院感案例

第一篇：院感案例

1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发

1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。

2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发

1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。

3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行

1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。

经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。

4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行

1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。患儿以皮肤脓包疮为主要表现。出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。脓包液培养示葡萄球菌。产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。

5、福建省立医院：婴儿室鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行

福建省立医院于1991年7月12－13日两天内婴儿室发生22例新生儿鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行。22例新生儿除1例败血症外，21例为急性胃肠炎型。22例粪便分离培养，检出鼠伤寒沙门氏菌22株。在检查治疗婴儿的同时，对妇产科、婴儿室医务人员的手、粪便及婴儿室内环境、用具和产妇的粪便共采样83份，进行细菌培养，结果分别在婴儿床、婴儿治疗操作台、倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹产的一产妇粪便中分离出4株与上述病例情况相同的鼠伤寒沙门氏菌。造成本次医院内感染暴发流行的传染源是7月11日剖腹产的产妇。

6、浙江省嘉兴市妇女保健院：新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行

1992年7月，.浙江省嘉兴市妇女保健院新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行，17例患儿中死亡2例。早期发病的8例患儿转入上海市儿童医院并诊断为无菌性脑膜炎和肺炎，其中1例因并发心肌炎死于心力衰竭，另1例死于弥漫性血管内凝血所致的大出血，余6例患儿经病毒分离和中和抗体检测证实同为感染了柯萨奇B1病毒。

7、云南昆明市延安医院：发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发流行

1992年9月昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染。发病23例，感染率10.74％，死亡10例，死亡率43.47％。经大量的病原学检测分析，在1名产妇肛拭培养中发现1株鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名病婴的肛拭和咽拭中找出5株相同的致病菌。确定了病原菌株来自一名产妇（健康带菌者）。

8、北京某妇产医院：发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行

1992年10月北京某妇产医院发生一起新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行。全月发病35例，占同期新生儿的12 2％。临床表现以上呼吸道感染、心肌损害为主。其中24例转院治疗，死亡2例，尸检证实为急性弥挫性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定病原体为柯萨奇病毒B3。

9、安徽省黄山市某医院：柯萨奇B组病毒引起的新生儿感染暴发流行

1993年3—4月间该院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。14例发病,10例死亡,病死率71.4%。

该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例,出生新生儿50例。产妇分住6间病室,婴儿全部放入大婴儿室。6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前高烧39℃,且伴有腹泻,结果该室先后有6例新生儿感染发病，并全部死亡。用乳鼠接种和组织培养方法从感染患儿的心血及龚便标本中分离到柯萨奇B3病毒，并用间接免疫荧光法从4名患儿和1名产妇的血清标本中查到抗柯萨奇B3病毒IgM抗体阳性。实验证明本次暴发流行是由柯萨奇B3病毒感染引起的。

10、沈阳市某妇婴医院：一起新生儿柯萨奇病毒B组引起的暴发流行

1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病死率30.6％

1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感

1998年4月深圳市妇儿医院发生的严重医院内感染事件，总共引起168名患者手术后伤口感染。事件发生后，深圳市卫生局马上指示科研人员对造成感染的致病菌进行研究。

经深圳市卫生防疫站的研究人员研究揭开：这是一种叫作'龟分支杆菌脓肿亚种'的杆菌，对不同年龄的人都会引发脓肿、肺部和伤口局部感染。这种致病菌在体内的潜伏期及感染后的治疗时间都较长，造成感染的主要途径是受污染的水或手术器械。

宿州市立医院眼科发生院内感染 9只眼球被摘

2005年12月11日，像往常一样，安徽省宿州市立医院眼科的几位医生在为即将开始的白内障超声乳化手术做准备。这一次共有10名患者，按照以往的情况，在早上10点左右，来自上海的眼科主任医师徐某和上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员就会有条不紊地开始手术，并在术后当天返回，而患者在市立医院住上几天，就能回家了。

然而这一次似乎有点异常，手术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！

12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。

就这样，原本满怀希望的患者不得不承受眼球被摘之痛，而安徽省卫生厅、卫生部专家组以及安徽、上海两地的食品药品监督管理部门也对此事进行了调查。他们发现：上海舜春扬科技贸易有限公司未获得相关部门颁发的《医疗器械经营企业许可证》，不具备医疗服务资质，宿州市立医院违规与之合作，并组织病员、提供场地及相关设备材料，允许上海舜春扬科贸公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。由于这些原因，导致手术出现重大感染，9名患者眼球被摘除。

随后，安徽省卫生厅和宿州市委、市政府先后作出处罚决定，撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318，601．86元，罚款3万元。院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

就这样，原本到医院寻找光明的患者，在医院痛失光明！

记者观察

眼球事件：凸现“短板之痛”

一位业内人士告诉记者，早在1998年，深圳市妇儿医院就发生过一起严重的院内感染事件，为医院管理者敲响了警钟。这一次，9只眼球的代价让所有人不得不再次直面医院管理的“短板”——医院感染管理。该业内人士认为，宿州市立医院并不是不知道有关规范，只是没有认真落实到位。但是即使换到其他医院，只要有可能引起感染的各个环节都存在，谁也不敢保证这类严重的院内感染事件在其他医院就绝对不会发生，因为我国的医院感染管理还存在一些薄弱环节。

