保监发[2008]60号--关于保险业参与基本医疗保障管理工作的通知

第一篇：保监发[2008]60号--关于保险业参与基本医疗保障管理工作的通知

保监发〔2008〕60号

关于保险业参与基本医疗保障

管理工作有关问题的通知

各保监局，各保险公司：

近年来，保险业利用自身的专业技术优势，以多种形式积极参与了部分地区的城镇职工或居民基本医疗保险、新农合等基本医疗保障管理工作，积累了一些经验，取得了较好成效。为充分发挥保险的社会管理功能，鼓励和规范保险业进一步做好基本医疗保障管理工作，现将有关问题通知如下：

一、保险业应积极探索参与基本医疗保障管理的有效方式，推动医疗保障体系的健康发展。保险业参与基本医疗保障管理要遵循国家有关基本医疗保障政策、法律和行政法规，积极稳妥地做好展业、理赔、服务等管理工作。

二、保险业参与基本医疗保障管理原则上应采用委托管理模式提供经办服务，并按照健康保障委托管理业务的有关规定，与政府签订委托管理合同，提供相应管理服务。保险公司收取委托管理服务费用，但不得承担受托管理的医疗保障基金的盈亏和投资风险。采用保险合同模式参与基本医疗保障管理的，应遵守《健康保险管理办法》的有关规定，条件成熟时，应因地制宜逐步向委托管理模式过渡。

三、保险公司开展基本医疗保障管理工作原则上应当具备以下条件：一是《健康保险管理办法》第八条所规定的各项条件；二是总公司同意开展管理业务，并提供支持；三是组织健全，内控严密，服务网络完善，在拟开办地区设有分支机构；四是配备基本医疗保障管理专职人员；五是具备较为完善的医疗服务网络及信息管理系统。

四、保险公司应采取有效措施，大力提高基本医疗保障管理业务水平。针对基本医疗保障业务特点，制定顺畅、高效的业务流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时间。建立相对独立的基本医疗保障管理业务信息技术系统，完善信息系统功能，保障安全稳定运

行。本着方便参保人员就医和有利于风险控制的原则，与政府有关部门合作，搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络。

五、保险公司要加强基本医疗保障管理业务风险管理。建立基本医疗保障管理业务专项资金管理制度，严格财务收支管理，确保基金安全；强化统计分析工作，实时监测业务经营状况；及时跟踪研究国家基本医疗保障政策的发展和变化，注意防范政策风险和道德风险；严格遵守国家相关法律法规，依法合规开展基本医疗保障管理业务。

六、保险公司应积极与政府卫生、社会保障等部门沟通，宣传商业保险在建立和完善医疗保障体系中的作用，积极争取政策支持。

保险公司应积极争取与有关政府部门建立基本医疗保障信息共享机制，分享基本医疗保障有关数据、信息和资料，建立和完善自身统计与分析制度，夯实健康保险数据基础。

七、保险公司开展基本医疗保障管理业务应提前与当地保监局沟通，并于合同签订后十日内向当地保监局报告；提前解除或终止业务的，应提前与政府基本医疗保障管理部门协商一致，认真做好善后和交接工作，维护保险业的形象，并及时告知当地保监局。

保险公司参与政府基本医疗保障管理招投标的，总公司应当加强指导，公司总精算师（精算责任人）应当提供声明，保证不以低于成本价或通过贴费方式承接基本医疗保障管理业务。保险公司中标后，应当将中标情况及公司总精算师（精算责任人）的声明向当地保监局报告。

八、各保监局应加强基本医疗保障管理业务监管，规范市场秩序，对违规行为或恶性竞争行为依法采取监管措施，维护参保人员和单位的合法权益。

九、保险公司应积极开发与基本医疗保障项目对接的补充保险产品，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次。积极开发适应基本医疗保障参保人员和单位需求的养老保险、意外伤害保险，开展形式多样的健康管理服务，满足多样化的保障需求。

十、《健康保险管理办法》第二十二条、第二十九条所提到的“公费医疗、社会医疗保险”包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对投保人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待的，理赔时也不应区别对待，即赔付时不得先行扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用。

十一、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，适用《健康保险管理办法》规定。

十二、保险业参与城乡医疗救助管理工作的，可参照本通知有关规定执行。本通知自发布之日起实施，以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

二○○八年七月十三日

第二篇：关于加强保险业反洗钱工作的通知(保监发〔2010〕70号)

【发布单位】中国保险监督管理委员会 【发布文号】保监发〔2010〕70号 【发布日期】2010-08-10 【生效日期】2010-08-10 【失效日期】 【所属类别】政策参考

【文件来源】中国保险监督管理委员会

关于加强保险业反洗钱工作的通知

(保监发〔2010〕70号)

各保监局，各保险公司、保险资产管理公司、保险中介机构：

为加强保险业反洗钱工作，防范保险洗钱风险，现就反洗钱工作的有关事项通知如下：

一、投资入股和股权变更时的投资资金来源应当符合反洗钱法律法规

投资入股保险机构[1]和保险机构股权变更时，投资资金来源应当符合中国反洗钱法律法规的相关要求。

监管部门应当严格审查投资资金来源，必要时，可以要求提交投资资金来源符合反洗钱法律法规的证明材料。

（一）投资人为境内企业法人的，证明材料包括：

1、投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明；

2、投资人最近三年未受反洗钱重大行政处罚[2]的声明；

3、中国保监会规定的其他证明材料。

（二）投资人为境外金融机构的，证明材料包括：

1、投资人采取的反洗钱措施以及接受金融机构所在地反洗钱监管的情况；

2、投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明；

3、投资人最近三年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；

4、中国保监会规定的其他证明材料。

申请人应当保证上述材料真实、准确、完整。

二、机构设立和重组改制的反洗钱要求

监管部门应当加强对保险机构设立和重组改制申请的反洗钱审查，新设保险机构、分支机构以及重组改制后的保险机构应当符合相应的反洗钱要求。

（一）申请筹建保险机构的反洗钱要求：

1、投资资金来源正当合法；

2、风险控制体系规划中包含反洗钱安排；

3、具备反洗钱内控制度方案以及筹建期间拟建立的反洗钱内控制度目录；

4、组织机构框架中包含反洗钱负责机构；

5、信息系统规划中具备反洗钱功能；

6、反洗钱法律法规和监管规定的其他要求。

（二）申请保险机构开业和保险机构重组改制的反洗钱要求：

1、建立了客户身份识别、客户身份资料和交易记录保存、大额交易和可疑交易报告、培训宣传、审计、保密、协助监督检查和行政调查等反洗钱内控制度；

2、反洗钱内控制度有效转化为承保、保全或批改、退保、赔付以及收付费等业务环节的操作规程，开业验收时能够演示反洗钱内部操作流程；

3、设置了反洗钱负责机构；

4、人员配备到位并已接受必要的反洗钱培训；

5、信息系统做好反洗钱运行测试准备工作；

6、反洗钱法律法规和监管规定的其他要求。

（三）申请设立分支机构的反洗钱要求：

1、总公司具备比较健全的反洗钱内控制度和操作规程并对分支机构的执行力具有较强的管控能力；

2、总公司信息系统建设水平足以支持分支机构的反洗钱工作；

3、申请人最近两年未受反洗钱重大行政处罚，不存在因涉嫌洗钱正在受到刑事诉讼的情形；

4、申请设立省级分公司以外的分支机构，在拟设地所在的省、自治区、直辖市，省级分公司最近两年未受反洗钱重大行政处罚；

5、具备执行总公司反洗钱内控制度和操作规程的实施方案；

6、组织机构框架中包含反洗钱负责机构；

7、反洗钱法律法规和监管规定的其他要求。

（四）提交分支机构开业验收报告的反洗钱要求：

1、制定了执行总公司反洗钱内控制度和操作规程的实施细则，开业验收时能够演示反洗钱内部操作流程；

2、设置了反洗钱负责机构；

3、相关人员配备到位并已接受必要的反洗钱培训；

4、信息系统做好反洗钱运行测试准备工作；

5、反洗钱法律法规和监管规定的其他要求。

三、保险中介机构[3]的反洗钱要求

（一）投资入股保险中介机构和保险中介机构股权变更时，投资资金来源应当符合中国反洗钱法律法规的相关要求。

监管部门应当审查投资资金来源，必要时，可以比照保险机构相关规定[4]要求提交投资资金来源符合反洗钱法律法规的证明材料；

（二）监管部门应当加强对保险中介机构设立和重组改制申请的反洗钱审查，新设保险中介机构、保险中介分支机构以及重组改制后的保险中介机构应当符合以下反洗钱要求：

1、建立了客户身份识别、客户身份资料和交易记录保存、培训宣传、审计、保密、协助监督检查和行政调查等内控制度和操作规程；

2、设置了专门的反洗钱岗位并明确岗位职责；

3、反洗钱岗位人员配备到位并已接受必要的反洗钱培训；

4、相关监管规定的其他要求。

四、高管人员准入和履职的反洗钱要求

（一）保险机构和保险中介机构高管人员的任职资格核准申请材料中应当包含申请人最近两年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近两年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。

（二）核准保险机构和保险中介机构高管人员任职资格申请时，监管部门应当测试反洗钱法律法规的相关内容，考查拟任人员对反洗钱工作的基本认识和执行反洗钱内控制度的工作设想等。

（三）保险机构和保险中介机构高管人员在履职过程中应当认真履行职责范围内的反洗钱工作。保险机构和保险中介机构负责人应当对反洗钱内控制度的有效实施负责。

五、依法开展反洗钱检查处罚

监管部门应当按照《反洗钱法》和国务院批准实施的《反洗钱工作部际联席会议制度》赋予的反洗钱职责，有计划地组织开展反洗钱检查。根据需要，可以配合反洗钱主管部门开展对保险机构和保险中介机构的反洗钱检查。反洗钱检查可以包含以下内容：

