《上海医学科技奖推荐书》填写说明（五篇模版）

第一篇：《上海医学科技奖推荐书》填写说明

《上海医学科技奖推荐书》填写说明

推荐上海医学科技奖的项目，请按本填写说明的规定填写《上海医学科技奖推荐书》并提供必备的附件材料，否则不予受理。

本推荐书是上海医学科技奖评审的基本技术文件和主要依据，必须按照规定的格式、栏目及所列标题如实全面填写，如栏目内无内容，应填写“无”字，不得空缺或缺页。

《上海医学科技奖推荐书》要严格按规定格式打印，大小为Ａ４（高297毫米，宽210毫米）纸型竖装，双面印刷，左边为装订边，宽度不小于25毫米，正文内容所用字型应不小于５号字。

一、项目基本情况

《序号》和《编号》由上海市医学会科技评估部统一填写。

《项目名称》（中文）应当简明、准确地反映出项目的技术内容和特征，字数（含符号）不得超过 30个汉字。科普项目应直接用科普作品的名称。

《项目名称》（英文）系指中文名称的英译文，应翻译准确，字符不得超过200个。

《主要完成人》按实际贡献大小从左至右、从上至下顺序排列，不得超过10人。每名主要完成人还应填写本推荐书中

四、主要完成人情况表，并亲笔签名。

《主要完成单位》按实际贡献大小从左至右、从上至下顺序排列，不得超过10个。每个主要完成单位还应填写本推荐书中

五、主要完成单位意见，并由负责人签名，加盖单位公章。填写时应注意以下几点：

（1）如无特殊情况，主要完成人所在单位均应作为主要完成单位，如不作为主要完成单位，则须由该单位出具相关的证明材料。

（2）主要完成单位名称应写至主要完成人所在法人单位，不得填写“协作组”、“委员会”等。

（3）应规范填写主要完成单位的全称，名称应与单位公章一致。

《项目名称可否公布》在“可”或“否”上划“√”。

《学科分类》按《中华医学科技奖学科专业代码表》（附后）填写代码及名称。

《项目完成时间》指项目通过验收、鉴定的日期。

《第１完成人所在单位》应由第一完成人所在的具有独立法人资格单位负责人签名并加盖公章。负责人签名可手写，可用签名章，也可用印章。

《推荐单位》经单位推荐的项目，由推荐单位填写此栏目；经专家推荐的项目不需填写此栏目。应由推荐单位负责人签名并加盖公章，并填写

七、推荐单位意见。推荐单位指

（一）高等学校；

（二）申康医院发展中心所属医疗机构等；

（三）市卫生局所属科研、预防等机构；

（四）各区县医学会。

负责人签名可手写，可用签名章，也可用印章。

二、项目简介

《项目简介》是向国内外公开宣传、介绍该项目的资料。要求按栏目的提要简单、扼要地介绍，同时不泄露项目中需要保密的技术内容。主要填写项目所属科技领域、适用范围、主要技术内容、特点、经济技术指标、应用推广情况和实际效益。

医学科普项目应客观、准确、扼要的介绍科普作品的受众、创新手法、表现形式、传播医学科学技术知识的内容、发行情况等。

三、项目详细内容

《项目详细内容》应就上海医学科技奖推荐书规定的标题及本说明的有关要求，详实、准确、全面地填写，必要的图示须就近插入相应的正文中，不宜另附。

1．《详细科学技术内容》是考核、评价该项目是否符合授奖条件的主要依据，因此，凡涉及该项目技术实质内容的说明、论证及实验结果等，均应直接引入正文，一船不应采取“见* *附件”的表达形式。

本栏目应根据项目的主要内容进行叙述。

在医学科学技术研究中完成基础研究或应用基础研究项目从以下三方面叙述：

（1）总体思路：总体思路是指解决该项科学研究的总体构思，利用什么新思想、新研究方法，创造出什么样的新成就。

（2）研究成果：重要的是写明主要学术观点，应着重在自然现象和规律发现，在科学理论上的创见。应详细写明利用哪些新理论、提出什么样的新理论，研究及实验论证过程中的新方法以及采取的具体措施。研究方法的创新以及综合分析上的创造成就。

（3）实施效果：应详细写明在国内外何类何种学术刊物上发表及被他人正面引用情况，以 2 及在学科发展上所起的推动作用和意义等。同时须列出主要论著目录（论文包括作者、出版年份、题名、刊名、卷期页；专著包括作者、出版年份、书名、出版者、页码）。主要论著应已在国内外核心期刊上发表或者作为学术专著出版一年以上，其重要科学结论已为国内外同行引用或已应用。与国外合作共同发表的论著，本项目主要完成人应为第一作者或通讯作者，并标注国内单位。

