门诊合理检查、合理治疗、合理用药的具体监控措施

第一篇：门诊合理检查、合理治疗、合理用药的具体监控措施

遂平县红十字医院

关于合理检查、合理治疗、合理用药的规定及其监控措施

为了加强医院的规范化管理，促进医疗卫生事业的健康发展，切实解决老百姓看病贵、看病难的问题，根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《合理用药制度》以及相关卫生法律法规的有关规定，并结合医院实际，特制定我院合理检查、合理治疗、合理用药的规定及其监控措施。

一、基本原则

1、遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则，严禁诱导病人过度医疗。

2、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到检查、治疗、用药与疾病相符。

3、接诊医师必须将所开药品及所做检查治疗情况，如实填写在门诊病历或住院医嘱上。

4、遵循医疗消费透明化原则。在诊疗过程中，涉及到的检查治疗与用药，主管医师必须向病人详细讲明，特别是自费诊疗项目，要征得病人同意，并履行相关的签字手续，从而避免医疗纠纷的发生。

5、不按医疗原则办事，导致病人拒付医疗费用以及发生医疗纠纷、官司，由主管医师承担，科室领导负管理责任。

二、合理检查规定

1、严格掌握各种检查的指征，遵循先常规后特殊的检查原则，能用常规检查达到目的，尽量不用特殊检查。

2、住院病人检查三大常规，手术病人五大常规加心电图、胸透等，其他各项检查均应有针对性地进行，不应列为常规检查。

3、遵循医疗资源共享原则。医生要尽可能利用院外检查结果，避免不必要的重复检查，以减轻病人的经济负担。

4、确实需要做特殊检查时，应严格审批程序。下级医生开出的检查单，须由副主任医师及其以上人员或科主任签字认可。特检结果实行指标控制(指标见附表)，并与目标考核挂钩。

三、合理治疗规定

1、严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，确保医疗安全。

2、特殊治疗方案的制定，必须在广泛讨论的基础上，由副主任医师及其以上人员或科主任确认。

3、因病情需要安置人工器官或使用昂贵医用材料，须由科室主任提出申请，报医务科、分管院长审批。

四、合理用药规定

1、使用药品严格遵循安全、有效、价廉的原则。能用国产药的不使用进口药，对疗效相似的一律用低价的、国内生产的药品。不开与疾病无关的药，更不能用非治疗药充当治疗药。

2、一次处方量：一般疾病三至四日量，慢性病七日量(中药三至五剂)，每张处方不得超过五种药品，慢性病出院带药不得超过四周量。

3、药品构成比不得超过医院规定，每超过1％扣科室奖金总额5％，全自费药品占药品总额20％以上者，每超过1％，扣主管医生和科主任各扣50元。

4、尽可能使用《河南省基本医疗保险药品目录》中的药品，切实减轻病人的经济负担。

五、监控措施

1、实行院科两级管理，科室负责日常监督和控制。医务科组织相关人员，定期或不定期进行查房，调阅出院病历和运行病历，严格考核。

2、药事管理委员会按医院合理用药制度，定期对各科室用药进行考核，以及对用药的合理性进行督查。

3、医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会按医院质量考核标准的相关规定，定期对各科室进行考核督查。

4、对不合理检查、不合理治疗、不合理用药的情况通报批评，并纳入科室目标考核，造成严重后果的按相关规定处理。

遂平县红十字医院

2012年01月01日

第二篇：门诊合理检查、合理治疗、合理用药具体监控措施

门诊合理检查、合理治疗、合理用药具体监控措施

1、对患者合理检查、合理治疗、合理用药作为医疗质量管理的主要内容来抓，业务副院长及医务科作为医院质量管理的主要责任人，亲自抓，常抓不懈。

2、加强对医务人员的法律、法规、规章和医德教育，严格执行各种制度。特别是抓好《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章教育及《首诊医师负责制》、《三级医师负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》等核心制度的学习。

3、制定和完善抗菌药物临床应用实施细则，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、社会效益第一的思想，做到依法执业，行为规范。严格要求、严密组织、严谨作风训练，提高“三基”水平。尤其要提高病史询问、体格检查和病情综合分析能力以及合理用药水平。

4、在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放失，避免盲目检查。

5、医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

6、严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

7、充分发挥本院质控组织和药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。把使用抗菌药物的适应症、预防用药的合理性、联合用药的正确性、有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏用药作为重点。要对医师用药进行点评。

