XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结

第一篇：XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结

XX总医院重症医学科 医疗质量安全管理与持续改进

半年工作总结

ICU自五月开诊以后，科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析，以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。

入出科总人数统计分析：

ICU出入科患者数统计表***5月6月7月8月9月入科人数出科人数

ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。

9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。科室克服各种困难，开通急诊绿色通道，加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。

ICU科入科患者类型统计分析：

ICU科入科患者来源分析表9月8月外科内科门急诊7月6月5月0123456789

ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。且根据前五个月数据分析显示，开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主，此后逐步转为门急诊患者为主，内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU，9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人，内科转入4人。

原因分析：

1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。

2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高，科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者。

ICU科出科患者类型统计分析：

ICU患者出科去向统计表9月8月转内科转外科正常出院自动出院死亡7月6月5月012345678

ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高，因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高，各方面工作逐步走向正轨。

ICU科平均住院日统计分析：

ICU科随收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周转，平均住院日下降趋势明显。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于开通急诊绿色通路，急诊危重症患者收入院比例有明显提高，急诊收入患者预后转归科大致分为几类，例如：部分患者收治后病情进一步加重发生死亡，或患者家属放弃治疗，部分患者收治后病情缓解后立即转入内外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出现明显下降。

超30天住院患者情况分析：

目前ICU科开诊以来，共出现2例超三十天住院病例，两例患者均为昏迷病人，不能拔管，为呼吸机脱机困难患者。均已上报《XX总医院住院时间超过30天的患者上报表》，分别分析原因，加以整改。9月份无超30天住院患者。

床位使用率统计分析：

5月份开诊后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到顶点，收入也明显增加，七八月份逐步稳定，床位使用率及收入有趋稳态势。

9月份ICU科患者入出科人数均达到开诊后最高水平，虽周转较快，但床位使用率仍有轻度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌药物使用率统计分析：

ICU科收治患者多为危重症患者，单一疾病较为少见，多为多发危重症患者，绝大多数均合并有感染因素，因此抗菌药物使用率目标为控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌药物使用率达标。

原因分析：

开诊伊始部分患者病情较轻，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培训与督导，使得科室抗菌药物使用更加合理，抗菌药物使用率有了一定的控制。

抗菌药物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌药物使用率

特殊级抗菌药物使用率：

特殊药物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊药物使用率

特殊级抗菌药物使用率与患者危重程度直接相关，我科收治病人多为重症，合并症多，基本都存在感染性因素。但我科根据患者病情经验选取抗生素，随重症患者比例增加，八月份特殊级抗菌药物使用最高，九月份经加强培训与管理，已有所下降。

特殊抗菌药物应用患者细菌培养送检率：

送检率0.70.60.50.4送检率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌药物患者送检率与使用特殊级抗菌药物送检率，呈稳步上升趋势，但我科送检率目前仍存在一定问题，部分患者留取标本不及时。

ICU科医院感染发生情况分析：

ICU科开诊以来发生院感2例，一例为尿路感染，一例为转入的肺部感染（转入时已发生院感）。目前院感发生率较低，说明我科对院感控制方面较为重视，各环节感控控制理想。

ICU仍反复强调医院感染控制的重要性，特别强调手卫生依从性培养，目前通过医院感染控制管理员监控、随机调取录像监控等方式调查手卫生依从性，下一季度院感工作重点初步设定为加强手卫生季。

此外重点培训了《呼吸机相关肺炎的防控》《血管内导管所致血行感染的防控》《留置导尿管所致尿路感染的防控》《血液净化相关感染的防控》。对重点部位医院感染进行重点学习，全员掌握防控要点知识。特别是利用鱼骨图管理方法集体探讨了呼吸机相关肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸机相关肺炎集束化预防策略。

ICU不良事件上报情况：

ICU科开诊以来上报不良事件两例，一例为患者对医用胶布过敏，一例为气管拔管失败。均已进行了整改，并已填写了《医疗安全（不良）事件报告表》。

ICU科全员集中学习了《医疗不良事件报告制度》《落实患者安全目标实施方案》《医疗风险差错、事故防范及应急预案》《医疗安全（不良）事件报告流程》，做到全员知晓。

ICU输血情况分析：

ICU部分患者为外科来源，部分为内科危重症，有输血指征患者均按照我院输血申请流程申请输血，ICU输血患者均已经记录登记。输血前有讨论分析，符合指征患者进行输血时均认真观察有无输血反应，并认真记录，输血后认真观察输血疗效并记录。全员组织学习了输血相关的法律法规及医院规定。