（一）反洗钱内控制度是否完整有效；反洗钱内控制度是否转化为各业务环节的操作规程并有效执行；

（二）反洗钱机构设置和人员配备情况；

（三）履行客户身份识别、客户身份资料和交易记录保存、大额交易和可疑交易报告、反洗钱宣传培训、审计等反洗钱义务的情况；

（四）保险机构与兼业代理机构签订的代理协议是否符合有关监管要求；

（五）反洗钱法律法规和监管规定要求的其他内容。

保险机构违反反洗钱法律法规，情节严重的，监管部门可经反洗钱主管部门建议或直接依法责令保险机构对直接负责的高管人员给予纪律处分；保险机构违反反洗钱义务致使洗钱后果发生，情节特别严重的，监管部门可经反洗钱主管部门建议或直接依法责令保险机构对直接负责的高管人员给予纪律处分，或者依法取消其任职资格、禁止进入保险业。

保险中介机构违反有关监管规定，致使洗钱犯罪后果发生的，监管部门可禁止直接负责的高管人员进入保险业。

六、建立健全反洗钱信息报送制度

监管部门应当建立健全反洗钱信息报送制度，开展非现场信息监测，加强反洗钱信息分析研究，为现场检查提供依据，不断提高反洗钱监管工作的科学性和有效性。

各保险机构和保险中介机构应当定期收集、汇总上报本机构的反洗钱信息，及时掌握反洗钱工作开展情况，注重防范化解洗钱风险。

七、加强反洗钱工作培训、宣传和交流

监管部门应当统筹开展反洗钱培训宣传，注重培养保险消费者的反洗钱意识，不断提高监管人员和从业人员的反洗钱水平。监管部门应当主动加强与反洗钱主管部门的沟通协调，推动完善监管信息交流机制和反洗钱工作协作机制。

各保险机构和保险中介机构应当认真开展反洗钱培训宣传，不断强化反洗钱意识、提高反洗钱水平。

八、协助可疑交易活动和涉嫌洗钱犯罪案件调查

监管部门和各保险机构、保险中介机构发现涉嫌洗钱犯罪的交易活动，应当及时向反洗钱主管部门和公安机关报告，积极协助反洗钱行政调查和涉嫌洗钱犯罪案件的调查活动。

中国保险监督管理委员会

二○一○年八月十日

[1] 本通知的所称的“保险机构”包括保险公司、保险集团公司和保险资产管理公司。

[2] 本通知中的“反洗钱重大行政处罚”是指反洗钱主管部门或者保险监管部门对检查对象做出的下列反洗钱行政处罚：

（一）对机构处以50万元人民币以上罚款、责令停业整顿或者吊销其经营许可证；

（二）对个人处以5万元人民币以上罚款、取消任职资格或者禁止进入保险业。境外受到的“反洗钱重大行政处罚”由中国保监会比照上述标准解释和执行。

[3] 保险中介机构包括保险专业代理机构、保险经纪机构、保险公估机构。

[4] 保险中介机构的投资人为境内自然人或单位的，比照保险机构投资人为境内企业法人的相关规定；保险中介机构的投资人为境外机构的，比照保险机构投资人为境外金融机构的相关规定。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：《保险公司内部控制基本准则》(保监发〔2010〕69 号)

关于印发《保险公司内部控制基本准则》的通知

2010-08-16 保监发〔2010〕69 号

各保险公司、各保监局： 为加强保险公司内部控制建设，提高保险公司风险防范能力和经营管理水平，促进保险公司合规、稳健、有效经营，我会制定了《保险公司内部控制基本准则》。现予印发，请遵照执行。

中国保险监督管理委员会 二○一○年八月十日

保险公司内部控制基本准则 保险公司内部控制基本准则 第一章 总 则 第一条 为加强保险公司内部控制建设，提高保险公司风险防范能力和经营管理水平，促进保险公 司合规、稳健、有效经营，保护保险公司和被保险人等其他利益相关者合法权益，依据《保险法》、《企业内部控制基本规范》和其他相关规定，制定本准则。第二条 本准则所称内部控制，是指保险公司各层级的机构和人员，依据各自的职责，采取适当措 施，合理防范和有效控制经营管理中的各种风险，防止公司经营偏离发展战略和经营目标的机制和过 程。第三条 保险公司内部控制的目标包括：

（一）行为合规性目标。保证保险公司的经营管理行为遵守法律法规、监管规定、行业规范、公 司内部管理制度和诚信准则；

（二）资产安全性目标。保证保险公司资产安全可靠，防止公司资产被非法使用、处置和侵占；

（三）信息真实性目标。保证保险公司财务报告、偿付能力报告等业务、财务及管理信息的真实、准确、完整；

（四）经营有效性目标。增强保险公司决策执行力，提高管理效率，改善经营效益；

（五）战略保障性目标。保障保险公司实现发展战略，促进稳健经营和可持续发展，保护股东、被保险人及其他利益相关者的合法权益。第四条 保险公司建立和实施内部控制，应当遵循以下原则：

（一）全面和重点相统一。保险公司应当建立全面、系统、规范化的内部控制体系，覆盖所有业 务流程和操作环节，贯穿经营管理全过程。在全面管理的基础上，对公司重要业务事项和高风险领域 实施重点控制。

（二）制衡和协作相统一。保险公司内部控制应当在组织架构、岗位设置、权责分配、业务流程 等方面，通过适当的职责分离、授权和层级审批等机制，形成合理制约和有效监督。在制衡的基础上，各职能部门和业务单位之间应当相互配合，密切协作，提高效率，避免相互推诿或工作遗漏。

（三）权威性和适应性相统一。保险公司内部控制应当与绩效考核和问责相挂钩，任何人不得拥 有不受内部控制约束的权力，未经授权不得更改内部控制程序。在确保内部控制权威性的基础上，公 司应当及时调整和定期优化内部控制流程，使之不断适应经营环境和管理要求的变化。

（四）有效控制和合理成本相统一。保险公司内部控制应当与公司实际风险状况相匹配，确保内 部控制措施满足管理需求，风险得到有效防范。在有效控制的前提下，合理配置资源，尽可能降低内 部控制成本。第五条 保险公司内部控制体系包括以下三个组成部分：

（一）内部控制基础。包括公司治理、组织架构、人力资源、信息系统和企业文化等。

（二）内部控制程序。包括识别评估风险、设计实施控制措施等。

（三）内部控制保证。包括信息沟通、内控管理、内部审计应急机制和风险问责等。第六条 内部控制基础。保险公司应当加强内部控制基础建设，为有效实施内部控制营造良好环境。保险公司应当建立规范的公司治理，形成授权清晰、运作规范、科学有效的决策、执行、监督机 制。公司董事会、监事会和管理层应当对内部控制高度重视，带头认真履行内控职能。保险公司应当根据保险业务流程和内部控制的需要，建立合理的组织架构。按照便于管理、易于 考核、简化层级、避免交叉的原则，科学设置内设机构、分支机构和工作岗位，明确职责分工，规定 清晰的报告路线。

保险公司应当建立与内部控制需要相适应的人力资源政策，确保关键岗位的人员具有专业胜任能 力并定期接受相关培训，公司关键岗位的考核、薪酬、奖惩、晋升等人力资源政策应当与内部控制成 效相挂钩。保险公司应当建立安全实用、覆盖所有业务环节的信息系统，尽可能使各项业务活动信息化、流 程化、自动化，减少或消除人为干预和操作失误，为内部控制提供技术保障和系统支持。保险公司应当培育领导高度重视、内控人人有责和违规必受追究的内控企业文化，形成以风险控 制为导向的管理理念和经营风格，提高全体员工的风险防范意识，使内控制度得到自觉遵守。第七条 内部控制程序。保险公司应当根据风险规律，合理设计内嵌于业务活动的内部控制流程，努力实现对风险的过程控制。保险公司应当对经营管理和业务活动中可能面临的风险因素进行全面系统的识别分析，发现并确 定风险点，同时对重要风险点的发生概率、诱发因素、扩散规律和可能损失进行定性和定量评估，确 定风险应对策略和控制重点。保险公司应当根据风险识别评估的结果，科学设计内部控制政策、程序和措施并严格执行，同时 根据控制效果不断改进内部控制流程，将风险控制在预定目标或可承受的范围内。第八条 内部控制保证。保险公司应当建立多层次、全方位的监控体系，实现对内部控制活动的事 前、事中、事后有效监控，为实现内控目标提供保证。保险公司应当建立信息和沟通机制，促进公司信息的广泛共享和及时充分沟通，提高经营管理透 明度，防止舞弊事件的发生。保险公司应当建立内控管理及评价机制，通过对公司内部控制的整体设计和统筹规划，推动各内 部控制责任主体对风险进行实时监测和定期排查，并据此调整和改进公司的内部控制流程。保险公司应当加强对内部控制的审计检查，定期根据检查结果对内部控制的健全性、合理性和有 效性进行评估，并按照规定的报告路线及时向审计对象、合规管理职能部门和上级领导进行反馈和报 告。保险公司应当建立内控风险应急管理机制，制定周全和可操作性强的应急预案，明确各种风险情 形下的应对措施，尽可能减少内控风险的影响和损失。保险公司应当严格内部控制责任追究，对于违反内部控制要求的行为，不管是否造成损失，都要 进行严肃处理，追究当事人和领导责任。

第九条 内部控制活动的层次。保险公司应当根据保险公司业务流程特点和资源优化配置要求，按 照控制风险、提升服务、降低成本、提高效率的原则，科学建立和合理划分内部控制活动的重点和层 次。保险公司内部控制活动分为前台控制、后台控制和基础控制三个层次。前台控制是对直接面对市 场和客户的营销及交易行为的控制活动；后台控制是对业务处理和后援支持等运营行为的控制活动； 基础控制是对为公司经营运作提供决策支持和资源保障等管理行为的控制活动。第二章 内部控制活动

