新课程改革自查评估报告

第一篇：新课程改革自查评估报告

忠县新生初级中学校 2013年新课程改革自查评估报告

根据忠县人民政府教育督导室和忠县教育委员会《关于开展深化课程改革专项督导评估的通知》精神，结合我校实际，我们对本校一年来的新课改情况进行了认真自查，现将有关情况报告如下：

一、主要工作及具体做法

（一）加强组织管理，着力营造新课改氛围

1、成立新课改领导小组。由校长任组长，教导处、政教处、办公室、总务处等有关部门人员任组员，负责决策、组织、协调、保障等工作，在政策、人力、物力、财力、宣传等方面给予大力支持，为推进课程改革营造良好的环境。

2、构建和形成了课程改革管理体系及制度。结合学校实际制定和完善了新课程改革的具体实施方案，进一步完善学校特色管理、综合管理（特别是教育教学常规管理）制度，在探索与实践的基础上制订《新生中学实施课程改革改进教学的基本要求》、《新生中学教学质量评估及奖励办法》、《新生中学关于校本课程的管理办法》、《领导教师上课、听课及参与教研活动制度》等一系列规章制度，引领并激励教师进行新课程改革实施研究，提高课改工作实效。

3、加强与社区和家长的联系，举办好家长学校，通过多渠道和各种形式，宣传课程改革的背景、目标、内容及阶段性成果，努力营造有利于新课程有效实施的良好社会氛围。此外，充分挖掘社区和家长资源，为课改工作的顺利推进创造良好的条件。

4、把新课程改革作为一把手工程，为推进新课程改革提供强有力的人力、物力、财力保障。

5、学校形成了比较清晰的办学思路，把新课程改革纳入学校中长期发展规划。

（二）落实课程计划，不断推进课程建设

1、不断增强依法办学意识，认真落实国家课程计划。按照国家课程计划开齐开足全部课程，没有随意增减课程和课时，不随意调整课程难度和教学进度，不组织学生参加各种有违教育规律的竞赛和不当竞争。学校课表上墙公布，接受社会监督。加强地方课程的管理，认真落实地方课程的实施计划，做到课时、教师、活动三落实。根据学校实际，充分挖掘学校课程资源和社区课程资源，以书法教学为主的校本课程的开发正在起步。

2、开展课程辅助活动和社会实践活动，激发学生的学习兴趣，培养学生的创新精神和实践能力。认真开好体育课，保证了学生每天一小时校园体育健身活动，不断提高学生的健康水平。加强卫生教育，让学生形成良好的卫生习惯。加强艺术教育，不断提高学生的艺术素质。因校制宜，组建多种兴趣小组和社团。结合我校实际，学校组建了篮球、乒乓球、羽毛球、跳绳、书法、绘画等兴趣小组，开展丰富多彩的兴趣活动。积极开展社会实践活动。一是组织学生开展各种社会公益活动和社区服务。如到街上宣传法律知识、清扫街道、清扫河道、到敬老院慰问孤寡老人、到烈士墓扫墓等活动。

3、加强校园文化建设，充分利用学校硬件设备设施促进新课程改革。今年我校确立了打造“书香校园”为特色的校园文化建设，充分利用实验设备、图书、计算机及软件资料、班班通等资源推进课程改革，使用率达90%以上。

（三）加强队伍建设，不断促进教师专业化发展

1、加强师德建设，不断提高师德水平。严肃劳动纪律，加大考勤力度，增强教师的教育自控能力，做到依法执教，廉洁从教，文明施教，拒绝有偿家教。严禁体罚与变相体罚学生、歧视学生；尊重课堂、尊重家长。年终进行师德评比，有恶性事件一票否决。严格规范从教行为，下大力气治理“三乱”现象。

2、加强教师的专业培训和校本研修，不断提高教师的专业水平。一是成立校本教研领导小组，加强校本教研的组织领导。二是制定符合本校实际的校本教研制度。三是认真落实校本教研计划，使教研活动制度化、常态化、实效化。四是扎实开展以“全员、全面、全程培训”为原则，以“新课程的理念与创新、校本教研与教师专业发展、新课程的教学实施、课程资源的开发与利用、新课程与学生评价改革、综合实践活动的实施与管理”等为主要内容的校本培训。坚持通识培训和学科培训相结合，理论学习和实践反思相结合。认真组织教师参加新一轮全员培训，组织国培、市培、县培工作。一年来，在我校经费非常紧张的情况下，耗资上万元送培教师达100余人次。积极开展校本研修，精心组织一年两次的教研活动，重视师资合理科学的配备，做到老中青教师、骨干教师和普通教师、创新意识强和敬业精神强的教师的搭配。积极开展集体备课、加强教研组、备课组内资源共享。通过培训与学习，绝大多数教师都能自觉投身到新课程改革中去，教育教学观念不断更新，基本转变了传统的教学方式和学生传统的学习方式，教学能力不断提高。