对此，北京大学第一医院感染管理科主任李六亿就曾经指出，我国的医院感染管理通过10余年的工作，虽然取得了很大的成绩，但是的确存在一些软肋。例如有的医院管理者对感染管理的重视度不够，虽然成立了医院感染管理组织，但是流于形式。也有的人认为“医院感染是几个感染控制护士和个别行政科室领导的事”，以为医院感染管理工作即单纯的消毒隔离，殊不知医院感染管理学涉及临床医学、传染医学、流行病学、微生物学、抗菌药物学、管理学、护理学、卫生统计学、消毒学等诸多学科，医院感染管理工作需要多学科的知识、多部门的合作。

还有一个普遍存在的问题是，目前国内医院感染管理人员的数量、质量、构成比例不科学，从事医院感染管理的工作人员对管理、统计、流行病等知识了解不多，专业人才缺乏，整个医院感染管理队伍的素质还有待进一步提高。另外，专职人员的待遇、职称、晋升等问题也有待解决。现在社区卫生服务中心、家庭病床工作的开展，也让医院感染管理专业人员的配备及素质水平的培养与提高，非专业人员医院感染意识和知识的普及成为亟待解决的问题。

李六亿还指出，在医院感染管理的具体工作当中也存在很多不足。如医院感染发病率的监测，采用回顾性调查，医院感染病例漏报率高；控制措施不得力，消毒灭菌工作仍然存在许多不足，抗菌药物应用不合理等，这些问题都是医院感染管理的软肋，使其成为医院管理的一个“短板”。

挺直“脊梁”：加强与临床微生物学的合作

如何加强医院感染管理呢？对于这个问题，李六亿认为，首要的应该是落实国家的有关政策，同时应该加强人才队伍的建设，积极主动地解决一些实际问题，包括人员编制、待遇、职称等，以吸引高层次的专业人才。另外，还应该加强医院感染管理的成本效益与成本效果的研究，以及对医院感染的管理、新的监测方法、控制措施、医院感染的发病机制等的研究，以适应我国医院感染管理工作发展的需要。

除此之外，上海复旦大学附属中山医院的胡必杰教授认为，还应该加强与临床微生物学的合作，“作为医院感染控制和管理的一个重要组成部分，国内临床微生物实验室的技术人员应该积极参与到医院感染的监控工作中”。国外有学者称“临床微生物实验室是医院感染控制的脊梁”，甚至将医院感染控制办公室设立于临床微生物科内，这种做法值得借鉴。

“短板”变长：质量控制体系下的全局管理

在记者采访过程中，有不少专家指出，解决医院感染管理的软肋问题，把医院感染管理纳入到医院质量控制体系下的全局管理，不失为一个让医院感染管理“短板”变长的好办法。其中，内蒙古包头市中心医院的做法具有较强的借鉴意义。

包头市中心医院是一家三甲医院，该院把医院感染管理纳入到医院质量控制体系中，这样的做法在国内目前只有部分医院采用。该院一位负责人向记者具体介绍了他们的做法。

2003年，包头市中心医院一位副院长从澳大利亚做访问学者回来，他借鉴国外的做法，提出了医院管理应以质量管理为核心，将医院感染管理纳入质控管理体系的全局管理中，同时把它列为院长巡班制中需要检查监督的重要内容。

在进行全局管理的过程中，该院首先建立了每日调查制度，改变原来的等待医务人员报告病例到感染管理科的模式，派工作人员到科室收集报告表并进行现场监督、指导；同时，感染管理科细化了各工作人员的分工，建立投诉机制，使临床医生对感染管理科工作人员也能进行监督，这样感染管理科既能及时与医务人员沟通，又给感染管理科的工作人员注入了服务意识，使医院感染管理的工作更容易获得认可。

同时，该院还改进了管理考核制度，取消过去依据医院感染发病率（数值）对科室进行考核的管理条款，并加强了医院感染管理专业知识的培训，如在新上岗人员的岗前培训，在职人员的继续教育培训，医疗、护理“三基”训练与考核中都加入了医院感染管理的知识。

“一票否决”制度也是该院强化医院感染管理采取的一项有力措施。它规定，医院感染管理工作做得差的科室将取消年终参评“三甲”科室及优秀、先进称号的资格，据称开始实施这一制度的那年年终共“一票否定”了4个科室，引起了强烈反响。据记者了解，今年该院可能还会有科室被“一票否定”。

而由医院质控办组织实施的每周反馈机制，则是该院在医院感染管理工作中最大的“特色”。这一“每周反馈机制”由感染管理科内部的“一天质量反馈体系”和全院质控办的“一周反馈体系”构成。