8、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药的要进行干预、通报、处罚。对此类现象严重的科室从重处罚，对“用药不合理”现象严重的医师停止处方权。

临床合理用药

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性，有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。

一、碑林区中医医院药事管理小组和医务科负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。

三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必须的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医药药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。

五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。

中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审批，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。

六、严格控制门诊大处方。

门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3~7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15~30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。

七、实行处方点评和病历点评制度

认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下：

（一）处方指标

1、每次就诊人均用药品种数

2、每次就诊人均药费

3、就诊使用抗菌药物的百分率

4、就诊使用注射药物的百分率

5、基本药物占处方用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标

1、住院患者人均使用抗菌药物品种数

2、住院患者人均使用抗菌药物费用

3、住院患者使用抗菌药物的百分率

4、抗菌药物使用强度

5、抗菌药物费用占药费总额的百分率

6、抗菌药物 特殊品种使用占抗菌药物使用量的百分率

7、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标

1、清洁手术预防用抗菌药物百分率

2、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

3、接受清洁手术者，术前0.5—2.0小时内给药百分率

具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。

八、严格控制药品收入占业务总收入的比例

医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42%。

各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。

九、实行药品超常预警与动态监测制度

每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。

每月对药品使用量前3名的医生中药占比超标的在院内公示。对第二次进入前3位的医生进行诫勉谈话，三次进入前3位的医生暂停处方权一月。

十、加强药物不良反应监控工作

临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起执行。

第三篇：合理检查、合理治疗、合理用药监控措施

门诊合理检查、合理治疗、合理用药具体监控措施

1、对患者合理检查、合理治疗、合理用药作为医疗质量管理的主要内容来抓，各业务副院长作为医院质量管理的主要责任人，亲自抓，常抓不懈。

2、加强对医务人员的法律、法规、规章和医德教育，严格执行各种制度。特别是抓好《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章教育及《首诊医师负责制》、《三级医师负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》等核心制度的学习。

3、制定和完善抗菌药物临床应用实施细则，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、社会效益第一的思想，做到依法执业，行为规范。

4、加强医务人员“三基三严”即基础理论、基本知识、基本技能和严格要求、严密组织、严谨作风训练，提高“三基”水平。尤其要提高病史询问、体格检查和病情综合分析能力以及合理用药水平。

5、在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。

6、医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

7、严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

8、充分发挥本院质控组织和药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。把使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性、有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏用药作为重点。要对医师用药进行点评。

9、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药的要进行干预、通报、处罚。对此类现象严重的科室从重处罚，对“用药不合理”现象严重的医师停止处方权。

第四篇：合理用药监控实施方案

任丘市人民医院合理用药监控实施方案

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定，制定此实施方案。

一、指导思想

全面贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》和《国家基本药物临床应用指南》等文件要求，全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题，避免因滥用抗生素、激素、静脉注射而产生的健康危害和过度经济负担，认真执行和落实基本药物制度相关政策，维护人民群众的切身利益。

二、工作目的

整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理及用药不规范等问题，进一步提高我院医务人员对合理用药的认识，强化合理用药的宣传和培训，加强合理用药管理，进一步提升医疗质量。

三、组织管理

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）合理用药督查领导小组： 组 长：秦炜东 副组长：支永清

成 员：刘素绢、宗亚振、刘文钧、李卫芝、韩清河、郝艳芳、付静寨、白文光、王德乔、孙威、尚金桥、李永利、牛凤良、谢书秀、高琳芳、赵卫东、王永田、赵永泽、顾方瑞、丁瑞明、马桂兴、王山灵、刘和传、马俊彪、王秋佳、舒宝瑞、金秋艳、张铁军 办公室设于医务科

（二）督查领导小组职责：

1．制定医院合理用药的目标和要求；

2．召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3．每周对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价； 4．整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给各临床科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5．定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况； 6．根据检查结果提出对科室或个人的奖惩决定。

四、合理用药检查范围与判断标准

检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、辅助用药及其他药物的临床应用是否合理为主要内容。

判断标准：用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： 1．因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； 2．药物选择适当； 3．药物剂量、给药方法、给药次数、时间及疗程适当； 4．符合处方管理办法规定；

5．符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

(二)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1．出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：（1）适应证不适宜的；

