方法见第四章）。

（二）每月最后一个工作日之前，各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案清单逐笔核实案件信息，重点确认毛估损金额。

（三）对于可以及时结案的案件，应督促客户尽快补齐全部索赔材料，赔偿结案；对于不能在短期内结案的案件，应对案件的进展情况进行跟踪督办；对于立案后符合注销或恢复条件的赔案，及时规范进行注销或恢复处理（详见第五章）；对于立案后应拒赔的案件，按相关处理流程操作。

第十条 结案

计算书核赔通过以后，理赔人员应及时对案件进行结案处理。理赔人员根据需要可将结案操作设置为自动结案或手工结案两种类型。自动结案即计算书核赔通过以后，业务系统自动进行结案处理。手工结案即计算书核赔通过以后，业务系统不立即结案，而是由理赔人员后续进行手工结案。当一个赔案存在多张计算书时，只有当所有计算书均核赔通过以后，才能对案件进行结案处理。

第十一条 重开赔案

重开赔案是指对已经结案或拒赔处理的案件，在满足规定条件的情况下，经过严格的审批流程后，在业务系统中将其恢复成为未决状态，对原有信息进行修改的一项操作。

（一）重开赔案的条件

1．涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原 处理情况存在差异；

2．被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；

3．涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；

4．原赔案处理出现差错。

（二）重开赔案的审核流程

由立案人员提出重开赔案书面申请（附表2），注明重开赔案的原因等内容，并附相关证明资料，交市分公司理赔/客服中心主任签字后，报市分公司主管领导批准,方可在业务系统中进行重开处理。

业务系统中车险赔案最多只能重开三次，非车险赔案只能重开两次。业务系统自动保留重开赔案的轨迹，并能够单独统计。

第十二条 异地理赔未决赔案的管理

异地理赔未决案件又称通赔未决案件，分成省内通赔未决案件和省间通赔未决案件两种。

省内通赔未决案件按照以上常规流程进行管理。对于省间通赔未决案件，当出险地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，进行现场查勘，并将立案信息及时传输给承保地公司的业务系统。如果案件在出险地 公司处理，出险地公司应负责进行估损调整、理算、核赔等后续工作。当案件在任一环节流转回承保地公司后，由承保地公司进行后续工作。当承保地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，并立即将报案信息传输给出险地公司95518系统，由出险地公司进行查勘、立案等后续工作。

目前，无论承保地公司还是出险地公司，都能随时通过省间通赔系统，查询“本代外”和“外代本”的所有赔案从报案到付款各环节当前所处的状态，以便于对赔案的处理进行全程的实时监控。

第四章 未决赔案的估损及估损调整

第十三条 未决赔案的估损金额按照再保前和再保后，分为毛估损金额和净估损金额，理赔人员仅在立案界面按照规定录入或调整未决赔案的毛估损金额。

净估损金额= 毛估损金额残值）× 赔付比例 + 直接理赔费用估计值共保分摊-联保分摊

保险损失金额估计值：是指查勘人员根据保险合同，在事故损失金额的基础上剔除非保险责任后的损失金额，还包括必要、合理的施救费用。

赔付比例：是指受损标的的保险金额与其保险价值的比率。在不足额投保的情况下，计算赔款时一般应实行比例赔付。

直接理赔费用估计值：是指保险事故查勘理赔过程发生的能准确分清到赔案的相关费用，包括专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费以及其他直接理赔费用。

共保分摊：指本公司与其他保险公司使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由其他保险公司承担的保险损失金额。

联保分摊：指本公司系统内两个及两个以上的经营单位使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由系统内其他保险公司承担的保险损失金额；同时其他次联保单位在计算各自的毛估损金额时应将分摊的部分计算在内。

第十五条 毛估损金额的调整

毛估损金额的调整分为及时调整、月度核对、季度评估三种类型。

（一）及时调整

若案件取得新的进展，立案人员应及时在估损录入界面调整相关信息。案件新进展一般指的是以下几种情况：

1．再次查勘后估损金额发生变化； 2．与客户谈判后估损金额发生变化；

3．公估人或损失检验人提交的阶段性报告中估损金额发生变化；

4．有新的证据（如财产损失或人身伤害事故鉴定报告）显示估损金额发生变化；

5．供应商或修理商的报价显示估损金额发生变化。在案件处理过程中，船舶险和货运险两个险种的估损金额超过省公司理赔权限时，每一次调整估损金额，应首先提出书面申请（附表3），注明估损调整金额等内容，并附相关说明资料，上报总公司理赔管理部批准后，才能在业务系统中做相应调整。

（二）月度核对

每月最后一个工作日之前各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案逐笔核实案件的信息，确定毛估损金额，以便财会和精算部门根据最新的估损情况，提取已发生已报案未决赔款准备金，作好未决赔款准备金的记账核算工作。