感染管理科组织的“一天质量反馈体系”，就是由感染管理科的工作人员每天搜集、反馈医院感染监控数据，进行统计分析（医院感染现患情况日监测数据），如果发现当日医院感染现患率超出历史平均两个标准差，则考虑院感流行或暴发，立即进行流行病学调查，对特殊个案有时也依据经验进行流行病学调查。每日的汇报监控、监督结果以书面形式记录，感染管理科每周五汇总，向质控办进行书面汇报。质控部门会在周一的院长办公会上讨论处理意见，采取一定的整改措施及通知临床各科，并开始下一个循环，而每一个问题要追踪到解决为止。由于医院感染管理常常涉及多个部门，一旦出现问题，必须依靠多部门协同。质控办则可以把发现的问题同时落实到各个部门进行整改，起到了协同和联络的作用，比起仅靠感染管理科的一己之力，效果要好得多。

经过两年多的探索和运行，包头市中心医院感染发病率逐年下降，至2004年，该院感染平均发病率由2001年的4．33％下降至2．27％，医院感染在质量控制体系下的全局管理模式初见成效。

相关链接

全球医院感染控制概况

（根据华中科技大学同济医学院附属同济医院申正义教授讲座整理）

在全球60亿人口中，每年约有3亿人住院，1500万人患医院感染，150万人死于医院感染，延长4500万住院日，因此产生的医疗支出高达15亿美元。

世界卫生组织（ＷＨＯ）曾经公布了“医院获得性感染预防控制指南”。泛美卫生组织（ＰＡＨＯ）也已经发行了供拉丁美洲感染控制机构和人员阅读的手册，提出了医院认证应达到的标准，但还没有提出医院感染控制计划和资助计划。

美国医院感染控制效果研究（ＳＥＮＩＣ）表明，美国994000张病床中，投入医院费用4000亿美元／年，感染控制成本8亿美元／年，医院感染控制节约资金24亿美元／年，因此，医院感染控制不仅能支付医院感染控制计划本身的费用，还能给病人和社会带来直接和间接效益。

当前，在许多进行医院感染控制和医疗质量管理的发展中国家中，已经取得了不少进展，但是也存在一些问题，例如没有必要的医疗护理标准（重症监护、器官移植等）；现有的感染控制计划不是致力于与病人感染有关的危险因素，而是以环境污染为基础；医疗设备陈旧；感染控制计划形同虚设或根本不存在；认为医疗保健投资不会产生效益；医院改建、新建工程从未间断，这是免疫缺陷病人真菌感染的危险因素。

另外，医院感染控制的专业人员应由受过感染控制培训的医生担任（在欧洲由微生物学家担当），但是，由于感染工作的重要性未被认同，对医生没有吸引力，专业人员常常没有办公室、计算机、录像设备，缺少可供查阅的文献资料，因此感染控制委员会很少能够有效发挥职能。

与发达国家相比，资源缺乏的国家医院感染控制工作有如下的特点：1．医院感染发生率较高，菌血症和肺炎的比例也高。2．医院感染对社会经济影响更显著。3．感染控制计划没有政府和预算的支持。4．医院的发展程度悬殊很大，缺少人员、资源，难以发现和避免医院感染的暴发，护士缺少培训机会和护理标准，感染控制专业人员的工资待遇和在医院中的地位不高，许多医院开展了高精技术的医疗服务，但缺乏必要的避免感染危险的标准。5．医院总是隐瞒问题，尽管有些问题已经非常明显地存在。6．许多医院缺乏先进的微生物实验室，无法开展血培养，缺乏消毒剂、灭菌剂和抗生素使用的指南。7．抗生素的滥用比较常见。8．开展医院感染控制的资源不足，例如许多医院不能提供充足的手套、隔离衣、口罩、可回缩的防护手术刀和一次性注射器，导致一些一次性物品重复使用。

有感而发

是谁夺走了他们的眼球？

■谈云

不知道当9只眼球被摘除的时候，宿州市立医院有关领导的内心是否有所触动，是在同情这些无辜的患者，还是在担忧自己的前途会因此受到影响，抑或忙于“接洽”下一次的“业务”，根本无暇顾及这个问题？

也不知道当一线光明的希望变成无限黑暗的现实时，9名倾囊求医的患者是怎样的心情，是后悔这次求医的“冲动”，还是哀叹命运不公，准备默默承担所有的伤害，抑或朴实的他们已经在质问，究竟是谁，夺走了我的眼球？

他们的确应该质问。如同每次出现严重的医院责任事故时，就会被媒体追问的问题一样，这一次的答案，似乎并不难于寻找。

2005年12月26日，在事件发生的半个月之后，安徽省卫生厅和卫生部的专家组已经查明原因：与不具备医疗服务资质的公司合作，允许没有资质的人员在医院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，因而导致手术出现重大感染，9名患者眼球被摘除——很明显，如果有哪一位患者或其家属去质问医院，那么手术出现感染这个答案已经能够应付他们了。