（2）药品剂型或给药途径不适宜的；（3）用法用量不适宜的；（4）联合用药不适宜的；（5）重复给药的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；（7）其它用药不适宜情况的。

2．出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的（门诊处方一次性金额超过300元的）；(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据医保患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；（6）出院带药超过社保规定的。

五、管理措施

1．管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

2．将全院抗菌药物平均使用率控制在50%以内。根据各科室的实际工作情况，对各临床科室抗菌药物的使用率进行量化，并按所定标准执行考核。3．将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。4．分级管理

（一）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

（二）合理用药督查领导小组负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（三）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（四）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医 疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（五）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（六）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。5．检查考核方法

（一）临床合理用药督导领导小组每周对病房及门诊的临床用药情况进行督查一次，对所检查医师的病历或处方进行分析，将存在问题进行汇总，向院领导汇报，并反馈给各相关科室。

（二）对有异议的用药情况，将由督查领导小组向院领导汇报，请专家做出最终评价。

（三）由临床合理用药督查小组根据考核标准对各科室进行考核，每月将四次的考核结果进行汇总，对各科室进行打分。

六、奖惩

1．每月各科室的用药情况，平均分低于90分的科室，将给予一票否决。2．对抗菌药物使用情况控制好的科室，每降低一个百分点加质控分2分。3．考核结果与年终考核及先进个人评选相挂钩，屡次出现不合格用药现象的医师将被取消个人年终评选先进的资格；同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。4．考核内三次以内被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内三次以上被评判为不合理用药的医师，将给予300元的处罚，并给予通报批评；因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。

5．因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及相关法律、法规、规章执行。

七、申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向合理用药督查领导小组提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。合理用药督查领导小组将组织相关人员对申诉内容进行复核。

八、附 则

1．凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方案执行。2．本方案自2016年1月1日起执行。

3．本方案中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方案适用于我院所有具有处方权的医师。

第五篇：合理用药监控实施方案

合理用药监控实施方案

为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定，制定此实施方案。

一、组织管理

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）合理用药督查领导小组： 组 长：马仁堂

成 员：金振亮 王睿 徐叶丽 石兰英 安玉娥 段爱静

办公室设于医务科

（二）督查领导小组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、每周对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给各临床科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

6、根据检查结果提出对科室或个人的奖惩决定。

二、合理用药检查范围与判断标准

检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中草药及其他药物的临床应用是否合理为主要内容。

判断标准：用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则临床应用指导原则及相应管理办法。

(二)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）药品剂型或给药途径不适宜的；（3）用法用量不适宜的；

（4）联合用药不适宜的；

（5）重复给药的；

（6）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

（7）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的（门诊处方一次性金额超过150元的）；

(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据医保患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；（6）门诊医师开具止痛药，同一患者超过一盒的；

（7）出院带药时，保险患者超过一周用量，自费患者超过2周用量的。

三、管理措施：

1、管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

2、将全院抗菌药物平均使用率控制在20%以内。根据各科室的实际工作情况，对各临床抗菌药物的使用率进行亮化并按所定标准执行考核。

3、将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。

4、分级管理

（一）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

（二）合理用药督查领导小组负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（三）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（四）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（五）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（六）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。

5、检查考核方法

（一）临床合理用药督导领导小组每周对病房及门诊的临床用药情况进行督查一次，对每位医师的病历或处方进行分析，将存在问题进行汇总，向院领导汇报，并反馈给各相关科室。

（二）对有异议的用药情况，将由督查领导小组向院领导汇报，请专家做出最终评价。

（三）由临床合理用药督查小组根据考核标准对各科室进行考核，每月将四次的考核结果进行汇总，对各科室进行打分。

四、奖惩

1、每月各科室的用药情况，平均分低于90分的科室，将给予一票否决。

2、对抗菌药物使用情况控制好的科室，每降低一个百分点加质控分2分。

3、考核结果与年终考核及先进个人评选相挂钩，屡次出现不合格用药现象的医师将被取消个人年终评选先进的资格；同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

4、考核内三次以内被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内三次以上被评判为不合理用药的医师，将给予100元的处罚，并给予通报批评；因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。

5、因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及相关法律、法规、规章执行。

五、申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向合理用药督查领导小组提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。合理用药督查领导小组将组织相关人员对申诉内容进行复核。

六、附 则

1、凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本方案执行。

2、本方案自2011年3月1日起执行。

3、本方案中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本方案适用于我院所有具有处方权的医师。