（三）季度评估

每季度结束之前的三个工作日，各市分公司应做好未决赔案的季度评估工作，配合省公司精算岗做好未决赔款准备金的季度评估。工作内容主要包括：

1．逐笔核实未决赔案的相关信息，对于满足注销条件的案件要按照规定进行注销处理；

2．逐笔评估未决赔案估损金额的准确性，根据案情的最新进展，调整系统中的毛估损金额；

3．逐笔查询省间通赔系统中本市分公司的未决赔案的处理进展，确认保险责任，核对毛估损金额。

每季度结束之后，总公司将直接从业务系统和省间通赔系统中提取所有未决赔案的估损清单下发给省公司精算岗，省公司再将未决赔案估损清单下发给各市分公司精算岗，由各市分公司理赔、再保、产品线、承保公司等部门对未决赔案估损清单进行逐一核对，对未决赔款准备金进行季度评估。省公司应对市分公司未决赔案的季度评估工作进行指导 和监督，确保未决赔款准备金的准确计提。

第五章 案件注销及恢复管理

第十六条 案件注销条件

（一）报案注销必须满足以下条件之一 1．重复报案； 2．不属于保险责任；

3．属于保险责任，但客户放弃索赔；

4．无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。

因第1项和第3项原因注销，要有电话录音和客户书面申请或查勘人员的书面处理意见；因第2项原因注销，要有电话录音或查勘人员的书面处理意见；因第4项原因注销，要有责任人关于发生无效报案的书面说明。

（二）立案注销必须满足以下条件之一 1．不属于保险责任；

2．属于保险责任，但客户放弃索赔；

3．客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；

4．无效数据（垃圾数据）；

因第1项原因注销，要有查勘或立案人员的书面意见；因第2项原因注销，要有客户的电话录音或书面文件，或查 勘、立案人员的书面处理意见；因第3项原因注销，要有业务人员催办客户提交相关文件的往来信函或电话录音；因第4项原因注销，要有原录入人员签署的对输入错误的说明。

第十七条 注销流程

（一）报案注销

1．填报要求：由注销申请人（95518专线人员）提出书面申请（附表4），注明注销的原因等内容，并附相关证明资料。

2．审批要求：报案注销申请要呈报市分公司理赔/客服中心主任、市分公司分管领导逐级审批后，指定专人在95518系统中注销。报案注销清单每月末须报备省公司理赔/客服部。

（二）立案注销

1．填报要求：由注销申请人（立案人员）提出书面申请（附表5），注明注销的原因等内容，并附相关证明资料。2．审批要求：立案注销申请首先要交市分公司理赔/客服中心主任签字，之后报市分公司分管领导、省公司理赔/客服部领导、省公司分管领导逐级审批后，由省公司理赔/客服部指定专人在业务处理系统中注销。

第十八条 注销恢复

（一）注销恢复的条件

1．报案注销条件（详见第十六条

（一））第2和3项 原因的赔案可以恢复；第1项和第4项原因的赔案不得恢复。

2．立案注销条件（详见第十六条

（二））第1-3项原因的赔案可以恢复；第4项原因的赔案不得恢复。

（二）注销恢复流程 1．报案注销恢复

首先由注销恢复申请人（95518专线人员或查勘定损人员）提出书面申请（附表6），注明注销恢复的原因等内容，并附原注销书面申请（附表4）和客户重新索赔的书面材料或查勘人员的书面意见。报案注销恢复申请要呈报市分公司理赔/客服中心主任、市分公司分管领导逐级审批后，指定专人在95518系统中恢复已注销报案。报案注销恢复清单每月末要报备省公司理赔/客服部。

2．立案注销恢复

首先由注销恢复申请人（立案人员）提出书面申请（附表7），注明注销恢复的原因等内容，并附原注销书面申请（附表5）和客户重新索赔的书面材料或查勘人员的书面意见。交市分公司理赔/客服中心主任签字，之后报市分公司分管领导、省公司理赔/客服部领导、省公司分管领导逐级审批。自赔案件和省内通赔案件由省公司理赔/客服部指定相关人员在业务系统中恢复，省间通赔案件交由总公司信息技术部处理。

第十九条 各市分公司要严格执行报、立案注销及恢复 的审批和操作流程，严禁弄虚作假。总、省公司将定期监控注销及恢复案件的相关指标，并开展专项检查，一旦发现违规行为将追查责任人并给予严肃处理。

各市分公司理赔/客服中心要对注销或恢复赔案的案卷资料集中妥善保管，建立专门档案，使每一笔注销或恢复的数据都有据可查、有理可依。

第六章 未决赔案管理的责任制

第二十条 省公司理赔/客服部是省公司未决赔案管理的主管部门，同时与财务会计部、再保险部、信息技术部以及其他产品线部门建立联动机制，共同对全省系统未决赔案的管理情况进行分析研究、发现问题、提出解决方案，并制定相关的管理政策。

