新医改面临的新问题及解决方案

第一篇：新医改面临的新问题及解决方案

新医改面临的问题及解决的方法

一、新医改对成本核算提出了新的要求

新医改摒弃了市场化路线，提出了基本医疗服务由政府、社会、个人三方合理分摊，承诺政府在基本公共卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻，为维护公立医院的公益性，缓解老百姓看病就医难的问题，实施方案还明确，要推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。公立医院属于差额补助单位，政府只负责对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。所以医院要得到长足的发展，关键还是要依靠自身的改革。

医院现在推行的是一种较为粗放的成本核算方法，缺乏一个准确的量化标准，已无法适应新医改的需要，当前采用的成本核算方法未将诸如人员成本、材料成本等纳入成本核算的范围，它无法真实地反映各科室在医疗活动中所消耗的物化劳动和活劳动的价值，更无法为决策提供依据。

二、解决方法

（1）首先必须提高对医院全成本核算及预算管理的认识，尤其是增强院领导及各科室主任的认识，使他们认识到实施全成本核算的重要性和紧迫性。（2）其次对全成本中涉及到的间接费用分摊标准，如水电费、垃圾清运费、对外宣传费、绿化费等经院领导和各科室主任的协商共同确定，成本核算人员严格按照相关的成本分摊标准进行成本归集。

（3）加强成本控制，严格审核费用开支，降低运行成本。医院同时应精简机构，合理设置岗位，以岗定责、定员、定酬，通过实施绩效考评和激励机制控制人员成本。财务部门可协助医院成本费用开支范围、标准，费用开支的申请、审核、审批及支付程序，严格各项费用开支，降低卫生材料成本，对各科室的卫生材料购进、领用、分配等环节进行管理和控制。并结合业务量的波动，加强医院水电能源消耗管理，对办公费进行动态定额、定量管理。

（4）同时定期分析、考核成本管理的效果，将实际发生的成本与目标成本、上年同期成本、同行业成本进行比较，查明成本升降的原因，对有效降低成本的方法要积极推广，对实际发生和预算的差异要认真分析原因，寻求降低成本的方法和途径。对不适宜的成本定额要及时修改，保证指标的合理性。

（5）为调动员工降低成本的积极性，促使医院各科室合理分配医疗资源，应将各个科室期间内的费用、控制指标、服务效率指标纳入绩效评估，对其做出客观公正的评估，并将科室成本管理的效果直接与个人效益挂钩。只有切实实行医疗成本核算，才能适应新医改下的医疗环境，增加医院的原始积累，降低医疗服务成本，减轻患者的负担，推动医院的良性循环，提高资金的使用效率，最终提高医院的竞争力。

第二篇：“新医改”遇到的“新问题”

大家看谈医改：

A.媒体公众：“新医改”遇到的“新问题”

“新医改”方案启动以来，遇到的难题是什么？我省公立医院改革的方向和重点是什么？昨天上午，河南省推动新医改及五大工程建设研讨会在省人民会堂隆重召开。与会领导、专家及各市相关医院负责人就“推动新医改以及五大工程建设”等焦点问题进行了研讨。

“新医改”遇到新问题

1、“小病进社区”，可患者感冒还往大医院跑

郑州市“医改”进程中遇到的一些问题很具有代表性。

据介绍，郑州市辖九区、六县（市），市区常住人口300余万人。十年来，通过省、市、区公立医院主办，企事业医院、城区内乡镇卫生院改造、转型和向社会公开招标等多种途径，共建成社区卫生服务中心45个、社区卫生服务站135个，服务人口261.5万人。

郑州市2008年率先推出了“片医负责制”这一新的社区卫生服务模式，但郑州市卫生局妇社处的有关负责人说，依据省、市《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》等文件精神，社区卫生服务目前还缺乏有关房屋使用、人才引进、资金补助、医疗保险等相关配套文件的政策支持。社区首诊制尚未实行，“小病在社区，大病去医院”的格局尚未真正形成，患者就诊还集中在大型综合医院，造成相对性的“看病难”，社区卫生服务的发展也受到制约。“建议政府出台相关政策，以充分发挥社区卫生服务机构的优势”。

2、全科医学人才缺乏

按照国务院有关指导意见，每一万名居民要配备2~3名全科医师，但郑州市社区卫生服务机构的全科医师数量还有一定差距。由于多数社区卫生服务机构是由基层医院转型或上级医院设点，工作人员以前都是专业性较强的临床医生，缺乏全科医学知识。

另外，社区卫生工作人员与大医院医生相比，受尊重程度较低，而且培训考核、职称评定等政策尚不配套，缺乏吸引优秀人才进社区、扎根社区的有效激励机制，依然是制约社区卫生服务发展的关键环节。“建议为社区卫生服务机构设编定岗，人员工资纳入财政供给。”郑州市卫生局妇社处的相关负责人建议，出台相应政策为社区卫生服务人员搭建有利于业务发展的平台。

3、社区看病报销不顺畅

一方面，社区卫生服务机构都是非营利性的公益性医疗机构，而申请加入医保的门槛费和日常维护费用过高，使得一些社区卫生服务机构对医保望而生畏。

另外，社区卫生服务机构的审批是根据规划建设随时进行的，而医保的审批一年只有一次，这使得一些新建成审批的社区卫生服务机构不能及时加入医保。郑州市卫生局妇社处的相关负责人建议，医保部门随时审批，以确保社区居民能及时在社区卫生服务机构享受到医保服务。

4、建立医疗纠纷第三方调解机制

目前医疗纠纷解决主要有医患协商、行政调解和诉讼三种途径，但实践中遇到诸多问题难以达到应有的效果。据对郑州市属12所二级以上医院不完全统计，2006年、2007年、2008年3年发生有一定规模和影响的医患纠纷达210件。“2009年上半年，郑州市已发生10余起因医疗纠纷引发的恶性事件”。

因此，郑州市卫生局医改办有关负责人在报告中建议，卫生部门组织医疗机构按规定向保险机构交纳医责险；司法局牵头成立医疗纠纷人民调解委员会，免费受理纠纷并调解；如医疗机构有过错由保险公司负责赔偿，为患者开辟第三方公正、公平、高效且免费的调解新途径；卫生、司法部门共同建立专家库，第三方调解委员会组织调查、依法调处，同时，公安部门也要严格执行政府令，快速介入等。

公立医院医改方向

1、公立医院费用将由政府“埋单”

“公立医院改革需要围绕体制、机制、结构三大方面进行改革。”河南省卫生厅医政处处长田常俊在会上做了《新医改形势下的公立医院改革与管理》的报告。他说，由于公立医院的改革涉及发改委、劳动保障、药监、卫生、财政等多个部门的协调问题，所以公立医院是所有改革中的难点，同时也是医改的主题。

在提到政府投入问题时，他表示，国家出台的有关政策中已经明确：对于专业公共卫生机构，政府将全额预算予以保证。而同时，国家允许社会力量创办医院，承担公共卫生任务的，“非常明确，两个字‘购买’”。按国家规定，政府可采取购买服务等方式核定补助。

而对于基层医疗机构所需的基本建设费用也将由政府安排，这其中包括运转费、人员编制等费用，在进行绩效考核后，政府按绩效考核进行核补。此外，人才培养等问题也将由财政部门合理补助。

对于公立医院，首先牵涉的基本建设等投入也将由相关部门列入专项报告，政府将逐步安排，“虽然是逐步，但也带来了希望”。此外，对于突发应急事件时发生的费用，也将由政府专项补助。

3、医院编制需要“松绑”

对于公立医院的编制问题，也是需要改革的内容。田常俊提到，公立医院的编制制度20多年来基本上没怎么变过。如今，医疗机构想进个研究生，也需要多级领导进行研究，“想要留住人才，必须对编制问题进行‘松绑’”。

同时，医疗机构还可以引进“理事会”、“董事会”为构架的运行结构模式，田常俊说，中央打算先搞试点，然后逐步推广。而北京大学政府管理学院教授顾昕谈到《新医改的新动向》时也提到，公立医院也可以引入社会资本开分院，或引入社会资本开诊所，公立医院并购公立或者民营的社区医疗机构，让本医院的医生在自己投资的诊所中“多点执业”。

而对于供方投入多元化的医院，也可以针对不同人群提供服务。比如，社会资本进入的领域可以开展高端服务，面向高收入人群。而纯政府投入的综合医院则面向普通百姓。

4、与医保政策对接还需协调

公立医院改革的同时，医保政策也需要进行对接。田常俊说，目前不少医院的病人都需要加床才能住进去，有的科室住院人数远远超出住院床位，多出10%~20%还算比较正常，有的甚至多50%.这其实非常不利于医疗安全。而这与一些医保制度的设置有关。“一些项目只能住院才能报销”。他举例，白内障做的人工晶体植入手术，在香港一些医院，手术后可以直接回家，不需要住院，但目前省内的医保政策上规定，不住院不能报销。而这与医疗机构要求缩短住院天数、简化流程、加快床位周转来降低患者费用相矛盾。“这也造成了医疗资源的极大浪费”。

此外，他认为，在公立医院改革过程中，需要着重抓的问题，合理用药仍然是关键。他举了一组关于抗生素的数据，据调查，我国人均年消费量在138克左右，而这一数字是美国的10倍，全球第一。而真正需要使用抗生素的病人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。这个问题目前已成了严重影响人们身体健康的因素。为此，他提到，我省要落实合理用药培训制度，还要加强临床医生查房制度。B.国务院：医改体制性结构性等深层矛盾尚未解决

2012年02月22日 17:24 来源：中国新闻网

中新网2月22日电 据中国政府网消息，国务院总理温家宝22日主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议指出，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决。

会议指出，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决。必须进一步加强组织领导，把改革持续推向深入。

