关于防范车险理赔环节风险的通知(保监发[2009]90号)

第一篇：关于防范车险理赔环节风险的通知(保监发[2009]90号)

关于防范车险理赔环节风险的通知

(保监发[2009]90号)

各保监局，各财产保险公司，中国保险行业协会：

为进一步规范车险市场秩序，提高理赔服务质量，打击车险假赔案，防范和化解车险理赔环节风险，切实保护被保险人和道路交通事故受害人的合法权益，现就有关事项通知如下：

一、加强车险理赔管理制度建设

各财产保险公司（以下简称“各公司”）要高度重视车险理赔环节的欺诈风险和资金支付风险，完善车险理赔各项管理制度，加大车险接报案、查勘、核损、支付等各环节风险管控力度，加强理赔队伍建设，严格控制车险理赔的“跑、冒、滴、漏”。

各公司要采取有效措施，严格执行《中华人民共和国保险法》相关理赔时限规定，加快理赔处理速度，做好大额案件的赔款预付工作。各公司在加强理赔管理的同时，要不断提升理赔服务水平，落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等各种理由为名，降低车险理赔服务质量。

二、严格车险理赔权限管理

各公司要加强核损、核赔岗位建设，加强对理赔人员准入、培训、考核和退出的管理，严格各级分支机构的理赔权限管理，建立理赔岗位问责制。

各公司要加强对修理费用和修理质量的审核，原则上不能将车险核损、核赔权授予修理单位等非本公司系统内的各类机构或人员。

各公司要完善理赔信息系统管理，逐步实现理赔系统全流程管控，不断压缩理赔环节水分。

三、强化车险接报案环节管控

各公司要将接报案统一集中至省级或以上机构管理，要积极引导被保险人出险后拨打公司报案电话。公司接到报案后，接报案人员或查勘人员要及时向被保险人详细、准确说明理赔处理流程和所需证明材料。

为加强理赔后续服务，进一步完善车险接报案管控制度，自2009年11月1日起，对凡由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，各公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人进行核实。

四、严格管控代领保险赔款风险

各公司对签订“直赔”协议（即被保险人不向修理单位直接支付修理费用，而委托修理单位直接向保险公司索赔，索赔所得赔款冲减被保险人应交的修车款）的修理单位，保险公司要加强事故车赔付前的查勘定损，并经详细审核后凭修理单位提供的被保险人授权书、维修清单及发票支付保险赔款。对实行“直赔”协议支付保险赔款的，各公司要采用银行转账方式，严格将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，保险公司不应与其续签“直赔”协议。

各公司要明确各级分支机构签订“直赔”协议的修理单位的资格条件、日常管理及检查监督规定等，并将相关规定于2009年11月1日前报中国保监会备案。

有条件的地区，当地保险行业协会可以探索采取适当方式，建立行业直赔修理单位名录和相应的考核管理体系，并向社会公布。

除上述情形以外，自2009年11月1日起，交强险或商业车险赔款应支付给被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的单位和人员。其他单位或人员代领车险赔款的要提供授权书（原件），各公司要及时与被保险人联系核实。

五、严格管控资金支付风险

对于被保险人为单位的，各公司要严格按照有关支付结算规定，对1000元以上的赔款要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人名称一致的银行账户。

对于被保险人为个人的，各公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取赔款。赔款金额超过一定金额的，自2009年11月1日起要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况，在广泛调查研究的基础上，制定非现金支付最低限额，可进一步限定采取汇款、网上银行等无背书功能的转账支付方式。

各公司要落实反洗钱的相关规定。对于车险赔款金额超过人民币1万元以上的，保险公司应当根据《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》（中国人民银行、中国银监会、中国证监会、中国保监会令„2007‟第2号)的要求，核对被保险人有效身份证件或者其他身份证明文件，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

六、建立车险理赔回访和承保理赔信息社会查询机制

自2009年11月1日起，各公司在车险赔款支付后15个工作日内要对客户进行理赔服务回访。对于一个保险年度内多次出险或赔付金额较大的，保险机构可与被保险人本人进行当面回访。相关回访录音及记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于五年。

各保险总公司要逐步建立车险承保、理赔信息查询系统，要通过网站或电话等方式实现由客户自助查询车险保单基本信息、理赔进度、理赔次数和赔款金额等，提高保险理赔工作的透明度和社会监督力度。

对已经建立车险联合信息平台的地区，当地保险行业协会要逐步创造条件，建立集中统一的查询平台。

中国保险行业协会要集中行业力量，逐步研究探索建立配件价格、修理工时、工时费率行业标准。

七、加大联合打击假赔案力度

各公司要加强对车险理赔的稽核监督机制建设，加大对内外勾结骗取车险赔款等的查处力度。

各保监局要根据《关于印发<中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案>的通知》（保监发„2008‟70号）等规定对于编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等骗取赔款行为要严肃查处，对涉嫌犯罪的要及时移交司法部门处理。

各保险行业协会要加大信息共享力度，逐步建立车险理赔人员和事故车修理单位资格标准和“黑名单”制度。

各保监局、各保险行业协会、各保险公司要加大协调力度，加强与公安、司法等部门联合打击车险欺诈的力度。

八、严格落实各项管控措施

各公司要抓紧对车险理赔风险状况进行排查，尽快完善车险理赔制度、调整理赔流程、加强信息系统管控，并将排查情况、整改落实方案等于2009年11月1日前上报保监会财产保险监管部。

各保监局要督促辖区内的保险机构认真贯彻执行相关要求，可组织对相关保险机构的落实情况进行督促检查，及时防范和化解车险理赔环节风险。

各保监局和各公司在本通知基础上，应结合实际进一步细化要求，规范操作，保护被保险人合法权益。

中国保险监督管理委员会 二○○九年八月十八日

第二篇：车险理赔流程环节职责要点

车险理赔流程环节职责要点

为进一步加强车险理赔流程风险控制，强化车险理赔流程环节职能，深入推进车险理赔流程规范运作，公司将车险理赔流程环节职责要点集中归纳，并明确如下：

一、车险理赔将下列案件作为特级案件

（一）出险日距起保日7日以内案件。

（二）标的已出险三次及以上案件。

（三）单方事故且无交警等公安机关证明的案件。

（四）本车或三者车损失金额5万元以上案件。

（五）本车或三者车车龄8年以上案件。

（六）修理厂代报案案件。

（七）其它风险等级为H级的案件。

（八）其它分公司自行重点管控类型的案件。

所有案件须在车险所有理赔流程环节中落实工作要点，特别是特级案件。

二、接报案环节工作要点

（一）认真核实报案人身份，包括报案人是否肇事司机，报案人与被保险人关系，确认被保险人是否知晓此次案件，是否代报案等。非被保险人报案的询问被保险人联系电话并记录。

（二）确认是否第一现场报案并记录。

（三）所有报案电话均需进行录音，报案后续的理赔流程环节须调听录音。

三、调度环节工作要点

对于异地出险事故，当承保地修理费与施救费的合计大于出险地修理费时，应在出险地就近进行维修，避免因车辆回承保地维修产生 较高的施救费及车辆转运费用。

四、查勘环节工作要点

（一）核对出险标的车架号或发动机号，确认是否与承保信息一致，特别是团车和新车更要认真确认，单独拍照或拓印。

（二）查证特别约定中所有涉及保险责任及免赔事宜的所有相关信息，特别是自卸车、特种车等的相关约定，在查勘报告中对特别约定相关内容写出初步结论。

（三）查证车险条款中涉及增加免赔的相关情况，有针对性地对现场及车辆进行调查，并在查勘报告中明确写明调查初步结论。

（四）特级案件必须进行第一现场查勘或与肇事司机一起复勘第一现场（肇事司机因伤亡无法前往的除外），与被保险人确认出险事实，查勘损失状况与成因是否相符，与第三方车辆或物体的高度、痕迹走向、残留等进行比对。

1.出险时间在晚十点至早六点之间的案件，在第一现场查勘时，重点查证肇事司机是否有酒驾、吸毒、顶包等行为。

2.出险时间距起保日7日以内的案件，应检查是否有承保验车照片，有承保验车照片的应比对验车照片，有无承保验车照片及验车照片比对结果应写入查勘报告。

3.标的已出险三次及以上的案件，须核对本出险情况或核对前一年出险情况（若为其他保险公司承保，有条件的应调阅其他公司赔案卷宗）及以往各次赔案的具体情况。

4.查勘技术要求：查勘时须对车身受损部位痕迹的深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述；对于双方事故，查勘时须对双方车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述。5.特级案件中下列案件为可疑案件

（1）报案时录音、出险通知书及查勘过程中查证的出险时间、地点、当事人、损失情况等出现不一致情况的案件。

（2）本车及三者车物损失部位痕迹深度、宽度、高度、长度、痕迹走向不一致等与事故成因产生不符的案件。

（3）提供的事故认定书、事故证明等单证发现格式、字体、笔迹、或时间、地点等所列明信息不符合或不吻合的案件。

（4）其他可疑案件。

特级案件中的可疑案件应对疑点进行询问，并做好有被询问人签字的笔录。

（五）第一现场查勘时应拍摄标的车辆及第三方车物的全景照片（如有三者车物损失）。

（六）对于以下情况需全程现场查勘拆解过程并进行拍照，拍照拆解开始时的照片、重要零部件的拆解照片、拆解结束照片，有条件的可全程拍摄录制拆解过程。

1.车辆整体损失达5万元以上。2.单件损失达三千元以上。

3.悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成，需同时进行测量检验，并将相关数据并与维修手册核对，以确定是否必要进行更换。