（四）加强教学常规管理，不断提高课堂教学效率。

1、规范集体备课制度。学校分年级分学科设置备课小组，选配备课组长，每个小组确定一名领导蹲组督导考核；推行每周一至二次的集体备课制度，每位教师必须承担分配的主备任务。要求教师在集体备课做到“备教材、备重点难点、备教法、备学情和学法指导”，同时，在教学设计中要体现课堂教学的“三维目标”，充分利用现有的一切资源来设计教学方案。规范导学案编制流程：主备教师个人钻研形成初稿→备课小组集体讨论补充完善→主备教师形成正稿→蹲组领导审阅→年级分管领导审签→送学校文印室印制；任课教师使用共享的导学案时，必须象学生一样全面完成其中所有内容，并切实加以完善和补充，形成切合班级实际的个性化导学案。

2、加强课堂组织教学的管理。一年来，我校采用小组教学方式，从合作学习小组的构建、小组培训、互助与合作学习伙伴的搭配、小组合作学习评价及有利于师生互动的桌椅摆放形式等方面对教师都作出严格的规范与要求。按照“卓越”课堂五年行动计划的要求，着力解决好教师如何教、学生如何学的问题，实施有效课堂，培育高效课堂，追求卓越课堂，提高课堂教学效益。建立师生学习共同体，创设民主、平等、和谐的课堂氛围，倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，构建多元、开放、包容的课堂教学模式，促进师生教学相长。

3、搞好教学反思。学校明确要求，教师必须及时对每堂课的教学进行反思，以总结课改中的经验和教训；同时，在集体备课时，每位教师要进行教学反思，并形成材料，由备课组长收集统一交教科室存档。另外，每周的业务学习时段，教科室组织教研沙龙活动，安排教师进行反思，谈自己在课改中的收获、体会，困惑、不足等。

4、加强作业环节的管理，实施分层教学。提倡以学定教、少教多学，控制作业数量，注重教学反馈。要求教师根据学科特点，分层次给学生布置适量作业，并写出具有激励性的评语。加强培优扶差工作，不分快慢班，不向初三教师下达中考指标。

5、范教学督导。加强过程管理，全面掌握教师的教学工作、教学质量和教学态度等情况，加强对教学过程的监督和对教学质量的监测。我校建立了校级领导分管年级一个年级，中层干部蹲点一个年级的制度，增强了常规管理的针对性和有效性。建立教学质量问题档案，对教学质量差的学科制定整改措施，限期进行整改。

（五）强化德育工作，促进学生全面发展

1、强化德育工作，落实德育首位。德育是素质教育核心，一年来，我们始终把德育工作放在首位。以爱国主义、集体主义、社会主义教育为主线，以法制教育、基础道德教育和行为规范教育为基础，大力实施“德育系统工程”。具体从以下几个方面入手：一是加强德育领导与研究，成立了德育工作领导小组及巩固文明礼仪示范学校活动领导小组，定期召开会议加强研究。二是以活动为载体，开展了丰富多彩的德育活动。一年来，我校开展了以“文明细胞”创建为主题的文明教室、文明寝室、文明学生的评比活动10余次，开展两次书画展，在 “

十、一”等重大节日开展了庆祝活动。有计划、有步骤地开展了行为规范的强化训练，促进了学生良好习惯的养成。三是开展主题班会活动，加强学生的自我约束与自我管理。目前，学校学风异常浓厚，文明礼貌蔚然成风，巩固文明礼仪示范学校取得了明显成效。四是加强校园文化建设，订制多幅永久性的标语、悬挂名人名像、粉刷墙壁、美化教室。通过德育活动的开展，使学生的品德素质不断提高，在学习、生活中初步养成了讲文明、讲卫生、讲秩序、讲公德的良好习惯。

