探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案解读

第一篇：探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案解读

探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案

关键词：

颅脑减速性损伤;去大骨瓣减压;治疗;预后

近年来，交通事故明显增多，醉酒摔伤、高处坠伤等意外事故也时有发生，由此产生的颅脑外伤大多为减速性损伤，造成严重的原发性脑损伤及对冲伤，这类患者病情发展快，脑组织损伤重，致残率、死亡率高。2000年1月—2007年12月我科收治重型颅脑减速性损伤患者86例，现将救治体会报告如下。

资料和方法

1.1 一般资料 本组男60例，女26例，年龄6～84岁，平均41.2岁。致伤原因：交通事故伤36例，醉酒摔伤21例，高处坠伤20例，其他原因造成的损伤9例，均主要以后枕部为着力点，造成额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿。闭合性颅脑损伤62例，开放性颅脑损伤24例，合并伤12例(肺挫伤者6例，肢体骨折3例，腹腔脏器损伤3例)。入院时GCS≥9分34例，6～8分32例，3～5分20例。瞳孔未散大26例，一侧瞳孔散大42例，两侧瞳孔散大18例。

1.2 影像学检查 入院后CT检查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血肿6例;全组患者均有一侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额颞叶脑挫裂伤者42例，一侧硬膜下血肿者26例，伴有中线结构点片样损伤符合弥漫性轴突损伤者8例，环池和(或)基底池、第三脑室消失及中线结构移位≥10 mm者60例。

1.3 手术治疗方法 密切观察患者的病情变化,对有手术指征的患者立即手术治疗，本组60例患者施行了手术治疗，单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除32例，双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加颞肌切除28例，其中行额极和(或)颞极切除8例。

结 果

本组入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环衰竭未及手术而死亡4例，术后死亡20例，14例死于术后难以控制的脑水肿，6例死于并发症。伤后6个月进行随访，根据格拉斯哥预后指数(GOS)[1]：良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。

讨 论

重型颅脑减速性损伤临床较常见，常引起严重的脑水肿，病情重，有的伴有其他重要脏器的损伤，病情变化快，致死、致残率高，严密的病情观察，快速、果断、有效的抢救治疗措施是决定患者预后的关键。对于手术治疗的时机及手术方法一直存在争议，现结合我院的救治经验及文献[2]，总结出以下几点：

3.1 手术时机 对于神智清醒的减速性损伤患者，头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者，在手术的时机上临床医生经常会犹豫不决，有时会贻误最佳手术时机，造成严重后果。不管患者的GCS 评分多少，幕上急性硬膜外血肿超过30 ml、急性硬膜下血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm、幕下血肿10 ml者，都需要急诊手术清除血肿,是否去除骨瓣视手术时脑压情况而定。脑实质损伤的患者如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗。意识由清醒转向朦胧、浅昏迷，脑CT未见明显颅内血肿、脑挫裂伤，但脑水肿明显、脑室受压、环池消失者，病情凶险，变化快，应积极手术治疗。

GCS评分是判断颅脑损伤程度的标志，GCS评分愈低，死亡率愈高，文献报道GCS 3分者死亡率几乎100%，本组GCS 3～5分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重残，对于GCS 9分上下的患者应注意观察。所有GCS评分<9分的患者都应行颅内压监测，无监测条件者应注意观察患者的血压、意识、瞳孔变化。瞳孔、意识、呼吸的改变是临床最直观最灵敏的指标。文献报道双侧瞳孔散大死亡率为60%～100%[3]，本组为66%。血肿最大厚度<10 mm、中线移位<5 mm的昏迷的硬膜下血肿患者，如果GCS下降2分以上，也应手术治疗。GCS评分6～8分的额叶和(或)颞叶挫裂伤、体积>20 ml、中线移位≥5 mm，伴或不伴有基底池受压者，应手术治疗。GCS评分<9分、瞳孔不等大的患者必须马上手术清除血肿。

外侧裂区脑挫裂伤易在短时间内产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，有明显的血液外渗，此时又由于血管自主调节功能障碍，使脑的血供锐减，进一步加重脑缺血。本组对于外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗均在早期、超早期进行，取得了明显疗效，病死率比保守治疗明显降低，明显改善预后。全面综合观察病情，及时有效地采取手术治疗，把握好手术时机是本组患者的救治关键，积极手术者预后明显好于保守治疗者。