ICU特殊药品管理：

ICU建科以来严格激素类药物、血制品、抗生素管理，对上述药物使用均有记录留档，并按月分析使用合理性问题，发现问题及时整改。目前发现个别不规范使用现象，已分别与责任医师谈话并整改。

ICU核心制度学习与落实情况分析：

五月初卫生局检查后认定我科管理制度齐全完备，符合重症医学科开诊要求，我科于五月初开诊。ICU一直以来严格按照核心制度要求运作，建立了完整的科室管理制度，组织全员认真学习各项核心制度，使得全员知晓自己的岗位职责，知晓与自己岗位相关的核心制度，并能严格落实。特别是我科强调了与重症医学科相关的各项制度与流程的学习，组织制定了《重症医学科工作手册》，并组织全员认真学习。

严格按照卫生局关于资质审核的要求，我科工作人员均经过岗前培训，并经过考核合格后报我院医务部审核授权后方能开始工作。科室人员严格按照医院授权开展高风险诊疗操作、新技术操作。

危急值管理分析：

科室能够严格落实危急值管理的各项要求，及时记录接到的危急值数值、报告人、报告时间，能够根据危急值及时处理患者病情，并记录在病程记录中，能够及时复查危急值情况，及时评估处理效果。

ICU科医疗质量与安全管理持续改进措施：

1.进一步培训科室人员ICU科入出科标准，使ICU科全员知晓，争取做到每个入科患者均符合入科标准，每个达到出科标准的患者均能转出或正常出院。

2.加强科室业务培训，按计划推进完成ICU科第二轮业务培训内容，使得ICU科对危重症患者救治水平进一步提升，使得ICU科敢于收治各种严重程度的急危重症，使得各种急危重症患者均能在ICU得到正规高水平救治，尽快康复转出。

3.进一步强化急诊绿色通道畅通，使得ICU科24小时均能立即收治急诊急危重症患者。

4.进一步加强科室合作，使得内外科能够收治更多疑难危重症患者，ICU科为内外科各专业做好急危重症患者救治服务工作，从而从整体水平提高医院收治急危重症、疑难患者病例能力。

5.严格按照诊疗常规合理治疗，快收快治，在确保医疗安全的情况下，尽量合理加快周转，降低患者平均住院日，降低患者住院费用。

6.严格评估患者病情，加强抗生素使用前、使用后的微生物培养送检，做到尽快将抗生素经验用药改为目标治疗，在培养检验结果指导下合理选用抗菌药物。争取在十月份做到特殊级抗菌药物使用送检率达到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌药物使用送检率。

7.严格按照医院抗菌药物分级管理的规定，严把抗菌药物使用指征，及时请相关科室会诊指导治疗，使抗生素的使用做到合理、有效、不滥用。8.进一步加强医院感染管理的控制力度，进一步在各个环节落实手卫生，进一步强化呼吸机相关肺炎集束化预防策略的推进工作。

9.入院患者填写《医院感染风险评估表》（见附件2），出院患者填写《出ICU病人登记表》（见附件3），加强与院感相关因素的统计分析，注意找出避免ICU相关院感因素的管理办法。

10.强调病历及时打印，及时完成，检验及时详细分析，查体应更系统仔细。11.加强核心制度学习，进一步强化各项核心制度落实，强化医疗安全，及时上报不良事件，件件有分析，有整改。

12.进一步加强输血、特殊用药的管理工作，保持前一阶段的管理水平，确保患者输血、用药安全。

13.加强患者教育，加强回访制度落实，加强危急值制度的落实与监督，落实患者十大安全目标。

重症医学科 2013.10.03

第二篇：重症医学科管理与持续改进

重症医学科管理与持续改进

4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合

《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。

说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通

道分流。医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。材料目录

1．科室平面图和病区结构图。

【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。材料目录 详见现场。

【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。

说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。材料目录 详见现场。

【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。材料目录

1.科室医疗设备一览表。

【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)。材料目录 详见现场。

【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时 支持。

说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。能及时行床边B超、X线摄片等影像学检查。材料目录 详见现场。