（七）对于不属于特级案件但存在四、（四）、5疑点的案件也为可疑案件，查勘时须按特级案件查勘要求进行查勘，须对驾驶员进行有针对性的笔录，并在询问过程中引入公安进行警保合作。询问笔录过程中明确向被保险人表示会将案件报给警方处理，被保险人放弃索赔的则立即结案；被保险人不放弃索赔的则正式报警方立案处理。

（八）下列案件须

1、出险三次及以上的保险标的且非被保险人报案，应提供被保险人的授权委托书或联系电话，并在查勘时与被保险人核对。

2、查勘中首先核对报案人是否修理厂，所有修理厂代报案的案件需提交被保险人的授权委托书及联系电话，并在查勘时与被保险人核对。

五、定损环节工作要点

（一）未投保“指定专修厂特约条款”但在4S店或专修厂修理的车辆，定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内。对于达不到上述折扣的案件，需分公司客户服务部经理在定损单上确认或在理赔系统中提交客户服务部经理确认的特别说明。

（二）对于需要更换的项目应对照维修手册及拆解过程图像、尺寸数据等确认是否需要更换。对于

四、（六）2及3规定的配件项目须在理赔系统中说明更换理由。

（三）总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目定损时不能超过已有标准，未联合下发标准的配件项目定损时不超过当地市场平均价。

（四）配件系统列表中已有的配件不允许自定义，但系统中没有价格的配件除外；配件价格高于厂家指导价或4S店价格的情况须全部提交总公司审核，超过一千元的须提供原厂编码（无原厂编码的除外）。

（五）非当次事故项目不能合并处理。

（六）非原装配件一律按照标准配臵的配件价格定损。

（七）对于包干修复，应在确定损失金额的基础上再进行包干，与被保险人签订包干协议，或者与被保险人、维修企业签订三方包干 协议，为降低理赔成本，包干案件可以不提供发票，但须在定损时折扣。

（八）下列案件须进行必要的鉴定

1.水淹案件应及时施救、拆解、定损，三千元以上的配件须提请仪器检验鉴定，符合更换标准的方准予更换。

2.自燃案件，有火灾证明的仍需进行自燃的司法鉴定。3.盗抢险案件，客服部须向客户报警的公安部门专程询问验证。4.推定全损案件，首先确定损失，证明损失总和已经超过全损且提供全车残值报告，残值须同时经三家残值公司或者维修厂残值报价。

（九）轮胎、电脑等零配件更换时，进行必要的折旧扣减。

六、核损环节工作要点

（一）审核是否属于保险责任，要点如下：

1.查阅保单承保险别，审核事故损失是否能与承保险别对应，损失金额是否超过了对应险别的最高赔付限额。

2.检查驾驶证、行驶证是否有效。

3.检查事故现场照片是否符合拍摄规范，照片日期是否可疑、照片格式是否正确。

4.通过事故现场照片、查勘记录分析事故成因，判断是否存在虚假成份。

5.对历史出险信息进行查阅，检查是否存在重复索赔的情况。6.查阅事故认定书或者事故证明相关内容，判断本次事故及相关损失是否属于保险责任。

7.对于疑似虚假案件或不能确认是否更换总成配件等案件，按复勘相关规定（即将下发），安排复勘人员进行第一现场复勘或损失车辆复勘。

（二）审核车辆定损结果

1.审查定损员上传的定损清单及事故照片的完整性，如上传资料不能完整反映事故损失的各项内容，或照片不能完整反映事故损失部位和事故全貌，应通知定损员补充相关资料。

2.审核换件项目

（1）剔除应予修复的换件项目（修复费用超过更换费用的除外）。（2）剔除非本次事故造成的损失项目。

（3）剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔损失项目。

（4）剔除可更换零部件的总成件；剔除所更换总成件包含的零部件。根据市场零部件的供应状况，对于能更换零配件的，不更换部件；能更换部件的，不更换总成件。

（5）剔除保险车辆标准配臵外新增加设备的换件项目（加保新增设备损失险除外）。

（6）剔除保险责任免除部分的换件项目。

（7）剔除超标准用量的油料、辅料、防冻液、制冷剂等。（8）能够进行系统点选而未点选的项目，退回定损员要求进行系统点选。

（9）审查

四、（六）2及3规定的配件项目查勘规范及更换理由。3.审核车辆零配件价格

（1）未投保“指定专修厂特约条款”但在4S店或专修厂修理的车辆，定损配件价格控制在九五折以内、工时费价格控制在九折以内。对于达不到上述折扣的案件，需客户服务部经理在定损单上确认或提交客户服务经理确认的特别说明。

（2）对于保单有特别约定的，按照约定处理。如专修厂价格，国产或进口玻璃价格等。

（3）总分公司共同确认下发的本地零配件价格标准的配件项目定损时不能超过已有标准，未联合下发标准的配件项目定损时不超过当地市场平均价。必要时要求上传市场询价单。

（4）残值归被保险人的，对残值作价金额进行复核。4.审核维修项目和方式

（1）应严格区分事故损失和非事故损失的界限。剔除非本次事故产生的修理项目。

（2）根据维修工艺流程，剔除不必要的维修、拆装项目。5.审核维修工时费

（1）对照事故照片及修理项目的数量、损坏程度，剔除超额工时部分。

（2）按照维修工时费标准，剔除维修工时费超额部分。

（三）车辆全损或推定全损的复核 下列情况，按照车辆全损或者推定全损处理 1.事故车辆无法施救。

2.保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值。

3.事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值。

4.当事故车辆修理费用与施救费用之和，达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值时，可以与被保险人协商采取推定全损处理。

5.损失车辆维修费超过出险时实际价值减残值的情况。

（四）审核其他财产损失

其他财产主要包括第三者非车辆财产和承运的货物。核损人员应 对其他财产的损失项目和数量、损失单价、维修方案、造价等进行审核。

（五）确认下述材料齐全。

1)有责车辆承保公司的定损单复印件。

2)推定全损的整车残值评估报告或者残值1000元以上的零配件残值评估报告。

（六）对于上述有异议的案件，安排复勘人员进行复勘，复勘后仍不能解决的，核损人员应赴现场等进一步查证处理。

（七）下列案件，核减要点

1.悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成等及3000元以上的配件，须根据维修标准及查勘意见，特别是尺寸及变形程度等决定是否更换，同时核对1000元以上零配件的残值合理性。

2.定损价格的合理性，确认4S价是否符合要求，对于非4S维修的车辆，核对下发的零配件及维修工时费标准。

3.特别约定中所有事宜以及条款中相关免赔、加扣等事宜是否已查勘、落实。

4.涉及施救费用的案件，核对施救费单据，审核施救费是否符合当地标准。

七、单证环节工作要点

（一）以下资料必须齐全

1.进行残值处理时，单件残值1000元及以上的，须提供残值处理评估报告。

2.特级案件须有询问笔录。

3.查勘第一现场的，须有事故现场全貌照片。4.清晰的车架号或车辆发动机号的照片（或拓印的车架号及发动机号）。

5.非简易流程案件的须有客户签名的索赔申请书。6.受损车辆四个方向斜向45度的照片。

7.单价千元以上受损配件的单独照片并在照片中指明受损部位。8.4S店配件高于合作商指导价的应提供光盘价格截图；非4S店配件高于合作商指导价的应提供修理厂进货单。

9.单价3000元以上需更换的电器系统配件应提供故障码截图；其他部位（发动机、底盘、车身）需更换的3000元以上配件应提供测试报告或变形尺寸等数据。

10.责任保险赔款直接向第三方受害人支付时，须提供被保险人要求直接向第三方支付的书面申请；责任保险赔款直接向被保险人支付，须提供被保险人已向第三方受害人支付赔款的书面凭证。

11.所有特级案件均须出险司机的亲笔签名（肇事司机已死亡的除外）出险司机与被保险人不一致的，须询问其法律关系。

12.特级案件中的可疑案件或其他可疑案件，被保险人为法人的情况下，均须面见出险司机并进行询问笔录，由出险司机亲笔签名确认，并与被保险人确认。

13、特级案件中的可疑案件或其他可疑案件中，被保险人为自然人的，均须提供向被保险人确认的询问笔录或电话录音。

14.进行第一现场查勘的案件，三证合一的情况须肇事司机签字。15.被保险人放弃索赔的情况须有放弃索赔的录音或被保险人的书面签名，如确因被保险人原因无法提供上述两类材料，须提供公司内部注销案件审批单。

16.修理厂代报案的案件所提供被保险人委托代报案的书面材料 及被保险人有效联系方式。

17.提请第三方痕迹鉴定的须有正式痕迹鉴定报告；涉及火灾案件须有火灾证明；盗抢险案件须有公安机关立案报告。

18.凡是有特别约定的事宜，对特别约定事宜均须提供有针对性的询问笔录或调查结论。

19.出险时间为晚十点至早六点之间的案件须有第一现场的查勘照片或复勘照片。

20.非全责的商业车辆保险案件，须提供对方车辆承保公司的定损单复印件。

21.对于免赔或加扣免赔的情况，须在查勘报告中明确列示。22.包干修复的情况应提供定损单、零部件残值评估报告（单件残值金额1000元及以上的须提供）及包干修复协议。

23.超过案发时间48小时报案的案件须对肇事司机进行询问笔录，尤其是延迟报案的原因。

24.车险直接理赔费用管理按照《车险直接理赔费用管理实施细则》的相关规定执行。

25.简化单证或约定不需发票之外的案件，车辆损失须提供维修发票；涉及物损的案件，须有财产损失确认单及有效发票。

26.对于特级案件和其它可疑案件查勘报告须有下列内容描述，车身受损部位痕迹的深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色等进行详细描述；对于双方事故，查勘时须对双方车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度测量尺寸，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述。