3.2 手术方法 单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤，尤其是颞底脑挫裂伤，中线移位超过5 mm，环池、基底池、第三脑室消失，应急诊行标准大骨瓣减压术。对于双侧广泛脑挫裂伤、药物治疗无效的脑水肿患者，伤后应尽早果断行双侧标准去骨瓣减压术，应争取在未出现不可逆脑干损伤之前进行,一般在脑疝出现1 h内手术效果最佳,超过3 h手术效果一般较差。减压要充分，骨窗下方位置一定要低至中颅凹底处，须完全清除坏死破碎的脑组织，必要时切除额极、颞极，并切除颞肌。行标准大骨瓣减压术者,术中硬脑膜后应予以颞肌筋膜或人工硬脑膜扩大修补缝合，既起到减压目的又能有效地保护脑组织,避免了脑组织表面与颞肌及头皮下组织的粘连，减少脑表面瘢痕形成，从而减少了以后癫疒间的发生。

关于颞肌的去留问题观点不一：一直认为颞肌贴敷于脑表面，由于颞肌血供极其丰富，损伤缺血的大脑与颞肌相贴，可改善脑组织的血供;但由于脑水肿期脑压高，颞肌贴敷改善脑组织血供的作用不应明显，而主要应该降低颅内压，去除一切可以造成颅内压增高的因素。近来报道切除颞肌能有效降低颅内压，切除一侧颞肌可以产生26.5～36 ml的容积效应[4]，本组切除颞肌5例，有明显减压效果。

3.3 治疗与管理 对患者采取有效的急救治疗、围手术期的观察治疗、手术后治疗及并发症的防治都影响患者的预后。①对于重危患者，应畅通呼吸，充足给氧，保证有效灌注，维持有效循环，尽快明确诊断，及时确定切实可行的有效的救治方案。②要注意复合伤的诊治，特别应注意胸腹部的损伤，不可贻误;四肢的骨折应在骨科医生指导下进行制动固定，病情允许可行延期骨科手术;脊柱损伤时应注意搬动的方式对病情的影响。③对于昏迷程度较深的患者，早期行气管切开可有效预防肺部感染的发生，保持呼吸道的通畅，是维持呼吸有效交换量及动脉血氧饱和度、改善脑缺氧、促进脑的代谢、预防肺部并发症的重要措施。④维持患者水电解质酸碱平衡、血糖稳定、营养支持及多脏器衰竭的防治是治疗的重要环节，特别注意老年患者应用甘露醇、抗生素时对肾功能的影响，本组2例老年患者出现肾功能衰竭，均抢救无效死亡。⑤亚低温治疗对重型减速性颅脑损伤患者有良好的作用，目前国际主流观点认为：开始亚低温治疗时间在伤后<

[2] 刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：北京科学技术出版社,2007:19-115.[3] Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al.Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care [J].J Neurosurg,1989,71(2):202-207.[4] 张远明，赵有发，梁维邦.颞肌切除术在重型颅脑损伤术中的应用[J].临床神经外科杂志,2006,3(3):124-125.

第二篇：重型颅脑损伤病人的护理

重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。

病情观察

1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。

2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。

3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。

4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量＜60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。

5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。

6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。

护理措施

1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量（2～3升/分）氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。

估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。

2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。

3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿；对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。

4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。

5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法；输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用；一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。

6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。

7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。

体会

重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。

第三篇：重型颅脑损伤患者临床护理体会

重型颅脑损伤患者临床护理体会

武汉工业学院 张小芹

【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术后临床护理体会。方法 收集

11例重型颅脑损伤患者的临床资料并进行回顾分析。结果 重性颅脑损伤患者经有效护理均取得满意疗效。结论 做好重型颅脑损伤患者的常规护理、并发症护理及家属心理护理，有利于患者早日康复，降低病死率。【关键词】 重型颅脑损伤;临床护理;体会

重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。如何做好其护理工作是笔者从事临床护理工作以来一直深思而且关注的问题，现就本科2009年 12月—2010年7月期间共收治的11例重型颅脑损伤患者的临床护理体会总结如下。

临床资料

本组11例患者中男8例，女3例;年龄25～78岁;入院GCS评分3～8分。其中车祸致颅脑损伤4例，坠落伤3例，原发性脑干损伤4例。本组患者中8例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，6例行气管切开术。结果2例仍行气管切开呈昏迷状，2例痊愈，其余7例均病情稳定行后期康复治疗。

常规护理

2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化

意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[1]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。

2.2 呼吸道护理

重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：(1)对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸;(2)对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。