第二十一条 各市分公司财会部门根据理赔/客服中心提供的未决赔案估损清单和再保岗位提供的分保信息计提已发生已报案未决赔款准备金及其对应的理赔费用准备金的毛额和净额，同时根据精算岗提供的信息计提已发生未报案未决赔款准备金及其对应的理赔费用准备金。未决赔款准备金核算结果要及时抄送同级理赔管理部门，如有问题及时查明原因并进行纠正。

第二十二条 各市公司理赔/客服中心负责95518报案系统的维护与查勘调度等工作，并对报案未立案、报案注销及恢复案件的审批和操作进行管控。第二十三条 省公司再保险部及各市分公司再保岗负责提供并核实分保分摊信息，确保分保分摊的准确性。

第二十四条 省、市分公司法律岗负责制定（转）授权书、对拒赔或有争议案件提供专业法律咨询，以及诉讼、追偿案件的管理等工作。

第二十五条 省、市分公司精算岗负责计提与未决赔款相关的各类准备金。

第二十六条 省、市分公司信息技术部门应对未决赔案的管理提供技术保障和支持，配合相关部门提取未决赔案数据，并协助查明未决赔案管理中存在的问题，共同研究解决方案。

第二十七条 省、市分公司要建立未决赔案管理责任制。省、市分公司总经理是未决赔案管理的第一责任人，分管理赔工作的副总经理是主要责任人。省、市分公司理赔部门是未决赔案管理的职能部门，对各市分公司和县、区支公司的未决赔案管理工作负有指导、监督、检查、考核的责任。各市分公司理赔/客服中心和县、区支公司是未决赔案的操作单位，应严格按照本规定的理赔工作流程负责接报案、查勘、立案、理算、核赔、结案（销案）等工作，并对未决赔案进行定期清理。省、市分公司理赔/客服中心要设立专管员，负责未决赔案的日常管理工作。

第二十八条 省、市分公司理赔/客服部门应不定期组 织未决赔案检查活动。省公司将严格对未决赔案管理的考核，密切监控各市分公司的立案率、注销率、注销恢复率等指标。

第二十九条 省、市分公司要对未决赔案管理进行严格考核和监控，严肃未决赔案管理的工作纪律，严禁弄虚作假。对于违规注销/恢复案件、人为调整未决赔款和干扰未决赔款准备金准确计提的人员，将给予严厉处理。

第七章 附 则

第三十条 各市公司应当根据本规定所确定的原则制定具体可行的实施细则、岗位责任制和考核办法。

第三十一条 本规定自印发之日起执行。原《中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定》（人保财险发„2006‟73号）已由总公司废止。

第三篇：未决赔款准备金

未决赔款准备金

编辑

目录

1概念 2分类 3提取要求 4提取金额 5预估方法

逐案估计法 保费比例法平均法 赔付率法 链梯法平均赔付额法

1概念

所谓未决赔款准备金，是指保险公司在会计决算以前发生保险责任而未赔偿或未给付保险金，在当年收入的保险费中提取的资金。未决赔款准备金也称作赔款准备金。提取未决赔款准备金的目的在于保证保险公司承担将来的赔偿责任或给付责任，切实保护被保险人及其受益人的权益。未决赔款准备金不是保险公司的营业收入而是保险公司的负债。未决赔款准备金具有以下三个特点：一是未决赔款一般是以保险金形式支付被保险人或受益人，是确定的，因为未决赔款准备金提取时保险事故已经发生，其支付只是时间迟早的问题。二是未决赔款准备金一般全部转化为保险金。三是未决赔款准备金的提取方法比较单一，即按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，从当年的自留保险费中足额或者基本足额提取。

2分类 已发生已报案未决赔款准备金

保险公司为保险事故已经发生并已向保险公司提出索赔，但尚未结案的赔案所提取的准备金。

已发生未报案未决赔款准备金

保险公司为保险事故已经发生，但尚未提出索赔的赔案所提取的准备金。已发生未立案未决赔款准备金

保险公司为已经发生保险事故但是尚未提出索赔或者已经提出索赔但是尚未立案的赔案而提取的准备金。

3提取要求

需要提存未决赔款准备金的情形有两种： 已经提出保险赔偿或者给付请求

也就是说，投保人或者被保险人或者其受益人已经依据保险合同的约定，对保险事故导致的经济损失提出来索赔。对于索赔要求，保险公司往往要经过核查手续，如勘定该损失是否在保险责任内、审核损失金额是多少等等。在处理理赔之前，可以先从保险费中扣除一部分资金，转入未决赔款准备金中。

已经发生保险事故但尚未提出保险赔偿

也就是说，保险公司已知保险事故发生，但被保险人或其受益人因种种原因未提出赔付要求，且在索赔时效内对于保险责任范围内的损失，保险公司有义务支付，因而保险公司需提留资金准备。总之，无论如何，保险公司对未决赔款在核算时应事先提存储备，以备赔偿或给付时支用。