但是，如果继续追问下去，为什么宿州市立医院的医院感染管理如此混乱？作为一个二甲医院，难道该院不知道手术中的管理和规范吗？这个问题，我们不得不继续寻找答案。

一位在三甲医院从事医院感染管理工作的朋友曾经对笔者抱怨，预防医院感染是花钱但不产出效益的工作，不受重视在所难免。其言下之意就是，现在国家对医院的补偿机制不甚完善，作为医院，不得不控制成本支出，对于能够产生效益的部门，当然要支持，否则，医务人员的工资何来，医院购买必要的检查设备的钱何来，医院进一步发展的资金何来？至于医院感染管理这部分工作，只要不出大事情就行了，得过且过吧。

这样一说，也许

“眼球事件”的有关责任人可以心安了：在现有医疗体制的大背景下，医院追求效益也是迫不得已，出于控制成本的考虑，手术中的设备没有做到一人一用一灭菌，我们也很无奈„„

问题绕来绕去，最终又回到了医疗体制的症结上，就好像走进了死胡同，只要把责任都归结到这个短期无法解决的问题上，似乎人们就可以心安理得地面对所有发生的问题了。

但是，我们是不是应该回头看一看，难道所谓的体制问题就足以抚平那些患者的伤口，就足以还给他们光明的世界？在寻找到如此冠冕堂皇的客观原因之后，是不是有隐藏在深处的主观原因，是不是就能够掩盖这些主观原因呢？

先看看上级部门的处理决定，宿州市立医院被撤销二级甲等的称号，院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业9个月。宿州市卫生局有关责任人也受到了相应的行政处分。安徽省卫生厅责令医院立即终止合作协议，没收非法所得318，601．70元，罚款3万元。上海舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

这样的处罚与9只眼球相比，孰重孰轻，明白人自有答案。但是，如果再与可能的收益相比呢？宿州市立医院的非法所得为318，601．70元，并且在两年的时间已经违规合作了200多例手术，如果不是此次东窗事发，这样的非法合作还会继续。如此说来，我们不禁要问，行政处罚与非法所得的天平处于怎样的平衡，违规的投机成本到底有多大？这些疑问恐怕只有当事人心里清楚。

我们可以明确的是，眼球事件背后存在一个利润链，它牵引着医院脱离了对利润追求的正轨，这种欲望冲毁了规章建立的防护墙，使他们丧失了必要的警惕性和责任心，因此，背后涌动的侥幸心理和博弈心理使得宿州“眼球事件”必然发生！

——夺走了9个患者光明的，不是绿脓杆菌，是人！发布日期：2006-2-14

第二篇：2013感二护理案例讨论稿

时间：2013-10-11

地点：感二护士站

主持人：谢彩英

参加人员：

内容：护理案例分析讨论会

一、护长介绍案例

二、发言情况：

1、甘霖：案例一：团队意识和主动服务不强。案例二：既然有时间可以先吃好早餐或者买好早餐回来再穿衣服，不要影响医院的形象。案例三：节假日未排班导医的情况下，遇到就诊高峰，门诊护士应主动过来帮忙，上报护长安排人员工作，让病人可以尽快有序的就诊。案例四：应告诉患儿家属输液过程中不要随意走动，告知随意走动可能发生的后果，也许是患儿哭闹，但是从患儿安全考虑还是应在指定范围内进行输液治疗。

2、陆怡辛：

1、上述案例说明：有章不循：未严格遵守交接仪式制度、消毒隔离制度、输液安全管理制度、上报制度。医院硬件不够完备：缺乏儿童输液配套设施、护士人力不足。个别人主动服务意识不强。优质护理服务未落到实处，未能做到患者满意；医生和护士、护士与护士之间无团结协作。

2、管理上的缺陷：缺乏惩戒不遵守纪律和规章制度的有力措施，规章制度流于形式。未充分利用人力。

3、意见：可以教会实习生学会分诊、维持门诊工作秩序，导医分流病人。假日期间工作量增多影响到工作程序时一线护士要主动上报工作情况，请求领导指导工作或增加人力。节假日期间高年资护士要主动承担起管理工作，对突发工作情况第一时间做好应急工作，带领大家同心协力

完成任务。科内经常举行活动，增加凝聚力，从而增加工作中团结互助精神。急诊室急救通道须时刻保持通畅，以墙上温馨告知的形式告知每个来诊的病人和家属，使之主动遵守，不在走廊上拥堵。对输液患儿的家长书面告知外出可能引起的不良后果，从而使之主动配合，签字后若出意外也可为护士已履行告知义务提供依据。建立儿童输液室，摆放易于清洁消毒的儿童玩具，电视节目播放动画片，为了避免儿童惧怕“白大褂”的心理，可予输液室护士工作服以生动有趣的卡通服或小丑服，增加输液室护士人力，对于能与孩子互动游戏能留住孩子不外出的护士予物质奖励。对于工作中积极主动又有方法的护士给予物质奖励，形成榜样的力量。医院食堂食品做到物美价廉，彻底杀灭外面早餐的诱惑力。完善医院的叫号信息系统，使病人拿号后能安心候诊，不乱窜诊室，总务科加强各指示标识的完善。护理管理者要善于发现本科内工作人员的松懈思想，引导大家安全操作、团结合作。在科内发生的工作问题先在科内商量解决或先报主任护长，不要越级上报。