27.未保特约维修条款在4S店或专修厂维修的事故车辆，索赔时须提供维修结算清单。

（二）以下资料必须符合要求： 1.照片应有正确的日期。

2.修理发票上维修单位名称应与系统中录入的修理厂名称一致。3.收款人账户核对正确，准确录入。

4.定损单上应有被保险人及定损员签名，事故车辆如在修理厂定损且在该修理厂维修，定损单应同时由修理厂签字确认。

5.所有单证须拍摄清晰。

6.各类单证应分类存放于对应目录下，保证专科专放。7.所有询问笔录都要有被询问对象的签字确认。

8.公司自行进行的案件调查，调查报告上须有客服经理签字。

八、人伤案件工作要点

人伤案件除需遵照上述相关要求外，还需特别注意以下内容。

（一）所有人伤案件出险24小时内必须由人伤理赔人员完成电话调查。

（二）人伤住院案件必须进行住院调查，提交人伤住院调查报告，住院调查时所拍摄伤者的照片，除面部和受伤部位单独拍摄外，还必须有同时包含伤者面部和受伤部位的照片。

（三）对未告知被保险人或未经被保险人或保险人同意，伤者单方委托评残机构的，必须对评残机构的资质进行调查，对鉴定结果有疑义、认为鉴定结果不合理、依据不足的，应同评残法医沟通或提出复评。

（四）必须对伤者特别是住院伤者的年龄、性别、职业、收入、户籍性质、被扶养人等情况进行调查，对于伤残、死亡案件，须对出具证明的单位/机构进行调查，核实相关内容,并书写调查结论报告。

（五）所有人伤住院、评残及死亡案件均须有公安机关出具的事 故认定书或事故证明。凡由交警出具调解书、我方未参与调解有疑问的案件，应到交通管理部门进行调查，确认案件的真实性，交通事故认定书的真实性。

（六）对伤者伤情、治疗方案及病休时间有疑问时，应对伤者救治医院、救治医生进行调查，防止骗赔案件；当医院开出的病假休息时间过长，超过《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准时，以《准则》的标准下限时间计算误工费。

（七）涉及误工费赔偿的案件，必须单证齐全，提供误工证明，收入情况证明，收入损失证明，纳税证明（收入在纳税起征点以上的)。

（八）人伤案件纠纷调处单证。

1.机动车辆保险特殊案件申请表（调处案件）。2.人伤案件调处协议书。3.调处案件说明。

（九）人伤诉讼案件单证。1.起诉状。2.法院传票。3.诉讼代理人委托书。

4.答辩状、上诉状、反诉状、代理词。5.法院判决书、调解书、裁定书。6.诉讼案件反馈意见、结案报告。

九、理算环节工作要点

（一）核对定损环节中车物及人伤各费用科目的损失金额与实际票据是否一致，以两者中的低者为准进行理算。

（二）将所有条款中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定书等单证进行核对并准确扣减。

（三）将所有特别约定中增加免赔的条款与查勘报告、事故认定书等单证进行核对并准确扣减。

（四）进行商业险理算的过程应与交强险理算中的车物及人伤损失信息进行核对。

（五）将已发生的各类损失全部确定后进行理算，尽量避免结案后重开赔案。

（六）确认事故责任比例以及保险金额是否充足。

十、核赔环节工作要点

（一）下列事宜未完成的进行回退处理。1.核赔环节之前所有环节中工作职责未落实的。2.单证不齐全或单证规格不符合要求的。

（二）对特级案件中的可疑案件和其他可疑案件，在核赔环节仍有疑问的则启动多人多次调查的复杂流程，复杂流程调查后仍有疑问的案件报刑警等相关部门处理。

（三）对属于除外责任的部分逐项审核，以确定是否保险责任，特别对于是否保险期间、是否保险标的、是否承保该险别、是否在约定区域内行驶以及特别约定中的责任内容进行审核。

（四）准确核定赔偿金额，尤其是特别约定加扣免赔的部分、条款中责任系数、免赔比例、足额投保、残值及施救费、公估费、律师费等直接理赔费用进行核定。

（五）核对发票与定损金额是否一致。

（六）审核下列单证 1.银行账户

1)提供收款人身份证及银行卡复印件。

2)非支付给被保险人的案件需提供被保险人签署的授权委托书，收款人姓名应与委托书一致。

3)被保险人为单位情况下需提供单位银行卡复印件并加盖公章或加盖公章的授权委托书。

4)所有账户均不能为冻结或睡眠户。5)收款人姓名应与银行账户名一致。

2.维修发票开票单位应与定损中修理单位一致。3.人伤案件相关单证。

4.特级案件或其他可疑案件应有询问笔录，必要时可在询问笔录过程中或询问完毕进一步引入警保合作。

5.下列照片应单独提供并命名提交： 1)单件损失达三千元以上。

2)悬挂部分、转向部分、空调系统、非承载车身大梁变形、前后桥、驾驶室总成，需同时记录测量尺寸并与维修手册核对。

7.对需要进行第一现场查勘或复勘的案件，应对车辆第一碰撞点的痕迹深度、宽度、高度、长度进行尺寸测量，并对其走向、形状、附着颜色进行详细描述，并提供测量报告或鉴定报告及相应结论。上述各环节职责要点须严格执行，但与当地行业或者监管要求相冲突的，以当地行业或监管要求为准，但须报请总公司确认；以往文件中相关规定与上述各环节职责要点相冲突的，以本文件要求为准。各机构在认真贯彻落实各环节职责要点的同时，须与客户做好沟通，尽量避免投诉产生。

第三篇：保监发〔2012〕90号《关于保险资产管理公司有关事项的通知》[范文]

保监发〔2012〕90号

各保险资产管理公司：

为拓宽保险资产管理公司业务范围，促进资产管理公司创新发展，根据有关法律法规，经与有关部门协商，现就保险资产管理公司有关事项通知如下：

一、保险资产管理公司是经中国保监会会同有关部门批准，依法登记注册,受托管理保险等资金的金融机构。保险资产管理公司在有效控制风险的前提下，可以开展业务创新、产品创新和组织创新。

二、保险资产管理公司除受托管理保险资金外，还可受托管理养老金、企业年金、住房公积金等机构的资金和能够识别并承担相应风险的合格投资者的资金。

三、保险资产管理公司作为受托人，可以接受客户委托，以委托人名义，开展资产管理业务，也可以设立资产管理产品，为受益人利益或者特定目的，开展资产管理业务。

四、保险资产管理公司开展资产管理业务，应当按照相关市场规则，以资产管理产品或专户名义，开设证券账户和资金账户，进行独立运作管理。

五、保险资产管理公司符合有关规定的，可以向有关金融监管部门申请，依法开展公募性质的资产管理业务。

六、保险资产管理公司可以按照有关规定设立子公司，从事专项资产管理业务，进一步改革完善体制和机制。

七、保险资产管理公司应当完善公司治理，按照审慎经营原则，健全风险管理与内部控制，有效防范和控制风险，恪尽职守，规范管理，公平公正对待所有受托资产。

八、保险资产管理公司开展前述资产管理业务，应当具备相应资质条件。中国保监会将根据市场情况，适时制定有关业务规则，促进资产管理业务持续健康发展。中国保监会2012年10月12日

第四篇：保监发〔2018〕9号：保险业防范化解重大风险攻坚战总体方案

保监发〔2018〕9号：保险业防范化解重大风险攻坚战总体

方案

关于印发《打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案》的通知保监发〔2018〕9号机关各部门、各保监局、培训中心，中国保险保障基金有限责任公司、中国保险信息技术管理有限责任公司、中保投资有限责任公司、上海保险交易所股份有限公司：为贯彻落实党的十九大、全国金融工作会议和2017中央经济工作会议精神，进一步加强保险业风险防控，提升风险防范能力，严守不发生系统性金融风险底线，我会制定了《打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案》。现予印发，请认真贯彻执行。中国保监会2018年1月12日打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案2017年4月以来，保监会深入贯彻落实党的十九大、全国金融工作会议和2017中央经济工作会议精神，紧紧围绕服务实体经济、防控金融风险和深化金融改革三项任务，始终把主动防范化解风险放在更加突出的位置，切实践行“保险业姓保、监管姓监”。围绕“强监管、防风险、治乱象、补短板、服务实体经济”，制定实施“1+4”系列文件，维护保险业稳定健康发展。积极化解存量风险，稳妥处置重点领域和重点公司风险，严控增量风险，对各类风险苗头和隐患采取有效监管措施，妥善应对来自行业内外的各种风险挑战。引导行业回归本源，推动业务结构转型，服务实体经济水平和能力得到有效提升。加强监管队伍正风肃纪，彻底肃清项俊波流毒，重塑从严从实监管氛围。通过保监会系统和全行业共同努力，保险业风险防控工作取得了阶段性成效，行业总体风险可控，全行业防范和化解重大风险的能力和水平不断提升，守住了不发生系统性金融风险的底线。当前和未来一个时期，虽然保险业风险总体可控，但面临的形势依然十分严峻。从外部环境看，国际国内经济金融形势错综复杂，各种风险和矛盾变化的不确定性可能给保险业带来较大的影响；从行业内部看，保险业正处于防范化解风险攻坚期、多年积累深层次矛盾释放期和保险增长模式转型阵痛期的“三期叠加”阶段，一些重点领域和重点公司的风险逐步暴露，各类违法违规乱象丛生，特别是少数问题公司风险、公司治理失效风险、资金运用风险、保险风险、资本不足风险、新型保险业务风险、外部传递风险、群体性事件风险等重大风险因素不容忽视，保险业风险防控工作不能有丝毫懈怠。保险监管系统要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，按照中央经济工作会议的要求和部署，始终坚持恪尽职守、敢于监管、精于监管，积极主动防范化解保险业重大风险，坚决筑牢保险业风险“防洪堤”，打赢保险业防范化解重大风险攻坚战。