未决赔款准备金

未决赔款准备金是指保险公司在会计决算以前发生保险责任而未赔偿或未给付保险金，在当年收入的保险费中提取的资金。未决赔款准备金也称作赔款准备金。提取未决赔款准备金的目的在于保证保险公司承担将来的赔偿责任或给付责任，切实保护被保险人及其受益人的权益。未决赔款准备金不是保险公司的营业收入而是保险公司的负债。未决赔款准备金具有以下三个特点：一是未决赔款一般是以保险金形式支付被保险人或受益人，是确定的，因为未决赔款准备金提取时保险事故已经发生，其支付只是时间迟早的问题。二是未决赔款准备金一般全部转化为保险金。三是未决赔款准备金的提取方法比较单一，即按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，从当年的自留保险费中足额或者基本足额提取。

未决赔款准备金的提取金额

未决赔款准备金的提出金额要按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，从当年的自留保险费中足额提取。这里所说的自留保险费，是指保险公司承保并收取保险费后，除去因分保而支付的再保险费所剩余的保险费。

《保险公司管理规定》第七十七条规定：保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额提取未决赔款准备金；对已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付应当提取已发生未报告赔款的准备金，其提取金额按不超过当年实际赔款支出额的4%计提。

提存未决赔款准备金的情形 已经提出保险赔偿或者给付请求

也就是说，投保人或者被保险人或者其受益人已经依据保险合同的约定，对保险事故导致的经济损失提出来索赔。对于索赔要求，保险公司往往要经过核查手续，如勘定该损失是否在保险责任内、审核损失金额是多少等等。在处理理赔之前，可以先从保险费中扣除一部分资金，转入未决赔款准备金中。

已经发生保险事故但尚未提出保险赔偿

也就是说，保险公司已知保险事故发生，但被保险人或其受益人因种种原因未提出赔付要求，且在索赔时效内对于保险责任范围内的损失，保险公司有义务支付，因而保险公司需提留资金准备。总之，无论如何，保险公司对未决赔款在核算时应事先提存储备，以备赔偿或给付时支用。

4提取金额

未决赔款准备金的提出金额要按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，从当年的自留保险费中足额提取。这里所说的自留保险费，是指保险公司承保并收取保险费后，除去因分保而支付的再保险费所剩余的保险费。

《保险公司管理规定》第七十七条规定：保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额提取未决赔款准备金；对已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付应当提取已发生未报告赔款的准备金，其提取金额按不超过当年实际赔款支出额的4%计提。5预估方法

未决赔款准备金对非寿险公司来说是最为重要的负债项目之一，如何科学准确地对其进行估算具有非常重要的意义。为此，国内许多学者都对此做了研究。李中杰、孟生旺和袁卫对未决赔款准备金的估计作了详细的论述，并给出了具体的计算实例。吴清华从未决赔款准备金估算和管理中存在的问题出发，提出了加强未决赔款管理工作的具体措施，张徐和闫建军对我国常用的几种估算方法进行了较系统的评价。

下面简要对现有未决赔款准备金的估计方法进行总结

逐案估计法

逐案估计法(Case-By-Case Estimating Method)就是理赔人员对已经报告的全部赔案进行逐案分析判断，作出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。基本思想：检查赔偿案件的登记表，由理赔人员对尚未解决的案件进行分析，估计每案的赔款额，加上少数尚未报告的赔偿案件的估计金额，汇总即得未决赔款准备金数额，然后加以适当的修正。这种方法对索赔金额确定、索赔频率较低、个案之间索赔金额差异较大、平均索赔金额难以估算的险种较为适合，如企财保险、火灾、信用保证险等。对其他险种，如机动车辆保险和家庭财产保险，该方法就不一定适合。此方法几乎完全凭估算人的主观判断，而事实上任何案件都要有损失理赔人和当事人的磋商，任何悲观和乐观的人为因素都会造成估计偏差，另外由于还要考虑很多诸如通货膨胀、理赔后果等非人为因素，估计数额也难免有偏差，而且此方法耗时费力工作量大，无法对(IBNR)的未决赔款进行统计。

保费比例法

保费比例法基本思想：就是按照本保费总收入的一定比例来估算未决赔款。据了解，目前国内只有个别保险公司采用这一办法，提取比例大概是本保费收入的10%左右。用保费比例法的优点是简洁、明了，但是这一方法缺少科学依据，可靠性较差。

平均法

平均法基本思想：依据保险公司的历史数据计算出每案赔款额的平均数，再根据对将来赔付金额变动趋势的预测加以修正。这一方法不依据个人主观判断，适用于索赔案多但索赔金额不大的保险业务，这些待决案件的金额大体相同，或其金额有大体相当的配比率，如汽车车身保险。但平均价值法将赔款的持续时间计算在内，所得的平均赔付额随赔款持续时间的变化而变化，因而此法不适合理赔延迟时间较长的险种。赔付率法