会议称，“十二五”期间，要以建设符合中国国情的基本医疗卫生制度为核心，在三个方面重点突破：

一是加快健全全民医保体系。巩固扩大基本医保覆盖面，重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。提高基本医疗保障水平，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。改革完善医保支付和医疗救助制度。积极发展商业健康保险。

二是巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。基本药物制度实施范围逐步扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养15万名以上全科医生。

三是积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。建立现代医院管理制度，规范诊疗行为，调动医务人员积极性。2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革。

2011关于李克强总理深化医改讲话点评

评级变动：维持（首次）评级

16日中共中央政治局常委、国务院副总理李克强同志在全国深化医改工作会议、国务院深化医改领导小组第九次全体会议上发表了关于深化医改的讲话。讲话肯定了从2009年开始的新医改的成绩，同时也看到了医改推进过程中遇到的问题，提出了深化医改的方向。

基本药物制度开弓没有回头箭：落实资金改变机制

讲话大篇幅的提到基本药物制度，成绩是显而易见的，医保覆盖率95%以上、基层医疗机构药价下降30%左右，群众就医负担初步减轻。既然是世界性的难题，在基本药物制度的执行当中也遇到了很多的阻力，如基层医疗服务人员动力缺失、基层医疗机构诊疗人次下降和基本药物采购量低于预期等等……而造成这些现象的原因很大程度上是地方政府资金落实不到位。在谈到所遇到的困难时，总理认为要高度重视地方医改政策和资金落实不到位的现状，而且提出要“采取有效措施认真解决”。鉴于山东省由于地方政府先行垫资而基药执行情况好于资金不足的安徽，我们认为落实资金能促进基本药物制度的顺利执行。

除了资金问题，总理还认为机制和制度滞后是改革进程不一致的原因之一，因此在医改思路一节中总理提到了要在“建机制”上下比“增投入”更大的功夫“要以实施基本药物制度为切入点，推动基层医疗机构综合改革，深化绩效工资、建立新的补偿机制、用人机制和收入分配机制，发挥医保支付资金的重要补偿作用，逐步调整服务收费项目”。基层医疗机构是切断“以药补医”制度的起点，只有当新的机制在基层医疗机构顺利运转、基本药物制度在政府办基层医疗机构完全推行之后才可能向上层的医院深入公立医院改革。虽然基本药物制度在推行中暴露出种种问题，但“开弓没有回头箭”，如果资金落实和机制改变后基本药物制度在基层医疗机构将走出目前的困局，为后续公立医院改革提供良好样本。

公立医院改革从试点到加快步伐：县级医院是重点

基本药物制度是医改初期的工作重点，目前的重点是公立医院改革。“县级医院覆盖9亿多人口，是连接大医院与基层机构的桥梁和纽带，也是解决群众看病难、看病贵的关键一环，改革提升县级医院是公立医院改革的重要突破口。”因此讲话提出要加快县级医院改革试点步伐，逐步消除“以药补医”，合理控制医药费用。基层医疗卫生机构改革的成果也要通过公立医院改革来巩固，除了政府办基层医疗卫生机构，其他医疗卫生机构逐步全面配备并优先使用基本药物。只是讲话中未提到其他医疗卫生机构的级别、使用基本药物的比例和保障“优先”使用的制度。

支付制度改革也是公立医院改革的一个重点，但讲话没有具体提到支付制度改革的方向和力度，我们认为，支付制度改革一定是和公立医院改革相辅相成的，没有合适的补偿机制，支付制度改革将无从谈起。

虽然讲话提出“在县级医院和大医院试点取得成果后将公立医院改革的成果全面展开”，但我们还是坚持前面的观点，基层医疗机构的改革是基础，是公立医院改革的样本，在补偿机制不到位的前提下大力在县级医院甚至大医院的层面推公立医院改革会面临比基层医疗机构改革更多的问题。

提高保障水平和方便群众报销等因素：释放有效医疗需求近几年我国医药行业的高速发展与医改的政策红利密切相关，医保收入和支出水平的大幅增长与医药行业收入的高增长相呼应。收入等于量乘以价，而量即指有效医疗需求。医改的实施从覆盖人群比例提高、保障水平提高和及时结算等方便群众报销的措施三个层次释放了我国居民的有效医疗需求。未来随着覆盖人群比例已经提高到极限，未来有效需求的释放将来自于保障水平的提高、消费者自负比例提高、及时结算/异地结算、门诊统筹比例提高、基层医疗机构建设完善等因素的拉升。政府的投入主要集中在新农合基金，而新农合基金的主要报销终端在县级医院，如果县级医院改革的进度不至于影响到有效需求释放，以县级医院为主要销售终端的产品将维持高增长。

“保基本”到“促非基本与多元办医”：拉动高端医疗需求

讲话可喜地多次提到“基本”与“非基本”的区别，在“基本”这个层面，国家要减轻患者自负比例，但是在“非基本”这个层面，还有消费升级的大故事可讲，“非基本”这个层面拉动的将是高端医疗需求，而高端医疗需求对医保基金并不敏感，其增长与消费升级和保健意识提升有关。同时讲话中还提到多元办医的格局，从“保基本”到多元办医的渐进，一方面可以拉动高端医疗需求，另一方面还可激发公立医院改革的内生动力，因此政府有动力促进多元办医，对医疗服务板块形成利好。而上市公司中的通策医疗[19.71-1.15% 股吧 研报]和爱尔眼科[20.36-0.68% 股吧 研报]有可能从这一渐进过程当中寻找到好的并购标的或者顺利新设医院。国产医疗设备近年经过海内外市场锤炼，不但具备高性价比，产品水平也在不断提高，有望在多元办医潮流兴起之际受到非公立医院采购者的青睐，对医疗器械板块内生产影像学设备、监护设备的公司如理邦仪器[19.38-2.76% 股吧 研报]、宝莱特[28.69 1.02% 股吧 研报]、鱼跃医疗[18.49-0.54% 股吧 研报]等将形成利好。深化医改 且行且观察

在讲话里我们可喜地看到总理提到了使医务人员收入水平随着经济社会和卫生事业发展而逐步提高，也看到医改将成为我国经济调结构的重要方向，将提高医疗服务支出在GDP中的比重，这两个小小的变化让我们看到了改革舵手为我们描绘的美好蓝图。讲话向我们释放的落实资金改变机制提高保障等积极信息也坚定了我们医药板块投资的信心，具体的投资逻辑和标的请看我们近期推出的策略报告

C.卫生部长：医改已下定决心 再深的水也要趟

今天起，我们把视角对准部分改革的重点领域。这些领域的改革取得了哪些关键性进展，面临着怎样的困难和挑战，如何调动最大的力量攻坚克难……来自这些领域和地方的负责人，将结合具体的改革实践畅谈经验和体会。今天，我们邀请卫生部部长陈竺，一起走进医改前沿。

新医改是改革开放以来进行的最为深刻的一轮医药卫生体制改革。目前已进入“深水区”，正在“全面攻坚”

医改之复杂，在于涉及了政府与市场、公平与效率、需方与供方、医生与患者、改革与投入等多方利益关系

再深的水也要趟。我们只有勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解

改革需要与时间赛跑。改革越深入，越无法孤军奋战

“全面攻坚”更需“顶层设计”

本报评论部：在深化改革的重点领域中，医药卫生体制改革无疑最牵动人心。2009年深化医改全面启动，一个多月前，国务院又印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。新一轮医改中，“顶层设计”的意识更为明确。这是为什么？

陈竺：这一轮医改是改革开放以来进行的最为深刻的一次。我们首次确立了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。从2009年4月启动至今的3年来，参加基本医疗保障的人数已经超过13亿，占到了95%以上，特别是新农合制度让广大农村人口享受到了基本权利；基层综合改革取得重大进展，所有政府办基层医疗卫生机构均已建立了基本药物制度，70%以上的地区拥有了达标的县乡级医疗卫生服务机构。这是一个了不起的成就。老百姓得到了实惠，也表明了改革方向的正确性。

如今，医改已进入“深水区”，各种体制性、机制性的障碍躲不开、绕不过，处于“全面攻坚”阶段。我们有个强烈感受：强化顶层设计、完善政策体系、注重宏观指导、加强末端治理，是推进医改的战略性举措。

本报评论部：如何才能确保“顶层设计”的科学性、操作性、持续性和有效性呢？

陈竺：医改是一道世界性难题，也是一项复杂的系统工程。没有“顶层设计”就举步维艰。包括西方发达国家在内的很多国家都在不断调整改革医保制度。我们的体会是，不管选用什么模式，都必须尊重医疗卫生事业发展的规律，注意制定与本国国情匹配的改革目标和路径。

从路线设计上，3年来，医改大体沿着“局部试点总结经验更大范围试点进一步总结”的路径推进。这样做，是希望把改革的风险降到最低。像公立医院改革，我们采取了“先易后难、先基层后中心、先农村后城市”的做法。为什么？因为县级医院担负着9亿中国人特别是农民的看病就医任务，是连接城乡卫生资源的枢纽，特别是近3年公共财政投入大，县级医院服务能力不断增强，且费用相对较低，因此改革成本也相对较低。从县级医院做起，可以实现居民看病就医90%不出县，有利于优化城乡医疗资源合理布局。

一个好的顶层设计，应该是在中央层面明确基本的理念、原则和基本路径，尊重地方的首创精神，还要注意发挥中央和地方两个积极性，特别是将地方自主决策和加强顶层指导有机结合起来。

改革是一项系统工程，牵涉面广，但一定要明确责任主体，这样才能增强改革动力，提高改革效率。

以更大勇气和智慧破解“利益关系”

本报评论部：医改之所以复杂艰巨敏感，在于它是涉及政府与市场、公平与效率、需方与供方、医生与患者、改革与投入等多个维度的世界性难题。怎么处理这些关系呢？

陈竺：医改之难，就难在如何处理好这些利益关系。坦率地说，看法不少，议论很多，有些还存有分歧。但这不要紧，改革的过程本身就是一个在探讨争论中凝聚和扩大社会共识的过程。