销售控制 第一节 销售控制 第十条 销售控制的内容和基本要求。保险公司应当以市场和客户为导向，以业务品质和效益为中 心，组织实施销售控制活动。保险公司应当根据不同渠道和方式销售活动的特点，制定有针对性的内部控制制度，强化对销售 过程的控制，防范销售风险。销售控制主要包括销售人员和机构管理、销售过程管理、销售品质管理、佣金手续费管理等活动 的全过程控制。第十一条 销售人员和机构控制。保险公司应当建立并实施科学统一的销售人员管理制度，规范对 各渠道销售人员的甄选录用、组织管理、教育培训、业绩考核、佣金和手续费、解约离司等。保险公司应当建立代理机构合作管理制度，规范与代理机构合作过程中的资格审核、合同订立、保费划转和佣金手续费结算等。第十二条 销售过程和品质控制。保险公司应当规范销售宣传行为，严格按照监管规定和内部权限 编写、印制和发放各类宣传广告材料，确保宣传广告内容真实、合法，杜绝广告宣传中的误导行为。保险公司应当规范销售展业行为，采取投保风险提示、客户回访、保单信息查询、佣金手续费控 制、电话录音、定期排查及反洗钱监测等方式，建立销售过程和销售品质风险控制机制，有效发现、监控销售中的误导客户、虚假业务、侵占保费、不正当竞争、非法集资和洗钱等行为，提升业务品质。保险公司应当规定客户回访的业务范围和条件、回访比例、回访频率、回访记录等回访要求及后 续处理措施，加强销售风险监控。

保险公司应当规范与代理等中介机构的合作行为，严格实行保费收取与佣金支付收支两条线管理，定期对保费和重要单证进行清点对账，确保账账一致、账实相符，防止保费坐扣和单证流失。第十三条 佣金手续费控制。保险公司应当严格规范佣金、手续费的计算和发放流程，防范虚列、套取、挪用、挤占佣金和手续费的行为。保险公司应当杜绝任何形式的商业贿赂行为。

运营控制 第二节 运营控制 第十四条 运营控制的内容和基本要求。保险公司应当以效率和风险控制为中心，按照集中化、专 业化的要求，组织实施运营控制活动。保险公司应当针对运营活动的不同环节，制定相应的管理制度，强化操作流程控制，确保业务活 动正常运转，防范运营风险。运营控制主要包括产品开发管理、承保管理、理赔管理、保全管理、收付费管理、再保险管理、业务单证管理、电话中心管理、会计处理和反洗钱等活动的全过程控制。第十五条 产品控制。保险公司应当明确产品开发流程，规范客户需求和市场信息收集、分析论证、条款费率确定、审批报备、测试下发和跟踪管理等控制事项，提高保险公司的产品研发和创新能力，提高产品适应性，防范产品定价及条款法律风险。保险公司应当建立产品开发职能部门及领导决策机构，规范产品开发的程序、条件、审批权限和 职责，明确总精算师（精算责任人）和法律责任人的职责和权限，确保产品开发过程规范、严谨。保险公司应当根据市场需求调查结果，从市场前景、盈利能力、定价和法律风险等方面对新产品 进行科学论证和客观评价，依据评价结果和规定权限进行内部审查，并按照监管规定履行报批或报备 义务。第十六条 承保控制。保险公司应当建立清晰的承保操作流程，规范投保受理、核保、保单缮制和 送达等控制事项。保险公司在投保受理时，应当对投保资料进行初审，建立投保信息录入复核机制，确保投保资料 填写正确、完整，录入准确。保险公司应当明确核保的评点标准、分级审核权限、作业要求和核保人员资质条件等，明确承保 调查的条件、程序和要求。

保险公司应当在满足规定条件的前提下缮制保单，采取适当校验和监控措施，确保保单内容准确，及时确实送达客户。第十七条 理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制，规范报案 受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项，确保理赔质量 和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入，主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等，明确现场 查勘的条件、时限、程序和要求，采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措 施，防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度，明确其识别标准和处理要求，防范虚假 理赔或错误拒赔。第十八条 保全控制。保险公司应当建立规范统一的保全管理制度，规范保险合同续期收费、合同 内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等，防 范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为。第十九条 收付费控制。保险公司应当建立规范统一的收付费管理制度，明确规定收付费的管理流 程、作业要求和岗位职责，防止侵占、挪用及违规支付等行为，确保资金安全。保险公司原则上实行收付费岗位与业务处理岗位人员及职责的分离。实行一站式服务等方式的，应当采取其他措施实施有效监控。保险公司原则上采取非现金收付费方式，并确保将相关资金汇入保险合同确定的款项所有人或其 授权账户。确有必要采取现金方式的，应当采取其他措施实施有效监控。保险公司收付费时应当严格按照规定核对投保人、被保险人或受益人以及实际领款人的身份，确 认其是否具备收付费主体的资格。第二十条 再保险控制。保险公司应当建立再保险管理制度，规范再保险计划、合同订立、合同执 行、再保险人资信跟踪管理等控制事项，完善业务风险分散和保障机制。保险公司应当加强自身经营管理数据及再保险市场的跟踪分析，准确把握再保险需求，科学安排 再保险计划，合理订立再保险合同，确保及时、足额分保，并及时准确向再保险人提供分保业务信息。

保险公司应当持续跟踪了解再保险人的资信状况，建立必要的应对措施，防范再保险信用风险。第二十一条 业务单证控制。保险公司应当建立业务单证管理制度，规范投保单、保单、保险卡、批单、收据、发票等保险单证的设计、印制、存放、申领和发放、使用、核销、作废、遗失等控制事 项。保险公司应当全程监控分支机构、部门和个人申领重要有价空白单证的名称、时间、数量和流水 号，严格控制重要有价空白单证的领用数量和持有期限，做到定期回缴、核销和盘点。第二十二条 会计处理控制。保险公司应当规范会计核算流程，提高会计数据采集、账目和报表生 成的自动化水平，实现业务系统和财务系统无缝连接，减少人工干预，确保会计处理的准确性和效率。保险公司应当依据真实的业务事项进行会计处理，不得在违背业务真实性的情况下调整会计信息。保险公司应当加强原始凭证与财务数据的一致性核对，做到账账、账实和账表相符，确保会计信息真 实、完整、准确。保险公司应当加强会计原始凭证管理，逐步采取影像扫描等方式辅助归档保存。第二十三条 客户服务电话中心控制。保险公司应当建立客户电话中心管理制度，规范电话咨询、查询、投诉受理、报案登记、挂失登记、客户回访、业务转办、业务办理跟踪反馈等控制事项。保险公司应当建立统一的客户服务专线，二十四小时开通电话服务，保障电话接通率，统一服务 礼仪和标准，及时将客户需求提交相关业务部门处理，提高客户服务质量。第二十四条 反洗钱控制。保险公司应当依据《反洗钱法》及相关监管规定，建立健全反洗钱控制 制度，明确反洗钱的职能机构、岗位职责和报告路线。保险公司应建立客户身份识别、客户资料和交易记录保存、大额及可疑交易发现和报告等反洗钱 内部操作规程，并通过宣传培训、定期演练和检查等方式，确保相关岗位工作人员严格遵守操作规程，及时将可疑信息上报有关机构。

基础管理控制 第三节 基础管理控制 第二十五条 基础管理控制的内容和基本要求。基础管理控制主要包括战略规划、人力资源管理、计划财务、信息系统管理、行政管理、精算法律、分支机构管理和风险管理等活动的全过程控制。其 中，风险管理既是保险公司基础管理的重要组成部分，也是内部控制监控的重要环节。保险公司应当按照制度化、规范化的要求，组织实施基础管理控制活动。

保险公司应当针对基础管理的各项职能和活动，制定相应的管理制度并组织实施，确保基础管理 有序运转、协调配合，为公司业务发展和正常运营提供支持和服务。第二十六条 战略规划控制。保险公司应当强化战略规划职能，规范战略规划中的信息收集、战略 决策制定、论证和审批、决策执行评估和跟踪反馈等控制事项，为研发机构提供必备的人力财力保障，提高战略研究的指导性和实用性，确保公司经营目标的合理性和决策的科学性。保险公司应当加强对国内外宏观经济金融形势、自身经营活动及业务发展情况的及时分析和深入 研究，合理制定、及时调整公司整体经营管理流程与组织架构设置，制定科学的业务发展规划，并为 公司的承保和投资等业务活动提供及时、有效的决策支持。保险公司应当加强对公司业务经营情况的实时分析，定期分析评估经营管理和财务状况，合理设 定分支机构经营计划和绩效指标，并实时予以指导和监督，保证公司战略目标有效执行。第二十七条 人力资源控制。保险公司应当建立人力资源管理制度，规范岗位职责及岗位价值设定、招聘、薪酬、绩效考核、培训、晋级晋职、奖惩、劳动保护、辞退与辞职等控制事项，为公司经营管 理和持续发展提供人力资源支持。保险公司应当根据经营管理需要，合理设定工作岗位及人员编制，制定清晰的岗位职责及报告路 线，明确不同岗位的适任条件，适时进行岗位价值评估。保险公司应当明确员工招聘、薪酬管理、轮岗晋级、辞职辞退等工作的标准、程序和要求，合理 制定不同岗位的绩效考核指标、权重及考核方式和程序，建立与公司发展相适应的激励约束机制。保险公司应当制定系统的员工培训计划，明确规定不同专业岗位员工培训的时间、内容、方式和 保障等，提高员工的专业素质和胜任能力。第二十八条 计划财务控制。保险公司应当建立严密的财务管理制度，规范公司预算、核算、费用 控制、资金管理、资产管理、财务报告等控制事项，降低公司运营成本，提高资产创利能力。保险公司应当建立预算制度，实行全面预算管理，明确预算的编制、执行、分析、调整、考核等 操作流程和作业要求，严格预算执行与调整的审批权限，控制费用支出和预算偏差，确保预算执行。保险公司应当建立完善的准备金精算制度，按照国家有关法律法规要求以及审慎性经营的原则，及时、足额计提准备金。保险公司应当加强公司偿付能力状况的分析，提高偿付能力管理的有效性。保险公司应当明确现金、有价证券、空白凭证、密押、印鉴、固定资产等资金与资产的保管要求 和职责权限。严格实行收支两条线，对包括分支机构在内的公司资金实行统一管理和实时监控，确保 资金及时上划集中。定期核对现金和银行存款账户，定期盘点，确保各项资产的安全和完整。