赔付率法基本思想：用该类保险所假定的赔款率来计算最终赔付数额，未决赔款额是从估计的最终赔

付额中扣除已支付的赔款和相关理赔费用而得出。如汽车车体责任保险，实践中一般用60%的估计赔付率，最终赔付额是满期保费的60%，再减去已付的赔款及理赔费用的余额，即为未决赔款准备金。这种方法简单易行，但假定的赔付率和实际的赔付率可能有较大的出入，此时按该方法计算出的准备金不准确。由于假定的赔付率和实际的赔付率必然有出入，所以本法无法回避它的自身缺陷。

链梯法

链梯法(Chain Ladder Method)基本思想：与平均法非常接近，它是在流量三角形(Run-off Triangle)的基础上最早发展起来的一种方法，它依据流量三角形中的各列的比例关系来外推预测未来索赔数据的值。保险公司将索赔数据（如赔付额、索赔次数、逐案估计值等）按照保险事故发生的和赔付额支出的进行交叉排列，组成三角形的格式，此表格被称为流量三角形。流量三角形从左下角到右上角的对角钱上的元素代表在每一日历的赔付额。

链梯法的基本假设为：不存在外来影响因素，诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化、结算率的变化以及法律规定的变化等等；在出险与其理赔之间的延迟时间上的分配相对稳定，每一案发年的赔款支付方式稳定。

链梯法计算简单方便，而且当实际情况与上述假定吻合时，预测结果较为精确。但是，当实际数据与假设条件不符时，它还存在以下不足：

(1)有偏估计。链梯法要求各变量间是相互独立的，但实际各变量间存在一定的关联性，所以通常得出的估计为有偏估计。

(2)稳健性较差。链梯法对于观察值的变化极为敏感，即便是个别数据的变化，都会对估计结果造成较大的影响。

(3)忽略了外来影响因素。在实用时则必须考虑诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化等因素影响。

为此，研究人员对基本的链梯估算法进行了改进，主要有以下三种形式：

①考虑通货膨胀的链梯估算法。用通货膨胀率将所有各年的赔款支出折合为“不变价格”，并依此进行计算；然后将所得各量换算为现值。

②改进的链梯估算法。在考虑通货膨胀因素的基础上，再考虑保险公司理赔政策的修改、有关法律规定的变化等，用不同年份的结算率的差别来改进原来的计算。

③“伦敦链”直线法。引入线性回归的思想进行赔款额直线的拟合，并据此求出各起始年对应的最终赔款额的估计值。

平均赔付额法

平均赔付额法。链梯估算法虽然进行了许多改进，但它仅仅是根据赔付额数据预测保险公司的未决赔款，而忽略了索赔次数数据，这事实上造成了部分信息的损失。平均赔付额法可以将索赔次数考虑在内。

平均赔付额是指赔付额与索赔次数的比率。平均赔付额模型根据索赔次数不同的统计口径可分为以下两种情形：

(1)PPCI(Payments Per Claim Incurred)。已发生索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已经发生的索赔（包括已经发生但未报告的索赔——IBNR）。

(2)PPCF(Payments Per Claim Finalized)。已结案索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已结案索赔次数。

利用平均赔付额法估计未决赔款准备金时，要求假设不同事故发生年的平均赔付额是相对稳定的。

第四篇：未决赔案暂行管理办法(征求意见稿)

中华联合财产保险股份有限公司

未决赔案管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为实现未决赔案流程化、规范化、科学化管理，准确反映系统内已发生已报告尚未结案的赔案数量和估损金额，真实反映公司的负债和经营成果，提高公司理赔管理水平和风险管理水平，确保公司经营安全和稳定，根据《企业会计准则》和《非寿险业务准备金管理内部控制规范》等国家相关法律法规，特制订本暂行办法。

第二条 未决赔案，是指截止到统计日已发生已报告但尚未结案的各险种所有理赔案件。

第二章 流程、时间和质量管理

第三条 未决赔案管理实行全流程所有岗位责任制。所有参与赔案管理的人员，均有责任在规定的时间内按照统一的质量标准完成自己在理赔流程中的岗位职责，加快理赔速度，减少未决赔案的存量，提高未决赔案管理水平。

第四条 接报案人员应当询问案情并记录，准确剔除重复报案。95585电话中心应设立注销（或调度）专岗负责无效报案的注销，并对调度前的有效报案件数负责。

第五条 查勘定损人员应在报案调度后立即实施现场查勘，通过现场查勘后确定受理的案件，查勘定损人员应对该案损失金额进行合理的估计。车险赔案严格按照易保流程要求，查勘员必须在接报案后的72小时内完成估损立案操作。非车险业务最迟在查勘结束后的48小时内完成估损立案操作。立案应全部通过易保系统、核心业务系统及时进行处理，逐案登录，严禁在理算或结案时统一补录。在查勘过程中，客户自动放弃索赔的，查勘员要将客户签字确认的放弃索赔资料上传系统。立案人员应当在2个工作日内完成拒赔或拒绝立案工作。