一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，认真落实全国金融工作会议精神和2017中央经济工作会议精神，坚持稳中求进工作总基调，严格执行保监会“1+4”系列文件要求，用三年时间，做好保险业重点领域风险防范化解处置，坚决打击违法违规行为，加强薄弱环节监管制度建设，进一步加强保险业风险防控，提升风险防范能力和水平，严守不发生系统性金融风险底线，推动行业高质量发展，切实打赢保险业防范化解重大风险攻坚战。

二、总体目标——系统性风险得到有效防控。保险业重点领域和问题公司等突出风险得到有效化解，存量风险逐步消化，增量风险得到严格控制。保险公司风险防范的主体责任得到有效夯实。保险业杠杆率控制在合理水平，偿付能力状况稳定向好，风险抵御能力明显增强。——保险监管制度短板持续补齐。“监管姓监”的理念和定位深入践行，保险业风险防控的长效机制有效建立。监管制度硬约束不断加强，促使保险业高风险商业模式实现根本转变。——保险市场秩序明显好转。保险业违法违规经营活动受到严厉打击，各类突出的市场乱象得到有效整治，有利于行业稳健科学发展的市场环境基本形成。——保险消费者满意度普遍提高。销售误导、理赔难等突出问题得到有效治理，保险消费者投诉率明显下降，保险消费者合法权益得到有效保护。保险服务手段更加丰富，服务效率和质量进一步提高，行业赢得社会的广泛认可。——保险业服务实体经济的能力显著提升。保险业回归本源取得显著进展，长期稳健风险管理和保障功能得到有效发挥。保险业服务国家重大战略、经济转型升级、民生保障的能力显著提升，对精准脱贫、污染防治攻坚战的支撑作用更加明显。保险业与实体经济，保险业与金融业其他部门实现良性循环。

三、基本原则——坚持以人民为中心的发展思想。要以保护保险消费者长远利益和根本利益作为出发点和落脚点，切实增强保险消费者的幸福感和获得感。——坚持全局思维和抓主要矛盾的工作方法。要增强大局意识和全局意识，切实从全局性、长期性视角研判保险业风险防控工作，准确把握当前和未来一个时期风险防控的重点领域和关键环节，找准切入点，实现对重大风险全覆盖，确保风险综合防控效果。——坚持标本兼治、疏堵结合。要循序渐进、科学有序推进保险业风险防控，进一步创新工作思路，加强制度机制建设，补齐制度短板，开正门、堵邪道，建立保险业风险防控长效机制，铲除滋生各种金融风险的土壤，确保保险业风险防控工作取得实效。——坚持把纪律和规矩挺在前面。要正风肃纪，重塑从严从实监管氛围，切实依法依规做好风险防范化解处置，防范风险处置过程中的道德风险。深化依法监管，持续严厉打击各类违法违规行为。

四、工作任务

（一）做好重点领域风险防控与处置。1.防控和处置少数问题公司风险。制定有针对性的风险处置方案，有序可控化解少数问题公司风险，防止个体风险演变为局部风险、局部风险演变为系统性风险（各监管组）。对偿付能力长期不达标、问题久拖不决的外资保险公司采取更有效的监管措施，防范风险扩大蔓延（国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.防控和处置公司治理失效风险。全面排查“三会一层”运行情况，重点解决制衡机制缺乏、授权管理混乱、关键岗位缺位等问题。严厉追究保险公司总经理等高管的责任，着力解决公司内部监督和制衡管理机制形同虚设的问题。全面开展针对股东背景、资质、关联关系的穿透性审查，严查违规代持（发改部）。依法处置陷入治理僵局的保险公司，追究相关股东责任，必要时启动市场退出机制（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.防控和处置资金运用风险。重点防范保险资金违规投资风险，特别是逃避关联交易监管、向特定关系人输送利益的风险。重点防范非理性并购、炒作股票、通过金融产品嵌套违规开展不动产投资、短钱长投等激进投资风险。重点防范投资失败导致大额损失的风险（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.防控和处置保险业务风险。监测人身险公司业务结构调整过程中的现金流动态，做好政策预案，防控流动性风险。关注和评估部分人身险公司的长期保障型业务由于利率风险管理能力不足可能导致的利差损风险（人身险部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.防控和处置资本不足风险。监测和识别由于盲目扩张、经营不善、费用失控等导致资本迅速消耗的保险公司，及时采取有效措施防控公司资本不足风险（财险部、人身险部）。强化保险公司三年滚动资本规划的监管约束力（财会部）。支持中小保险公司制定实施差异化竞争发展战略（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★6.防控和处置新型保险业务风险。关注利用互联网技术推广的、影响客户信息安全的、互联网借贷相关的各类新型保险业务风险（财险部、人身险部）。关注财险公司、人身险公司、保险中介机构与第三方网络平台合作开展保险业务的风险隐患（财险部、人身险部、中介部）。采取有效措施汇总并评估各类互联网保险业务风险，以及非法开展互联网保险业务的风险。推进互联网专项整治，及时处置业务风险（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★7.防控和处置外部风险传递与冲击。密切监测货币、财税、外贸、外汇、利率、房地产、股票、社会保障等宏观因素的变化可能给保险业带来的影响，分析评估风险传导机制与传递通道，有效防范风险冲击（财会部）。防范化解保险机构关键岗位人员案件风险可能给公司带来的重大影响（稽查局）。防范化解保险机构境外投资风险（资金部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★8.防控和处置群体性事件风险。依法妥善处理保险消费者投诉，提高维护保险消费者合法权益的及时性和有效性（消保局）。加强分析和研判各类可能引发群体性事件的风险隐患，对风险苗头要抓早、抓小。做好各类风险处置预案，提前做好与相关部门的沟通与协调。发现群体性事件要第一时间报告并及时处置，不得瞒报、不得延误，提升舆情应对能力，防控风险扩大蔓延（各保监局）。【时 限】：3年【优先级】：★★

（二）坚决打击违法违规保险经营活动。1.坚决打击违规出资和违规股权交易行为。加强保险公司股权监管力度，坚决查处保险公司股权违法违规行为。集中整治入股资金不实、关联关系不实、股权代持、提供虚假材料等问题，对相关机构和责任人依法从重处罚（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.坚决打击违规投资行为。集中整治保险资金运用乱象，严肃查处违规利用保险资金加杠杆、违规开展多层嵌套投资、违规开展资金运用关联交易、违规开展股权投资、违规开展境外投资等行为，严禁违法违规向地方政府提供融资，坚决制止明股实债等变相增加实体经济成本的违规行为，依法从重处罚相关机构和责任人（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.坚决打击非法集资行为。加大对非法集资行为的查处力度，完善非法集资风险排查机制和监测预警机制，密切关注保险从业人员兼职、代销第三方理财等重点领域和新的风险点。对保险机构及保险从业人员组织或参与的非法集资案件，督促公司严格依据制度规定进行问责；对于保险公司因管理失职导致经营场所、销售渠道被非法集资人利用进行非法集资的，对相关机构和责任人依法从重处罚；对于监管机构工作人员在防范和处置非法集资工作中有渎职、失职行为的，依法追究责任（稽查局）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.坚决打击数据造假行为。严肃查处保险公司统计信息系统监管数据造假行为（统信部）。严肃查处保险公司偿付能力数据造假行为（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.坚决打击销售误导行为和理赔难。开展打击损害保险消费者合法权益行为的专项行动，综合治理欺骗及隐瞒保险消费者、夸大保险责任或产品收益、以其他金融产品名义宣传销售保险产品等销售误导问题，对违规机构和个人依法从重处罚。开展理赔服务专项整治工作，重点整治未按法定时限核赔给付、理赔尺度不

一、争议化解不及时等理赔难问题，严肃处理违法违规行为，追究各级负责人的责任（消保局）。【时 限】：3年【优先级】：★★

（三）加强薄弱环节监管制度建设。1.改革市场准入制度。修订《保险公司股权管理办法》，研究制订市场准入管理的工作实施细则（发改部）。修订《外资保险公司管理条例实施细则》（国际部）。改革市场准入审核机制，建立健全申请、受理、审查、公示、批筹、开业等工作机制和审批流程，严把准入关口。强化资本金真实性审核，强化增资审核，强化股权转让审核。建立市场准入负面清单制度，强化监管标准和程序的公平、公开、公正（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.改进公司治理监管制度。起草《保险公司治理监管办法》，提升公司治理刚性约束，修订完善保险公司“三会一层”监管规则，建立董事、监事和高级管理人员履职监督评价体系。建立全覆盖的关联交易监管机制，有效防范不当利益输送的风险。研究制定国内系统重要性保险机构监管制度（发改部）。建立健全科学有效的战略风险监管评价机制。建立健全保险公司市场退出机制（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.改进保险产品管理制度。规范保险公司产品开发管理行为，强化保险公司在保险产品管理中的主体责任。落实备案产品事后抽查机制，对问题产品实施退出，加大通报与处罚力度。规范保险产品审批行为，从严掌握新产品试点，确保公平对待各市场主体（财险部、人身险部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.改进资金运用监管制度。结合保险公司资金运用中存在的问题，修订完善保险资金运用监管制度。从严掌握资金运用试点，确保公平对待各市场主体。加强对保险公司资金运用投前、投中、投后管理的监管，建立对渎职行为和违规行为的终身追责制度（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.改进现场检查监管制度。修订现场检查工作规程。加大全系统现场检查统筹力度，整合现场检查力量，提升现场检查效率。进一步落实“双随机”抽查机制，强化现场检查的公平、公正。完善保险违法行为举报处理工作办法，规范举报处理流程（稽查局）。【时 限】：3年【优先级】：★★★6.改进保险集团监管制度。修订完善《保险集团公司管理办法》，有效防范保险集团经营风险。修订完善《保险公司所属非保险子公司管理暂行办法》，切实防范风险传递。建立健全有效防控金融控股公司内部关联交易的监管制度。严格规范保险集团综合经营试点（发改部）。建立健全集团偿付能力风险监测指标体系和预警工作机制，有效识别、计量集团总体风险状况（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★7.改进互联网保险监管制度。深入研究互联网保险监管和风险防范机制，研究制定互联网创新型保险业务的监管制度。在有效控制风险的前提下，支持行业运用互联网技术创新产品、服务和模式，引导新型业务规范健康发展（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★8.改进偿付能力监管制度。加快推进偿二代二期工程建设，修订完善偿付能力监管规则，补齐制度短板；健全偿二代制度执行机制，强化制度约束；加强监管合作，建立防范跨市场、跨领域、跨地区交叉性金融风险的工作机制。推进建立分工协作、多维立体的风险监测体系，形成科学、高效、全面的决策支持能力。修订完善《保险保障基金管理办法》及有关操作规程（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★