2.3 卧位

抬高床头15°～30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.4 饮食护理

遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。

2.5 口腔及眼部护理

口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。

2.6 泌尿系护理

重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。

2.7 便秘

根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。

2.8 引流管护理

护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。

2.9 输液治疗护理

由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿颜色、尿量，防止药物外渗。

并发症的护理

3.1 压疮

是重型颅脑损伤患者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每1～2h为患者翻身1次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫床或在骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤及床单位的清洁平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高热

重型颅脑损伤常表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，体温>39.5℃且持续不退。常采用物理降温及药物降温两种方法，多以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热;头部冰袋或冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必要时遵医嘱给予药物降温，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮质激

素和抗生素治疗，每小时测量体温1次并做好记录，平稳后每4h测量1次逐渐减次，直至正常。

3.3 肺部感染

加强呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定时翻身扣背，防止坠积性肺炎，严格无菌操作规程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液或胃内容物，护士应实施以下护理措施：(1)告知患者禁食，使患者平卧，头偏向一侧，为患者进行胃肠减压;(2)遵医嘱使用止血药治疗，常用静脉止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、维生素K1等及胃管注药，如：去甲肾上腺素、凝血酶等以及输血补充失血治疗;(3)密切观察患者生命体征、出血量及颜色等，如有异常及时报告医生处理并做好护理记录。

3.5 废用综合征

[2] 重型颅脑损伤的患者因意识障碍，长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和肌萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，每日按摩患肢，以利于肢体的血液循环，防止下肢深静脉血栓。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形。对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，如：家属不断与患者讲话，听音乐、广播等。

患者家属的心理护理

家属是患者尤其是重型颅脑损伤患者患病治病过程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程长，治疗护理困难，医疗费用高，家属往往很难接受事实，出现不同程度的心理反应，这就要求护士了解家属的心理反应做好家属的安慰工作，实施相应对策让家属融入治病中来，护士应认真执行各项操作技术规范，认真履行告知制度，用实际工作让家属满意。

体会

重型颅脑损伤患者的护理工作是一项长远而且艰辛的护理工作，它不仅需要每一位护士具有高度的责任感，更需要有娴熟的护理技术及业务能力，还必须具备一定的护患沟通能力与技巧。只有踏踏实实地做好患者的常规护理工作，才能防范并发症的发生，使患者早日康复，只有不断了解患者家属的心理，做好护患沟通工作，才能使患者家属接受现实，积极配合治疗与护理，使患者顺利康复。【参考文献】

黄鹏芬.重型颅脑损伤的护理.中华现代临床护理学杂志,2009,4(10):598-599.曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.颅脑损伤病人家属的心理反应及护理对策.临床和实验医学杂志,2006,5(4)：433.

第四篇：102例重型颅脑损伤NICU护理体会

神经外科ICU102例重型颅脑损伤患者的护理体会

张 洁

(芜湖市第二人民医院神经外科，安徽芜湖241000)

摘 要

目的：总结神经外科ICU中重型颅脑损伤的救治效果及护理体会。方法：回顾性分析我院神经外科ICU102例重型颅脑损伤的临床资料。

结果：在102例病人中，手术治疗77例，保守治疗25例，存活78例，死亡18例。结论：NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。

关键词：神经外科，重症监护，重型颅脑损伤，护理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．

Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．

Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型颅脑损伤发生率高，致残率与病死率高，并发症多。由于重度颅脑损伤患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遗症，尤其是日常生活活动能力下降，严重影响了患者的生存质量[1]。良好的护理是治疗取得成功、提高生存质量的重要保证。我院神经外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)从2009年5月到2011年1月共收治重型颅脑损伤102例。笔者将护理实际工作中所取得的经验总结如下： 1.资料与方法 1.1一般资料

本组102例，男性78例，女性24例；年龄4～88岁，平均41岁。其中交通事故伤78例，高空坠落伤12例，击打伤9例，摔跌伤3例；头颅CT及MRI示：广泛脑挫

裂伤46例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血12例，原发脑干伤10例，弥漫性轴索伤6例，均诊断为重型颅脑损伤，GCS评分≤8分。其中15例合并其他部位损伤，40例出现肺部感染，12例出现应激性溃疡。1.2治疗方法

入院后手术治疗77例，因迟发血肿形成再次手术13例，保守治疗25例。所有患者均予导尿及深静脉置管，卧气垫床，予心电监护、吸氧，观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测内环境变化等。其中25例因呼吸功能障碍予呼吸机辅助呼吸，81例因通气障碍予气管切开，88例因进食困难予胃管鼻饲，所有患者均结合患者病情制定个性化护理措施。2.结果