3、谢朝琼：案例一：护士缺乏合作互助精神；案例二：上班不遵守劳动纪律；案例三：没有大局观念，无主动工作的意识。节假日护士长应安排负责人员，在人员不足的情况下，应根据情况进行人员的调配。针对以上三个案例，护理部应加强学习、检查、惩罚力度，一切按规章制度办。案例四：应加强家属的宣教，同时，医院也应考虑患儿的特点，营造良好的就医环境，也免了家长无奈的“游荡”。

4、李洁英：案例一：缺乏团队合作精神。案例二：我们应该注意自身形象，因为每一个工作人员的言行举止代表的都是医院的形象，不够严谨。案例三：护长应合理安排人员，护理部对节假日也要做出提示或指示。案例四：建立儿童输液室，改善就医环境，护士加强宣教。

5、韦艳霞：案例一至案例四说明；1护士们没有按照11个核心制度来完成工作流程。态度散慢，没有履行护士职责，工作责任心不强，缺乏团队精神。针对上述缺陷，护士门应该严格要求自己，履行护士职责，按11项核心制度来要求自己，加强团队精神，互相帮助团结协作，尊重患者急病人之所急，想病人之所想。

6、何章平：

案例一：违反护士交接班制度，未履行护士应尽的职责，没有“我为人人，人人为我”的心态。加强护理人员责任心，认真执行护士交接班制度。

案例二：作为医务工作者的一员，我们的每一个身影都代表着医院的形象，不能随意损坏。

案例三：当天值班人员根据突发情况应上上级领导请示，启动相关应急预案，保证各项治疗护理工作及时准确进行。护士应做到：“分工不分家”的态度与想法。

案例四：护士应加强对患儿家属宣教，告知离开输液室可发生的后果，以免发生不可挽回的后果。

7、陈业超：

案例一：没有遵守相关的规章制度，同事之间应该做到相互帮忙。案例二：自顾个人感受，没有意识到因为个人的形象从而影响了医院的荣誉。

案例三：缺乏团队精神，应该履行南宁精神能帮就帮。

案例四：加强对家长的安全宣教。

8、周晓燕：

案例一：缺乏团结协作精神，同事间没有相互帮助。

案例二：不遵守医院的规章制度，影响医院形象。

案例三：节假日护士长应安排负责人员，在人员不足的情况下，应根据情况进行人员的调配。或请示护长。

案例四：应加强家属的宣教，让家属了解离开输液管辖区可能会发生的后果。

9、蒋丽芳：

案例1-4：工作人员要有主动服务意识，团队精神，提高安全防范，懂得保护自己，同时减少投诉。

10、李树芳：

案例1说明团队意识不强，人情淡漠；案例2未遵守医院的相关规章制度，应该想到身穿白大挂就应时刻记住保护医护人员的形象；案例3说明团队意识不强，缺失相互帮助的精神案例4门诊护士加强对患儿家属进行输液安全宣教，同时医院能否完善各项输液设施，减少不必要的医疗纠纷。

11、韦宝绵 ：

案例一：说明没有团队意识不强。

案例二：没有做到坚守岗位，不遵守医院规章制度。

案例三：没有做到紧密配合，团结协助的精神。

案例四：医护人员没有做好安全防范知识宣教。

医院领导应针对现存这些问题加强培训学习，为患者提高服务质量，减少医疗纠纷。

12、梁华萍：

案例一：护士缺乏团队意识，责任心不强，违反交接班制度。案例二：只顾个人，不注意自身形象会影响到医院形象。

案例三：当班护士未能顾全大局，如在节假日或其他时候遇到特殊情况，应及时报告上级并请示上级及时协调处理。

案例四：护士应加强宣教，同时医院缺乏硬件设施，如建立儿童输液室等。、黄华春：

案例一：同事之间没有相互配合，认为这不是自己的事情而置身之外；而且上班期间应穿工作服，佩戴工作牌等。

案例二：外出期间，应着便装，不应穿工作服外出，严重影响医

院形象。

案列三：人员分配不合理，遇到节假日人员不足时，应及时汇报护长。

案列四：护士在输液时没有进行安全教育，应与患者家属说明输液期间不得自行离开室内，说明离开室内的危险，护士应加强巡视。

14、岑秀金：

案例一：说明了团队协作精神缺乏，没有主动帮助他人意识。案例二：说明了没有认识到自己的形象会影响到医院的形象。案例三：说明了只管自己事不关注身外事，在这种情况下，没有把医院当成自己的家，已经养成不良的习惯。

案例四：说明了责任护士没有做好安全宣教。

15、廖华珍

案例一：护士没有按照医院相关规定在工作时间穿着工作服及佩戴工作牌，没有良好的团队意识及对医护工作者良好形象的维护意识。

案例二：护士对自己本身职业形象的不在乎，可能会导致患者及家属还有社会群众对我们医院有不好的印象。

案例三：领导没有很好的根据实际情况对护理人力资源进行调配。护士没有对工作主动的积极性和主观能动性，带教老师对糟乱工作环境的视而不见给实习生不好的带头作用，同时还存在不和谐的医护关系。