五、工作要求

（一）以全面加强党的建设为统领，切实把讲政治的要求落实到重大风险防控攻坚战中。党的十九大指出，打好防范化解重大风险攻坚战是今后三年要重点抓好的决胜全面建设小康社会三大攻坚战之一。中央经济工作会议指出，打好防范化解重大风险攻坚战，重点是防控金融风险。打好防范化解重大风险攻坚战是保险业学习贯彻党的十九大精神、全国金融工作会议精神、2017中央经济工作会议精神的重要任务，是落实党中央、国务院关于金融风险防控要求的有力措施，要以抓好党建来统领和促进监管业务，切实提高政治站位，确保正确的政治方向。各级党委（会机关各部门党支部、党总支）要切实发挥领导核心作用，为打好防范化解重大风险攻坚战提供坚强政治保证和组织保证。

（二）制定专项工作方案，确保工作部署落地生根。每项具体工作任务后用括号标注的单位为牵头的责任单位。牵头的责任单位负责统筹拟定三年专项工作方案，明确路线图、时间表、优先序和责任人；根据工作职责需要会机关有关部门、保监局和会管单位参与的，牵头单位应会商各参与单位，由各单位按照各自的工作职责拟订各自的工作方案交牵头单位，统筹形成专项工作方案。专项工作方案任务应细化到年到项，列入保监会工作要点，分阶段逐项落实。各单位要根据保险业风险防控工作的进展和新形势，在每年年底对工作方案进行动态调整和完善。办公厅要对保监会工作要点完成情况定期督促检查。

（三）层层压紧压实责任，强化责任追究力度。各单位要切实承担起本单位在打好防范化解重大风险攻坚战中的责任，确保相关任务分工落到实处。牢固树立有风险没有及时发现就是失职、发现风险没有及时提示和处置就是渎职的责任意识。办公厅要加强对各责任单位工作完成情况的督导。党委巡视办要加强对各责任单位的政治巡视。各单位要通过多种形式和途径，将防范化解重大风险攻坚战的工作要求和责任传导至保险公司，明确和强化市场主体在防控风险上的主体责任，将风险防范的端口前移。会机关各部门在制定专项工作方案中，要注重左右协商、上下联动，防止出现政出多门，责任不清；要明确保监局在防范化解风险中应承担的职责和任务，充分发挥保监局和会管单位的作用。

第五篇：机动车辆保险理赔管理指引(保监发[2012]15号)

中国保险监督管理委员会

关于印发《机动车辆保险理赔管理指引》的通知

保监发〔2012〕15号

各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会: 为贯彻落实全国保险监管工作会关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求和《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》（保监发〔2012〕5号，以下简称《意见》）的原则精神，规范财产保险公司车险经营行为，切实保护保险消费者的合法权益，我会制定了《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》），现印发你们，并就有关事项通知如下：

一、保险公司应高度重视车险理赔管理工作，强化基础管理，提升理赔服务能力

（一）加强车险理赔管理制度建设，加大理赔资源配置力度，夯实理赔服务基础。

1.公司应建立完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障等制度，加强理赔运行管理、资源配置、流程管控、服务标准及服务体系建设。

2.公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要，制定理赔资源配置方案及理赔服务方案，明确理赔资源和其他业务资源配比，确保理赔资源配备充足。不能满足上述要求的，应暂缓业务发展速度，控制业务规模。鼓励中小公司创新服务模式。

3.公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范。按照精简高效的原则，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范，逐步实现理赔管理和客户服务规范化和标准化。

（二）加强信息化建设，充分运用信息化手段实现车险理赔集中统一管理。1.公司应按照车险理赔集中统一管理原则，实现全国或区域接报案集中，以及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节的总公司集中管控。2.公司理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授予省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序及数据的修改应保存审批及操作记录，以确保数据真实、准确、规范。

3.公司理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理、无缝对接，并实现对理赔全流程运行的管控。

（三）建立科学合理的理赔考核监督机制，加强对理赔服务质量考核。1.公司应加强对理赔管理和客户服务的监督管理，加强对理赔案件处理的监督考核，严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。

2.公司应健全完善科学有效的理赔管理和客户服务考核监督体系，将理赔服务客户满意度纳入考核体系中。不得单纯考核赔付率、变相压低赔偿金额而影响理赔服务质量、损害消费者合法权益。

3.公司应建立客户回访制度、信访投诉处理机制及争议调处机制，向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。对理赔中出现的争议要注重通过调解来解决。

4.公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查，包括对各级机构理赔服务的规范性、理赔服务效率、理赔关键举措、赔案质量、特殊案件处理、理赔费用列支等进行专项检查或评估。

（四）提高服务质量和水平，强化服务创新意识，提升社会满意度。1.公司应建立统一的理赔流程，明确理赔时效和理赔服务标准，并通过网络等多种形式向社会公开承诺。要不断提升理赔服务水平，通过必要的手段和机制保证理赔服务承诺落到实处。要创新服务形式，采取上门收取单证、提供救援车辆等方式加强服务，并通过客户服务回访、客户满意度调查等多种方式对理赔服务质量进行监督检查。

2.公司应确保客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。要监督维修单位使用经有关部门认证企业生产、符合原厂技术规范和配件性能标准、质量合格的配件进行维修，协助客户跟踪维修质量与进度。

3.公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出险，就地理赔”的原则，建立信息管理系统和网络，搭建省间代查勘、代定损、代赔付操作平台，确保全国理赔服务标准规范统一。4.公司在加强理赔管理防范骗赔的同时，应落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等为由，降低车险理赔服务质量。

二、保险行业协会要统筹协调，提升行业理赔服务水平

（一）中国保险行业协会要进一步细化行业车险理赔规范，积极探索理赔纠纷争议调处机制，通过自律公约、制定行业理赔服务和客户服务标准等形式提升行业车险理赔服务质量和水平。

（二）中国保险行业协会要加快推进车险信息平台建设，利用信息化手段细化管理要求，实现系统管控。要集中行业力量，逐步研究探索建立配件价格、修理工时、工时费率行业标准。

（三）中国保险行业协会要逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、培训考试、考核评级等制度，建立理赔人员信息库。

（四）各地保险行业协会应在行业基础规范和标准的基础上，根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准。

（五）各地保险行业协会应就加强理赔服务，积极组织公司与相关的汽车修理企业、医疗机构、残疾鉴定机构、公估机构等进行沟通协调，加强行业间协作。

三、保险监管部门要加强监管，督促落实，切实维护消费者合法权益

（一）各保监局应指导监督行业协会根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准。

（二）各保监局应指导行业协会定期组织开展质量评价和信息披露工作，加强对辖区内各保险机构理赔服务质量评价和信息披露工作的指导监督，通过加大信息披露力度，引导消费者理性选择保险机构。

（三）各保监局在本通知基础上，应结合本地区实际进一步细化要求，规范操作，指导各地行业协会落实《指引》要求，切实保护被保险人合法权益。

（四）各保监局要督促辖区内保险机构认真贯彻执行关于理赔管理和客户服务的监管政策和要求。对恶意拖赔、惜赔、无理拒赔和消费者反映强烈的保险机构，要依法加大查处力度，加大信息披露力度，将处罚情况定期向社会公布，切实保护保险消费者的利益。

各公司应严格按照《指引》要求进行自查，结合《意见》精神尽快完善制度，并迅速向社会公开承诺理赔时效、理赔服务质量和标准，公布投诉电话及争议调处机制。2012年5月底前将自查情况和整改落实方案（包括完成时限及责任人）、理赔服务承诺和落实方案（包括责任人）上报保监会财产保险监管部。

我会将进一步完善车险理赔服务质量评价体系，统一评价指标，规范评价口径和标准，探索建立理赔服务质量评价和信息披露的长效机制。对总公司内部管理薄弱、理赔管理粗放、严重侵犯消费者权益的，我会将在依法从重处罚违法违规行为的基础上，进一步采取对总公司下发监管函、将总公司列为重点监管公司、限制批设分支机构等措施。

中国保险监督管理委员会 二〇一二年二月二十一日

机动车辆保险理赔管理指引

第一章 总 则

第一条 为维护被保险人合法权益，规范财产保险公司（以下简称“公司”）机动车辆保险（以下简称“车险”）经营行为，控制经营风险，提升行业理赔管理服务水平，促进行业诚信建设，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规制订《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》）。

第二条 本《指引》所称公司，是指在中华人民共和国境内依法经营车险的财产保险公司，包括中资保险公司、中外合资保险公司、外商独资保险公司以及外资保险公司在华设立的分公司。

第三条 本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人出险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损失事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条 车险理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。第五条 公司应制定完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障管理等制度，搭建与业务规模、风险控制、客户服务相适应的理赔管理、流程控制、运行管理及服务体系。