保险公司应当建立信息统计管理制度，明确统计岗位职责，规范统计数据的收集、汇总、审核、分析、报送、管理等活动，有效满足公司内外部信息统计需求。第二十九条 精算法律控制。保险公司应当完善精算和法律职能，配备足够的专业精算和法律人员，明确其在相关管理和服务工作中的流程、权限及作业要求，为公司业务经营和日常管理提供专业支持。保险公司应当在产品开发、责任准备金计提、资产负债匹配管理等方面充分运用精算技术，提高 经营管理的专业化、精细化水平，防范定价失误、准备金提取不足及资产负债不匹配等风险。保险公司在制度制定、合同订立和管理、重大事项决策和处置、纠纷诉讼等方面，应当有法律职 能部门和专业人员的提前介入和充分参与，防范法律风险。第三十条 信息系统控制。保险公司应当建立信息系统管理制度，规范信息系统的统筹规划、设计 开发、运行维护、安全管理、保密管理、灾难恢复管理等控制事项，提高业务和财务处理及办公的信 息化水平，建立符合业务发展和管理需要的信息系统。保险公司应当统筹规划信息系统的开发建设，整合公司的信息系统资源，形成不同业务单位、部 门、人员广泛共享的信息平台。保险公司应当对信息系统使用实行授权管理，及时更新和完善信息系统安全控制措施，加强保密 管理和灾难恢复管理，提高信息系统运行的稳定性和安全性。第三十一条 行政管理控制。保险公司应当分别制定相应制度，规范采购、招投标、品牌宣传、文 件及印章管理、后勤保障等行政管理行为，提高行政管理效率，为公司高效运转提高有力支持。保险公司应当明确采购及招投标的程序、条件和要求，规范采购行为，尽可能实现集中统一采购，降低采购成本，防范舞弊风险。保险公司应当统筹规划、合理配置品牌宣传和商业广告资源，统一公司品牌标识、职场视觉形象、员工礼仪和服务规范等，整合、提升公司的品牌形象。保险公司应当制定文件及印章管理制度，确保文件流转安全顺畅、保存完整，合理设置印章的种 类，规范印章设计、刻制、领取、交接、保管、使用和销毁等控制事项，加强用印审批登记和档案管 理。第三十二条 分支机构控制。保险公司应当通过授权委托书或内部管理规定等方式，根据总公司的 战略规划和管理能力，统一制定分支机构组织设置、职责权限和运营规则，建立健全分支机构管控制 度，实现对分支机构的全面、动态、有效管控。

保险公司应当通过规范的授权方式，对不同层级分支机构的业务流程、财务和资金管理、人力资 源管理、行政管理、内部控制建立统一、标准、明确的管理要求。保险公司可以根据不同分支机构的 经营和管控能力，在有章可循和可调控的前提下，适度采取差异化的业务政策或控制权限，提高分支 机构的业务发展能力。保险公司应当通过信息技术手段和明确的报告要求，全面、实时、准确掌控分支机构经营管理信 息，定期对分支机构的业务、财务和风险状况进行分析和监测，实现对分支机构经营管理的过程控制。保险公司应当从业务、合规和风险等方面全面、科学设置分支机构考核目标，加强对分支机构及 其高管人员的审计监督，严格执行公司问责制度，确保分支机构依法合规经营。资金运用控制 第四节 资金运用控制 第三十三条 资金运用控制的内容和基本要求。保险资金运用是保险公司经营活动中相对独立的组 成部分，是内部控制的重点领域。资金运用控制包括资产战略配置、资产负债匹配、投资决策管理、投资交易管理和资产托管等活动的全过程控制。保险公司应当以安全性、收益性、流动性为中心，按照集中、统一、专业、规范的要求，组织实 施资金运用控制活动。保险公司应当针对资金运用的不同环节，制定相应的管理制度，规范保险资金运用的决策和交易 流程，防范资金运用中的市场风险、信用风险、流动性风险和操作风险及其它风险。保险公司委托资产管理公司或其他机构运用保险资金的，应当确保其内部控制措施满足保险公司 的内控要求。第三十四条 资产战略配置控制。保险公司应当在法律法规要求的投资品种和比例范围内，根据经 营战略和整体发展规划，在资本金和偿付能力约束下，制定中长期资产战略配置计划，明确投资限制 和业绩基准，努力实现长期投资目标，有效控制资产配置战略风险。第三十五条 资产负债匹配控制。保险公司应当以偿付能力和保险产品负债特性为基础，加强成本 收益管理、期限管理和风险预算，确定保险资金运用风险限额，科学评估资产错配风险。保险公司资金运用部门应当加强与公司产品开发、精算、财务和风险管理等职能部门的沟通，提 高资产负债匹配管理的有效性。第三十六条 投资决策控制。保险公司应当制定清晰的投资决策流程，明确权限分配，建立相对集 中、分级管理、权责统一的投资决策授权制度，确定授权的标准、方式、时效和程序。

保险公司重要投资决策应当有充分依据和书面记录，重要投资决策应当事先进行充分研究并形成 研究报告。保险公司应当规定研究工作的流程、决策信息的采集范围、报告的标准格式等，并采用先 进的研究方法和科学的评价方式，确保研究报告独立、客观、准确。第三十七条 交易行为控制。保险公司应当建立独立的投资交易执行部门或岗位，实行集中交易。对于非交易所内交易的，保险公司应当通过岗位分离等其他监控措施，有效监控交易过程中的询价、谈判等关键行为，防范操作风险。保险公司应当建立完善的交易记录制度，完整准确记录交易过程和交易结果，定期进行核对并做 好归档管理，其中对交易所内进行的交易应当每日核对。保险公司在交易管理过程中，应当严格执行公平交易制度，确保不同性质和来源的资金利益得到 公平对待。第三十八条 资产托管控制。保险公司应当实行投资资产第三方托管和监督。保险公司应当建立投资资产第三方托管制度，规范托管方甄选、合同订立和信息交换等控制事项。保险公司应当对托管机构的信用状况及资金清算、账户管理和风险控制等方面的能力素质进行严格考 核和持续跟踪，确保托管机构资质符合监管要求及自身管理需要。

内部控制的组织实施与监 实施与监控 第三章 内部控制的组织实施与监控 第三十九条 内部控制的组织架构。保险公司应当建立由董事会负最终责任、管理层直接领导、内 控职能部门统筹协调、内部审计部门检查监督、业务单位负首要责任的分工明确、路线清晰、相互协 作、高效执行的内部控制组织体系。第四十条 董事会的职责。保险公司董事会要对公司内控的健全性、合理性和有效性进行定期研究 和评价。公司内部控制组织架构设置、主要内控政策、重大风险事件处置应当提交董事会讨论和审议。董事会具体承担内部控制管理职责的专业委员会，应当有熟悉公司业务和管理流程、对内部控制 具备足够专业知识和经验的专家成员，为董事会决策提供专业意见和建议。第四十一条 监事会的职责。保险公司监事会负责监督董事会、管理层履行内部控制职责，对其疏 于履行内部控制职能的行为进行质询。对董事及高管人员违反内部控制要求的行为，应当予以纠正并 根据规定的程序实施问责。监事会应当有具备履行职责所需专业胜任能力的成员。

第四十二条 管理层的职责。保险公司管理层应当根据董事会的决定，建立健全公司内部组织架构，完善内部控制制度，组织领导内部控制体系的日常运行，为内部控制提供必要的人力、财力、物力保 证，确保内部控制措施得到有效执行。保险公司应当明确合规负责人或董事会指定的管理层成员具体负责内部控制的统筹领导工作。第四十三条 内控职能部门的职责。保险公司内控管理职能部门负责对保险公司内部控制的事前、事中的统筹规划，组织推动、实时监控和定期排查。保险公司可以指定合规管理部门或风险管理部门作为内控管理职能部门，或者对现有管理资源进 行整合，建立统一的内部控制、合规管理及风险管理职能力量。第四十四条 业务单位的职责。保险公司直接负责经营管理、承担内部控制直接责任的业务单位、部门和人员，应当参与制定并严格执行内部控制制度，按照规定的流程和方式进行操作。同时对内部 控制缺陷和经营管理中发生的风险问题，应当按照规定时间和路线进行报告，直至问题得到整改处理。第四十五条 内部审计的职责。保险公司内部审计部门对内部控制履行事后检查监督职能。内部审 计部门应当定期对公司内部控制的健全性、合理性和有效性进行审计，审计范围应覆盖公司所有主要 风险点。审计结果应按照规定的时间和路线进行报告，并向同级内控管理职能部门反馈，确保内控缺 陷及时彻底整改。保险公司内部审计部门应当与内控管理职能部门分离。第四十六条 内部控制问责。保险公司应当建立内控问责制度，根据内控违规行为的情节严重程度、损失大小和主客观因素等，明确划分责任等级，规定具体的处理措施和程序。保险公司对已经发生的内控违规行为，应当严格执行内控问责制度，追究当事人责任。因内控程 序设计缺陷导致风险事故发生的，要同时追究内控职能部门的责任。上级管理人员对内控违规行为姑 息纵容或分管范围内同类内控事件频繁发生的，要承担管理责任。第四十七条 透明度和反舞弊机制。保险公司应当加强透明度和反舞弊机制建设，防止责任主体隐 瞒违规行为造成损失扩大或内控缺陷得不到及时整改，防范通过隐秘手法谋取不正当利益的故意违规 行为。保险公司应当通过专门措施加强内外部经营管理信息的收集和分析，并通过网络平台、内部刊物、定期沟通和会议交流等方式实现信息广泛共享。凡是不涉及商业秘密、知识产权和个人隐私的信息，都可以在企业内部公开。

保险公司应当建立举报投诉机制，设置便于举报投诉的途径，明确举报投诉的处理原则和程序并 让所有员工知晓，保护举报投诉人的合法权益。保险公司应当根据相关法律法规的要求对外披露内部控制信息，自觉接受社会公众的监督。第四十八条 对外包业务的控制。保险公司将部分业务环节或管理职能授权或承包给外部机构实施 完成的，应当确保外包机构符合保险公司的内控要求，并对其外包业务的内控风险承担责任。外包业务的内控管理工作应当接受监管机构的监管。第四章 内部控制的评价与监管