事实上，在一些关键问题上，我们取得了不少共识。比如，过度市场化不符合我国社会主义制度的基本特征和医疗卫生行业的基本属性，而过分强调政府“大包大揽”在现行经济条件下并不现实，也不符合医疗卫生事业的发展规律。再如，财政投入是重要保障，但是单纯的投入增加并不意味着服务效率的必然提高，还必须靠体制机制改革作为匹配。又如，“保需方”需要建立基本医疗保障制度，但确保群众受益，又要通过对公立医院基础设施投入和实行绩效工资改革等多种途径“保供方”。带着这些共识，我们会以更大的勇气，找到重点突破口，深化医改。

本报评论部：改革穿行在“两难”之中。不过，我们注意到，医改并没有畏难，恰恰在迎难而上。像公立医院这一群众关切、利益关系复杂的改革，已列入今年《政府工作报告》中。目前，有破题的方向了吗？

陈竺：公立医院的改革是块“硬骨头”，会对解决当前百姓的看病难、看病贵问题有重要意义，但涉及的利益链条很长，不可避免地触及药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等不同领域和群体的切身利益。在党中央国务院的坚强领导下，卫生部下定决心：再深的水也要趟。我们只有勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，得到兄弟部门的支持。

有人担心，如果破除以药养医机制，但政府投入却不能到位，对医院的发展运行不利，最终还是会转嫁成老百姓的负担。

其实这种担心不必要。人们只看到政府直接拨款10%这个比例太小，却忘了，医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。事实上，现在多数县医院，50%左右的收入已经来自新农合。随着基本医保水平的提高，它会成为公立医院改革的最大动力和保障。更何况，去年全国门诊量达到了62.7亿人次。只要理顺医疗服务价格、提高医务人员的劳动报酬，取消以药养医不仅不会影响医务人员的收入水平，还有利于从制度上化解当前的医患矛盾。

近来，陕西省加大财政投入，已在全部县级公立医院革除“以药养医”。去年底，浙江开始在6个县进行公立医院改革“以药养医”试点，通过调整价格、支付方式改革、加大财政投入等综合措施，取得了不错的效果，受到地方、群众和医疗机构的欢迎，拟年内在全省推开。今年，这场改革将在全国300个试点县推开。

所以，深水区的改革虽然难度较大，但我有信心，只要认准方向，找准路径，敢于调整利益关系，一定会有所突破。

改革在与群众的期待赛跑

本报评论部：改革不可能一蹴而就，既要有信心，也要有耐心。但往往百姓的期待和诉求非常急迫。对此，您是否有压力？

陈竺：必须承认，目前医改的进度效果与百姓的期待还有一定距离。改革需要与时间赛跑，同时，改革越深入，越无法孤军奋战。这既是压力，也是我们深化改革的动力，更需要顶层设计。

我们现在面临许多迫在眉睫的难题，包括各种利益关系能否协调处理好，医患关系如何正常，政策环境怎样完善，等等。而如果论“最大担心”，则是人才问题，尤其是基层人才队伍建设。不夸张地说，它将关系医改的成败。

为什么这么说？从国际上看，医改成功的一个重要指标，是国民的健康长寿；从改革因素看，决定医改成败的一个关键环节，是基层医疗机构的服务能力。而群众最强烈的呼声、最直接的评价，就是看能否解决好“看病难、看病贵”问题。

这一切，都指向了基层医务工作者队伍建设。我国慢性病死亡人数已占因病死亡总人数的85%，这意味着绝大多数人需要的是日常社区诊疗和护理。而现状是什么呢？大医院的医生不愿到基层去，基层需要的大量全科医生十分紧缺。人力资源不足，质量不高，结构不合理，政策支持不到位，这都是制约人才队伍建设的重大障碍。

本报评论部：是否可以这样理解，基层人才队伍强不强，既是医改成功的“果”，也是进一步深化改革的“因”？

陈竺：对。人民群众得实惠是医改的最终目标，这一目标能否实现，医改措施能否全面落实，关键在于广大卫生人员能不能积极主动地投入医改。当然，基层人才队伍的建设是一个系统工程，同样需要顶层设计。

总之，困难很多，我们也在积极努力用“中国式方法”破解这道难题。特别希望，在改革过程中，能得到全社会的关注、理解、包容和支持，为医改提供重要的力量支撑。

【背景链接】

新医改这样“设计”

核心理念：基本医疗卫生制度是向全民提供的公共产品；

基本原则：保基本、强基层、建机制；

基本路径：统筹安排，突出重点，循序渐进；

重点内容：基本医疗保障制度，基本药物制度，基层医疗卫生体系，基本公共卫生服务均等化，公立医院改革。

“十二五”重要举措

重点突破：加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，积极推进公立医院改革。

统筹推进：继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革。

加大投入：实现“十二五”期间医改投入力度和强度高于前三年的要求，切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经营性财政支出的比重逐步提高”。

C.北大教授：新医改方案仍存在三个问题

2009-01-22 11:13:46 来源: 网易财经

北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授认为，新医改方案酝酿很久才出台，对每个人来说都是好事，但是方案中8500亿投入却存在3大不可忽视问题，没有详细界定。

网易财经讯 21日，国务院总理温家宝日主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

那么，新医改方案在解决“看病难、看病贵”有多大作用？医药体制格局会有哪些变化？这个方案存在哪些瑕疵？带着一系列问题。网易财经第一时间同医改“市场派”的代表人物、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授进行了连线。刘国恩认为，新医改方案酝酿很久才出台，对每个人来说都是好事，但是方案中8500亿投入却存在3大不可忽视问题，没有详细界定。

五项改逐条解读

新方案中明确，从今年到2011年用3年的时间，要重点抓好五项改革，使“看病难、看病贵”问题明显缓解。刘国恩认为，五项改革中的“加快推进基本医疗保障制度建设”，是这次医改取得的最大成果，因为这样保险覆盖面会加大，会降低老百姓因病致贫的风险。

而方案中提出“初步建立国家基本药物制度”，刘国恩说，这样明确地确定了医保由国家买单的部分，给老百姓分担了部分看病费用。刘国恩说，第三项关于“健全基层医疗卫生服务体系”，目的是动员社会资源、调动医院从业人员服务积极性，会有积极影响。而关于第四项“促进基本公共卫生服务逐步均等化”，刘国恩认为，需要增加财政补贴投入，只有补贴多了、个人缴费降低了才能实现逐步均等化。

最后一项关于“推进公立医院改革”。在刘国恩看来，就是为了扭转公立医院计划色彩过浓的难题。由于没有具体细则，从公布的方案内容上看，刘建议应从增量和存量两个角度去修正现在公立医院存在的弊端，即通过多元化方式来办医院，吸收大量入社会资本进入。

8500亿投入存在3大问题

为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。刘国恩说，8500亿存在3大问题。第一在缺少制度化的细则，8500亿具体花到什么地方，在新方案中并没有具体说明。刘国恩担心，在没有细则的情况下钱被花到非制度建设领域。过去由于没有细则性的规划，中国医药体制内出现了哪里呼吁多、就给钱多的，非规制性的局面。第二8500亿投入配置途径没有明确。如果还按照以前的以计划方式，用行政的渠道从上到下、层层调拨，起到效果与预期就会有很大的差距。“因为医药体制中有很多黑洞是填不满的，所以应通过市场方式，把资金通过保险方式，直接补给需方的民众，这样不但直接惠民，而且权利部门的权利也会相应减小。”

第三没有明确8500亿如何解决医疗服务供给不足的问题。8500亿无疑是国家加大了对医药的补贴，民众的保障性提高了，也就是能部分解决“看病贵”的难题。但是中国还存在着医疗服务水平跟不上的“看病难”的问题，8500亿在该如何解决，在新方案中还没有具体说明。

对医药板块影响甚微

新医改方案出台利好消息，很多分析人士认为，3年内各级政府预计投入8500亿元刺激，在经济寒冬的今天，会对医药板块产生积极影响。

对此，中国医药企业管理协会常务副会长于明德认为，会产生积极影响。因为2008年医药行业利润会实现接近25%左右的增长，而2009年这个增长幅度也不会低于20%。根据网易财经了解，目前很多PE和VC已经把目光集中在医药卫生领域，2008年出现了很多成功案例。

中信证券医药行业分析师姚杰对网易财经表示，新医改方案对整个行业来说会产生较大的影响。例如，医疗器械等行业都将受益，而行业的龙头公司将会表现较好。同时，姚杰认为，由于新医改方案并没有出台细则，对于2009年医药板块的整体走势，以及影响还有待观察。在刘国恩看来比较悲观些，“现在新医改方案出台是在预期之中，市场对该预期利好消息已消化殆尽，所以对医药板块影响甚微。”

虽然在医改过程中，政府一度公开征求意见。但刘国恩认为，改革应更开放一些，力度更大一些，因为整个方案还存在很多改善空间。

D．网民热议：医改的原则和成功的标准是什么？

提交时间：2012-03-27 14:58:17

1、取消顺价加成，建立固定加成政策——医院和医生的制衡

2、建立利润率的内部考核体系和外部监管手段——政府和医院的博弈

3、只对部分药物实行固定加成——药企和医院的制衡

4、建立基本药物医院专卖制度——医院和社会药店的制衡

5、注射液（含耗材，如一次性注射器）执行零差价政策——医院和护士的制衡

6、改革门诊收费制度——医院的分工

7、关于医疗服务价格改革——政府和器械企业的博弈

8、三级公立医院改革——医院的竞争

9、改进药品招标制度——政府和药企的博弈

10、医疗保险制度改革——患者之间的利益平衡

为什么医改被称为世界性难题？各级政府财力有限、调动医院和医生的积极性、提升医药/器械产业竞争力和维护十几亿人民健康福祉之间存在利益冲突，医改的本质是一个不同利益集团之间如何博弈和妥协的问题。医改的高难度要求政策制订者必须具备理解复杂性的能力。好的政策必须有量化指标，直接涉及民生的政策不仅要让官员看得懂，而且要让百姓一听就明白。