2、扎实开展“1＋5”活动，全面实施“体育艺术和科技2＋2项目”,全面提高学生素质，促进学生个性良好发展。一年来，我校以打造“书香校园”为特色的校园文化建设为契机，积极开展以实践大课堂为重点的“1＋5”活动，成立了阅读、演讲、科技、书法、英语等兴趣小组，广泛开展各种兴趣活动和社会实践活动。加强体卫艺工作，把体卫艺工作纳入学校整体规划，认真落实“阳光体育运动”。学校认真贯彻落实《学校体育工作条理》、《学校卫生工作条例》和《全国艺术教育总体规划》。加强了体育教师职责，规范了“2+2”项目和大课间操活动，强化了学生身体素质训练，积极开展体育达标训练。培养了学生广泛的兴趣爱好，具备了初步的鉴赏美、创造美的能力，学生身体素质不断增强，90%以上学生达到了国家体育锻炼标准。

3、加强学生培训，培养学生自主学习、合作学习、探究学习的能力。新课程改革如果离开了学生学习方式的转变，就根本无法达成教育教学目标。为此，我校在学习小组的构建及培训上花大力气，从而使学生的学习方式得到初步的转变。一是采用以下措施培训小组长：第一，明确组长的责任和作用；第二，定期召开小组长会议，洞悉他们一周来在思想上、学习上和生活上的困难并及时予以解决，让小组长感受到教师的关怀和温暖；第三，给小组长加“自助餐”；第四，培养各学科组长；第五，适时地肯定、表扬、激励。二是加强小组成员培训：一是加强学生互助合作意识的培养。要让优秀学生明白，教会差生学习，把知识让差生也学得懂的过程，也是自己深化知识、提高能力的过程，帮助差生不但不会影响自己，反而能提高自己的水平。二是为学困生加油，鼓励学困生大胆参与。三是对学生提出具体的要求：认真思考，大胆发言；学会认真倾听；学会质疑、反驳；学会更正、补充；学会求同存异，以开放的心态进行学习。四是大力开展集体主义教育和团队精神教育。通过一系列的培训，学生参与新课改的积极性不断提高，合作意识和团队精神不断增强。

（六）抓好导向，建立科学的师生评价制度

1、对学生的评价做到了“四化”。一是评价目标的多元化。充分整合了“知识与技能”、“过程和方法”、“情感态度和价值观”三个维度的评价要素，全面评价学生的发展。二是评价主体的多元化。改变了过去由教师单一评价学生的状况，充分听取来自学生、家长、社会机构等多个评价主体的意见和建议，特别尊重了学生的自我评价，不断提高学生学习的内在动力。三是评价内容的多元化。收集学生在学习过程中生成的各种作品（如作业、论文、反思、手工作品等），用以展示学生的努力、成就与进步，描述学生的学习过程与结果，并进行准确判断，提出具体的改进意见，这样有利于促进学生全面而有个性的成长。四是评价方法的多样化。要改变将考试作为唯一评价手段的做法，合理运用观察、访谈、调查、成长记录等质性评价方式评价学生，使注重过程、注重形成性评价和终结性评价相结合的新理念落到实处。

2、对教师评价做到更科学、更公正。对教师的课堂教学评价主要通过听课评课、教案检查、学生作业检查、学生家长问卷调查等形式建立课堂教学评价体系；对教师的阶段性教学效果评价主要通过期中、期末考试分析等形式建立阶段性教学效果评价体系。尤其是把教师参与新课改的积极性、职业道德、专业能力、教研水平等作为重要的评价因素。在评价方式上采取学生评价、教师互评、小组考评等多种形式相结合。

二、存在的问题及不足

1、学校文化及特色建设有待加强。

2、新课改有待于进一步深化。

3、学校管理有待于进一步精细。

4、教师素质有待于进一步提高。

二〇一三年十月二十八日

第二篇：新课程改革报告

新课程改革报告

本课题研究拟在三年内完成，大体分三个阶段：

第一阶段：2001年9月──2002年7月

1．进行新课程改革．新教育理念的学习，举行专题讲座，进行学习辅导，转变教育观念，实现新课改的转轨，要求每位参与实验的教师写出学习心的，并举行校际间的交流，推行参与培训的教师实行上岗待证制，对优秀参与者颁发优秀学员证。

2．对“学习新教材．研究新教材．推广新教材──青岛市初中语文“大阅读”的实验与研究”课题进行论证。召开局属中学部分校长会议．分管教学教导主任会议．青岛市语文中心组会议．郊市区语文教研员会议．青岛市青年骨干培训班成员会议，对本课题进行论证。