第六条 车险疑难案件、双代案件等主客观上难以及时立案的，由复勘人员，原承保公司立案人员根据催办案件流程，最迟应在7个工作日内完成估损立案；盗抢险案件应在接报案后3天内按盗抢险保险金额的75%估损立案。非车险赔案，无法确定责任和损失的，最迟应在接报案后12天以内，按报损金额进行估损立案。

第七条 定损人员应当按照公司规定、易保流程、核心业务系统流程，在规定的时间内定损。

（一）本地发生的车险普通赔案，应当在查勘资料上传后3个工作日内完成定损；对于需要拆检的大案件应当在查勘结束后5个工作日内完成定损。省外车险赔案，应当在查勘资料上传后7个工作日内完成定损。

（二）交警扣车的案件，从提车之日起计算，执行

（一）中案件类型的定损时效。

（三）非车险案件的定损最迟应在接报案的当季度内完成，原则上禁止跨季度定损。

第八条 涉及需要第三方检验鉴定财产损失，应当在第三方作出检验鉴定后、或与被保险人协商确定后24小时内完成定损。

第九条 人伤案件跟踪调查，本地案件第一次应当在伤者住院后2个工作日内完成。轻微人伤，应当在伤者出院前进行第二次跟踪调查。重伤人员，跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内，治疗中期，出院前，伤残等级评定前后。人伤案件立案及分项数据更新应当在跟踪调查后24小时内完成。

第十条 核报价岗位人员，车险应当根据易保流程规定，在上报核报价需求后2小时内完成1万元以下报价单的核报价工作，稀少车型等最迟应在3个工作日内完成核报价工作，第十一条 核损岗位人员，对车损核损、物损核损应当在上传核损需求后1个工作日内完成核损工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件，最迟在3个工作日内完成核损工作。

第十二条 理算人员负责索赔材料的催办收集，对于理赔材料齐全的案件应当在2个工作内完成赔案缮制并提交核赔处理。

第十三条 核赔岗位人员，应当在核赔资料上传后1个工作日内完成核赔工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件应当在3个工作日内完成核赔工作。

第十四条 所有岗位人员都必须合理准确地进行估损，严格控制估损偏差率。立案绝对估损偏差率，即在统计区间内已决案件的已决金额与立案金额之差的绝对值之和与已决金额之和的比率不得≥20％。人伤跟踪绝对估损偏差率，即第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率，不得≥30％。

第十五条 车险盗抢险、诉讼案件等疑难案件和非车险赔案，由总公司客户服务部门牵头，精算、业管等部门配合，根据总公司《未决赔案管理暂行办法》制定《未决赔款准备金生成规则》，并定期公布执行。

第十六条 总公司客户服务部牵头，精算、各业务部门、信息部配合，对易保系统、核心业务系统进行改造，设立警告程序，对未决赔案严重超时超量进行督办。对于未决赔案的各个环节实行过程监控，确保每天的工作在当天内完成；对超过各理赔环节时限、超过一定比例的案件发布预警报告，对连续三次发布预警报告的相关人员进行岗位调整。

第十七条 总公司、各分公司、中心支公司理赔管理部门必须设立未决赔案管理岗。支公司理算人员为支公司未决赔案管理岗。

第十八条 各分公司、中支公司理赔管理部门负责人，各支公司负责理赔的领导，要建立日结周催月清制度。对报案案件，每日核对结案进度，每周催办未决进度，每月清理未决赔案。

第十九条 为了准确地计提当年的未决赔款准备金，每季度末及年底必须对所有未决赔案进行彻底的清理。

（一）对于非车险案件要逐月进行催办清理，确保案件的快速结案。对于不能及时结案的，要在每季度末对估损金额进行及时更新，确保估损准确。

（二）对于已报案未结案超过1年时间的案件要设立专人跟踪。2年以上未决赔案滞案率必须≤2‰，1年以上未决赔案滞案率必须≤10%（未决滞案率=已报案未结案超过一定时间的案件数量/已报案未结案案件总量×100%）。

（三）严禁在每季度末及年底为制造虚假利润或片面追求结案率而进行异常的零结案处理。12月当月的零结案率不得超过前11个月平均零结案率。严禁制造假赔案套取费用；严禁人为调整赔款估计值和未决赔款准备金。

（四）农业保险责任已终止或保险期限到期的案件，必须在当年内100%结案；养殖业保险的结案率必须达到98%以上；健康险、人意险结案率必须达到95%以上。

第二十条 凡涉外诉讼案件和以期内发生式为保险责任的赔案、信用保险等长尾巴业务赔案，必须要有专人定期跟进，每季清理，录入估损金额时需充分考虑未决赔款准备金充足性问题，并逐单上报总公司客服部备案。第二十一条 由总公司客户服务部牵头，再保部、研发部、业管部、信息部配合，用信息技术手段保证逐日将再保合同未决赔款准备金摊回导入报表系统，确保非车险再保摊回后的未决赔款准备金的准确性和赔付率的准确性。