本组治愈67例，占65.6%；好转8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放弃治疗6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.护理体会

所有病人入院后均进行护理体检及评估，根据患者不同情况制定个性化护理方案。

3.1NICU环境管理

神经外科ICU需要空气流通、无闲杂人员流动的清静环境，以及独立的配药、治疗、处置室，同时应具备良好的清洁、消毒条件，最好能有空气净化装置[2]。维护良好的医疗、护理环境需要严格的管理。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位[3]。本科。。。3.2病情观察护理

GCS评分是颅脑损伤早期病情观察的重要指标，也是对预后做出判断的重要依据。GCS评分愈低，表明伤情愈重，病死率愈高 [4]。护理人员应熟练掌握GCS评分方法，根据患者的病情变化及时进行GCS评分，做到评分可靠、精确，为医疗提供准确的、动态的信息，为救治赢得时间。

瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示同侧脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成脑疝的征象[5]。护士应掌握瞳孔的观察方法，及时准确地将变化报告医生，以利于病人的及时救治。。。。。3.3气管切开护理

对于昏迷病人，及时排痰、保持呼吸道通畅十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，顺序是由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀。痰多且黏稠者应早期气管切开，气管切开的患者间歇性气管内滴入糜蛋白酶生理盐水，滴入湿化药液[6]，保持切口周围清洁干燥，及时更换局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻饲护理

重型颅脑损伤患者病情突发，早期机体应激，处于高代谢状态，能量物质分解亢进，多呈现明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能，增加致残率和病死率[7]。早期肠内摄食不但可确保营养补充，而且可以减轻创伤后应激反应的强度，维持肠屏障功能，预防因细菌移位和内毒素吸收导致的肠源性感染，对治疗、康复、预后都有积极作用。创伤早期可积极配合使用胃黏膜保护剂或制酸剂，研究证明，采用持续输注的鼻饲模式，可减少应激性溃疡的发生[8]。我科。。。

3.5深静脉置管护理

重症病人进行深静脉置管是ICU常规操作。护理中重中之重是预防感染。调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升[9]。所以我们在护理操作中要严格无菌操作，避免医源性感染。我科。。。

3.6呼吸机护理

呼吸机治疗期间，不仅要及时正确地对呼吸机参数进行调整，还要对呼吸机可能导致的院内感染进行预防和控制[10]。在呼吸机使用过程中，应定期更换和消毒呼吸机管道，检查气道过滤器是否有效，同时还协助医师进行气道分泌物细菌学培养和药敏监测。

3.7冰帽、冰毯护理

实验证明体温每下降1℃，脑耗氧量下降6％～7％，颅内压下降5．5％，亚低温(32℃～34℃)为最适合温度。可促进神经功能恢复，显著抑制脑水肿，降低颅内压，减少脑细胞耗氧，减轻神经毒性产物过度释放等，并能显著减轻颅脑损伤病人神经功能障碍的程度和病理形态的损害程度及范围[11]。。。。

3.8并发症护理

重度颅脑损伤患者最易发生各种并发症，且一般在伤后1～3周发生。并发症是影响患者预后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染护理

吸入咽部的定植菌进入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，预防细菌在口咽部的定植是呼吸道护理的首要方法,加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[13]。加强吸痰护理，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。定时翻身拍背，一般每2小时1次，促进小支气管分泌物排出；充分吸引气管内分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰时间不超过15 s，动作轻柔，压力小于50 mmHg，专人专用气管切开吸痰盘，24 h更换1次，吸痰管的外径不应超过套管内层的1／2，一次性吸痰管需每次更换。

3.8.2应激性溃疡护理

重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率为16％～50％，轻者仅表现为黑便，重者则出现呕血，甚至失血性休克[14]。在应激性溃疡出血中留置胃管的意义：①可以观察出血是否停止；②抽取胃内容物减轻胃的压力。及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热或氮质血症的发生；③抽出胃液降低胃内酸值，防止凝血块被消化，有利于止血；④通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅妥善固定防止脱落。

3.8.3预防褥疮护理

预防褥疮需要诸多干预措施的互相配合，最重要的预防干预措施是移除和重新分配身体敏感部位的压力。电动气垫床内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床铺平整可减轻皮肤局部压力，对长期卧床病人局部皮肤受压起到缓冲作用。避免褥疮易发部位持续与床面接触受压是预防褥疮 的最基本方法。翻身表面上看是简单而有效的压力解除法，但实质上也是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。这一措施看似简单，其实实施起来并不容 易。这是一项连续性的护理过程，涉及到临床护理人员、病人家属对病人的关心和精心细致的护理及正确的护理措施等。