医改的原则和成功的标准是什么？

医改必须坚持安全第一、经济第二的原则。

衡量医改是否取得阶段性成功的标准有三个：过度使用注射制剂的问题有没有解决？临床首选基本药物的问题有没有解决？三级医院的运营成本有没有降低？

如果针对这三个问题进行评估，新医改是失败的。政府增加财政投入助长了畸形消费，政府的钱是纳税人的钱，新医改说到底是在让百姓花冤枉钱。卫生系统要真正实现“三好一满意”，就必须针对这三个问题建立让官员和百姓都容易使用的量化考核指标。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》确定了医改的五项重点任务。其中涉及的五个问题是官员和老百姓都要明明白白的。药品顺价加成是最邪恶的、基本药物零差价销售是最愚蠢的、《基本药物目录》是最有智慧的、《处方管理办法（卫生部令第53号）》是最有勇气的、基本医疗保险是最不公平的。围绕这五个问题，我将对现行政策怎样兴利除弊提出可行的操作思路。

1、取消顺价加成，建立固定加成政策——医院和医生的制衡

好政策让坏人行善，坏政策让好人犯罪。顺价加成就是在鼓励院长和医生共同犯罪。医生收取回扣可以提高药品价格，药品价格提高10元，医院只能获得1.5元的利润。院长为什么要阻止医生收取回扣？

药品加成没有错，但是，顺价加成必须改为固定加成。无论医生使用1元药品还是10元药品，医院都可以获得1.5元的相同利润。院长关心的不是价格，是利润。固定加成完全可以实现在提高医院利润的同时，降低不合理药价的目标。在固定加成制度下，医生收取回扣不仅不会增加医院的收入，而且会增加医院的资金成本，院长才会有足够的经济动机禁止医生收回扣。让医院院长事前阻止医生犯错的代价比让法院院长事后惩罚犯罪行为小得多。

2、建立利润率的内部考核体系和外部监管手段——政府和医院的博弈

据《人民日报》白剑峰消息，卫生部长陈竺指出，“十二五”期间，我国将全面取消以药补医，理顺补偿机制。这是最严重的决策失误。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》存在重大缺陷。全面取消以药补医意味着，卫生系统成功要挟了政府，同时又逃避了社会监督。

“以药补医”自始至终就是医改最受瞩目的问题。卫生系统强烈要求取消“以药补医”是在转移视线。官员和百姓请注意，以药补医和药品回扣是不同的问题。各级政府必须从自身利益和百姓利益出发否定取消以药补医。全面取消以药补医是把药品高消费的成本通过政府间接转嫁给老百姓，不会解决药品回扣问题，不会提高医疗质量，更不会提高百姓健康。

当年，“以药补医”的出发点就是要适当降低政府财政负担，我们完全没有必要推倒重来，而是要专注于解决药品回扣问题。我们必须坚定不移地走市场化道路，市场化不是替罪羊，错的是相关部门驾驭市场经济的能力跟不上，社会监督机制不健全。

使用10元/支的药物可以获得1.5元，使用100元/支的药物可以获得15元。院长当然愿意和医生狼狈为奸。如果两种药物都可以获得10元利润，院长为了降低资金成本，增加利润，会主动打击医生的首选高价药行为。顺价加成是国家发改委屡次降价毫无作用的政策根源。零差价或医药分开是懒政思维，没有经济动机的院长不会主动承担打击药品回扣的责任。

固定加成可以实现遏制药品回扣和降低监管成本的双重目标。药品销售利润率是一个非常好的，可以从全国、省、市、医院、科室，一直到医生个人层层量化考核的指标。我们应当充分利用技术进步提升医疗质量，我们应当试点医院全市联网，要在“十二五”期间建立全国统一标准的公立医院信息管理系统。

3、对非基本药物的注射制剂实行固定加成，口服制剂继续执行顺价加成——药企和医院的制衡

卫生部不要急于将按项目付费改为按病种付费，首先要扎扎实实地解决好滥用药物问题。固定加成政策会引导医院优先使用低价药。但是，药企如果不能通过提高价格增加利润，就会丧失开发新药的动力，这将损害百姓的长期利益。所以，我们只能针对部分药品实行固定加成。

过度使用注射制剂是最普遍和最严重的腐败行为，滥用抗生素和中药注射液事频发的实质是滥用注射制剂。过度使用注射制剂不是医学问题，是经济问题。卫生部应当勇敢承认，没有经济手段引导，仅依靠大众科普教育、医生职业道德教育和主管部门行政法规无法解决过度使用注射制剂，特别是滥用可抗生素问题。

为了降低急、重症患者的药费负担，又要保护药企创新动力，对非基本药物的注射制剂实行固定加成，非基本药物的口服制剂继续执行顺价加成是一种妥协和平衡。并且，国家发改委要严格限制注射制剂的利润空间，所有注射制剂的利润空间不得超过同类口服制剂。

4、建立基本药物医院专卖制度——医院和社会药店的制衡 社会药店体系的存在可以减少医院和药企在口服制剂领域相互勾结的现象，所以，我们不需要对口服制剂执行固定加成政策。

现实生活中，没有几个患者从药店购买药品后再返回医院接受注射，开放药物注射市场又会大幅增加药物不良事件。医院是为了实现差异化竞争首选注射制剂。我们无法利用社会药店体系解决过度使用注射制剂问题，过度使用注射制剂现象却为我们提供了解决临床首选基本药物的操作思路。我们应当全面禁止社会市场销售基本药物，只允许医院市场销售。并且，基本药物的利润空间要高于同类非基本药物。这样，医院为了与药店竞争会首选基本药物。

《国家发改委剖析药品“降价死”》一文写到，在大医院可能买不到的青霉素，其实在农村等基层市场用得非常普遍。而一些药品降价后，放下身段转战基层市场，对于收入比较低，原来用不上这些药的群体不完全是一件坏事。如果这确实是国家发改委的工作人员所言，那就表明决策者素质低下是医改失败非常重要的原因。

临床首选基本药物是对所有医院的要求。基本药物不是基层药物，它是防治疾病必须的、安全有效的、公平可及的药。任何药物都存在副作用，基本药物的使用时间更长，销量更大，它的疗效和不良反应更加明确，相对价格也更低。

临床首选基本药物首先是为了提高用药安全，降低政府和消费者支出只是附带结果。为了提高用药安全，不能只要求基层使用基本药物。

基本药物零差价是巨大错误。不需要政府干预，充分的市场竞争已经让基本药物价格明显低于同类非基本药物，百分之九十九的患者不是买不起基本药物，而是医院不肯使用基本药物。医院为了与药店竞争，不肯使用口服制剂，大医院为了与小医院竞争，不肯使用基本药物。主管部门为了用药安全建立药物分级管理制度，大医院为了经济利益钻制度漏洞。青霉素的适应症与美洛西林重叠很大，大医院不肯使用青霉素，喜欢使用美洛西林是典型例子。大医院用的是好药，小医院的药不管用的错误观念已经形成，打破传统是需要勇气的。

在通货膨胀的大背景下，药品凭什么只准降价，不准提价？事实上，即使青霉素利润高于美洛西林，价格仍远低于美洛西林。建立基本药物专卖制度是解决这些问题的第一步。

5、注射液（含耗材，如一次性注射器）执行零差价政策——医院和护士的制衡 为了提高用药安全，降低急、重症患者的经济负担，注射液（含耗材，如一次性注射器）应当执行零差价政策。同时，肌肉注射费必须提高，必须取消肌肉注射、静脉注射和输液的收费差别。降低患者经济负担、提高医院利润和增加护士收入是可以兼得的。国家食药监局发布药品不良反应信息通报，提醒医生和患者关注维生素K1注射液引起严重过敏反应的风险。在多年前有维生素K1口服片剂，预防和治疗的效果同样很理想，“但是药片太便宜了，100片才1块多钱，厂家因此停产。如果有口服药，何必打针呢？”究竟是企业不肯生产，还是医院不肯采购？这又是一个鸡和蛋的问题吗？

注射制剂的价值链很长，即使没有社会药店的竞争，医院也会为了实现利润最大化，优先使用注射制剂。三级医院用塑料袋，二级医院用塑料瓶，基层医疗机构用玻璃瓶，住院患者用精密注射器，门诊患者用普通注射器等等。卫生部如何看待这些潜规则？它们是否属于医疗腐败？据媒体报道，吊袋取代吊瓶让青岛市民每年多花2000万。全国有多少个像青岛这样的城市？

6、门诊收费制度改革——医院的分工

我们可以通过改革门诊收费制度遏制滥用注射制剂现象。医院分工不合理正在损害百姓健康，并造成政府财政和医疗资源的巨大浪费。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。为何在门诊患者中广泛存在给药次数不规范现象？“输液好得快，吊针防血栓”真的是因为百姓的科学素质低下吗？

我国历史上的许多成语故事已经完全脱离了原来的意义。宋国有一个养猕猴的老人，他很喜欢猕猴，养了一大群猕猴，他能理解猕猴们的心意，猕猴们也能够了解那个人的心思。那位老人因此减少了他全家的口粮，来满足猕猴们的欲望。但是不久，家里缺乏食物了，他想要限制猕猴们吃橡粟的数量，但又怕猕猴们生气不听从自己，就先骗猕猴们：“我给你们的橡树果实，早上三颗，晚上四颗，这样够吗？”众多猕猴一听很生气，都跳了起来。过了一会儿，他又说：“我给你们的橡树果实,早上四颗，晚上三颗，这样足够吗？”猕猴们听后都很开心地趴下，都很高兴对那老人服服帖帖的了。