4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。

说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。材料目录 详见现场。

【C】2．医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。

说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。护士人数与 床位数之比。材料目录

1．重症医学科医师人员一览表。2．重症医学科护士人员一览表。

【C】3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。

说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。材料目录 详见现场。

【C】4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承

办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的<临床技术操作规范》、《临床治疗指南》中考核合格。材料目录 1．《重症医学专科资质》合格证书。2．《临床技术操作规范》合格证书。3．《临床治疗指南》合格证书。

【C】5．设有净化病房和隔离病床。

说明：找科设有4张隔离病床。其中重症监护室2张，术后监护病房2张。材料目录 详见现场。

【C】6．人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功 率≥85%。

说明：我科固定医师床位比为50%。每月抢救成功率）85%。详见重症医学科医疗质量控制指标 信息报表。材料目录

1．重症医学科医疗质量控制指标信息报表。

【C】7．严格执行患者入、出重症监护病房标准。

说明：根据卫生部制定的<重症医学科建设与管理指南》制定了重症医学科收治与转出标准。材料目录

1．重症医学科收治与转出标准。

【B】1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。

说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。材料目录 详见现场。

【B】2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。

说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。材料目录

1．副高级专业技术职务证书。

【B】3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。材料目录

1．护士长中级专业技术职务证书。

【A】1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。

说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。材料目录 详见现场。

【A】2．科主任具有主任医师资格。材料目录

1.科主任主任医师证书。

4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效 性。

4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

【C】1．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南（试行）>制定了重症医学科收住患者范 围、收治与转出标准。材料目录

1．重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。2．重症医学科转出流程。

【C】2．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus提出的APA CHE II 评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。材料目录

1．详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。【C】3．有抗菌药物使用与管理的相关规定。

说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华

医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗 菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（苏卫办医K2012习iso号），制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。材料目录

1．抗菌药物临床应用管理办法。2．抗菌药物临床应用指导原则。

3．江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度（2012年修订）。【C】4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。材料目录

1．储备药品管理和使用的流程。

2．一次性医用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。材料目录

1.重症医学科科室工作管理制度。2．重症医学科各岗位职责。3．重症医学科技术操作规范。【B】1．科室内有定期质量评价。

说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录

1.重症医学科质量控制指标信息报表评价。【B】2．职能部门履行监管职责。

材料目录见职能科室台帐

【A】1．转入转出患者与标准的符合率≥900/。

说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录

1．重症医学科质量控制指标信息报表。【A】2．抗菌药物合理使用率≥90%。【A】3．疾病严重程度评估率达100%。

说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学 科质量控制指标信息报表。材料目录

1．重症医学科质量控制指标信息报表。

4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重

症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度；

患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

【C】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。材料目录

1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。

【C】2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、《临床治疗指南》中考核合格。

【C】3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。材料目录

1．医师重症医学专业理论培训合格证书。2．医师重症医学专业技能培训合格证书。

【B】1．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。

说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。并于每一季度进行一次评估，根据评估结果再授权。材料目录

1．重症医学科诊疗操作权限一览表。【A】1．有定期考核与再培训。

说明：每一季度进行一次考核与再培训。材料目录

1．定期考核表。

【A】2．再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。材料目录

1．重症医学科诊疗操作权限一览表。

4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。【C】1．有落实核心制度的相关规定与措施。

说明：

在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核

心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握

这些制度；二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行

医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室；三是加大处罚力度，对于违背

核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。材料目录

1．医院规章制度汇编。

【C】2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。材料目录

1．重症医学科医疗组长一览表。

【B】1．有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提 供专科诊疗支持。

说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。材料目录

1．多学科协作与支持机制。2．多学科联合查房制度。

【B】2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。材料目录见职能科室台帐

【A】1．有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。材料目录

1.符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。

4-9-4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌

尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致

泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

说明：在进入重症医学科两个通道口处，在每个病房门口及每个床边均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒剂。材料目录

1．手卫生SOP。

【C】2．有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确。材料目录

1．消毒隔离制度。2．消毒药械使用规范。

3．医疗器械使用后处置正确。

【C】3．有医疗废物管理相关规定及措施，并落实。材料目录

1.江苏省医疗卫生机构医疗废物管理规定。2．医疗废物管理SOP。

【C】4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行。

说明：每份运行病历中均由昆山市第一人民医院（重症监护病房）中心静脉导管评估表一份、留置导尿管评估表一份、呼吸机评估表一份。材料目录

1.预防呼吸机相关肺炎措施。

2．导管相关血流感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）3．导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）【C】5．落实抗菌药物临床使用相关规定。