第六条 公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则：

（一）强化总公司集中统一的管理、控制和监督；

（二）逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式；

（三）建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；

（四）确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实；

（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。第七条 本《指引》明确了公司在车险理赔管理中应达到的管理与服务的基本要求。公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

第八条 中国保险监督管理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监督检查，并可向社会公开《指引》的有关执行情况。

第二章 理赔管理

第一节 组织管理和资源配置

第九条 公司应建立健全车险理赔组织管理制度。明确理赔管理架构、管理机制、工作流程及各环节操作规范，明确各类理赔机构和人员的工作职责及权限、考核指标、标准及办法。明确理赔关键环节管理机制、关键岗位人员管理方式。明确理赔岗位各相关人员资格条件，建立理赔人员培训考试及考核评级制度，制订与业务规模、理赔管理和客户服务需要相适应的理赔资源配置办法等。

第十条 公司应按照车险理赔集中统一管理原则，建立完整合理的车险理赔组织架构，有效满足业务发展、理赔管理及客户服务需要。

（一）集中统一管理原则是指总公司统一制定理赔管理制度、规范理赔服务流程及标准，完善监督考核机制，应实现全国或区域接报案集中，以及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节和关键数据修改的总公司集中管控。

（二）完整合理的理赔组织架构，应将理赔管理职能、理赔操作职能以及客户服务职能分开设置，形成相互协作、相互监督的有效管理机制。

鼓励总公司对理赔线实行人、财、物全部垂直化管理。

第十一条 公司应制定严格管控措施和IT系统管控手段，强化关键岗位和关键环节的集中统一管理、监督和控制。

对核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位人员，应逐步实行总公司自上而下垂直管理，统一负责聘用、下派、任命、考核、薪酬发放、职务变动以及理赔审核管理权限授予等。

第十二条 对分支机构实行分类授权理赔管理，应充分考虑公司业务规模、经营效益、管理水平、区域条件等，可以选择“从人授权”和“从机构授权”方式。从机构授权只限于总公司对省级分公司的授权。

“从人授权”应根据理赔人员专业技能、考试评级结果授予不同金额、不同类型案件的审核权限；“从机构授权”应根据分支机构的经营管理水平、风险控制能力、经营效益以及服务需求授予不同理赔环节和内容的管理权限。

鼓励公司采取“从人授权”方式，加强专业化管理。

第十三条 公司应针对不同理赔岗位风险特性，制订严格岗位互掣制度。核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任。同一赔案中，查勘、定损与核赔岗位，核损与核赔岗位之间不得兼任。在一定授权金额内，查勘、定损与核损岗位，理算与核赔岗位可兼任，但应制定严格有效的事中、事后抽查监督机制。

第十四条 公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要，充分考虑业务规模、发展速度及地域特点，拟定理赔资源配置方案，明确理赔资源和业务资源配比。保证理赔服务场所、理赔服务工具、理赔信息系统、理赔人员等资源配备充足。

（一）在设有营销服务部以上经营机构地区

1.应设立固定理赔服务场所或在营业场所内设立相对独立理赔服务区域，接受客户上门查勘定损、提交索赔材料。理赔服务场所数量应根据业务规模、案件数量以及服务半径合理设置、科学布局。理赔服务场所应保证交通便利、标识醒目。公司应对外公布理赔服务场所地址、电话。

2.各地保险行业协会应根据本地区地域、自然环境、道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准，各公司应保证各岗位理赔人员、理赔服务工具的配备满足上述标准要求。

（二）在未设分支机构地区

公司应制定切实可行的理赔服务方案，保证报案电话畅通，采取委托第三方等便捷方式为客户提供及时查勘、定损和救援等服务。在承保时，应向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。

不能满足上述要求的，公司应暂缓业务发展速度，控制业务规模。第十五条 公司应建立各理赔岗位职责、上岗条件、培训、考核、评级、监督等管理制度和机制，建立理赔人员技术培训档案及服务投诉档案，如实记录理赔人员技能等级、培训考核情况和服务标准执行情况。

鼓励保险行业协会逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、培训考试、考核评级等制度，建立理赔人员信息库。

第十六条 公司应对理赔人员进行岗前、岗中、晋级培训并考试。制定详实可行的培训计划和考核方案，保证基本培训时间、质量和效果。

（一）岗前培训：各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不应少于60小时，考试合格后可上岗工作；

（二）岗中培训：公司应通过集中面对面授课、视频授课等形式，对各岗位人员进行培训。核损、核价、医疗审核、核赔人员每年参加培训时间不应少于100小时，其他岗位人员每年参加培训时间不应少于50小时；

（三）晋级培训：各岗位人员晋级或非核损、核价、医疗审核、核赔岗位人员拟从事核损、核价、医疗审核、核赔岗位的，应经过统一培训和考试，合格后可晋级。

第二节 赔案管理

第十七条 公司应制定覆盖车险理赔全过程的管理制度和操作规范。按照精简高效原则，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范，逐步实现标准化、一致性的理赔管理和客户服务。

为防范风险，提高工作质量和效率，理赔处理各环节衔接点要严格规范，前后各环节间应形成必要的相互监督控制机制。

第十八条 公司应建立严格的未决赔案管理制度。规范未决赔案管理流程，准确掌握未决赔案数量及处理进度；监督促进提升理赔处理时效。根据未决赔案估损及估损调整管理规则确定估损金额，确保未决赔款准备金准确计提，真实反映负债和经营结果。

第十九条 公司应制订报核价管理制度。建立或采用科学合理的汽车零配件价格标准，做好零配件价格信息维护和本地化工作。

行业协会应积极推动保险行业与汽车产业链相关行业共同研究建立科学、合理的维修配件和工时系数标准化体系。

第二十条 公司应建立特殊案件管理制度。对案件注销、注销恢复、重开赔案、通融赔案、拒赔案件、预付赔款、规定范围内的诉讼案件、追偿赔案及其它特殊案件的审核和流程进行规范，并将审批权限上收到总公司。

第二十一条 公司应建立反欺诈管理制度。总公司及分支机构应建立自上而下、内外部合作、信息共享的反欺诈专职团队。对重点领域和环节通过在理赔信息系统中设立欺诈案件和可疑赔案筛查功能加大反欺诈预防查处力度。建立投诉、举报、信访处理机制和反欺诈奖励制度，向社会公布理赔投诉电话。

有条件的地区应建立本地区保险行业内联合反欺诈处理（或信息共享）机制或保险行业与当地公安机关联合反欺诈处理（或信息共享）机制。

第二十二条 公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出险，就地理赔”原则，建立信息管理系统和网络，搭建省间代查勘、代定损、代赔付操作平台，规范实务流程和操作规则，做好跨省间客户投诉管理工作，确保全国理赔服务标准规范统一。

第三节 数据管理

第二十三条 公司应建立支撑车险理赔管理、风险控制及客户服务全流程化业务处理及信息管理系统。系统间实现无缝连接，无人工干预，实时数据传送处理，避免数据漏失、人工调整及时滞差异。第二十四条 公司应制定数据质量管理制度。加强理赔与承保、财务间数据规范性、准确性和及时性的管理监督，使业务、财务数据归集、统计口径保持一致。公司应对数据质量定期监控与考评，对疑问数据及时通报。

第二十五条 公司应规范理赔各环节间数据管理。明确数据间勾稽关系，做到历史数据可追溯，对日常数据日清日结。应确定数据维护流程、使用性质和查询范围。应制定数据标准化推行制度。对异常（风险）数据设立基础考察观测项目，根据管理控制的重点适时调整考察观测项目。

疑问数据修改应依法合规，严格修改规范。疑问数据应及时整改，整改时应充分考虑整改方案是否合理以及是否会引发其它数据质量问题，严禁随意修改。

第二十六条 公司应建立内部各部门、各地区间必要的信息交流沟通机制。根据理赔数据管理情况，实现理赔部门与产品、承保、财务、精算、法律和客户服务等相关部门间沟通及信息反馈。

建立信息平台地区，公司应及时向信息平台上传理赔信息，确保上传信息与核心业务系统信息完整一致。

第四节 运行保障

第二十七条 公司应建立理赔费用管理制度，严格按照会计制度规定，规范直接理赔费用和间接理赔费用管理。理赔费用分摊应科学、合理并符合相关规定。

直接理赔费用要严格按照列支项目和原始凭证、材料，如实列支，审批权应集中到省级或以上机构，并按照直接理赔费用占赔款的一定比例监控；间接理赔费用要制定严格的间接理赔费用预算管理、计提标准、列支项目、列支审核以及执行监督制度，间接理赔费用的列支项目和单笔大额支出应规定严格的审批流程等。

公司应将理赔费用纳入考核政策，对各级机构形成约束。

第二十八条 公司应制定未决赔款准备金管理制度。根据未决赔款数据准确估算未决赔款准备金，建立理赔与精算的联合估算规则，要真实、准确、及时反映车险经营状况，有效预警经营风险，保证经营稳定。

第二十九条 公司应加强对合作单位管理，包括合作修理厂、合作医疗机构、医疗评残机构、公估机构以及其他保险中介机构的管理。

（一）公司在选择合作单位时，应保证公正、公平、公开原则，维护被保险人、受害人以及保险人的合法权益，依法选择，严格管理，建立准入、考核、监督及退出机制。

（二）公司应保证客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

公司选择合作修理厂，应与经过规定程序产生的车辆维修单位签订维修合作协议。承修方要保证维修质量、维修时间达到客户满意，保险公司应协助客户跟踪维修质量与进度。

保险行业协会应积极协调组织公司就保险理赔服务有关工作与汽车修理厂、医疗机构、医疗评残机构、公估机构等相关单位沟通协调，加强行业间协作。

（三）严格理赔权限管理

1.公司严禁将核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位理赔权限授予合作单位等非本公司系统内的各类机构或人员。