案例四：护士宣教不到位，医院本身对患者需要的设施与环境没有满足。

三、护士长总结

今天，大家就我院近期发生的这几个护理案例积极发表了个人的看法和意见，这样很好。这几个案例反映出来的问题除了大家上面提到外，还反应出护士存在以下问题：部分护士自身素质较低，没有主人翁精神，缺乏主动服务意识及责任心，缺乏应急处理能力及及时汇报告意识；管理方面也存在这样缺陷的可能：制度不健全，或有了制度，监管不得力。最后，通过学习讨论这些案例，希望大家引以为戒，严格遵守医院及科室各项规章制度；增强责任心及主人翁意识，发挥主人公的作用；加强学习，不断提高自身的素质；以杜丽群护长为榜样，用真心、爱心、耐心主动地为患者提供优质护理服务。

第三篇：感统失调案例

1、果果3岁了，但是妈妈却越来越发愁了，因为才上幼儿园小班不到一个月的时间，她就被幼儿园劝退了。老师说，果果在学校里，基本无法安静坐下来，每次有其他老师敲门，准备来他们教室时，她都会不管不顾地跑过去看看是谁，而且别的小朋友在看书或玩玩具时，她都会故意去压别人、抱别人，还经常抢别人的书和玩具，打别人，这次还把2个小朋友的手给咬破了。老师多次劝阻均无效果，虽然当时她马上会承认错误，但是转头就忘记了，依旧我行我素。此外，她非常喜欢玩触觉大龙球，喜欢被老师抱起来旋转，只要有机会，都会向老师提出再玩一次的要求。更让老师奇怪的是，老师发现给她用触觉球进行脚底按摩时，她竟然一点怕痒的迹象都没有。

2、悠悠2岁8个月，非常喜欢坐在那里，什么也不干，只是安安静静地玩自己的玩具。小时候爸爸妈妈觉得他比较文静，加上长得白白净净，还挺自豪的，可是看到身边的小朋友一个个都生龙活虎的，而自己的儿子连滑滑梯都不敢玩，爸爸妈妈觉得有点不对劲了，而且虽然已经快3岁了，但是他出门就要抱着，走几步路就喊累，更令人生气的是，他竟然还经常尿裤子，每次都是尿到裤子里了才喊要上厕所。爸爸妈妈真是太犯愁了。

3、豆豆的的出生，让家里的氛围一下子就变得活跃起来，爸爸妈妈每天用心呵护着他，爷爷奶奶也每天乐的合不拢嘴，一家人都在为这个小生命热情而努力的付出着。但是，随着时间一天天的过去，豆豆差不多已经9个月了，这9个月爸爸妈妈可是没少操心，豆豆每次吃奶都非常慢，还喜欢吃一吃睡一睡，加辅食也特别困难，到现在为止，还没有好好吃过任何一种水果。因为吃的原因，导致他比同龄那个孩子小一圈，怎么办才好呢？

第四篇：感统训练案例1

案例十一

姓名：XX

年龄：4岁8个月

性别：男 报课日期：2016.9.10

已上课节数：32节

具体情况：

该会员在上试听课时整节课情绪极易兴奋；触觉方面，对触觉球的按压有抵触反应，腹部格外敏感怕痒；语言方面，理解与表达较差，分不清“你、我”，发音吐字不清晰，说话会结巴；运动方面，肌肉拮抗力量及两侧协调能力较差，完全不会蹲走跳跃，自己不敢走平衡，手指肌张力不够，精细动作穿珠困难；在做系列大小运动时胆量不够，性子较急，注意力不集中，容易受到外界干扰，规则意识较差，坐不住，时常起来走动，寻找妈妈。

经过3节课的训练，该会员规则意识有所建立，随意走动现象有所减少，但仍会乱扔手中物品；运动方面，能够在老师的辅助下蹲走、在触觉球上跳跃；第6节课时，两侧协调有所进步，能够自己爬圈，走小拱桥，蹲走已不需要从身后辅助，拉双手可以跳蹦床100下；第12节课时，跳蹦床是只需要拉一边手可以跳跃250下；第15节课时，基本上可以在位置上坐的很定及乱扔东西的行为明显减少，语言理解有所进步，会简单地运用“你、我”来对话，说话越来越清晰，但还不够流利；第25节课时，会自己跳过扁条，但胆量稍小，不敢跳低栏，需辅助完成；第29节课时，说话更加清晰，胆量与平衡有所提高，能够自己跳中栏，自己走S型拱桥，但不够平稳，攀爬类项目需辅助进行。