朝三暮四的故事提供了解决滥用注射制剂的博弈策略。我们需要拉开医院之间的初诊费差距，三级医院初诊费减去二级医院的初诊费要大于或等于注射费的两倍，二级医院初诊费减去一级医院的初诊费要大于或等于注射费的五倍。同时，二、三级医院必须对使用注射制剂的门诊患者提供免费治疗，取消复诊费，住院患者必须坚持收费。肌肉注射、静脉注射和输液的收费差别不仅要取消，而且不同医院要采用同样的收费标准。使用注射制剂的门诊患者一般需要接受五至七天，每天一次的输液治疗。初诊费的提高足以弥补二、三级医院在注射制剂市场的利润损失，并且有利于患者由上级医院向下级医院分流。医院关心利润，患者关心价格，我们可以做到皆大欢喜。我们要引导门诊患者首选口服制剂，必须使用注射制剂者尽可能选择在基层医疗机构接受治疗。我们首先考虑的不是金钱，而是提高医疗质量和用药安全。下面对一些热点问题背后的利益分配提出看法。

现在不是试点药事服务费的理想时机。它无助于提高医疗质量，也不是提高医院和医生收入的最佳方式。

“大病进医院小病进社区”的提法是逻辑错误。百姓有能力自己判断病情，还需要去医院吗？百姓不会为了省钱，请庸医看病。更好的提法是“诊断去医院 治疗回社区”。老龄人口和公务员的政府免费体检由二级医院负责。我们要鼓励二级医院在体检市场竞争，限制其它医院进入这一市场。例如，我们可以向老年人和公务员发放只在二级医院有效的医疗券，谁回收的医疗券多，谁获得的政府补贴就多。

门慢病种（或称门规病种）患者必须在公立的一级和社区医疗机构买药才能报销，在其他地方买药只能自费，公务员尤其不能例外。疫苗接种群体也是如此。我们要建立有效的激励机制，鼓励公立的基层医疗机构在这些市场竞争，让它们有足够的经济动机为特定的患者群体做好服务。

二级医院要成为全科医生培养和输出基地，一级医院和社区医疗机构是辅助。全科医生制度的推广需要有前瞻性。不要太担心农村地区卫生力量薄弱，中国不会永远是农村社会。人口集中和交通便利会让二、三级医院的竞争优势越来越明显。二级医院和三级医院实现错位竞争可以让政府少花冤枉钱，减少医疗资源浪费。全科医生数量不足的问题不存在，让二级综合性医院的医生转型就可以解决。全科医生制度不能成为卫生系统向政府要钱的幌子。国发〔2011〕23号文件的精神是好的，但是脱离实际。不要企图替百姓做选择，要学会让百姓自己做选择。“首诊在基层”是错误的提法，不利于保证医疗质量和安全。“大医院人满为患小医院冷冷清清”的问题不解决，全科医生制度就是在制造浪费。

7、关于医疗服务价格改革——政府和器械企业的博弈

药价是葫芦，服务是瓢，现在不是推进医疗服务价格改革的理想时机。医疗服务价格改革必须与提升器械产业竞争力相结合，必须与有利于诊断技术进步。下面举一个小例子说明。

《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。细菌药敏试验是一种非常有前途的技术。我们需要想办法将医生用药经验智能化，降低医生用药的随意性。我们应当采用倒逼机制推广药敏试验技术。三级医院的住院病人和门诊病人都必须进行药敏试验，并且，试验价格不得超过50元/人。我们必须让三级医院产生价格亏损，必须为此项技术创造规模足够大的刚性需求。随着技术的创新和普及，当技术成本下跌后，我们要再把它推广到二级医院。

药敏试验的价格和成本要与与血、尿常规看齐。政府必须向器械企业发出明确的市场信号。

8、三级公立医院改革——医院的竞争

三级公立医院改革必须有利于解决“大医院人满为患小医院冷冷清清”的问题。我们必须树立这样的目标，所有三级医院的医疗服务收费标准和运营成本不得超过省会和直辖市的二级医院的平均水平。

我们必须有量化指标，省会和直辖市每千人口病床数、副主任（含更高职称）医师的数量、三级医院的数量不得超过地级市的平均水平。我们需要懂得使用经济杠杆达成上述目标，地级市副主任（含更高职称）医师工资水平北京化，其他工作岗位工资水平本地化。请注意，秦皇岛人民币要比北京人民币值钱。“红旗渠之乡”的食管癌治疗水平与国内很多大医院相比大概也并不逊色，其名声甚至远播海外。他们是中国医科院肿瘤医院培养出来的。在中国医科院肿瘤医院等大医院，癌症手术之后通常使用一次性吻合器，病人需要为此额外支付数千元。前者则在手术后基本上都采用成本极低的手工缝合。手工缝合不仅给患者降低了治疗费用，还可大大减少吻合口狭窄、返流性食管炎等并发症，其效果优于一次性吻合器。

为什么存在这种差异呢？医疗服务业是劳动力密集型产业。北京的医院是为全国人民服务的，北京的医生却不是参考全国百姓的工资水平领工资，而是参考北京百姓的工资水平领工资。“看病贵”是一个价格背离价值的问题。省会和直辖市普遍存在“大医院人满为患小医院冷冷清清”的问题，“看病贵”又是一个地方医院与上级或其他单位医院竞争失衡的问题。

第四代领导人是智商最高的一代，在艰苦地区的工作经历也培养出了同情心，但行事过于谨慎，不怕负责任，害怕犯错误。诸葛亮一生谨慎，却犯下失街亭和斩魏延的大错，蜀国仍然被魏国所灭。下一代领导人不需要更高的智商，需要像数学王子高斯那样无知者无畏，必须有任正非的危机意识，必须有大胆尝试的深圳精神。

我们应当充分利用市场经济中价格背离价值和地区失衡的问题，推进三级公立医院改革。美国的萨默斯把污染企业转移到第三世界国家，我们为什么不能把省会和直辖市的三级医院向地级市转移？地级市的三级医院为什么不能向县级市转移？在《地产泡沫怎么挤》中会再次涉及这个问题，如何通过医院搬家和建设养老型城市解决未富先老问题，实现经济平稳、可持续增长？

现在的卫生部是打着维护百姓利益的旗号保护医院的既得利益。三级医院是卫生部的亲儿子，天下有几个父母对亲儿子大义灭亲？由技术型干部担任卫生部一把手是个错误，发改委和社会保障部没有看管好政府的钱袋是更大的错误。前者的政治觉悟不够，后者的专业水平有限。

6家卫生部直属医院划入上海是错误决策。卫生部所属医院得到的经常费用拨款，通常占其总收入的4%。而来自上海市卫生管理部门的统计数据显示，2005、2006和2007年，上海市财政对10家市属三级综合医院的经常费用补助，分别占其业务收入的6.1%、5.7%和6.2%。也就是说，上海市属医院所获得的财政经常费补偿，比部属医院要高出两个百分点左右。卫生部与地方争利益是目光短浅的，完全没有考虑百姓利益。江西省长和卫生部长可以对调，北京协和医院长和解放军总医院长可以轮流担任秦皇岛市长。我们有决心把首钢搬出北京，就要有更大的勇气把北京和天津的三级医院搬到秦皇岛和承德，把上海的三级医院搬到江西九江。我们要建设养老型城市和医疗产业特区。秦皇岛和承德要成为全国性养老和医疗经济特区，宁夏、贵州和江西要成为区域性特区，朝鲜和海南要成为国际性特区。在《能源棋局怎么下》中会再次涉及这个问题。无农不稳、无工不富、无商不活。中央政府应重点支持上述地区发展房地产业和医疗产业，停止对上述地区的工业投资。地区失衡，有利有弊，中国太大，不能千篇一律。上述地区的社会工资水平要低于周边省份的百分之七十。不是只有工业化，才能现代化。我们应当充分利用价格背离价值的问题，建立更低收入、更高质量的新型发展模式。同样的病，自己掏钱花一万，政府埋单花两万，其中个人花八千。虽然政府帮助百姓省了两千元，却有一万元纯粹是浪费。三级公立医院搬家是解决这一问题的第一步。

9、改进药品招标制度——政府和药企的博弈 基本药物必须在中国以高于印度的价格出售。欧美专利药可以在中国以高于印度的价格出售，作为交换，欧美必须在中国建立面向发展中国家市场的生产基地。

药品回扣问题已经明显阻碍制药企业提升竞争力。我们要从提升制药产业国际竞争力角度思考如何改进药品招标制度。

《医药工业“十二五”发展规划》是一篇缺乏深度，只有小学水平的作文。

原研药制度对提高我国制药产业竞争力没有任何帮助，不过是让老百姓充当白老鼠。发改委系统必须对现行招标体制存在的问题承担首要责任。

《基本药物目录》不是新生事物，是医保药品目录分类的升级版。卫生部也许没有意识到，《基本药物目录》为提升我国制药产业的国际竞争力指明了方向。

国家发改委要学会利用药品目录提升我国制药产业的竞争力，要像美国那样懂得国家营销。商业竞争的最高层次是标准之争。扶持原研药是方向性错误，我们应当思考如何把《基本BASIC药物目录》升级为《经典CLASSIC药物目录》，把中国的药物目录推广为全球标准，不能被动地接受美国FDA标准。

在国际市场，我们既竞争不过印度仿制药，又竞争不过欧美专利药。如何选择摆脱困境的路线决定了如何改进招标制度。下面借鉴狄拉克提出反粒子理论的逻辑提出一份提升制药产业竞争力的问题清单。

中国能够在全球医药市场获得的利润上限是多少？

全球市场可以划分为专利药和仿制药。两者的利润和销量比例是多少更有利于中国实现利润最大化？

仿制药市场可以划分为基本药物和非基本药物。两者的利润和销量比例是多少更有利于中国实现利润最大化？

复方丹参片和复方丹参滴丸两种完全不同的市场形态能够提供什么启示？ 我们应当鼓励哪个市场进行充分竞争？支持哪个市场实现寡头竞争？ 我们在哪个市场能够更有效地积累对外扩张的利润？ 我们如何把基本药物市场的本土竞争优势扩展到全球市场？ 我们需要如何改进招标制度，才能在基本药物市场建立竞争优势？ 我们如何从专利药市场获得更多的利润？ 我们如何利用药品目录与欧美药企博弈？