第四十九条 内控评价制度。保险公司应当制定内部控制评价制度，每年对内部控制体系的健全性、合理性和有效性进行综合评估，编制内部控制评估报告。第五十条 内控评价制度的内容。保险公司内部控制评价制度应当包括实施内控评价的主体、时间、方式、程序、范围、频率、上报路线以及报告所揭示问题的处置和反馈等内容。第五十一条 内控评价的实施主体和过程。保险公司内部控制评价应当由公司内部审计部门、内控 管理职能部门和业务单位分工协作，配合完成。保险公司应当将内部控制评价作为对公司经营管理风险点进行梳理排查和整改完善的持续性、系 统性工作。第五十二条 内控评估报告。保险公司实施完成内部控制评价工作以后，应当编制内部控制评估报 告。保险公司可以根据本单位实际，指定内部审计部门或内控管理职能部门牵头负责评估报告的编制 工作。第五十三条 内控评估报告的内容。保险公司内部控制评估报告应当至少包括以下内容：

（一）本公司内部控制评价工作的基本情况，包括内部控制评价的程序、标准、方法和依据；

（二）本公司建立内部控制体系的工作情况，包括董事会、监事会和管理层在内部控制建设所做 的具体工作；

（三）本公司内部控制的基本框架和主要政策；

（四）本公司内部控制存在的重大缺陷、面临的主要风险及其影响；

（五）本公司上一发生的违规行为和风险事件及其处理结果；

（六）对内控缺陷及主要风险拟采取的改进措施和风险应对方案；

（七）对本公司内部控制健全性、合理性、有效性的评价结果，并根据监管部门的评价标准，得 出自评得分及等级。第五十四条 评价结果分类。保险公司内控评价结果分以下四类：

（一）合格。合格是指保险公司内部控制基本健全、合理、有效。

（二）一般缺陷。一般缺陷是指保险公司内部控制设计基本合理，基本覆盖重要业务环节和高风 险领域，但无法保证有效执行，存在运行缺陷。

（三）重大缺陷。重大缺陷是指保险公司内部控制未能完全覆盖重要业务环节和高风险领域，且 无法保证有效执行，同时存在设计缺陷和运行缺陷。

（四）实质性漏洞。实质性漏洞是指保险公司因内部控制设计或运行的严重缺陷，导致公司发生 重大风险事件或重大舞弊行为，造成公司财务或声誉损失，严重影响经营目标实现。第五十五条 内部控制报告的审议和报备。保险公司内部控制评估报告应当提交董事会审议。审议 通过后的内部控制评估报告，应当于每年四月三十日前以书面和电子文本方式同时报送中国保监会。上报中国保监会的内控评估报告应当附董事会声明，声明内容包括：董事会对建立健全和有效实 施内部控制履行了指导和监督职责。董事会及其全体成员对报告内容的真实性、准确性和完整性承担 个别及连带责任。保险公司不报、漏报、瞒报或提供虚假的内控评估报告的，依据《保险法》第一百七十一至一百 七十三条及其他相关规定予以处罚。第五十六条 内控评估报告的鉴证和披露。中国保监会可以根据监管需要，要求保险公司在内控评 估报告报送前，取得外部审计机构的鉴证结论。保险公司应当根据信息披露的相关规定，披露内控评估报告的全部或部分内容。第五十七条 抽查和监管评价。中国保监会可以根据监管需要，对保险公司内部控制情况进行检查。检查方式包括对部分内控环节或业务单位进行抽查以及组织进行全面评价两种。中国保监会采取全面评价方式，可以委托独立的中介机构进行，保险公司应当配合并承担相应费 用。

中国保监会派出机构负责对辖区内保险公司分支机构内部控制进行检查。第五十八条 检查结果处置。中国保监会对经检查发现内部控制存在重大缺陷及实质性漏洞的保险 公司，应当下发监管意见函，要求公司限期整改并反馈。对内控违规行为和风险事件负有直接责任和管理责任的当事人，应当按照监管规定予以处罚。公 司内控存在严重问题，董事会、监事会及管理层成员负有责任的，应当追究其责任。第五章 附则

第五十九条 本准则适用于在中华人民共和国境内成立的保险公司。保险集团公司、再保险公司和 保险资产管理公司的内部控制，参照本准则执行。第六十条 中国保监会依据本准则的规定制定控制活动的应用规范。本准则自 2011 年 1 月 1 日起施行。中国保监会现行规定与本准则不一致的，依照本准则执行。中国保监会 1999 年 8 月 5 日发布的《保险公司内部控制制度建设指导原则》（保监发〔1999〕131 号）同时废止。

第四篇：保监发〔2018〕9号：保险业防范化解重大风险攻坚战总体方案

保监发〔2018〕9号：保险业防范化解重大风险攻坚战总体

方案

关于印发《打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案》的通知保监发〔2018〕9号机关各部门、各保监局、培训中心，中国保险保障基金有限责任公司、中国保险信息技术管理有限责任公司、中保投资有限责任公司、上海保险交易所股份有限公司：为贯彻落实党的十九大、全国金融工作会议和2017中央经济工作会议精神，进一步加强保险业风险防控，提升风险防范能力，严守不发生系统性金融风险底线，我会制定了《打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案》。现予印发，请认真贯彻执行。中国保监会2018年1月12日打赢保险业防范化解重大风险攻坚战的总体方案2017年4月以来，保监会深入贯彻落实党的十九大、全国金融工作会议和2017中央经济工作会议精神，紧紧围绕服务实体经济、防控金融风险和深化金融改革三项任务，始终把主动防范化解风险放在更加突出的位置，切实践行“保险业姓保、监管姓监”。围绕“强监管、防风险、治乱象、补短板、服务实体经济”，制定实施“1+4”系列文件，维护保险业稳定健康发展。积极化解存量风险，稳妥处置重点领域和重点公司风险，严控增量风险，对各类风险苗头和隐患采取有效监管措施，妥善应对来自行业内外的各种风险挑战。引导行业回归本源，推动业务结构转型，服务实体经济水平和能力得到有效提升。加强监管队伍正风肃纪，彻底肃清项俊波流毒，重塑从严从实监管氛围。通过保监会系统和全行业共同努力，保险业风险防控工作取得了阶段性成效，行业总体风险可控，全行业防范和化解重大风险的能力和水平不断提升，守住了不发生系统性金融风险的底线。当前和未来一个时期，虽然保险业风险总体可控，但面临的形势依然十分严峻。从外部环境看，国际国内经济金融形势错综复杂，各种风险和矛盾变化的不确定性可能给保险业带来较大的影响；从行业内部看，保险业正处于防范化解风险攻坚期、多年积累深层次矛盾释放期和保险增长模式转型阵痛期的“三期叠加”阶段，一些重点领域和重点公司的风险逐步暴露，各类违法违规乱象丛生，特别是少数问题公司风险、公司治理失效风险、资金运用风险、保险风险、资本不足风险、新型保险业务风险、外部传递风险、群体性事件风险等重大风险因素不容忽视，保险业风险防控工作不能有丝毫懈怠。保险监管系统要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，按照中央经济工作会议的要求和部署，始终坚持恪尽职守、敢于监管、精于监管，积极主动防范化解保险业重大风险，坚决筑牢保险业风险“防洪堤”，打赢保险业防范化解重大风险攻坚战。

一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，认真落实全国金融工作会议精神和2017中央经济工作会议精神，坚持稳中求进工作总基调，严格执行保监会“1+4”系列文件要求，用三年时间，做好保险业重点领域风险防范化解处置，坚决打击违法违规行为，加强薄弱环节监管制度建设，进一步加强保险业风险防控，提升风险防范能力和水平，严守不发生系统性金融风险底线，推动行业高质量发展，切实打赢保险业防范化解重大风险攻坚战。

二、总体目标——系统性风险得到有效防控。保险业重点领域和问题公司等突出风险得到有效化解，存量风险逐步消化，增量风险得到严格控制。保险公司风险防范的主体责任得到有效夯实。保险业杠杆率控制在合理水平，偿付能力状况稳定向好，风险抵御能力明显增强。——保险监管制度短板持续补齐。“监管姓监”的理念和定位深入践行，保险业风险防控的长效机制有效建立。监管制度硬约束不断加强，促使保险业高风险商业模式实现根本转变。——保险市场秩序明显好转。保险业违法违规经营活动受到严厉打击，各类突出的市场乱象得到有效整治，有利于行业稳健科学发展的市场环境基本形成。——保险消费者满意度普遍提高。销售误导、理赔难等突出问题得到有效治理，保险消费者投诉率明显下降，保险消费者合法权益得到有效保护。保险服务手段更加丰富，服务效率和质量进一步提高，行业赢得社会的广泛认可。——保险业服务实体经济的能力显著提升。保险业回归本源取得显著进展，长期稳健风险管理和保障功能得到有效发挥。保险业服务国家重大战略、经济转型升级、民生保障的能力显著提升，对精准脱贫、污染防治攻坚战的支撑作用更加明显。保险业与实体经济，保险业与金融业其他部门实现良性循环。

三、基本原则——坚持以人民为中心的发展思想。要以保护保险消费者长远利益和根本利益作为出发点和落脚点，切实增强保险消费者的幸福感和获得感。——坚持全局思维和抓主要矛盾的工作方法。要增强大局意识和全局意识，切实从全局性、长期性视角研判保险业风险防控工作，准确把握当前和未来一个时期风险防控的重点领域和关键环节，找准切入点，实现对重大风险全覆盖，确保风险综合防控效果。——坚持标本兼治、疏堵结合。要循序渐进、科学有序推进保险业风险防控，进一步创新工作思路，加强制度机制建设，补齐制度短板，开正门、堵邪道，建立保险业风险防控长效机制，铲除滋生各种金融风险的土壤，确保保险业风险防控工作取得实效。——坚持把纪律和规矩挺在前面。要正风肃纪，重塑从严从实监管氛围，切实依法依规做好风险防范化解处置，防范风险处置过程中的道德风险。深化依法监管，持续严厉打击各类违法违规行为。