第三章 责任制和单项处罚

第二十二条 未决赔案实行领导责任制和过程质量控制。

省分公司的总经理是未决赔案管理的重要责任人。分管理赔工作的副总经理是主要责任人。理赔主管部门负责人和未决赔案管理岗（含支公司理算员）是直接责任人。各分公司理赔管理部门和市州中心支公司理赔部是未决赔案管理的职能部门和直接责任单位。

财会部门应根据理赔管理部门提交的已核准同意赔付的案件及时支付赔款。并与理赔管理部门建立每月定期的核对制度，坚持杜绝财务已决而业务未决现象，每月与理赔管理部门核对未决赔款金额。

研究发展部门、精算岗位应根据核心业务系统、易保系统定期统计分析未决赔款，并对当期未决赔款出现异常情况时向理赔部门提出咨询，以便查明原因，及时纠正。

信息技术部门应对未决赔案的管理提供技术保障和技术支持，并根据相关职能部门的要求，共同研究解决方案。再保险部门根据公司再保险实务处理的相关规定，负责上报未决赔款的相关要素或通知分保接受人，协助理赔部门及财会部门合理估计赔款金额和准确计提未决赔款准备金。

各级公司都要严格执行未决赔款管理的责任制，细化责任并落实到每个部门，每个工作环节和每个岗位。

各分公司均应设立精算科，有条件的中支公司应当设立精算岗，对未决赔案实行动态管理和监控。分公司精算科，应当建立每月后验分析制度，对准备金计提与最终赔款情况进行分析比对；对历史赔案的数据进行动态的分析和研究。

第二十三条 建立未决赔案管理的单项处罚和责任追究制度 1、95585电话中心对有效报案件数的统计分析，应当与理赔部门的保持一致。每月差错率≥0.5％时，每增加0.5个百分点，处罚注销岗50元。

2、查勘人员违反第五条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元，超过15件次的，调离查勘岗位；对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，每月累计估损偏差率≥20％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

3、复勘人员、立案人员，违反第六条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元；季度累计超过20件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

4、定损人员违反第七条、第八条规定，每月未按时完成及时定损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

5、人伤案件跟踪调查岗违反第九条规定，每月未按时完成及时立案或估损金额数据更新者，每件次处罚50元；季度累计超过30件次者，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率≥30％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

6、理算岗人员违反第十二条规定，每月累计5件次未按时完成及时缮制并提交核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各中支公司客服部经理，各中支公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各中支公司客服部经理承担相同违规金额的处罚。

7、核报价岗人员违反第十条规定，每月未按时完成及时核价者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

8、核损岗人员违反第十一条规定，每月未按时完成及时核损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

9、核赔岗人员违反第十三条规定，每月未按时完成及时核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各分公司理赔部经理，各分公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各分公司理赔部经理承担相同违规金额的处罚。

第二十四条 公司高管人员违反规定者，由各级公司稽核审计部门调查处理。

违反第十九条第（二）款规定，2年以上未决赔案滞案率≥2‰，每上升1‰，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。1年以上未决赔案滞案率超过≥10%，每增加1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。

违反第十九条第（三）款规定，12月当月的零结案率超过前11个月平均零结案率，每超过1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。制造假赔案套取费用，加倍扣罚理赔费用指标。

第二十五条 各分公司在制订经营业绩考核办法时，应将未决赔款纳入其考核内容，并按考核结果对各级经营班子兑现薪酬。

第二十六条 各级公司应定期对理赔管理部门的下述指标进行检查和考核：案件注销率、立案率、立案周期、估损偏差率、结案率、零结案占比、结案周期、估损调整次数和调整幅度、超帐龄未决赔案比率等。发现异常情况，及时查明原因并纠正，不断提高未决赔案管理水平。

第二十七条 各级公司应将未决赔案管理的质量作为相关岗位员工的专业技能职称评定、业绩评价、评先评优项目之一，并与薪酬发放挂钩。

第二十八条 各分公司可以根据本办法制订实施细则。第二十九条 本办法自下发之日起实行，由总公司客户服务部解释。

第五篇：论文：保险公司加强未决赔案管理增强服务客户能力

加强未决赔案管理 增强服务客户能力

保险公司的未决赔款是依据保险合同应支付而未支付的赔款，是保险公司的一种负债，是公司的潜在风险，做好未决案件的有效管理，对公司的可持续发展、对客户的服务能力以及依法合规经营都具有十分重要的现实意义。今年，按照保监局《关于认真组织好赔案清理排查活动的通知》要求，结合总公司“理赔质量年”活动安排，我公司紧紧围绕提高理赔效率、加强未决赔案清理开展各项理赔工作。通过新发未决赔案的有效管理以及积压赔案的积极清理，公司理赔工作不断深化，理赔效率持续改善，理赔管理的加强为公司扭亏增盈目标的顺利实现奠定了良好的基础。

一、未决管理的重要意义

（一）未决赔案的管理与

未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到公司的偿付能力。在提取未决赔款准备金时因未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