欧美人均收入高于中国，中国人均收入高于印度。这意味着，同样的药物在欧美能够以高于中国的价格销售，在中国能够以高于印度的价格出售。即使如此，欧美药费占个人收入的比例仍有可能低于中国，中国低于印度。虽然中国人口规模超过欧美，但是高价专利药市场的有效需求低于欧美。我们如何利用这些市场差异？

重庆的公租房和微型企业具有全国性推广价值，药品交易所是一个败笔。《处方管理办法（卫生部令第53号）》第十六条规定，医疗机构应当按照药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。第十七条规定，医师开具处方应当使用药品通用名称。两项规定已经揭开真相，医院和医生拥有自由选择药品生产厂家的权利是药品回扣难以遏制，各地招标制度形同虚设的根源。尊重用药习惯的潜台词就是允许医院吃药品回扣。在同一座城市，药物通用名、剂型、规格一致，部属医院使用国产药、省属医院使用进口药、市属医院使用合资药的现象必须消除。剥夺医院选择药品生产厂家的权利是提升制药产业竞争力的关键性的第一步棋。发改委系统必须成为药品招标的主导者，卫生系统必须坚决配合发改委系统。最后，提出几条具体的招标制度改进措施：

药品招标必须实行属地化管理。部属医院、省属医院、市属医院等所有公立医院必须参加由所在城市市卫生局发起的招标，严禁自行组织招标。卫生厅制订全省统一的基本药物采购目录，卫生局制订全市统一的非基本药物采购目录。采购目录采用统一的规则，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。

省发改委负责全省统一的基本药物招标，市发改委负责全市统一的非基本药物招标。招标采用统一的规则，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型的中标生产企业各不得超过3种。

国家发改委制订全国统一的基本药物零售价，任何地方不得擅自降价。

最终，基本药物注射剂型和口服剂型的生产厂家将被淘汰到不超过五家，其他仿制药物则不应少于五家。

10、医疗保险制度改革——患者之间的利益平衡

政府医疗保险改革的重点应当是是将退休人口医保起付线与个人养老金挂钩。

养老金双轨制是最大的社会不公平，医疗保险制度不是双轨制而是多轨制。养老金越高，获得的医疗保险待遇越高。初次分配注重效率，再分配注重公平。如果再分配问题存在严重的不公平，百姓又岂能相信政府坚持共同富裕的决心？社会保险制度改革涉及多方利益，把这个问题留给下一代领导人是不合适的。

官员、医生和教师退休以后获得兼职和返聘的机会远大于建筑工人和收银员。前者的退休待遇明显高于后者。优先提高企业技术人员待遇的思路更是愚弄百姓。人们在计划经济时代是没有选择的，政府包办一切是能够接受的。我们已经建立了市场经济体制。自由选择是市场经济的基础，政府包办一切是不能接受的。社会再分配体制改革才是市场体制改革中最后的攻坚战。我们应通过社会保险制度改革推动商业保险市场的发展，适度放大民营资本进入医疗市场的空间。

养老和医疗保险应当只保留职工和居民两种体制。居民养老金按照当地社会月平均工资的80%的单一的最低标准领取，职工应按照单一的工资比例缴纳保险，领取的养老金则不应超两倍的当地社会月平均工资。多缴不应当设置上限，多得必须明确设置上下限。其实，政府没有财力增加社保投入，也能获得百姓理解，不患寡而患不均才是再分配改革的核心问题。

政府的社会保险应当是强制性的和非福利的。我们已经有比较完善的商业保险市场，高收入群体对政府保险不满意，可以再选择商业保险。我们鼓励民营资本进入医疗市场，但不能以公平竞争的名义向民营医院开放政府保险市场。能够不依靠政府医保患者生存的非公立医院才有竞争力和市场价值。非公立医院自己会发现细分市场，明星生孩子和整形不需要政府报销，政府调整医保起付线就是对民营医院最好的支持

75%的医疗保险报销比例已经足够高，政府应当学会利用起付线的价格杠杆调节市场。工作人口住院可能面临失业问题,他们的医保起付线可以保持不变。退休人口不应设立统一的起付线，应当以两个月的个人养老金为标准。

E美国:医改存在哪些问题

关注美国医改

一、美国医疗保险制度简介

美国没有全民的医保体系.根据医保资金的来源其医保体系大致可以分为三个组成部分:

1、政府医疗保险计划

政府医疗保险计划主要包括Medicare、Medicaid、以及现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗,这部分保险费用的部分或全部由政府提供.Medicare:联邦医疗保险计划.为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划.由联邦政府负责管理,各州间政策统一.Medicare目前承担了大约4400万人的医疗保险,随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年,估计在25年后美国享受这一保险计划的人将上升至7700万人.Medicaid:联邦医疗援助计划.政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施.联邦政府提供一部分项目经费,各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗援助的资格、标准及保险的覆盖范围.CHIP:联邦儿童医疗保险计划.向低收入家庭的儿童提供的基本医疗保障.其目标人群是那些家庭收入不符合医疗援助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童.现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗,这部分保险费用全部由联邦政府提供.2、雇主为雇员提供的医疗保险

美国法律规定,全职雇员超过7人的公司,雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险,雇员本身也要负担比较少的一部分费用.这是第二次世界大战遗留下来的产物.当时由于工资管制,雇主们通过提供医疗保险做为额外的福利以吸引员工,从而使这一方式逐渐普及.从目前来看,雇主提供的医疗保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层,包括其配偶及亲属,共1.6亿美国人口.3、个人投保

没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划.在美国大约有1000万人是通过个人购买的形式来拥有医疗保险.然而,个人投保不享有税收优惠,而且保费根据个人的年龄和健康状况有很大的差别.那些健康状况很差,预计会有较大医疗支出的申请人往往会被保险公司拒之门外.二、美国医疗保险制度存在的问题

美国现有医疗保险制度绝对是一个“高成本、低收益”的典型------虽然支出了最高额的医疗费用,拥有世界上最先进的医疗技术,但其国民所享有的医疗保健的水平却与之相去甚远.1、高成本----巨额的医疗费用支出

美国医疗费用支出占GDP的比例,在60年代约为5%,70年代约为8%,80年代约为10%,1995年以来已超过15%.根据美国国会预算办公室的报告,这一比例在2009年将达到18%,人均8300美元,据估计,在现有体制下,这一开支到2017年将达到GDP的20%,人均升至13000美元.这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的两倍.无论其相对值还是绝对值都是世界之最.巨额的医疗费用支出很大程度上是由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用所造成的.这10年来,美国医保费用的增长速度是其他物价上涨速度的4倍,远高于家庭收入的上升,据统计,2000年到2006年,美国工作者家庭的医疗保险费用上升了84%,而同期个人收入仅增20%.巨额的医疗费用开支加重了政府、企业和个人的负担,造成了很多恶果: 政府财政难以为继.政府支出占美国医保费用总额的45%,如果包括税收补贴,政府支付的总医保费用已接近60%.庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担,不仅如此,由于经济萧条导致税收减少以及医疗费用上涨过快,美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄.从长期来看,快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大的挑战.危害到了产业的发展.例如汽车产业,据报道,通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险的成本,甚至比其用钢成本还高.高额的医疗费用使得越来越多的人难以负担.据统计,在美国有占总人口15%的人,近4500万人没有医疗保险,其中80%是工薪家庭.据相关人士估计,在现有体制下,随着医疗费用的持续上升,这一数字在2019年将达到5400万人.随着医疗保险费用的持续上升,越来越多的雇主不愿意为员工提供医疗保险.与八年前相比,现在从雇主处得到医疗保险的人已经减少了将近200万,而且还在继续下降.哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明,美国每年宣布破产的400万个家庭中,有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的.2、低收益----国民享有的医疗保健水平与其支出相去甚远 在美国平均每年有10万人因医疗过失致死.美国5岁下儿童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亚的两倍.世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险是希腊、西班牙或德国的三倍以上.美国人口预期寿命低于欧洲其他国家.慢性病的发病率在过去20年中上涨飞快,有超过1亿3千3百万,占三分之一的美国人患有至少一种慢性病.除了不必要的痛苦和过早死亡之外,这些慢性病每年耗费惊人,达1.7万亿美元.摩纳哥金赛全球研究机构认为,如果拿美国医疗体系所获得的收益相对应的支出来衡量,美国每年在医疗上要多花费6500亿美元,平均每人2100美元.F广东:医改指导意见“难产” 医院担心先试先死

来源：金羊网—羊城晚报 作者：张小磊 李耀

羊城晚报讯 记者张小磊，通讯员李耀文报道：根据广东省卫生厅的计划安排，今年全省选取25家有条件县级公立医院开展医改。省卫生厅副厅长廖新波日前在接受羊城晚报采访时表示，本轮改革，在国家公立医院改革大方向下，由各地市自行决定方案。“但在配套政策不完善，补偿机制不健全的情况下，很多县级医院都表现出了自己的担忧，害怕先试先死”。

医改指导意见“难产”

廖新波表示，公立医院的医改关键就在于政府政策与财政上的支持。医改成功与否，能否彰显公立医院的公益性，并且同时提升医务人员的积极性是关键。

据悉，从新医改初始阶段开始，广东省就着手制定本省的公立医院改革指导意见，迄今已经三年时间。但迟至今日，该方案仍在酝酿当中。

按照国家医改整体方案，进入到公立医院改革阶段后，政府对于医院的基础设施建设，医疗设备采买，人员、科研项目的投入都应该主动承担起来。医院只负责治病救人，进行公益性经营，这样才能既保证公益性，又让医务人员有足够的积极性。“而现行的方案和政策，医务人员的积极性是难于调动的，你取消了以药养医后，医务人员的劳动价值该如何体现，激励机制如何界定，都需要指导意见和配套方案予以明确”。