目前已经能适应陌生环境和幼儿园生活了，和家人的相处也融洽了很多，和爸爸妈妈出去活动明显容易沟通，发脾气也减少了，效果很好。

第五篇：感统训练案例

教学内容：感统训练、注意力训练、语言训练、心理辅导

一、感觉统合失调的原因：

人类大脑与其他动物最大的区别在于人类大脑发育存在幼态延续的现象，出生时人类大脑只发育了23%，剩下的77%在后天发育，这种庞大的可塑性为人类适应环境提供了非常广阔的天地，当然大脑的发育本身也需要外界的刺激源的引导，但当今中国家庭多为独生子女，不但伙伴少了，而且多数家长对他的掌上明珠存在过分保护的问题，儿童应有的摸、爬、滚、打、蹦跳等行为，在发育的自然历程中被人为破坏。儿童该爬的时候没爬，日后可能出现协调性、平衡感差、该哭的时候不让哭，口腔肌肉缺乏锻炼，心肺功能弱，甚至语言表达差。独生子女出现感觉统合障碍的主要原因是：缺乏运动、缺乏游戏、缺乏大自然的熏陶。当然先兆流产、怀孕时用药或情绪处于应激状态、早产、剖腹产等也是导致儿童感觉统合失调的主要原因。;

二、儿童感觉统合失调的表现：

多动不安，注意力不集中，上课不专心，爱做小动作，对别人的话听而不闻，丢三拉四，做事拖拉，胆小，怕黑，粘人，挑食偏食，爱哭，吮手，咬手指，语言发展迟缓，阅读或数学学习困难，固执、情绪难以控制，和同伴交往困难，身体协调不良，精细动作不良。。。

三、感统训练的方法和效果

儿童感觉统合训练首先由专家测查孩子的感觉统合失调程度，然后制定训练课程，通过一些特殊研制的器具，以游戏的形式让孩子参与，一般经过1-3个月的训练，就可以取得明显的效果，孩子的学习成绩、逻辑推理能力、记忆能力、运动协调能力、人际关系、饮食和睡眠、情绪等方面都会有令人满意的提高和改善，其中，儿童的智力水平也可以得到不同程度的提高。

四、成都小海龟感统训练案例

林杉男孩 7岁2个月

测查情况 前庭觉<10 触觉45 本体感26 学习能力25 重度失调 早期情况 剖腹产，小时候没有爬行过。

训练前的主要表现：注意力不集中，多动，挑食，尿床，做作业拖拉，吃饭时常掉饭粒，经 常被老师留校，写字常出格，成绩不太理想。训练情况：

第一周期：刚开始十次，因为被留校，每次都是最后一个来到训练室。后来不再被留，成绩 也稳步提高。

第二周期：能快速有效地完成作业，上课能主动举手发言，考试成绩稳定在九十几分，尿床 次数大为减少。

第三周期：写字比较工整，不出格。

老师反映：上课注意力集中，思维活跃，作业完成较好，各科考试都理想，尤其是数学成绩在班上比较突出。

家长反映：不再尿床

测评对比：注意力训练：划3第一次漏5个速度较慢 划3第十九次漏0个很快完成

齐忆宣女 4岁3个月

早期情况 剖腹产，没经过爬就学会走路。

测查情况 前庭觉42 触觉41 本体感48 学习能力34 轻度失调

训练前主要表现：看起来很聪明，在家里能说会道，但在学校里比较胆小，不爱表现，自己不愿主动举手，怕发言。训练情况：

第一周期：期末时，家长和老师反映：孩子较以前有了很大进步，画画、语言、算术能力都比以前增强，性格较以前活泼。

第二周期：期末时，老师反映：上课能主动举手发言，胆子变大了，讲故事时声音洪亮、清晰，和以前判若两人。

第三周期：已能连续跳绳，思维能力也有很大提高，能从100倒数到1，会做10以内加减法，语言表达能力、动手能力、思维能力都比同龄孩子要好。

赵阳男 3岁8个月

早期情况：母亲孕期阑尾炎开刀，情绪处于应激状态，顺产，爬行不足，保姆带大，活动限制过多。测查情况：前庭觉20 触觉28 本体感24 重度失调

训练前主要表现：多动，爱吵闹，注意力不集中，动作协调不好，不会拍球，画画不好，画线不直，涂色不均匀，说话结巴，脾气固执，适应能力差。训练情况：

第一周期：前几次怕训练，不愿进训练室，不肯脱衣服和帽子，怕做圆桶，特别怕晕，第一期结束时能主动来训练，衣服、帽子都肯脱掉，能专心看书。

第二周期：说话不再结巴，愿意画画，老师反映：上课比以前守纪律，不再下座位，愿意画画，不再怕做圆桶。

第三周期：老师考察时发现其表达能力增强了，能很好地讲述故事，数学也做得不错，能画出比较好的画来。

刘爽性别：男 年龄：6岁，经测试属重度感统失调；

家长心语：我是成都小海龟训练中心会员刘爽的妈妈，以前的刘爽使我这个母亲感到自己的不称职，也很伤心，一直觉得自己精心爱育的儿子却偏食、任性、脾气暴躁、怕生人、手脚笨拙，管他就会招来一场痛哭，使我我心力憔悴......来自美国专家的小海龟系统科学、寓教于乐、轻松自然，而且感觉更国际化的教育思路让人耳目一新，经过三个周期的训练后，儿子不但改掉以前的毛病而且学习能力明显增强，精神气质及行为习惯更优秀，使我们全家人如释重负！