四、工作任务

（一）做好重点领域风险防控与处置。1.防控和处置少数问题公司风险。制定有针对性的风险处置方案，有序可控化解少数问题公司风险，防止个体风险演变为局部风险、局部风险演变为系统性风险（各监管组）。对偿付能力长期不达标、问题久拖不决的外资保险公司采取更有效的监管措施，防范风险扩大蔓延（国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.防控和处置公司治理失效风险。全面排查“三会一层”运行情况，重点解决制衡机制缺乏、授权管理混乱、关键岗位缺位等问题。严厉追究保险公司总经理等高管的责任，着力解决公司内部监督和制衡管理机制形同虚设的问题。全面开展针对股东背景、资质、关联关系的穿透性审查，严查违规代持（发改部）。依法处置陷入治理僵局的保险公司，追究相关股东责任，必要时启动市场退出机制（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.防控和处置资金运用风险。重点防范保险资金违规投资风险，特别是逃避关联交易监管、向特定关系人输送利益的风险。重点防范非理性并购、炒作股票、通过金融产品嵌套违规开展不动产投资、短钱长投等激进投资风险。重点防范投资失败导致大额损失的风险（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.防控和处置保险业务风险。监测人身险公司业务结构调整过程中的现金流动态，做好政策预案，防控流动性风险。关注和评估部分人身险公司的长期保障型业务由于利率风险管理能力不足可能导致的利差损风险（人身险部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.防控和处置资本不足风险。监测和识别由于盲目扩张、经营不善、费用失控等导致资本迅速消耗的保险公司，及时采取有效措施防控公司资本不足风险（财险部、人身险部）。强化保险公司三年滚动资本规划的监管约束力（财会部）。支持中小保险公司制定实施差异化竞争发展战略（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★6.防控和处置新型保险业务风险。关注利用互联网技术推广的、影响客户信息安全的、互联网借贷相关的各类新型保险业务风险（财险部、人身险部）。关注财险公司、人身险公司、保险中介机构与第三方网络平台合作开展保险业务的风险隐患（财险部、人身险部、中介部）。采取有效措施汇总并评估各类互联网保险业务风险，以及非法开展互联网保险业务的风险。推进互联网专项整治，及时处置业务风险（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★7.防控和处置外部风险传递与冲击。密切监测货币、财税、外贸、外汇、利率、房地产、股票、社会保障等宏观因素的变化可能给保险业带来的影响，分析评估风险传导机制与传递通道，有效防范风险冲击（财会部）。防范化解保险机构关键岗位人员案件风险可能给公司带来的重大影响（稽查局）。防范化解保险机构境外投资风险（资金部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★8.防控和处置群体性事件风险。依法妥善处理保险消费者投诉，提高维护保险消费者合法权益的及时性和有效性（消保局）。加强分析和研判各类可能引发群体性事件的风险隐患，对风险苗头要抓早、抓小。做好各类风险处置预案，提前做好与相关部门的沟通与协调。发现群体性事件要第一时间报告并及时处置，不得瞒报、不得延误，提升舆情应对能力，防控风险扩大蔓延（各保监局）。【时 限】：3年【优先级】：★★

（二）坚决打击违法违规保险经营活动。1.坚决打击违规出资和违规股权交易行为。加强保险公司股权监管力度，坚决查处保险公司股权违法违规行为。集中整治入股资金不实、关联关系不实、股权代持、提供虚假材料等问题，对相关机构和责任人依法从重处罚（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.坚决打击违规投资行为。集中整治保险资金运用乱象，严肃查处违规利用保险资金加杠杆、违规开展多层嵌套投资、违规开展资金运用关联交易、违规开展股权投资、违规开展境外投资等行为，严禁违法违规向地方政府提供融资，坚决制止明股实债等变相增加实体经济成本的违规行为，依法从重处罚相关机构和责任人（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.坚决打击非法集资行为。加大对非法集资行为的查处力度，完善非法集资风险排查机制和监测预警机制，密切关注保险从业人员兼职、代销第三方理财等重点领域和新的风险点。对保险机构及保险从业人员组织或参与的非法集资案件，督促公司严格依据制度规定进行问责；对于保险公司因管理失职导致经营场所、销售渠道被非法集资人利用进行非法集资的，对相关机构和责任人依法从重处罚；对于监管机构工作人员在防范和处置非法集资工作中有渎职、失职行为的，依法追究责任（稽查局）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.坚决打击数据造假行为。严肃查处保险公司统计信息系统监管数据造假行为（统信部）。严肃查处保险公司偿付能力数据造假行为（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.坚决打击销售误导行为和理赔难。开展打击损害保险消费者合法权益行为的专项行动，综合治理欺骗及隐瞒保险消费者、夸大保险责任或产品收益、以其他金融产品名义宣传销售保险产品等销售误导问题，对违规机构和个人依法从重处罚。开展理赔服务专项整治工作，重点整治未按法定时限核赔给付、理赔尺度不

一、争议化解不及时等理赔难问题，严肃处理违法违规行为，追究各级负责人的责任（消保局）。【时 限】：3年【优先级】：★★

（三）加强薄弱环节监管制度建设。1.改革市场准入制度。修订《保险公司股权管理办法》，研究制订市场准入管理的工作实施细则（发改部）。修订《外资保险公司管理条例实施细则》（国际部）。改革市场准入审核机制，建立健全申请、受理、审查、公示、批筹、开业等工作机制和审批流程，严把准入关口。强化资本金真实性审核，强化增资审核，强化股权转让审核。建立市场准入负面清单制度，强化监管标准和程序的公平、公开、公正（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★2.改进公司治理监管制度。起草《保险公司治理监管办法》，提升公司治理刚性约束，修订完善保险公司“三会一层”监管规则，建立董事、监事和高级管理人员履职监督评价体系。建立全覆盖的关联交易监管机制，有效防范不当利益输送的风险。研究制定国内系统重要性保险机构监管制度（发改部）。建立健全科学有效的战略风险监管评价机制。建立健全保险公司市场退出机制（发改部、国际部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★3.改进保险产品管理制度。规范保险公司产品开发管理行为，强化保险公司在保险产品管理中的主体责任。落实备案产品事后抽查机制，对问题产品实施退出，加大通报与处罚力度。规范保险产品审批行为，从严掌握新产品试点，确保公平对待各市场主体（财险部、人身险部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★4.改进资金运用监管制度。结合保险公司资金运用中存在的问题，修订完善保险资金运用监管制度。从严掌握资金运用试点，确保公平对待各市场主体。加强对保险公司资金运用投前、投中、投后管理的监管，建立对渎职行为和违规行为的终身追责制度（资金部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★5.改进现场检查监管制度。修订现场检查工作规程。加大全系统现场检查统筹力度，整合现场检查力量，提升现场检查效率。进一步落实“双随机”抽查机制，强化现场检查的公平、公正。完善保险违法行为举报处理工作办法，规范举报处理流程（稽查局）。【时 限】：3年【优先级】：★★★6.改进保险集团监管制度。修订完善《保险集团公司管理办法》，有效防范保险集团经营风险。修订完善《保险公司所属非保险子公司管理暂行办法》，切实防范风险传递。建立健全有效防控金融控股公司内部关联交易的监管制度。严格规范保险集团综合经营试点（发改部）。建立健全集团偿付能力风险监测指标体系和预警工作机制，有效识别、计量集团总体风险状况（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★7.改进互联网保险监管制度。深入研究互联网保险监管和风险防范机制，研究制定互联网创新型保险业务的监管制度。在有效控制风险的前提下，支持行业运用互联网技术创新产品、服务和模式，引导新型业务规范健康发展（发改部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★8.改进偿付能力监管制度。加快推进偿二代二期工程建设，修订完善偿付能力监管规则，补齐制度短板；健全偿二代制度执行机制，强化制度约束；加强监管合作，建立防范跨市场、跨领域、跨地区交叉性金融风险的工作机制。推进建立分工协作、多维立体的风险监测体系，形成科学、高效、全面的决策支持能力。修订完善《保险保障基金管理办法》及有关操作规程（财会部）。【时 限】：3年【优先级】：★★★

五、工作要求

（一）以全面加强党的建设为统领，切实把讲政治的要求落实到重大风险防控攻坚战中。党的十九大指出，打好防范化解重大风险攻坚战是今后三年要重点抓好的决胜全面建设小康社会三大攻坚战之一。中央经济工作会议指出，打好防范化解重大风险攻坚战，重点是防控金融风险。打好防范化解重大风险攻坚战是保险业学习贯彻党的十九大精神、全国金融工作会议精神、2017中央经济工作会议精神的重要任务，是落实党中央、国务院关于金融风险防控要求的有力措施，要以抓好党建来统领和促进监管业务，切实提高政治站位，确保正确的政治方向。各级党委（会机关各部门党支部、党总支）要切实发挥领导核心作用，为打好防范化解重大风险攻坚战提供坚强政治保证和组织保证。

（二）制定专项工作方案，确保工作部署落地生根。每项具体工作任务后用括号标注的单位为牵头的责任单位。牵头的责任单位负责统筹拟定三年专项工作方案，明确路线图、时间表、优先序和责任人；根据工作职责需要会机关有关部门、保监局和会管单位参与的，牵头单位应会商各参与单位，由各单位按照各自的工作职责拟订各自的工作方案交牵头单位，统筹形成专项工作方案。专项工作方案任务应细化到年到项，列入保监会工作要点，分阶段逐项落实。各单位要根据保险业风险防控工作的进展和新形势，在每年年底对工作方案进行动态调整和完善。办公厅要对保监会工作要点完成情况定期督促检查。

（三）层层压紧压实责任，强化责任追究力度。各单位要切实承担起本单位在打好防范化解重大风险攻坚战中的责任，确保相关任务分工落到实处。牢固树立有风险没有及时发现就是失职、发现风险没有及时提示和处置就是渎职的责任意识。办公厅要加强对各责任单位工作完成情况的督导。党委巡视办要加强对各责任单位的政治巡视。各单位要通过多种形式和途径，将防范化解重大风险攻坚战的工作要求和责任传导至保险公司，明确和强化市场主体在防控风险上的主体责任，将风险防范的端口前移。会机关各部门在制定专项工作方案中，要注重左右协商、上下联动，防止出现政出多门，责任不清；要明确保监局在防范化解风险中应承担的职责和任务，充分发挥保监局和会管单位的作用。