试点医院积极性不高

“目前广东全省的政府办社区卫生机构都已全面推行基本药物制度，取消药品加成。这本来是方便就医的好事，但在实际操作中，由于配套政策的缺失，相当部分基本药物遭遇一招标即死亡的尴尬。”廖新波直言目前的基本药物制度实施后，不少地方盲目扩大基药目录属典型的头痛医头、脚痛医脚的临时性举措，无法解决根本问题。

廖新波表示，由于补偿机制不到位，进入招标环节的基本药物，要么就是价格昂贵难以入围，要么就是价格低廉，厂家不愿生产。基本药物在政府办社区卫生机构缺药、断供的现象时有出现，并不利于市民在社区就医。

据悉，目前县级公立医院对于医改的积极性并不高，关键就在于取消15%的药品加成后，县级医院的补偿来源不明晰。“县级医院都不愿先试先死，目前我个人的初步设想是，实行基本药物制度后的试点县级公立医院，暂不取消15%的药品加成。待配套政策完善后，再予以循序渐进的推广”。

第三篇：新医改

浅析新医改政策

一、“两票制”和药品零差价

所谓“两票制”，是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。目的：压缩流通环节、减少中间加价，降低虚高药价。

药品零差价：取消医院药品加成，药品价格平进平出，杜绝医生乱开处方、开大处方，赚取中间回扣的行为。

弊端：药品价格降低了，但是医院其他服务价格提升了比如：诊疗费、护理费、床位费等，老百姓实际的花费并没有降低，反而有可能提高。

二、分级诊疗制度

分级诊疗模式：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。首先，分级诊疗要对疾病进行细致分类，譬如急病就近治，慢性病根据轻重缓急给出不同的医疗指导；其次，要通过互联互通的网络平台打破医院间的信息孤岛，医联体的上级医院可以看到下级医院的病历和病人资料，反之亦然，为会诊与双向转诊提供保障。互联网+医疗”的最大功用在于直接提高基层医疗技术水平。

分级诊疗的落实：

一是医联体的建设，把基层强起来，让老百姓放心去，把大医院的优质资源真正下沉到基层。大医院和基层医疗机构形成利益共同体、责任共同体。一家三甲医院、一批基层医院，加上互联网手段，是医联体通用的模式。二是实行家庭医生签约。基层首诊，就是要把健康责任实行连续性的、责任式的管理。这种服务模式必须建立。现在医患关系是短暂的关系，是以疾病为中心的关系，它是不连续的，没有责任制的关系。实际上，真正整合型的医疗卫生体系的国际改革趋势，就是要变短暂关系为连续性的、责任制的关系，就是签约。

三、医保支付制度改革

医保支付方式改革主要包括五大内容

1、推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式

针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；

对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；

2、重点推行按病种付费

原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

3、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点

按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。

4、完善按人头、按床日等付费方式

推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

5、强化医保对医疗行为的监管

完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。新医改政策下的应对办法：

一、医院运营

根据新医改的政策要求，公立医院的营运饼图应当是：药占比30%，这一块都是零差率，医院没有运营收益；卫生材料5%-10%，这一块医院运营收益只有1%左右，几乎也可忽略不计；医院检验检查收入20%以内，这一块的收益率约为15%；而医疗收入则要达到40%－50%，才能构成这个饼图。

1、医院运营结构好的科室主要有三个特点：一是药占比加卫生材料的收入结构可控在40%以内；二是医疗收入结构要达到40%左右为好；三是检验检查收入结构在20%左右。这些科室也是未来医院要注重发展的重点专科。

2、医院运营结构中等的专科，医疗收入结构一般可达30%-40%左右，药品与耗材的零差率收入结构一般可控在35%-40%左右。这些科室大多可保本运营，通过医院的精细化管理还能有所提升其管理绩效。

3、医院运营结构中的问题科室：一是耗材大户，二是药品使用大户，三是药剂科。药品零差率后，他们存在着难以维持和运营的问题。一个医院的药剂部门如果在全部实行零差率后，应当享受公共卫生全额拨款卫生政策待遇，否则单靠医院是养活不了的。如何申请政府公共卫生扶持，资金如何到位，是解决的必要问题。

4、医院的辅助科室和护理部门等，需要寻找到人员配置与降低成本的科学的、合理的平衡点。

二、医院管理发展的探索

医改涉及多的北京所有公立医疗机构：3600多所医疗机构取消挂号费、诊疗费、药品加成，设立医事服务费，所有药品实行阳光招标采购和零差率销售。医院管理做到基本的几点：一是保证服务质量，吸引更多病源，二是合理诊疗，减少医保拒付，三是精细化管理，控制运营成本，四是应用大数据，优化服务流程，五是培训药剂科人员，让其从拿药人员变成技术人员。

1、建立实用共享的医药卫生信息系统

便民健康服务平台，完成实名预约，备案处理，就诊转诊记录工作。（健康四川：一个平台，两个中心，三项制度）。

2、规范药品价格

药品实行阳光招标采购和零差率销售，并适时公开招标信息和药品价格，扩大影响力和取得居民信任。

3、创新服务

提供个性化服务（近期）；全生命周期的健康服务，意味着将健康的关口前移到生病之前，不仅要治疗已经生病的人，还要关心未有症状的人。涉及预防，公共卫生，宣传教育，以社区辐射产生效果（长远）。（调查分析需求）

4、加强员工培训

加强医技人员的培训，加强医药卫生人才的队伍建设，提高医疗服务质量。变“以药养医”为“以技养医”。

第四篇：新医改

2012年，新医改重点推进几项内容：1.建立健全中国特色的全民基本医疗保障制度；2.拓展深化公立医疗机构改革；3.深入推进药品生产流通领域改革；4.突出抓好人才培养培训；5.继续提升公共卫生服务均等化。下面就第5点讨论：

基本公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居民地、职业、收入，都能平等的获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务均等化可以从两个角度理解：从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服的权利是相同的；从服务的角度看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案，进行健康教育等；也有面向个体的公共卫生服务，比如，疫苗接种、妇幼保健、老年保健等是针对特定年龄和性别的人群，艾滋病的“四免一关怀”、结核病、血吸虫病的防治等是针对患该种疾病的患者人群，这些都是基本公共卫生服务，但是，具体到某个人，如果不属于这些人群，则不需要这些服务。在这个意义上讲，均等化并不意味着每个人都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。

实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

公共卫生服务体系由专业公共卫生服务网络和医疗服务体系的公共卫生服务功能部分组成。专业公共卫生服务网络包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等。以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系，为群众提供日常性公共卫生服务。公共卫生服务体系在落实我国预防为主的卫生工作方针，尽可能使老百姓少得病方面发挥着重要作用。

我国公共卫生服务存在的问题：一是部分地区人员能力达不到工作要求。公共卫生服务机构缺乏稳定和吸引人才的条件，卫生人员业务素质不高、结构不合理，群众对基层卫生服务的信任度不高。

二是地区与人群公共卫生服务水平和可及性存在较大差异。东部地区与中西部地区之间、城乡之间公共卫生服务水平存在较大差距，流动人口公共卫生服务和管理模式仍在探索中。三是部分公共卫生服务机构基础设施薄弱，经费投入不足，影响服务的有效开展。

促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策措施：

建设方面 ：

一是加强公共卫生服务能力建设。重点改善精神卫生、妇幼保健、卫生监督、计划生育等专业公共卫生结构的设施条件。加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。二是积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。

投入方面 ：

（1）基本公共卫生服务覆盖城乡居民。制定基本公共服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，开设健康频道，中央和地方媒体应加强健康知识宣传教育。全面推行公共场所禁烟。70％以上的城乡居民建立电子健康档案。孕产妇死亡率降到22／10万，婴儿死亡率降到12‰。

（2）增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目。从2009年开始就展开以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村加水改厕等。

（3）保障公共卫生服务所需经费。加大专业公共卫生投入：专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民提供基本公共卫生服务。提高公共卫生服务经费标准。中央财政通过转移支付对贫困地区给予补助。

管理方面 :

（1）落实公共卫生服务责任。明确并落实各级各类公共卫生服务机构的职责任务。

（2）加强规划和管理，合理配置公共卫生服务资源。

（3）转变服务模式。制定公共卫生服务标准、工作流程和考核办法，开展深入基层和居民家庭、面向群众的主动服务。

（4）落实传染病医院、鼠疫机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

第五篇：新医改

在12月26日召开的十届全国人大常委会第三十一次会议上，卫生部部长陈竺受国务院委托，作了题为《国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》，报告提出了深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则、总体目标和重点工作。

指导思想

从国情出发，坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平。基本原则

坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制；坚持公平与效率的统一，实现政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。总体目标

建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。

到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题。

到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高全民健康水平。重点工作

——政府投入兼顾供方需方

强化政府责任和投入。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民提供均等服务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。建立和完善政府卫生投入机制，合理划分中央和地方政府卫生投入责任。

中央和地方都要大幅度增加卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府投入兼顾医疗服务供方和需方。政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。

——医疗卫生体系建设重基层

加快建立和完善以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。政府重点办好县级医院和每个乡镇一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。

建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。

健全各类医院的功能和职责。充分发挥大医院在承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。整合现有城市卫生资源，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

公共卫生机构实行全额预算管理。转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效办法，严格收支预算管理，探索改革药品价格加成政策，逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。

——公立医院逐步取消以药补医机制

积极推行医疗机构属地化全行业管理。所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，建立和完善法人治理结构，明确政府和医院管理者的责权，实行院长负责制，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制。