2.原则上不允许合作单位代客户报案，代保险公司查勘、定损（专业公估机构除外），代客户领取赔款。

第三十条 公司应制定防灾防损制度，包括控制保险标的风险，抗御灾害及应对突发事件办法，降低保险事故发生频率和减少事故损失程度技能，增强为客户服务能力。

第三十一条 公司应建立客户投诉管理制度。对客户投诉渠道、投诉信息、投诉受理人、建议解决措施、投诉结果反馈、投诉结果归档、投诉处理的监督考核等规范管理。

第三十二条 公司应建立客户回访制度，对出险客户回访量、回访类型、回访内容、问题处置流程、解决问题比率、回访统计分析与反馈、回访结果归档，回访质量监督考核办法等进行规范管理。

第三十三条 公司应建立绩效考核机制。科学设计理赔质量指标体系，制定绩效考核管理办法。

理赔质量指标体系应包括客户服务满意度、投诉率、投诉处理满意度等客户服务类指标，案均结案时长、结案率等理赔效率类指标，估损偏差率、限时立案率、未决发展偏差率、服务质量、数据质量等理赔管理类指标以及赔付率、案均赔款、理赔费用等理赔成本类指标。公司应加强对理赔质量整体考核监管，不得单纯考核赔付率，不合理压低赔偿金额，损害消费者权益，影响理赔服务质量。

第三十四条 公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查，包括对理赔服务、理赔关键举措、赔案质量、特殊案件处理、理赔费用列支等问题专项检查或评估。在日常赔案管理中，总公司应加强对分支机构理赔质量的常规检查和远程非现场检查监督，必要时可进行理赔效能专项检查。

第三十五条 公司应严格遵守各项法律法规，忠实履行保险合同义务。诚实守信、合法经营，禁止下列行为：

（一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；

（二）利用赔案强制被保险人提前续保；

（三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案；

（四）无正当理由注销赔案；

（五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔；

（六）理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为；

（七）其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第三章 流程控制

第一节理赔信息系统

第三十六条 公司应以支持公司理赔全过程、流程化、规范化、标准化运行管控为目标，统一规划、开发、管理和维护理赔信息系统。

第三十七条 理赔流程中关键风险点的合规管控要求，应内嵌入理赔信息系统，并通过信息系统控制得以实现。

理赔信息系统操作应与理赔实务相一致，并严格规范指导实际操作。第三十八条 公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统，实现全流程运行管控。严禁系统外处理赔案。

第三十九条 理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序、数据的修改应保存审批及操作记录。严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分支机构。

第四十条 公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制度各项要求，至少应包括以下内容：

（一）理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理，无缝对接。通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统，如果不能自动对接，应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。

（二）理赔信息系统应实现理赔全流程管控，至少包括接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。理赔信息系统应实时准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。

（三）理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核赔等重要环节实现分级授权设置，系统按照授权规则自动提交上级审核；未经最终核损人审核同意，理赔系统不能打印损失确认书。未经最终核赔人审核同意，理赔系统不得核赔通过，财务系统不得支付赔款。

（四）理赔信息系统应按法律法规及条款约定设定理算标准及公式。

（五）理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除、赔款扣除等内容。

（六）理赔信息系统数据应保证完整、真实并不能篡改。

（七）理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能，对出险时间与起保或终止时间接近、保险内索赔次数异常等情况进行提示。

（八）理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行补充修正，确保客户信息真实、准确、详实。

（九）理赔信息系统应具备影像存储传输功能，逐步实现全程电子化单证，推行无纸化操作；鼓励公司使用远程视频传输系统功能。

（十）理赔信息系统可对符合快速处理条件的赔案适当简化流程。

（十一）理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使用他人工号。第四十一条 公司应制订应急处理机制，保证系统故障时接报案等理赔服务工作及时有序进行。

第二节 接报案

第四十二条 公司应实行接报案全国或区域统一管理模式，不得将接报案统一集中到省级或以下机构管理。所有车险理赔案件必须通过系统接报案环节录入并生成编号后方可继续下一流程。

第四十三条 公司应建立有效报案甄别机制，通过接报案人员采用标准话术详细询问、接报案受理后及时回访等方法，逐步减少无效报案。

第四十四条 报案时间超过出险时间48小时的，公司应在理赔信息系统中设定警示标志，并应录入具体原因。公司应对报案时间超过出险时间15天的案件建立监督审核机制。

第四十五条 接报案时，理赔信息系统应自动查询并提示同一保单项下或同一车辆的以往报案记录，包括标的车辆作为第三者车辆的案件记录。对30天内多次报案的应设警示标志，防止重复报案并降低道德风险。

第四十六条 公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。对由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人核实。同时，公司应在后续理赔环节中通过查验被保险人有效身份证件或与被保险人见面方式对案件进行核实。

第四十七条 公司接报案受理人员应仔细询问并记录报案信息，报案记录应尽可能详尽，至少应包括以下内容：保单信息、出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况。

完成报案记录后，接报案人员或查勘人员要及时向报案人或被保险人详细明确说明理赔处理流程和所需证明材料等有关事项。

为方便客户了解赔偿程序和索赔要领，公司应向客户提供多渠道、多方式解释说明。

第三节 调 度

第四十八条 公司应建立完善、科学的调度体系，利用信息化手段准确调度，提高效率。

第四十九条 公司应通过调度系统实时掌握理赔人员、理赔车辆、理赔任务的工作状态。

第四节 查 勘

第五十条 公司应通过移动终端、远程控制或双人查勘等方式确保现场查勘信息真实。对重大、可疑赔案，应双人、多人查勘。

公司应加大对疑难重大案件复勘力度，并对第一现场、复勘现场、无现场查勘方式进行统计。

公司应建立查勘应急处理机制，防范并妥善处理突发大案或案件高峰期可能出现的查勘资源配置不到位。

第五十一条 理赔案件查勘报告应真实客观反映查勘情况，查勘报告重要项目应填写完整规范。重要项目至少应包括：出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。

现场照片应清楚反映事故全貌和损失情况。公司应采取技术手段防止或识别数码相片的修改。

查勘信息应及时录入理赔系统，超过规定时限的，应提交上级管理人员，对查勘人员进行考核处罚。

第五十二条 查勘人员应详细记录客户信息，了解事故情况，进行调查取证。查勘人员应向客户递交书面“索赔须知”，并进行必要讲解，提示客户及时提出索赔申请。“索赔须知”至少应包括：索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等。

第五十三条 公司查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息，并在后续环节中不断完善补充。

第五十四条 公司应对委托外部机构查勘严格管理。公司应制定外部合作机构资质标准，并与委托查勘机构签订合作协议。分支机构委托外部机构查勘的，应经总公司审批授权。

第五十五条 鼓励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签（标签），加贴于特定部位，防止损坏配件被恶意替换，并加强配件残值管理处置。主要用于以下方面：

（一）第一现场估损符合自动核价条件的，对需要回收残值的配件加贴。

（二）第一现场不能估损的案件，对外表损坏配件加贴，对易产生替换和可能损坏的配件加贴；对需监督拆解车辆，在拆解关键点加贴。

（三）水损事故中对损失与否不能确认的配件，如电脑板等加贴。第五十六条 公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定，在法律规定时限内，核定事故是否属于保险责任。情形复杂的，应在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。不属于保险责任的，应自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书并说明理由，将索赔单证扫描存入系统后，退还相关索赔单证，并办理签收手续。

第五节 立 案

第五十七条 公司应加强立案过程管理，确保立案时估损金额尽量准确。公司原则上应实行报案即立案。接到报案后应及时在理赔信息系统中进行立案处理。系统应设置超过3日尚未立案则强制自动立案功能。

第五十八条 公司应及时充足准确录入估损金额，对自动立案并通过理赔系统对案件进行自动估损赋值的，应本着充分原则，赋值金额参考历史同类案件的案均赔款或其他合理统计量确定。公司应根据险别、有无人伤等不同情况明确赋值规则。

第六节 定损（估损）

第五十九条 公司定损人员应准确记录损失部位和项目，提出修理、更换建议，及时录入理赔信息系统。并请客户签字确认损失部位和项目。

第六十条 定损人员应及时向客户说明损失情况，并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户耐心细致解释。核损通过后的损失确认书，应由客户签字确认。对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明。

定损项目和金额需要调整的，定损人员应征得客户同意并签字确认。第六十一条 公司应对委托外部机构定损严格管控。

第七节 报核价

第六十二条 公司应建立专业报核价队伍，在理赔信息系统中设置报核价模块，逐步实现常用配件自动报价。第六十三条 公司应维护更新零部件价格信息，推行价格信息本地化，保证价格信息与区域市场匹配。

公司应采用经国家有关部门批准和认证的正规配件企业生产、符合原厂技术规范和配件性能标准、有合法商标、质量检验合格的配件。

第八节 核 损

第六十四条 公司应高度重视核损环节管理，加强核损队伍建设，提高核损人员专业技能。

第六十五条 核损人员应认真核对查勘、定损人员提交的事故现场查勘情况，与客户填报的事故经过是否一致，确定事故真伪及是否属于保险责任。

鼓励公司核损人员对拟提供给客户的“索赔须知”内容进行审核，确保对需提供的索赔材料说明准确。

第六十六条 核损人员应对定损人员提交的标的损失项目、修复方式、估损金额，根据报核价环节提供的配件价格信息进行远程在线审核或现场审核，并提出审核意见。

第六十七条 理赔信息系统应自动按照核损通过数值调整未决赔款金额。对于未决赔款金额波动较大的，应在系统中设置提醒标志。

第九节 人伤跟踪和医疗审核

第六十八条 总公司应建立人身伤亡案件（以下简称为“人伤”）审核专业管理团队，省级及以下理赔部门设置专职人伤跟踪（调查）和医疗审核团队或岗位，参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作。公司应制订人伤跟踪、审核实务，应实现提前介入、过程跟踪、全程协助、加强管控的目标。