沙彤彤女 一岁半 中度感统失调；

家长心语：我是孩子的父亲，我知道一些教育方面的知识，但是幼儿的教育是引导训练的，这个岁数的小孩子爱哭闹、表达不清、行为迟钝是不应该的，不哭闹、不得病、就是健康的等都是误区！感谢小海龟训练使我的宝宝更优秀！

杨茜女 5周岁10个月

生产方式：剖腹产

表现：脾气大、哭闹、易激动、记忆力差、身体弱、不喜欢运动、胆小、过分敏感，经专家测试属重度感统失调；

家长心语：我是孩子的妈妈，以前以为剖腹产的孩子脾气大是迷信，后来经过小海龟专家的讲解我发现是有科学道理的，经过一段时间科学的小海龟感统训练，我发现宝宝的以上坏习惯和不良表现都不见了！我们全家都很高兴！

赵阳男 六岁 属感统严重失调（严重自闭症）衷心感谢成都小海龟训练中心！是它改变了我孩子的一生，同时也改变了我们全家的生活。我和太太工作太忙，忽视了孩子的成长。我的孩子脾气大、不说话，起初我和孩子的妈妈以为是孩子先天智商的问题，后来经过小海龟感统测试才发现是严重的自闭症，经过小海龟科学系统的训练，我的孩子像变了一个人一样，不但有了很多的小朋友，现在还很有礼貌了，我们现在是小海龟的固定会员，我很信任他们！

吴楠楠女 7岁 属重度感统失调（严重娇生惯养）

我和丈夫在农村长大，从小吃过苦，现在我们的条件好了，所以不想自己的女儿受一点苦，可是也养成了她很多的毛病：怕生人、任性、霸道自私、偏食、没有爱心，原以为小孩子嘛难免的，大了就好了，可是稍微大一点却更严重。我们发现了却手足无措！经朋友介绍来到了小海龟才知道这是感统失调的正常表现，是娇惯的产物。现在楠楠经过小海龟“聪明卡”训练计划的矫正，毛病全改了，更可爱、更健康！我们也从小海龟那里学到了不少的育儿知识。

李搏文男 12岁 感统中度失调

我是孩子妈妈，一名教育工作者，我对感统有所了解，在发达国家的学前教育中基本普及。国内却刚开始，我的孩子一直以来各方面的表现还都不错，唯独没有学习的主动能力：记忆力差、注意力不集中、老溜神儿、甚至厌烦学习，而现在学校的教育方式大都是灌输式的，我很忙却又不能亲力亲为，很担心孩子的将来！而现在我很放心的把孩子交给成都小海龟感统训练会馆了，他们是先进的、科学的，花点钱是小事，孩子的将来最重要啊！现在搏文的人格能力和学习能力在明显地提高，我庆幸我的孩子有成都小海龟的帮助！

五、感觉统合失调孩子的具体表现为：

1． 前庭平衡功能失调：

表现为多动不安，走路易跌倒，原地打圈易眩晕，注意力不集中，上课不专心，爱做小动作，调皮任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，容易违反课堂纪律，容易与人冲突，爱挑剔，很难与其他人同乐，也很难与别人分享玩具和食物，不能考虑别人的需要。有些孩子还可能出现语言发展迟缓，说话词不达意，语言表达困难等。

2． 视觉感不良：

表现为孩子尽管能长时间地看动画片，玩电动玩具，却无法流利地阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字；写字时偏旁部首部颠倒，甚至不认识字，学了就忘，不会做计算，常把数或字写颠倒，例如：把9写成6，把79写成97，把“朋友”写成“友朋”常抄错题抄漏题等。

3． 听觉感不良：

表现为对别人的话听而不见，丢三拉四，经常忘记老师说的话和留的作业等。

4． 触觉过分敏感或过分迟钝：

表现为害怕陌生的环境、吮手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等、过分依恋父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分喜欢碰触各种东西；有强迫性的行为（一再地重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩，语言和行为表现笨嘴拙舌和笨手笨脚、惹事生非、爱惹别人、偏食或暴饮暴食、脾气暴躁。

5． 痛觉过份敏感或过份迟钝：

表现为冒险行为，自伤自残，不懂总结经验教训。或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚、缺乏好奇心，缺少探索性行为。

6． 本体感失调：

表现为方向感差，容易迷路，容易走失，不能玩捉迷藏，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐相，容易驼背、近视，过分怕黑。

7． 动作协调不良：

表现为调能力差，走路容易摔倒，不能像其孩子那样会滚翻、骑车、跳绳和拍球等。

8． 精细动作不良：

不会系鞋带、扣纽扣、用筷子，手脚笨拙，手工能力差。

这些问题无疑会造成儿童学习和交往的障碍，尽管这样的儿童有正常或超常的智商，但由于大脑的协调性差影响注意力和记忆力、影响言语表达、影响人际交往，因而直接影响了儿童学习、生活、运动，也影响人际关系，防碍正常的成长发育。