3．对全体参与课题研究的学校领导及全体参与课题研究的语文教师进行课题研究培训，教研员进行专题讲座，课题组成员要进行子课题的分析，同时要求全体实验教师端正态度，高度重视，自觉参与实验与研究之中。各个学校课题组要选择本学校的研究子课题，写出本学校的实验与研究计划，并确立具体实验步骤。

4．组织全市语文教师学习研究《语文课程标准》，在此基础上进行《语文课程标准》的考试，转变教师的教育观念。

5．课题组每月进行一次《实验教材（人教社版）》的分析，进行全市的大集各，各区片每周进行一次集体备课，以研究新教材编写与《语文课程标准》的关系，研究新教材的“课前提示”与课后的“研讨与练习”对阅读的启发作用，研究阅读教学的规律。

6．由各实验学校定期出示研究课，各区片教研网络每学期出示3节研究课，青岛市课题组每学期出示5节研究课。

7．各实验学校每学期写出阶段性总结，各区片教研网络针对课题研究进行区片研讨，写出阶段性总结，上报市课题组。

8．学期终了课题组汇总全市实验与研究情况做出实验总结，各学校与每位实验教师整理好总结与课后记，每学期要有相应的课题研究论文在市级以上刊物发表。

9．举行由各校教导主任．教研组长及教改骨干教师参加课题研究交流会，听取各校的研究情况的汇报。做好课题实验与研究材料的整理与建档工作，档案工作要规范，便于上级领导检查。青岛市课题组定期向课程教材研究所通报情况，并上报阶段性实验报告。

10．完成《实验教材（人教社版）》第七册．第八册语文教材教学光盘的制作，计划每个单元选一篇课文，由教研员分析教材，由课题组教师出示研究课，再由教研员评课。

第二阶段：2002年9月──2003年7月

1．召开课题组会议，召开部分学校领导．教导主任会议，听取有关课题实验的意见，制定本学期课题研究的具体计划。

2．举行全市实验教师会议，通报上学期课题研究情况，提出本学期课题研究要求。举行阅读教学研究课．公开课，要求将该课摄录下来进行分析，同时对参与上课的学生进行诊断性检测。

3．举行部分学生座谈会，召开部分学生家长座谈会，提取家长及学生对实验课题实施过程中的意见与建议。

4．举行阅读教学经验交流会，市南片．市北片．四方片．李沧片各出两位代表进行阅读教学经验的介绍；举行新教材的分析会，各研究学校交流对新教材的认识及研究成果。

5．邀请人教社有关专家来青岛讲学，下校听课，进行具体指导。

6．各区片．各实验学校进行课题研究的情况交流，并向教育局韩局长．教研室姜主任．解 主任．王主任进行汇报。

7．课题组成员组成课题视导组对市南区26中．39中，市北区43中．34中，四方区44中．21中．41中，李沧区61中．22中，进行课题研究的视导检查，并对各实验学校的实验情况提出具体指导意见。组织部分课题组研究教师到先进地区参观学习。

8．各区片教研网络举行小型研讨会，在此基础上举行青岛市语文课题研究研讨会，进行阶段性了作交流，进行实验论文交流与宣读。

9．完成《实验教材（人教社版）》第九册．第十册语文教材教学光盘的制作，计划每个单元选一篇课文，由教研员分析教材，由课题组教师出示研究课，再由教研员评课。

10．进行课题研究的阶段性总结。课题组写出调查报告，上报课程教材研究所，上报市教育局领导韩局长，上报市教研室领导麦主任．解主任．王主任，进行阶段性验收。

第三阶段：2003年9月──2004年5月

1．召开部分实验学校校长．教导主任座谈会．实验学校教研组长座谈会．召开各市区语文教研员座谈会，听取前一阶段实验与研究的情况，并对本区．本校实验情况进行论证，同时提出改进意见。

2．组织部分课题组成员．部分教研员及部分实验学校校长赴北京．山西或深圳进行考察学习，写出考察报告，并向全市教师进行汇报。

3．加强实验学校校际之间的交流，各实验学校之间相互听课，相互介绍自己在课题研究方面的成功的经验，以便进行总结。

4．进行课题研究经验交流大会，各个区片．各个学校进行新教材分析与交流，进行《语文课程标准》的解读与交流，进行探究性阅读．创造性阅读．多角度阅读及体验性阅读的经验总结；实验教师进行实验教材课后记交流与研讨会。届时将邀请人教社部分专家到青岛市讲学．指导，并对课题实验进行初步论证，对实验较好的学校与教师进行表彰。