公司原则上应设置专线电话，安排人伤专业人员，为被保险人或受害人提供人伤处理全程咨询服务。

公司应加大人伤调查力度，制订人伤调查要求、具体内容和调查时效。人伤审核人员应主动参与被保险人与事故受害人之间的损害赔偿合解工作，促成双方达成满意的合解结果。在被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时，公司应积极主动协助被保险人做好诉讼案件处理工作。

第六十九条 公司在人伤跟踪过程中，应及时就诊疗方案、用药标准、后续治疗费用、残疾器具使用等问题向医疗单位、被保险人或受害人进行了解，并及时修正未决赔案估损金额。

第七十条 公司应根据相关法律法规和保险合同，按照以人为本和有利及时救治原则，进行人伤费用审核和支付。

第七十一条 公司对需进行伤残鉴定的人伤案件，应优先推荐和引导伤者到当地公信力较高的伤残鉴定机构进行评定，确保评残公正、客观。公司应跟踪评残过程及鉴定结果，发现疑义的应及时向鉴定机构反馈或要求复评。

公司应将“低残高评”、“疑义伤残”等记录在案，向有关主管部门反馈。

第十节 资料收集

第七十二条 公司接收、记录客户送达的索赔资料时，应按照“索赔须知”当场查验索赔资料是否齐全，及时出具接收回执。回执上应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话。

第七十三条 公司认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十一节 理 算

第七十四条 公司对索赔资料齐全、无异议的案件，应及时完成理算工作。

第十二节 核 赔

第七十五条 公司理赔时效标准不得低于法律法规以及行业关于理赔时效的规定。

公司自收到索赔请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿数额不能确定的，应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后，支付相应差额。

第七十六条 公司应对疑难案件会商，在充分尊重事实，准确适用法律，综合评定各方利益，并与客户有效沟通后，做出最终结论，并将结果及时反馈。

第十三节 结销案

第七十七条 公司应当在全部损失标的核赔通过后自动或人工结案。结案后的重开赔案权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第七十八条 公司应明确规定赔案注销、零结案和拒赔条件，严格注销案件、零结案和拒赔管理。

注销恢复案件处理权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第十四节 赔款支付

第七十九条 公司应在与客户达成赔偿协议后10日内赔付。公司应及时通知客户领取保险赔款，定期清理已决未支付赔案。不得通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。

鼓励公司建立快速理赔机制。

第八十条 公司应在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称，赔款支付时应遵守反洗钱的相关规定。

在赔款成功支付后，公司应通过电话、短信或书面等方式告知客户。鼓励公司在客户投保时，积极引导客户约定赔款支付方式、明确赔款支付对象、开户行、账号等信息。

第八十一条 被保险人为个人的，公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取保险赔款。保险赔款金额超过一定金额的，要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况，制订现金支付的最高限额。

第八十二条 被保险人为单位的，公司应严格按照有关支付结算规定，对1000元以上的保险赔款要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况，进一步限定采取汇款、网上银行等无背书功能的转账支付方式。

鼓励公司采取无现金支付方式支付赔款。第八十三条 公司应严格管控代领保险赔款风险。

（一）严格“直赔”修理厂管理

公司对签订“直赔”协议的修理单位（以下简称“直赔厂”），必须严格管理监督。

1.不得将代报案、代查勘权限授予直赔厂。

2.直赔厂在代客户索赔时，应提供维修发票、维修清单以及被保险人出具的授权书原件、身份证明等材料。

3.公司应通过银行采用无背书功能的转账支付方式将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

4.对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，公司不应与其签订或续签“直赔”协议。

（二）严格管控其他单位或个人代领保险赔款

对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的，必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、授权书原件以及代领赔款人身份证明原件。

赔款支付方式按照第八十一条和第八十二条的规定执行。

第八十四条 被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，公司应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿，公司应受理。

第十五节 追偿及损余物资处理

第八十五条 公司应加强代位追偿案件管理，制订制度规范以及追偿案件的业务、财务处理方式及流程。

第八十六条 公司应制订损余物资管理办法。损余物资折归被保险人的，应与被保险人协商同意，确保公平合理。

公司回收损余物资的，应在理赔信息系统中准确录入损余物资管理信息和处置情况，统计损余物资处置金额。处理款项应及时冲减赔款。

对于盗抢险追回车辆、推定全损车辆的损余处理，应上收到省级或以上机构统一处理。

第四章 理赔服务

第一节 服务标准

第八十七条 理赔服务应贯彻于理赔全过程，包括风险管理、客户回访、投诉处理等内容。

第八十八条 公司应制订理赔服务规范，确保流程控制中各环节理赔手续简便、服务时效明确、服务标准一致。

第八十九条 公司应建立“首问负责制”，保证流程顺畅，不互相推诿。最先受理客户咨询、投诉的人员作为首问责任人，负责处理或督促相关部门解决客户提出的各类问题，并跟踪至问题解决。

第九十条 公司应设立全国统一的服务电话号码，并向社会公示，24小时×365天接受报案和咨询。公司应保证报案电话畅通，接通率不低于85%。

公司应提供24小时×365天查勘定损服务。

各地保险行业协会应根据本地实际情况，规定理赔人员到达事故现场时限，并向社会公布。

第九十一条 公司应建立理赔服务指标体系。理赔服务指标至少应包括：报案电话接通率、到达现场时长、平均结案周期、小额赔案结案周期、赔付时效、客户有效投诉率等。

各地保险行业协会应根据本地实际情况，制定理赔服务指标参考标准，并向社会公布。

第九十二条 公司应统一查勘定损员服装样式，统一制作并悬挂胸牌，按照公司视觉识别标识统一进行查勘车辆的外观喷涂和编号，便于各级理赔服务工作管理监督，提升理赔服务形象。

第九十三条 公司应制订理赔标准用语规范，涵盖理赔全流程。理赔人员在服务过程中应体现出良好的保险职业道德和精神风貌，主动迅速准确为客户提供优质服务。

第九十四条 异地理赔服务、委托外部机构理赔服务不得低于规定的理赔服务时效、理赔标准。

第二节 服务内容

第九十五条 公司应高度重视车险理赔服务工作，进一步强化理赔服务意识、增强理赔服务能力、提高理赔服务质量。

公司应积极协助被保险人向责任对方（责任对方是指在事故中对被保险人负有赔偿责任的当事人）进行索赔；当被保险人选择直接向投保保险公司索赔，并将向责任对方请求赔偿的权利转让给保险公司时，保险公司应该认真履行赔付义务。

各公司之间应进一步加强沟通协调。对于涉及多家保险公司的赔案，各公司均应积极参与处理，不得推诿。

为提高运行效率，各省级行业协会应逐步依托行业车险信息平台尽快实现数据及时传递和共享，应组织保险公司逐步建立行业间定损标准、赔付标准和追偿实务标准，积极解决保险理赔服务问题，提高客户满意度。

第九十六条 公司应根据赔案类型、客户分类和赔付数据建立差异化理赔服务机制。

公司应建立小额赔案理赔快速处理机制，不断提高小额案件理赔时效和服务质量。小额赔案的标准和赔付时限由各省级行业协会根据情况确定。

第九十七条 公司可在合理成本范围内为客户提供车辆救援、风险管理等增值服务。

第九十八条 公司应提供多渠道的理赔信息反馈服务。公司应按照相关规定，提供理赔信息自助查询服务。公司应在与理赔相关的营业场所或服务场所，张贴统一印制的索赔指引或索赔流程图，在保险凭证和保险宣传资料上明示服务电话，制订并对外公布理赔服务承诺。

公司应逐步实施电话、短信通知提醒、网络平台上传资料等服务内容。

第三节 服务保证

第九十九条 公司应建立客户回访制度，应设专职人员在赔款支付15个工作日内进行客户回访，各公司应根据案件量确保一定回访比例。建立客户回访台账或留存回访电话录音，内容至少应包括：案件情况真实性、理赔服务质量、赔款领取情况等。回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。

第一百条 公司应建立投诉信访处理机制，设立客户服务部门或者咨询投诉岗位，向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。

（一）公司应设专职人员负责受理客户理赔投诉工作。建立客户投诉登记台帐，台帐内容至少应包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。

（二）对保险监管部门按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。

（三）上门投诉的客户，有专人负责接待，尽最大努力即时解决。无法即时解决的，明确答复时限。其他形式（如电话、传真、信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部门应在3个工作日内答复；重大、疑难类投诉，应在5个工作日内答复。

对信访投诉情况定期分析，并采取改进措施。

第一百零一条 公司应建立并不断完善重大突发性事件、群体性投诉和媒体曝光事件的应急机制。

第一百零二条 公司应建立对理赔服务的内部稽核检查机制。

公司应通过客户服务暗访、客户满意度调查制度等多种方式对理赔服务质量监督检查，确保理赔服务水平。

第一百零三条 公司在加强理赔管理的同时，应不断提升理赔服务水平，落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等各种理由为名，降低车险理赔服务质量。

第五章 附 则

第一百零四条 车险电销专用产品业务的理赔及后续管理等原则上在保险标的所在地进行，并实行属地管理。

第一百零五条 交强险案件的理赔，应严格遵照监管部门及行业协会的有关规定执行。第一百零六条 公司在与保险公估机构建立业务合作关系时，双方签订的合作协议中应明确规定保险公估机构提供的相关服务不低于本《指引》要求的管理与服务质量水平。

第一百零七条 本《指引》自下发之日起实施。