公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管。

——医疗保障体系多层次

到2008年底，新型农村合作医疗基本覆盖到所有农村，并逐步提高筹资水平和报销比例，减轻个人负担。到2010年底，城镇职工基本医疗保险覆盖所有城镇从业人员，城镇居民基本医疗保险全面推开。完善城乡医疗救助制度。积极发展商业健康保险。

1、医改文件吸纳了哪些社会意见？

总体上看，医改方案有以下特点：

一是在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。

二是在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期首先着力解决公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。

三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。包括：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；提出逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；提出初步建立国家基本药物制度，努力降低药品价格和患者医药费用负担；提出健全基层医疗卫生服务体系建设，使广大城乡群众不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。

四是在改革的基本思路上，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题入手，着力抓好五项重点改革。

五是在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推开。中央明确目标取向和基本原则，鼓励地方试点探索。

3、基本医保如何全面覆盖城乡？

扩大医疗保险覆盖面和提高医疗保险支付比例是减轻城乡居民医疗费用负担的重要途径。制定这样的目标，既考虑了群众的实际需求，也考虑了各方面条件的可能。目前，我国基本建立了针对不同人群的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，针对特殊困难人群的医疗救助制度也已逐步完善。考虑到城镇居民医保和新农合实行的是自愿参保，另外还有商业保险和多种形式的补充保险，因此我们把目标定在２０１１年均达到９０％以上。

为了实现这个目标，《实施方案》明确提出以下主要措施：一是用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。二是２００９年全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。三是积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。四是完善城乡医疗救助体系，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

4、公立医院公益性靠什么维护？

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容。目前群众看病就医主要选择到公立医院，因此它成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点，改革涉及到公立医院人事制度、治理结构、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，涉及到调动医务人员的积极性，难度很大。同时，社会各界在建立科学的公立医院管理体制和运行机制的具体途径方面有不同看法。公立医院改革必须积极而又稳妥进行。因此，国务院决定分阶段推进公立医院改革，当前主要是抓好改革试点，具体步骤是：２００９年，制定试点方案，选择若干城市和公立医院开展试点，及时进行总结评估，形成公立医院改革的总体思路和主要政策，２０１１年逐步推开。

公立医院体制改革试点重点在三个方面，一是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式；二是推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的多种有效形式；三是加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。通过改革，使公立医院切实履行公共服务职能，规范医疗服务行为，调动医务人员积极性，提高医疗服务效率和质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务。

5、健全基层服务体系包括哪些？

目前，群众宁愿花更多的钱去大医院看病，也不太愿意去基层医疗卫生服务机构，主要是对服务质量不放心。医改方案提出要健全基层医疗卫生服务体系，一方面要通过加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病，缓解群众“看病难”问题；另一方面要提高基层医疗卫生服务水平，把常见病治疗解决在基层，减轻群众负担，缓解群众“看病贵”问题。

《实施方案》提出从四方面健全基层医疗卫生服务体系：一是加强基层医疗卫生机构建设。完善农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，中央重点支持县级医院（含中医院）、中心乡镇卫生院标准化建设，支持边远地区村卫生室建设和困难地区社区卫生服务中心建设。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生机构，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。二是加强基层医疗卫生队伍建设。开展定向培养、执业医师招聘，完善城市医院对口支援农村制度，大幅度增加全科医生数量，提高基层医疗卫生机构的服务水平和质量。鼓励高校医学毕业生到基层医疗卫生机构工作。三是改革基层医疗卫生机构补偿机制。医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。政府负责其举办的基层医疗机构的人员经费，并对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。四是转变基层医疗卫生机构运行机制。转变服务模式，开展巡回医疗、上门服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立双向转诊制度。全面实行人员聘用制，完善收入分配制度，强化绩效考核。

6、群众从医改中能得到多少实惠？

医改方案就是要着力缓解群众“看病难、看病贵”问题，让群众得到实惠，主要有四点：

一是平时少得病。从２００９年开始，国家建立基本公共卫生服务项目，逐步按项目向城乡居民免费提供统一的疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务；同时，实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，提高公共卫生服务水平，缩小城乡公共卫生服务的差距，努力使群众少生病。

二是得病有保障。扩大基本医疗保障覆盖面，使基本医疗保障制度覆盖到城乡全体居民；提高筹资和保障水平，逐步扩大门诊费用报销范围和比例，提高最高支付限额；做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，方便医保报销，努力降低医疗费用个人支付的比例。

三是看病更方便。从基础设施建设和人才队伍建设两方面着手，提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，力争使城乡群众不出社区、不出乡村就能享受到便捷、低成本的基本医疗卫生服务。推进公立医院改革试点，加快形成多元化办医格局，利用市场竞争，促进提高服务质量和效率。通过完善医疗服务体系，建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制，努力实现小病在基层、大病到医院，缓解大医院“挂号难、看病难”的状况。

四是治病少花钱。通过建立国家基本药物制度，制定基本药物定价、生产供应、使用和医疗保障报销的相关政策，减少流通环节，降低药价，保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性；加大政府投入和监管，维护基本医疗卫生服务和公立医院的公益性，加强医疗卫生机构内部管理，降低成本，努力减轻群众用药就医的负担。

7、建立基本药物制度原因何在？

国家建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉。基本药物的概念由世界卫生组织１９７７年首次提出，目前约有１６０个国家和地区不同形式地建立了基本药物制度。建立基本药物制度，有利于规范用药行为，保证用药安全，降低患者医药费用。

基本药物制度主要包括三个方面：一是建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。科学合理确定基本药物品种和数量。二是初步建立基本药物供应保障体系。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，以省（自治区、直辖市）为单位公开招标采购、统一配送、统一价格，政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。三是建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物。从２００９年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基本药物全部纳入医保药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。需要强调的是，实施基本药物制度并不等于群众患病后只能使用基本药物，医疗机构在优先和合理使用基本药物的基础上，将根据病情的需要使用非基本药物。

8、怎么保证基本公共卫生服务均等化？

基本公共卫生服务均等化是指保证全体城乡居民均能够免费或只需少量付费就可获得安全、有效、方便的基本公共卫生服务。从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府财政承受能力确定的，目的在于加强疾病预防控制，努力使居民少得病。

公共卫生服务的内容主要包括：疾病预防、突发公共卫生事件预防与处置、院前急救、免疫规划、妇幼保健、出生缺陷防治、计划生育技术服务、健康教育、精神卫生、采供血等。这里需要说明的是，由于我国人口多、底子薄，城乡与区域差距大，卫生机构服务规模、能力和水平差距大。因此实现基本公共卫生服务均等化是一个较长期的任务。当前，在公共卫生服务范围内，国家选择最基本的公共卫生服务项目，按项目向城乡居民免费提供服务。地方政府可在此基础上，根据当地财力和突出的公共卫生问题，增加公共卫生服务项目。

促进基本公共卫生服务逐步均等化的政策措施，主要包括：一是加强专业公共卫生机构建设。重点加强目前比较薄弱的精神卫生、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生机构建设。二是落实公共卫生服务责任。明确并落实各级各类公共卫生服务机构的职责和任务。三是保障公共卫生服务所需经费。政府对专业公共卫生服务机构实行全额预算管理；提高公共卫生服务经费标准。２００９年人均基本公共卫生服务经费标准不低于１５元，２０１１年不低于２０元。四是加强规划和管理，合理配置公共卫生服务资源。五是改善服务，制定公共卫生服务标准、工作流程和考核办法，开展面向人群的主动服务。

9、政府卫生投入增多少投何处？

为支持深化医药卫生体制改革，各级政府都将努力调整支出结构，落实《意见》及《实施方案》提出的各项卫生投入政策，提高财政资金使用效益。经初步测算，未来三年，落实医改方案中的五项重点改革，各级政府需要投入８５００亿元，其中中央投入３３１８亿元。主要用于：

一是支持基本医疗保障制度建设。政府提供资金支持建立和完善新农合、居民医保、职工医保和城乡医疗救助制度。三年内，基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率均提高到９０％以上。２０１０年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年１２０元。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保。

二是支持健全基层医疗卫生服务体系。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费。政府对乡村医生承担的公共卫生服务等给予合理补助；大力支持医务人员参加各种形式的培训；鼓励社会力量举办医疗卫生机构，对其提供的公共卫生服务，政府采取购买服务等方式补助。三年内中央重点支持建设２０００所左右县级医院（含中医院）和支持改扩建５０００所中心乡镇卫生院。支持困难地区２４００所城市社区卫生服务中心建设和边远地区村卫生室建设。

三是支持基本公共卫生服务均等化。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，包括健康教育，老年人、婴幼儿、孕产妇健康检查，慢性病、传染病防治指导等。支持实施艾滋病、结核病等传染病防治、预防接种、农村孕产妇住院分娩等重大公共卫生服务项目。建立和完善城乡公共卫生服务经费保障机制。２００９年人均基本公共卫生服务经费标准不低于１５元，２０１１年不低于２０元。

此外，各级政府还将为初步建立国家基本药物制度、推进公立医院改革试点，提供必要的资金支持。

政府加大卫生投入，保障基本医疗卫生的公益性质，有利于提高广大人民群众的健康水平，逐步减轻群众医药费用负担。

10、怎样贯彻落实医改文件？

医改文件的出台标志着绘就了改革发展的蓝图，要取得实效，必须按照文件的要求扎实推进，在实施中不断地探索实践。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，也是一项世界性难题，我们既要充满信心，明确目标，分阶段积极推进，又要正确看待改革中面对的问题和困难，进行长期艰苦努力和坚持不懈的探索，保障水平也要随着经济社会发展逐步提高。

为切实加强领导，国务院已成立了以李克强副总理为组长，１６个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作，国务院有关部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件，并于近期陆续出台。各级政府将根据《意见》和《实施方案》，加快推进各项重点改革。要充分发挥地方政府的积极作用，对一些需要试点的重大改革，鼓励地方政府因地制宜地制定具体近期重点，开展多种形式的试点，进行探索创新。