5．围绕课题举行青岛市级公开课，由课题组．部分实验学校介绍相关阅读教学研究成果，介绍相关阅读教学模式．教学方法，届时将邀请课程改革研究所领导．青岛市教育局韩局长．青岛教研室姜主任．解主任．王主任等有关领导莅临指导，并邀请有关舆论媒体进行宣传报道。

6．围绕课题举行《实验教材（人教版）》语文多媒体教学课件的展示与比赛，届时将邀请教育局领导．教研室领导颁奖，并邀请有关舆论媒体对此进行报道宣传。

7．围绕课题进行教师教学论文评比；进行学生学习经验交流，对评选出的优秀论文以及新教材研究成果进行表彰；对评出的学生学习优秀者进行表彰。

8．完成《实验教材（人教社版）》第十一册．第十二册语文教材教学光盘的制作，计划每个单元选一篇课文，由教研员分析教材，由课题组教师出示研究课，再由教研员评课。

9．市语文课题组．区片教研网络．实验学校做好实验论文的整理。做好课题实验报告及相关档案材料的复查工作，先由青岛教育局．青岛教研室领导进行检查，以便进一步完善，迎接课程教材研究所的检查与验收。

10．完成课题研究论文，出版《课题研究论文集》，并由国家出版社正式出版；完成课题研究实验报告；完成课题研究的示范课．公开课，并拍摄成录象课，在山东省或国家其他地区公开发行，为课改做出青岛地区的贡献：完成《实验教材人教版）》语文教学多媒体教学课件的制作（多媒体教学课件要形成系列），争取在上级领导的支持下向全国其他地区推广。迎接课程教材研究所的检查与验收。

第三篇：自查评估报告

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评估报

二0一四年四月

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年1月，我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

2012年至2014年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行办法》及《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准，现将我院自查情况报告如下： 第一部分 医院基本情况

医院始建于2001年，其前身为富顺金龙医院，2004年由富顺华英实业有限公司接管后，再更名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡； 编制床位20张，开放床位40张。2013年收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、预防保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其他收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR 数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗﹑康复﹑预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城镇居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分 实施分级管理 申报“等级”评审

回顾我们的创建历程，我院创建一级甲等医院有如下特点：

一、领导重视 稳步推进

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准》和《自贡市一级综合医院评审标准2013年版》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，分了病区，护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、注重人才培养 提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务﹑管理、技术水平要求相适应的规模。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人 创新理念

针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。

七、重视医院文化建设 增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务” 一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1” 劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况

一、床位设置：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张 内科﹑妇科 20张，康复医学科6张。

二、科室设置：，（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名具有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机 1台，二维彩色超声多普勒诊断设备1台，TCD－2000型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21 1台，离心机2 台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器 2 台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器 1 台，心电监护仪3台，多功能抢救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜 2台，电冰箱 3台，恒温箱 2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜 １个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼叫器1个。

（三）与开展的诊疗科目相应的其他设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝 2个、C型臂X线机 1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，一级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制定了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定期检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于10人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过5分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上院内救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不断提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术对急诊手术管理措施，科主任负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定期对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长期坚持与晨光医院签订了消毒协议书，各类手术包均在晨光医院实行集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，为了预防医院感染的发生和环境污染，重点加强了对医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水处理系统，污水消毒处理，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制定了院感考核细则，每周或不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（3）建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案，有污水处理装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司处理。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。

定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血情况，定期向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查八对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；

护理部对急诊抢救室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；急诊抢救室能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，积极推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床路径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医 23

院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟； 超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据省、市医疗收费标准，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实行病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手术前后诊断符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光机检查阳性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一级护理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、医院病床周转次数： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完成了政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

六、持续改进

针对“医院上等级医院评审活动” 及市﹑县专家的指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改督查组，使持续改进工作有序推进，经过持续改进，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防范处理等方面都有了很大进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审标准实施细则（2013年版）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的要求。基本标准：要求A级达到或≥20%，现已达到A级条款为25.96%；B级要求达到或≥60%，现在B级已达到70.44%，C级要求达到或≥90%，现C级已达到94.86%；核心条款：要求C级标准100%，现已达到100%，B级要求达到70%，现巳达到84.62%，A级要求达到20%，现已达到26.92%。

通过自查和自评，我们认为可以达到一级甲等综合医院评审标准。我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也取得显著成绩，但离医院评审标准和群众的服务需求，仍有许多问题及不足，如部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位，部分科室建设缺乏带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切希望各位专家来院检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。