（二）未决赔案管理涉及理赔全流程的各项环节，加强未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升公司自身经营管理能力、提高客户服务质量以及降低理赔环节的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意义。可以说未决管理是及时立案率、报案结案率、估损偏差率、结案周期等各项理赔指标改。

与客户取得联系达成处理意见；对于案情清楚、无争议的案件在最短时间内予以赔付。

3、实行条线化管理，完善绩效考核

甘肃分公司实行“省管县”的管理体制，在理赔省级分公司集中管控后，客服人员实行条线管理，这种运行模式有利于省公司理赔指令直接传达到每位操作员，避免了传达指令时“打折扣”和执行不彻底的现象。年初省分公司实行理赔人员绩效考核办法，每位理赔人员70%工资由省公司客服中心按照各项指标完成情况进行考核发放，人员的集中管理，保证未决案件清理的顺利实施。在具体操作中，我们参照理赔指标管理要求，根据理赔岗位特点，细化分解理赔各环节工作，将理赔工作量、质量、效率、未决案件等关键性指标，纳入条线每一位理赔人员当月绩效工资进行考核。同时，结合各公司指标完成情况，每月调整指标进行动态考核，在实现理赔各环节工作时效和工作质量改善的同时，未决赔案管理得到提升。

4、建立数据统计和指标监控制度

省公司客服中心每日、每周、每月对各支公司报案件数、已决件数、已决赔款、未决件数、未决赔款的运行情况以及估损偏差率、结案率、及时立案率、赔付率等考核指标的进展情况在全省范围内进行通报分析，使各支公司能够及时了解本公司的理赔情况，寻找本公司与其他公司的差距和不足，从薄弱环节着手改进效率、提高质量。各基层公司在不断的学习和探索中，逐渐认识到未决管理的重要性，未决管理水平得到稳步提高。

5、建立未决管理责任人制度，提高未决清理工作的效率为进一步加强基层公司未决赔案的管控，使未决清理工作落到实处，在未决专管员垂直管理的基础上，年初省公司出台了理赔责任人制度，由客服中心理赔责任人实时监控各支公司的未决案件清理情况，对于清理工作中需要省公司解决的问题，由理赔责任人代为协调解决，大大提高了支公司未决清理工作的效率。

6、充分发挥“核赔委员会”职能，加快疑难未决案件处理

为了及时有效地解决未决清理过程中的重大、疑难、拒赔案件，我们充分发挥核赔委员会的作用。在集中讨论并达成一致意见的基础上，由核赔委员会拿出具体处理意见，从而避免了此类案件因久拖不决而产生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了经营上的风险。

7、创建学习交流平台，拓宽未决清理思路利用省分公司客服中心创办的《甘肃理赔》电子期刊，将各支公司未决清理进展情况及好的方法及时刊登，以此促进大家相互学习、共同提高，通过经验交流，推动了各支公司未决案件清理的进程。

三、未决清理中的几点体会

（一）良好的业务素质是做好未决清理工作的基础今年，我们通过一系列有目标、有针对性培训计划，不断提高理赔人员业务素质，增强基层对未决管理重要性的认识。

1、年初，召开未决管理工作专项会议，对各地理赔负责人就未决案件管理的目标和意义进行培训，并签订目标责任书和保证书等措施，强化了理赔人员对未决赔案管理既做好理赔工作重要性的认识。

2、加强环节管控，提高工作效率，依据理赔流程实行全过程限时管理，对全省查勘岗、理算岗和理赔负责人，选取与日常工作密切相关的内容，有针对性的进行了上岗考试。提高理赔人员系统操作的标准化和规范化。以此加快案件在环节中的流转速度，提高结案率。

3、客服中心适时抽调基层理赔人员组成检查组，对全省34 家支公司进行了理赔业务检查督导，对09年以前未决赔案进行逐案核查，分析滞留原因，并对疑难案件提出具体解决办法，指导帮助基层公司积极开展未决案件的清理工作。

（二）扎实的工作作风是做好未决清理工作的前提今年，公司牢固树立“全员为客户服务，机关为基层服务，上级为下级服务的”全员服务思想，客服中心建立法律监督岗，建立了理赔时效投诉机制，理赔部门改变了过去办事拖拉，疑难案件推诿扯皮的工作作风。核价、核损、核赔环节全部做到“当日事，当日毕”，各环节推行了限时服务，使未决数量逐月减少，理赔指标日趋改善。

（三）科学管理、依法合规清理是做好未决清理工作的关键

为保证未决案件清理依法合规，公司法律顾问全程参与清理工作，对可能出险诉讼风险的环节和风险点提出法律意见，保证了清理工作的合法、严谨，在保护被保险人利益的同时降低了公司的经营风险。

（四）有效推动是做好未决清理工作的“助推器”我们总结过去未决管理理的经验和不足，通过上下联动、积极讨论，各支公司自行制定竞赛指标的方式，设计出二季度的理赔竞赛方案（未决赔案的清理是其中的一项重要竞赛内容）。