第五篇：粤保监发189号(关于印发《广东保险业风险排查制度(试行)》的通知)

急件

粤保监发[2011]189号

关于印发《广东保险业风险排查制度

（试行）》的通知

驻粤各省级保险机构、各专业中介机构：

为建立风险排查长效工作机制，提升各公司风险排查水平和实效，促进广东保险业健康持续发展，特制定《广东保险业风险排查制度（试行）》。现将该制度印发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

一、各保险公司、专业中介机构应高度重视，实行一把手负责制，严格按照《广东保险业风险排查制度（试行）》的有关要求，对公司的经营管理进行全面的风险排查。风险排查报告应于2011年5月30日前以纸质和电子两种文件形式报我局；其中，专业中介机构的员工和代理人个人档案建设情况应于2011年7月20日前以纸质和电子两种文件形式报我局。自2012年起，上述材料应统一于每年的3月31日前报送。

二、各保险公司、专业中介机构应及时将该制度转发至各分支机构，并组织分支机构进行认真学习，坚决抓好制度的贯彻落实。

三、我局将对各公司的风险排查工作情况进行全省保险系统通报。对风险排查工作开展不认真、整改不到位的公司，我局将纳入重点检查对象，依法严肃处理。

产险处 联 系 人：姜俊

联系电话：020-38361226 电子邮件：Jun_jiang@circ.gov.cn 寿险处 联 系 人: 陈敏

联系电话: 020-38361286 电子邮件: sxc_gd@126.com 中介处 联 系 人: 王婧超 联系电话: 020-38320705 电子邮件: circgz@126.com

特此通知

附件：广东保险业风险排查制度（试行）

二○一一年四月二十二日

附件：

广东保险业风险排查制度

（试行）

第一章 总则

第一条 为建立风险排查长效工作机制，提升各公司风险管理水平和实效，促进广东保险业持续健康发展，依据有关保险法律法规制定本制度。

第二条 本制度适用于驻粤（不含深圳）保险公司、专业中介机构。第三条 保险公司、专业中介机构应在每年第一季度，按照本制度关于风险排查的要求，开展一次全面的风险排查工作，并于3月31日前向广东保监局报送风险排查报告。保险公司、专业中介机构可视情况增加排查次数，排查结束后10个工作日内应将排查结果报送广东保监局。

第四条 保险公司、专业中介机构的风险排查应遵循以下基本原则：

（一）系统性原则。应有组织、有计划、有系统地开展风险排查。对排查发现的风险进行分类梳理，准确把握各类风险的表象特征和内部根源,制定系统的防范化解措施。

（二）全面性原则。风险排查应覆盖公司各项业务环节，各个业务领域，各个分支机构，并对每一类风险进行全面扫描、分析与排查，确保排查工作的有效性。

（三）全员参与原则。应建立全员参与机制，充分发挥各级员工的主人翁意识，按照对应的工作职责参与公司的风险排查工作，承担日常风险管理职责。

（四）不断优化原则。应不断地检讨和评估内外部经营管理环境对公司风险所产生的实质影响，及时调整和优化风险排查的政策、制度和 流程，确保公司的稳健经营。

第二章 组织实施

第五条 保险公司的风险排查工作由省级机构组织实施，并负总责。专业中介机构的风险排查由驻粤的总公司或省级分公司组织实施，并负总责。

第六条 保险公司省级机构、专业中介机构应成立风险排查领导小组，组长和工作责任人应由机构主要负责人担任。

风险排查领导小组下设风险排查工作办公室，应整合内部审计、内控、稽核、监察、销售督导等资源，抽调数量足够的人员做好风险排查工作。

第七条 省级以下分支机构应成立相应的风险排查领导小组和办公室，由分支机构负责人担任组长并对风险排查工作负全责。

第三章 风险排查内容

第八条 财产险公司的风险排查应包括但不限于以下内容：

（一）已发生但未知悉的重大保险资金案件。梳理各类案件线索并对其中可能存在的案件线索组织追查，特别是要追查保险机构内部工作人员或保险营销员诈骗保险资金、参与制造假赔案案等案件线索。

排查案件类型为：

1、业务人员、中介机构挪用客户保费资金；

2、伪造变造保险单证进行保险诈骗；

3、私自将客户保单进行批退，截留批退资金；

4、私自将客户保单转保为其他险种套取业务收益；

5、虚假理赔，非法占有客户理赔款；

6、保险机构员工挪用、非法占有公司业务资金等。

（二）业务财务活动潜在风险。重点排查保险机构在经营活动中是否存在可能导致发生司法案件或是引致群体性事件的因素。

排查风险类型为：

1、销售管理风险。利用假或空白收据、假投保单、假保单、私刻公章等手段开展虚假保险业务；挪用或侵占保费及理赔、退保资金；销售团队、业务人员利用短期意外健康险等业务开展非法传销活动；大面积的严重销售误导及客户非正常退保；承保特殊重大保险合同，存在销售误导行为，导致被保险人无法正确理解保险责任范围和保险索赔权利。

2、财务管理风险。主要包括挪用、侵占公司营运资金；基层机构和业务人员私设“小金库”；管理人员套取及侵占手续费；管理人员以假赔案、虚列费用等途径套取公司资金；保险机构代理人、员工利用职务之便进行变相集资。

（三）内控管理存在的缺陷。重点在于排查保险机构在内控管理方面存在的制度设计及实施疏漏并进行整改。

排查缺陷类型为：

1、业务财务系统操作权限串用；

2、不相容岗位未实施人员分离；

3、业务财务系统未实现全封闭运行，容许补录、修改操作；

4、主要业务财务单证未全部实施上线即时管理；

5、重大资金使用项目未按照制度上报、核签、复核。

6、空白单证、凭证登记领用、核销管理存在漏洞。

第九条 人身险公司的风险排查应包括但不限于以下内容：

（一）已发生但未知悉的重大保险资金案件。梳理各类案件线索并对其中可能存在的案件线索组织追查，特别是要追查保险机构内部工作人员或保险营销员诈骗保险资金的案件线索。

排查案件类型为：

1、保险营销员挪用客户保费资金；

2、伪造变造保险单证进行保险诈骗；

3、私自将客户保单退保获取退保金；

4、私自 将客户保单转保为其他险种套取佣金收益；

5、非法占有客户理赔给付资金；

6、保险机构员工挪用、非法占有公司业务资金等。

（二）业务财务活动潜在风险。重点在于排查保险机构在经营活动中是否存在可能导致发生司法案件或是引致群体性事件的因素。

排查风险类型为：

1、销售管理风险。利用假或空白收据、假投保单、假保单进行保险资金“体外循环”；挪用或侵占保费及理赔、给付、退保资金；销售团队开展非法传销活动；大面积的严重销售误导及客户非正常退保。

2、财务管理风险。主要包括挪用、侵占公司营运资金；基层机构和业务人员私设“小金库”；管理人员套取及侵占佣金及手续费；管理人员以假赔案、假费用等途径套取公司资金；保险机构代理人、员工利用职务之便进行变相集资。

（三）内控管理存在的缺陷。重点在于排查保险机构在内控管理方面存在的制度设计及实施疏漏并进行整改。

排查缺陷类型为：

1、业务财务系统操作权限串用；

2、不相容岗位未实施人员分离；

3、业务财务系统未实现全封闭运行，容许补录、修改操作；

4、主要业务财务单证未全部实施上线即时管理；

5、重大资金使用项目未按照制度上报、核签、复核；

6、未建成有效的保险营销员风险预警管理系统。

第十条 专业中介机构的风险排查应包括但不限于以下内容：

（一）已发生但未知悉的重大保险资金案件。梳理各类案件线索并对其中可能存在的案件线索组织追查，特别是要追查专业中介机构内部工作人员或销售人员诈骗保险资金的案件线索。

排查案件类型为：

1、保险销售人员挪用客户保费资金；

2、伪造变造保险单证进行保险诈骗；

3、私自将客户保单退保获取退保金；

4、私 自将客户保单转保为其他险种套取佣金收益；

5、非法占有客户理赔给付资金；

6、保险中介机构员工挪用、非法占有公司业务资

金等。

（二）业务财务活动潜在风险。重点在于排查专业中介机构在经营活动中是否存在可能导致发生司法案件或是引致群体性事件的因素。

排查风险类型为：

1、销售管理风险。利用假或空白收据、假投保单、假保单进行保险资金“体外循环”；挪用或侵占保费及理赔、给付、退保资金；销售团队开展非法传销活动、销售地下保单；严重销售误导客户。