第四篇：自查评估报告

自查评估报告

我们厂于2014年6月13日对本厂的生产和管理情况进行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加剂山梨酸钾、食品包装袋的供方资料由于非工作日，索证尚未齐全，等下周二索证配齐。

2.猪蹄的厂家无法提供含瘦肉精的检验报告，但有动物检疫合格证。

3.刷筐进入车间与人员进入车间存在交叉污染，只能通过错时进入的方式：车间夜间生产，员工进入车间；白天停产时，筐运入车间，刷洗后对车间进行清洁消毒。

4.对于食品召回和食品安全事故的处置，因没有发生食品安全事故，故未做进一步记录。但会在下半年对食品实施召回演练，以证实其有效性。

5、由于人员技术问题、化验员正在寻找中，并将尽快解决。

6、本食品厂2013总产量58261kg，销售收入2330.455.08元。

大连永盛食品厂

2014.6.14

第五篇：“自查评估”报告

抚边小学教育工作“自查评估”报告

小金县教育局教育督导室：

为了进一步促进学校教育工作，提高教育教学管理水平，全面贯彻教育方针，全面实施素质教育，努力深化课改和教改，全面提高教育质量。根据上级有关部门的文件精神，对我校进行了一次全面的、深刻的“自查评估”，现报告如下：

一、学校建立健全了如下“自查评估”领导小组： 组长：周芬（抚边乡主管教育副乡长）

副组长：文剑（抚边乡中心校校长）

成员：李清山（抚边乡中心校教务主任）

苟明太（抚边乡中心校后勤主任）

杨国强（抚边乡中心校办公室主任）

梁文瑶（抚边乡中心校少先队辅导员）

罗楚信（抚边乡中心校工会主席）

雷开斌（抚边乡中心校会计）

郭柄林（抚边乡中心校出纳）

二、“自查评估”方案

在自查评估组长周芬的带领下，自查评估小组对我校的“教育改革的发展、办学条件、教育管理”进行了评估。在“教育改革与发展”的评估中，C14“全面贯彻教育

方针，全面推进素质教育。切实加强中小学德育和体育、卫生、艺术教育等工作，促进学生全面发展。”由于艺体开展不得力，扣3分。C15“积极推进基础教育课程改革，中小学评价与考试制度改革等各项改革，切实加强教育科研，全面提高教育质量。”由于我学区连续两年教学质量倒数第一，扣3分。C16“促进公办教育与民办教育共同发展，形成基础教育，职业教育和成人教育‘三教统筹’以及经济、科技、教育相结合的局面，逐步建设学习型社会。”由于政府和学校抓“三教统筹”得力，培训工作也得力，此项未扣分。在“办学条件”的评估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鉴定和改造工作制度，做到校无危房，新产生危房及时消除。”由于学校建设得力，此项未扣分。C32“中小学校生均占地面积，生均校舍建筑面积达省定标准。”抚边学校占地面积3508㎡，校舍面积达3234.8㎡。均达到省定要求，此项未扣分。C33中小学生均图书达到省定标准，管理使用好。此项达要求未扣分。C34中小学设备设施配置达到省定标准，管理好使用好。此项由于学校电力设施差，有些设备设施未正常投入使用，暂扣1分。C35推进学校信息化建设，以信息化带动教育的现代化，按规划在全县农村中小学实施现代远程教育，设备设施配备及管理使用符合规定要求。由于电力原因使用不到位，管理达到省定要求，故暂扣3分。C36中小学生宿舍、食堂、厕所、饮用水设施不符合要求，其余设备设施均达要求，扣1分。

在教育管理评估中，C44认真贯彻执行教育法律法规和国家及省有关规定，行政区内中小学办学行为规范，无乱招生，乱办现象发生。由于学校招生一直以来都是按政府文件办事，符合要求，此项未扣分。C45各学校依法制定学校章程，建立健全各项管理制度。学校章程和制度完善未扣分。C46建立比较完善的决策，执行、监督相结合的教育管理体制和工作运行机制。由于学校机构健全，各科室责任详尽，运转良好，该项也未扣分。C48、C49校园周边环境良好，没有摆摊设点、网吧、电子游戏厅等，该项未扣分。C50、C51由于学校在安全工作方面抓得扎实，有领导负责制，制度健全，责任落实。学校也没有重大安全事故的发生，所以该项也未扣分。

我校通过“自查评估”，学校负责指标为145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。对评估中发现的没有完善的工作，马上进行整改，做到资料翔实可靠，有据可查。为下一步的教育评估检查打下坚实的基础。

抚边小学

2007．3．13