4.讨论

神经外科患者多危重，病情复杂多变。因此，对神经外科危重患者必须施行严密监护。神经外科ICU(NICU)是外科重症监护的组成部分，随着医疗、护理专业的发展，新型医疗设备的完善及医院管理体制的改善，神经外科ICU能对患者进行“全天候”严密监护，便于及时、准确地掌握病情，并给予相应抢救治疗及护理，使患者度过急性期、危险期，可最大限度挽救患者生命[2]。

神经外科ICU的护理较普通病房的护理更为繁重，要求更高，良好的管理是保证NICU正常运转的基础。为了提高护理效率及质量，我院开展组织化护理模式。组织化护理模式是指多学科的、合作的和整合的护理模式，其目的就是为患者提供最佳的治疗和护理服务。最佳的医疗护理服务包括高质量、标准化、有效的和“成本—效果”合适的措施[15]。我院把神经外科与神经监护、神经康复、神经护理及健康教育等多学科一起组成一个组织化护理团队，实施多学科一体化护理管理。实践证明良好的护理配合使我科重型颅脑损伤的救治成功率大大提高。NICU护理工作中预防医源性感染尤其重要。医院感染源的最主要媒介是污染的手。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[16]。所有医护人员均需熟练并习惯使用六步洗手法。维护良好的病房环境，做好重症监护病房环境的管理,严格遵守隔离消毒制度,预防患者、家属及工作人员之间的交叉感染和医源性感染[17]。

总之，NICU的设立极大的提高了颅脑损伤的救治几率，NICU的工作繁重，需要严格管理，需要医护人员及家属的通力配合，尤其是需要良好且规范的护理配合，良好的护理配合是治疗取得成功的重要保证。

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第五篇：低温治疗重型颅脑损伤病人的护理

低温治疗重型颅脑损伤病人的护理

文章来源：中国护士网 发表时间：2005-03-10 11:39:00 关键字： 颅脑损伤 低温 护理

摘要 为了降低重型颅脑损伤病人的致残率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低温疗法(34～36℃)治疗30例。低温治疗期间密切观察意识、瞳孔、生命体征、颅内压的变化及上消化道出血征象，发现异常及时处置；加强基础护理和气管切开护理，严格无菌操作，预防褥疮及感染。结果，痊愈11例，轻残6例，中、重残4例，死亡9例，较1997年11月以前同类病人的病死率下降了16%。低温治疗可使病人保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

据报道，亚低温(28～35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复［1］。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温(34～36℃)治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。1 临床资料

30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例；双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。

降温方法

5例保守治疗病人在入院后6 h内施行降温；25例术毕即予降温。30例均用RC-2000 Ⅱ型降温毯(简称冰毯机)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温＜38.5℃者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50 mg，24 h后15例肛温降至36℃以下；10例肛温36～37.3℃，经加用冰袋冰敷2 d后肛温控制在35.2～36℃。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h，2 d后肛温控制在36～36.8 ℃。

病人颅内压正常达24 h，生命体征平稳(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37℃，使用2～3 d，让其自然复温，再撤除冰毯机。3 结果

30例病人用一般低温治疗2～3 d后，其中25例肛温达到目标温度(34～36℃)，5例肛温维持在36～36.8℃。停止低温治疗1 d后，14例体温保持在正常范围；12例体温有所上升(37.4～38.8℃)，持续使用冰袋冰敷3～8 d后8例体温正常，4例仍高热；4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢复劳动力)11例，轻残(活动有障碍)6例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率(46%)下降了16%。

临床观察与护理

4.1 温度的观察 min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温＜34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞［2］，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意识的观察

颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。

4.3 瞳孔的观察 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。

4.4 生命体征的观察

本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高［3］。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。

4.5 颅内压监测

颅内压正常值为0.67～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。25例手术病人术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理；当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因病人体位变动牵拉探头等；如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组9例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。

4.6 呼吸道护理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前从气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常规做超声雾化吸入。本组26例气管切开中5例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液体及痰，2～3次/d，至肺部感染控制为止。如病人呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的护理

重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备；如吸出深咖啡色或红色液体，示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4～8 mg及吉胃乐凝胶40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停药。重病人胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组10例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。

低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量。近年来，低温治疗已成为重型颅脑损伤病人的最佳治疗方法，并在国内外广泛开展。行之有效的低温治疗是病人早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。张小燕(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科，深圳 518102)赵欣(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科，深圳 518102)