2、财务管理风险。主要包括挪用、侵占公司营运资金；股东或其他方长期借款不还；保险销售人员、员工利用职务之便进行变相集资。

（三）内控管理存在的缺陷。重点在于排查专业中介机构在内控管理方面存在的制度设计及实施疏漏并进行整改：

排查缺陷类型为：

1、机构管理缺陷：机构许可证管理混乱；出租许可证。

2、人员管理缺陷：实际负责人非保险监管部门核准人员；关键岗位员工未与机构签订劳动合同。

3、单证管理缺陷：单证管理制度不健全。

4、印鉴管理缺陷:印鉴遗失或下落不明；印鉴管理制度不健全。

第四章 风险排查方式

第十一条 财产险公司的风险排查应包括但不限于以下方式：

（一）对可疑单证印鉴进行排查。凡是存在以下情况的，对有关接触人员和单证印鉴进行排查：

1、各类长期未核销单证及遗失印鉴去向不明；对未核销单证者客户持有保单情况进行回访；

2、对遗失印鉴者经办大笔业务资金去向进行抽查；调查单证遗失 较多、较频繁的业务团队和个人，进行单证去向追踪。

单证排查情况填列附表1-2，如在排查单证过程中发现案件则继续填列附表1-1。

（二）对可疑人员线索进行排查。凡存在以下情况的，对有关人员接触过的业务进行复查，对有关客户进行回访：

1、保险机构内部工作人员或营销员的消费水平与其家庭收入状态明显不相符的，对其经办业务进行回访；

2、业务人员与客户存在经济债务纠纷的；

3、保险销售人员经常出境前往香港、澳门地区（涉嫌销售“地下保单”）。有关排查所发现案件情况填列附表1-1。

异常人员排查情况填列附表1-3，排查人员过程中发现案件则继续填列附表1-1。

（三）对可疑业务线索进行排查。凡存在以下情况的，对有关人员经办业务进行复查，落实其是否存在虚假承保、虚假赔案等情况：

1、对短期意外健康险业务量增长较快的机构及业务团队进行抽查回访；

2、对大额的批退、赔款情况进行客户抽查回访；

3、对赔款未实现全额转账业务及赔款支付至中介机构的业务进行抽查回访；

4、对出险次数较多，且被保险人与行驶证车主不一致的车险赔案进行抽查回访。

异常业务排查情况填列附表1-4，排查人员过程中发现案件则继续填列附表1-1。

（四）对重点内控风险点进行梳理。对内控管理流程中可能存在突 出风险发生机率的风险点进行排查整改：

1、保险公司内部工作人员兼任会计、出纳、复核等多个不相容岗位；

2、保险公司外勤人员兼任收付费、单证管理、外勤人力资源管理等岗位；

3、没有严格管理计算机用户名称使用权限，一人持有多个不相容岗位的系统用户名；

4、可在业务系统外打印收付费环节凭证并实施事后补录；

5、各种信访投诉及公司内部、行业外部的有关情况反映。重点风险点排查情况填列附表1-5，排查人员过程中发现案件则继续填列附表1-1。

第十二条 人身险公司的风险排查应包括但不限于以下方式：

（一）对可疑单证印鉴进行排查。凡是存在以下情况的，应对有关接触人员和单证印鉴进行排查：

1、各类长期未核销单证及遗失印鉴去向不明；对未核销单证者所达成客户持有保单情况进行回访；

2、对遗失印鉴者经办大笔业务资金去向进行抽查；调查单证遗失较多、较频繁的业务团队和个人，进行单证去向追踪。

单证排查情况填列附表2-2，如在排查单证过程中发现案件则继续填列附表2-1。

（二）对可疑人员线索进行排查。凡存在以下情况的，应对有关人员接触过的业务进行复查，对有关客户进行回访：

1、保险机构内部工作人员或营销员的消费水平与其家庭收入状态明显不相符的，或是销售精英的业绩靠少量保单长期维持相对均衡业绩 水平但其展业活动非常频繁，对其经办业务进行回访；

2、工作人员、销售人员涉及购买“六合彩”等地下赌博及传销组织活动；营销员与客户存在经济债务纠纷的；

3、保险机构内部工作人员、销售精英的直系近亲属长期生活在境外，如基层保险营销机构的工作人员长期仅有1-2人，其是否存在保险诈骗、账外经营、私印单证等行为；

4、保险销售人员经常出境前往香港、澳门地区（涉嫌销售“地下保单”）。有关排查所发现案件情况填列附表2-1。

异常人员排查情况填列附表2-3，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表2-1。

（三）对可疑业务线索进行排查。凡存在以下情况的，应对有关人员经办业务进行复查，落实其是否存在挪用、侵占保险资金的行为：

1、对异常的长期寿险保单不续保行为进行客户回访；

2、对大额的退保、赔款给付情况进行客户抽查回访；

3、对未实现全额转账的收付费业务实行一定比例的客户抽样回访。

4、对大面积的犹豫期内撤单客户抽查回访。

异常业务排查情况填列附表2-4，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表2-1。

（四）对重点内控风险点进行梳理。对内控管理流程中可能存在突出风险发生机率的风险点进行排查整改：

1、保险公司内部工作人员兼任会计、出纳、复核等多个不相容岗位；

2、保险公司外勤人员兼任收付费、单证管理、外勤人力资源管理等岗位；

3、没有严格管理计算机用户名称使用权限，一人持有多个不相容岗位的系统用户名；

4、可在业务系统外打印收付费环节凭证并实施事后补录；

5、财务系统约定的保费收入来源及理赔给付去向账户名称可以是非客户本人姓名的；

6、各种信访投诉及公司内部、行业外部的有关情况反映。重点风险点排查情况填列附表2-5，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表2-1。

第十三条 专业中介机构的风险排查应包括但不限于以下方式：

（一）对可疑单证印鉴进行排查

凡是存在以下情况的，对有关接触人员和单证印鉴进行排查：

1、仍处于有效期的单证在不具备保险代理资格的个人或单位手中使用的，对单证去向进行追踪。

2、仍处于有效期的单证领用后遗失或去向不明，印鉴遗失或下落不明，或未在代理关系终止后30日内将相关单证和材料交回被代理保险公司；向有关领用人调查单证和印鉴去向。

3、对遗失印鉴者经办大笔业务资金去向进行抽查；调查单证遗失较多较频繁的业务团队和个人，进行单证去向追踪。

4、使用投保单、暂收保费收据、临时收据、自制凭证、外部购买凭证和白条作为保险中介业务活动的收付费凭证。

单证印鉴排查情况填列附表3-2，如在排查单证过程中发现案件则继续填列附表3-1。

（二）对可疑人员线索进行排查

凡存在以下情况的，对有关人员接触过的业务进行复查，对有关客 户进行回访：

1、专业中介机构内部工作人员或销售人员的消费水平与其家庭收入状态明显不相符的，销售人员展业活动非常频繁但业绩平平的，销售业绩在短时间内大幅变动或客户大量流失的，对其经办业务进行回访；

2、工作人员、销售人员涉及购买“六合彩”等地下赌博及传销组织活动；销售人员与客户存在经济债务纠纷的；

3、销售人员经常出境前往香港、澳门地区（涉嫌销售“地下保单”）。有关排查所发现案件情况填列附表3-1。

异常人员排查情况填列附表3-3，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表3-1。

专业中介机构应当建立员工和代理人个人档案，并在风险排查过程中及时对档案进行更新和完善。个人档案应包括但不限于机构高管、内勤员工和业务人员的家庭背景、过往经历、诚信状况、生活习惯、消费习惯等。分支机构高管、内勤员工和业务人员档案的建立工作应在总公司（外地驻粤机构为省级分公司）的统一组织下进行。员工和代理人个人档案建设情况应作为风险排查工作的一项内容，涵括在风险排查报告中报广东保监局。

（三）对可疑业务线索进行排查

凡存在以下情况的，对有关人员经办业务进行复查：

1、是否存在销售异地保单、鸳鸯保单情形。

2、对增员模式进行核查，下属业务团队、分支机构在招收业务人员时是否存在以缴纳入司费或购买保险产品为入司条件，承诺高额回报等行为，落实是否存在传销嫌疑。

3、本部及分支机构是否存在利用假保单或其他形式骗取客户保费，落实是否存在非法集资的行为。

异常业务排查情况填列附表3-4，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表3-1。

（四）对重点内控风险点进行梳理

对内控管理流程中可能存在突出风险发生机率的风险点进行排查整改：

1、机构管理：(1)对本部及分支机构许可证进行实物清点，是否存在机构许可证下落不明，未及时补办新证情形。(2)对分支机构经营情况进行清查，连续六个月未开展业务的机构，是否存在未及时办理市场退出手续，未及时收回许可证情形。(3)对分支机构经营方式进行自查，是否存在将分支机构许可证出租他人使用的行为。

2、资金管理：对自身的资金状况进行自查，是否存在股东或其他方无正当理由或规范程序向公司借款，时间超过三个月、且借款金额超过注册资本的20%的情形。

3、人员管理：（1）对本部及分支机构高级管理人员进行自查，是否存在实际负责人与监管部门核准高管人员不一致的情形。（2）对本部及分支机构高级管理人员、财务、单证等关键岗位员工的劳动合同签订情况进行清理，是否存在上述关键岗位未与总公司或省级分公司（对于外地驻粤公司）签订劳动合同情形。

重点风险点排查情况填列附表3-5，如在排查人员过程中发现案件则继续填列附表3-1。

第五章 后续整改

第十四条 保险公司、专业中介机构开展风险排查工作后，应针对 具体的风险项目提出相应整改措施、整改时限，并落实到具体的职能部门和责任人。

第十五条 保险公司、专业中介机构应指定专门的部门负责跟踪监督风险排查后的整改落实情况,评估整改措施实施后风险管理控制的实际效果。对实际效果不佳的整改措施应及时调整修正，确保风险消除或可控。

第十六条 保险公司、专业中介机构公司应把风险排查与后续整改的成效纳入绩效考核中，切实增强各级机构和人员特别是机构管理层的风险意识和责任，确保各级机构经营过程中能够控制风险，正常经营。

第六章 责任追究

第十七条 保险公司、专业中介机构应建立风险责任机制，由公司主要负责人负领导责任，对主要风险确定责任人，具体风险责任落实到各职能部门和业务单位。

第十八条 对任何违反风险管理相关政策的单位和个人，保险公司、专业中介机构要进行相应的处理；情节严重或引发大案、要案的，应严格按照《保险机构案件责任追究指导意见》和公司内部案件责任追究办法进行责任追究。

第十九条 保险公司、专业中介机构不按规定排查、或逾期报送风险排查报告的，广东保监局将依法追究主要负责人的责任。

第二十条 保险公司、专业中介机构因风险排查工作不认真，未及早发现以下重大案件线索，最终案件自然暴露或被外部检查发现的；或风险排查已发现案件线索，但因处臵不当，导致案件程度升级的，广东保监局将依法追究风险排查组织机构和案件发生所在机构主要负责人、分管班子成员的责任，并依法给予严肃处理：

（一）触犯《中华人民共和国刑法》，构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。

（二）违反《中华人民共和国保险法》等法律、法规、规章，受到金融监管部门重大行政处罚的案件。

（三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。

第七章 附则

第二十一条 本制度由广东保监局负责解释。第二十二条 本制度自颁发之日起施行。

主题词：业务监管 风险排查 通知

联系人：陈 敏

联系电话：020-38361286 中国保监会广东监管局办公室 二○一一年四月二十五日印发