精准扶贫贫困户遍访调查问卷

第一篇：精准扶贫贫困户遍访调查问卷

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县 乡（镇）村 组

访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病 □心脏病并发心功能不全

□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □白血病□ □再生障碍性贫血 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 □活动性结核病 □脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气肿 □慢性溃疡性结肠炎 □甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病 □重性精神病 □耐多药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿童先天性尿道下裂 □儿童苯丙酮尿症

6．您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守儿童或空巢老人？ □有留守儿童 □有空巢老人 □不属于 8．您家有几人在外打工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？（1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩（2）有林地 亩

10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入来源有哪些？（可多选）

（1）产业发展

□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（地点：）（3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他

□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明：）12．您家每年总支出大约多少？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 14．您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 公斤）

15．您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

16．您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18．您家住房的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做饭？（可多选）

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 21．您家是否享受农村低保？

□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 22．您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）

□否 □小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺耕地 □缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助

□安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）您是否愿意改厕改圈? □是

□否（3）是否愿意人畜分离? □是 □否

（4）其他需求

□转移就业 就业方式：□城镇化 □工业化 □农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□建筑建材业 □交通运输业

□小额贴息贷款 资金需求：□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上

□大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）□其他

四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：http://58.42.247.146:8004）。

注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3）

第二篇：干部遍访贫困户访谈问卷

干部遍访贫困户访谈问卷

县

镇 村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。

（1）未 上 学： □1人 □2人及以上

（2）小 学： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有几人在外打工?

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下 □05--10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选)（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年总支出大约多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?

□没有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

14.您家吃的是什么水?（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度? □未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情况? □没有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构? □无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?（可多选）

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保? □没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有几个人参加了养老保险? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林

□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□小额贴息贷款 □其他

23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）其他需求

□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他

四、本户基本图片资料

(与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台”)

22.

第三篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷

甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷

村 组

访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：

民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、你家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有几个劳动力（16-60岁）？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？

□无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外务工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？

第四篇：贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷

贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷

毕节

市（州）金沙 县 安底乡（镇）

村 组

访 问 者：姓名：

单位：

职务：

被访问者：姓名：

性别：

年龄：

民族：

身份证号：

访谈日期：

****年**月**日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、您家有几口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家里有几个孩子读书？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有几人在外打工？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5—10亩 □10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工

（2）务工

□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工

（3）其他 □其他

10、您家每年总支出大约多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他

12、您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济

13、您家有多少欠债？

□没有 □5000元以下 □5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

14、您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元

□ 1—2元 □ 2元以上

16、您家住房的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房

□钢筋水泥

□危房 □其他

18、您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他

（四）家庭成员社会保障情况

19、您家是否享受农村低保？

□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠农政策情况

22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□小额贴息贷款 □其他

23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

二、致贫原因

24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法

□交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他

三、帮扶需求

25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □ 解决电话或宽带 □村寨建设

（2）其他需求

□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □ 其他

四、本户基本图片资料（与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）

第五篇：精准扶贫贫困户“四书”

附件1

家庭情况真实性承诺书

我郑重承诺：本人在这次贫困人口核实中，所提供的家庭信息真实有效，如有虚假，我自愿放弃享受扶贫帮扶政策，造成的一切后果，由我本人承担。

特此承诺！

承 诺 人（签字并按手印）：

第一书记(同上):

村支书（同上）：

包户干部（同上）：

年 月 日

附件2

自主创业意愿书

我有 方面的技能，愿意在 方面自主创业，发展 产业。目前缺乏（资金、场地等），恳请县、乡政府给予帮助。我将发奋图强，稳定增加收入，争取早日脱贫致富。

申 请 人（签字并按手印）：

第一书记(同上):

村支书（同上）：

包户干部（同上）：

年 月 日

附件3

自愿就业承诺书

我愿意在县、乡镇政府安排下劳动就业，保证无正当理由绝不随意放弃就业机会。如果发生上述情况，自愿放弃享受当年的扶贫帮扶政策，造成的一切后果，由我本人承担。

承 诺 人（签字并按手印）：

第一书记(同上):

村支书（同上）：

包户干部（同上）：

年 月 日

附件4

干部帮扶责任书

为贯彻落实中省市县要求，稳定增加贫困户收入，改善贫困户生活条件，帮助贫困户实现脱贫目标，特签订帮扶责任书。

一、结对帮扶对象情况

镇（街）、中心 村 贫困户。去年其家庭年人均纯收入 元。家庭住房（是/否）危房、（是/否）通生活用电、（是/否）通自来水、（是/否）参加大病保险、（是/否）有上学子女。

二、我的帮扶计划

等，帮助其家庭早日脱贫。

我承诺：贫困户不脱贫，帮扶不脱钩。

帮扶责任人： 贫困户： 第一书记： 村支书：