说明：根据卫生部令2012年第84号《抗菌药物临床应用管理办法>和江苏省卫生厅修订的《江

苏省抗菌药物分级管理目录》制定的昆山市第一人民医院抗菌药物处罚权限管理规定和抗菌药物处 方权限授权公告。材料目录

1．抗菌药物处罚权限管理规定。2．抗菌药物处方权限授权公告。

【B】1．科室有耐抗菌药物使用情况、医院感染控制情况定期分析、评价及整改措施。

【B】2．有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【A】1．医院感染得到有效控制，有持续改进案例。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

4-9-5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理

核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4-9-5-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管 理。

【C】1．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。材料目录

1．质量与安全管理小组工作职责。2．质量与安全管理记录本。

【C】2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。材料目录

1．重症医学科各项规章制度 2．重症医学科各岗位职责 3．重症医学科诊疗常规 4．重症医学科操作规范

【B】1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。材料目录

1.质量与安全管理记录本。

【A】1．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料。

【A】2．持续改进有成效。

说明：经过改进，非计划拔管等不良事件未再发生。材料目录

1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

4-9-5-2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

【C】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。材料目录 1．患者住院期间出现摔伤的应急预案。2．住院患者发生坠床的应急预案。

3．病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。4．触电的应急预案。

5．动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。6．呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。7．护患争议应急处理预案。

8．患者发生精神症状的应急预案。9．患者发生输血反应时的应急程序。10.患者发生误吸的应急预案。11.监护室突遇断屯的应急预案。

12.气管插管脱出的应急议案及处理措施。

13.使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。14.输液过程中出现水肿的应急预案。15.烫伤的应急预案及处理措施。16.体位性低血压的应急预案。17.吞食异物的应急预案。

18.脱机后非计划拔管的应急预案。19.胃管脱出的应急预案。

20.胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。21.血管活性药物外渗应急预案。22．药物过敏应急预案及处理措施。23．医疗突发事件处理方案。

24.重症监护室气管套管脱落的应急预案。25.重症监护坠床应急预案及处理措施。26.自缢的应急预案。

【C】2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。材料目录

1．医疗不良事件报告制度。

【C】3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返

重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑 脱与再插率、人工气道脱出例数等。材料目录

1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。

【B】1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。材料目录 1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】1．持续改进有成效。

说明：通过改进，现在重症医学科转出转入指征符合率达100%。现在己无非预期48h重返ICU 病人数，己无非计划拔管不良事件 材料目录见职能科室台帐

第三篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

贵溪市人民医院·质控科制

第四篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第五篇：重症医学科质量与安全管理工作计划

XX市人民医院重症医学科

XX医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月进行科室质控检查，使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，保证医疗质量及医疗安全，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、安全主要工作指标，努力完成

1、完成医疗、护理、感控质量管理等各项考核指标，各项质量指标达标，无丙级病历

2、关键性医疗制度执行率100%

3、医疗护理零差错及零事故

4、基药使用比例≥12.1%

5、合理使用药物，抗菌药物使用率住院≤95%，门诊≤4.72%；抗菌药物使用强度≤140.39%；一类手术切口抗菌药物预防使用率≤50%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%

6、完成药品、医疗器械（耗材）和输血不良反应监测和上报工作，报告率100%

7、法定传染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及时报告率100%

8、主动报告医疗（安全）不良事件，科室按1例/人.年

9、药占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天

11.认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥90%，处方合格率≥98%

12、卫技人员三基培训考核合格率100%，医护人员100%掌握徒手心肺复苏技术

13、入院诊断与出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，急救物品完好率100%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，严格执行疑难危重病例讨论制度、会诊制度、多学科联合查房制度、交接班制度、危急值处理制度、输血制度等。加强对各项规范、制度的学习与培训、考核工作。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，根据每次检查结果进行整改，以达到持续改进的目的。

2、落实病历检查制度，突出重点 检查重点如下：

（1）“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

（2）对住院>30天的患者，检查有无科内大查房记录，核查有无评价记录。

（3）输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

（4）落实病情评估制度

（5）合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

（6）病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

（7）归档病历的及时性。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。