在医学科学技术研究中完成医学技术发明的项目从以下三方面叙述：

（1）总体思路：根据立题目的，从总体上利用什么新思想、新知识，继承已有科学技术成果的长处，克服、解决其不足，创造出什么样的新发明成果。

（2）技术方案：应详细写明发明成果的技术核心以及所采取的具体技术措施，包括采用的基本原理，实施步骤，实现的条件及完成时所采用的设备。

（3）实施效果：应详细填写实施的范围、规模，已取得的社会经济效益，在学科专业发展上的意义。

在医学科学技术研究中完成医学科学技术创新，应用推广先进科学技术成果的项目从以下三方面叙述：

（1）总体思路：针对立项目的，利用什么新思想、新技术、新方法，来解决什么样的技术问题，创造出什么样的新成果。

（2）技术方案与创新成果：应详细阐述具体技术方案和实施步骤，应用了哪些理论、技术和方法，在技术开发、推广及产业化过程中，攻克了哪些关键技术，在技术上有哪些创新，取得了哪些创新成果。

（3）实施效果：应简明填写所取得的社会经济效益、在学科专业发展上的作用意义等。医学科普作品应当就作品的创作思路、创作手法、作品结构以及主要章节内容进行详细介绍。

2．《发现、发明及创新点》是推荐项目的核心部分，也是审查项目、处理异议的关键依据。“发现、发明及创新点”是项目详细内容在创新性方面的归纳与提炼，应简明、准确、完整地阐述，无须用抽象形容词。每个发现、发明及创新点的提出须是相对独立存在的。项目的应用效果、意义等不要列入。

发现点是指：阐明自然科学研究领域自然的现象、特性或规律方面的发现。即自然现象规 3 律的新认识，科学理论、学说上的创见；原理、机理的进一步阐明；通过基本数据的科学积累总结出的规律性新认识以及研究方法手段上的创新等。

发明点是指：前人所没有的具有创造性的关键技术。发明点应以发明专利和查新报告为依据，发明的原理、效果、意义不要列入。

创新点是指：在研究、开发、推广以及产业化中做出的创造性贡献和解决的关键技术。医学科普作品的创新点是指：作品在选题内容或表现形式、创作手法等方面创新的归纳与提炼。

3．《与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较》应就推荐项目的总体科学技术水平，主要技术经济指标和总体科学技术水平同当前的国内外最先进的同类研究和同类技术水平进行全面比较，加以综合叙述、并指出存在的问题及改进措施。必要时可列表说明。

医学科普项目应对本科普作品的主要内容和价值进行概述。

4．《应用情况》应就该项目的科学结论在国内外公开发行的书刊中的评价及引用情况进行阐述。或就该项目的应用、推广情况及预期应用前景进行阐述。应列出应用单位目录，包括应用单位名称、联系人及联系电话、应用起始时间、应用技术、经济或社会效益，并在附件中提供应用证明材料。

医学科普作品应当论述作品的发行数量、范围、普及情况及被其他大众传媒采纳情况，科普作品要求已公开出版发行两年以上（以截止至2008年12月31日计算）。应对本科普作品普及程度进行概述。

四、主要完成人情况表

每名主要完成人填写一份《主要完成人情况表》，顺序同

一、项目基本情况中《主要完成人》一栏，并在《第＿完成人》的空格中用阿拉伯数字标明，如“第1完成人”。

《主要完成人情况表》是核实完成人是否具备获奖条件的重要依据，应按表格要求认真填写。《主要学术（技术）贡献》应如实的写明该完成人所完成的创造性科学技术工作内容，并与《发现、发明及创新点》栏目中的内容相对应。《本人签名》一栏需手写签名。

五、主要完成单位意见

每个主要完成单位填写一份《主要完成单位情况表》，顺序同

一、项目基本情况中《主要完成单位》一栏，并在《第 完成单位》的空格中用阿拉伯数字标明，如“第１完成单位”。

《主要贡献》自然科学类的项目，应就本单位在成果的研究过程中，主持或参与研究的制订及组织实施，并提供技术、经费或设备等条件，对该项成果的研究起到的重要作用叙述；技术发明类和科技进步类的项目，应就本单位在项目研究、研制、开发、投产、应用和推广过程中提供技术、设备和人员等条件，对项目的完成起到的组织、管理和协调等作用叙述。

《主要完成单位情况表》是核实主要完成单位是否具备获奖条件等的重要依据，应准确无误，并由负责人签名，加盖单位公章。负责人签名可手写，可用签名章，也可用印章。

六、本项目曾获科技奖励情况

应如实填写推荐项目曾获得过奖励的名称、等级和时间。所填写的曾获科技奖励情况的奖励证书复印件需作为附件附后。

《获奖时间》需填写具体的年月；

《奖励名称》应规范填写奖励名称的全称，如“上海中西医结合科学技术奖”、“上海药学科技奖”等；

《奖励等级》指一等奖、二等奖、三等奖；

《授奖部门》应以奖励证书中落款部门名称及公章为准，规范填写全称。

七、推荐单位意见

《推荐单位意见》由相应的高等学校；申康医院发展中心所属医疗机构等；市卫生局所属医疗、科研、预防等机构；各区县医学会作为推荐单位填写，内容包括：根据项目创造性特点，科学技术水平和应用情况，写明推荐理由和结论性意见。并由负责人签名，加盖推荐单位公章。负责人签名可手写，可用签名章，也可用印章。

八、专家推荐意见

在上海市医学会专科分会学术年会获一等奖或在国际著名杂志上发表的优秀论文需由上海市医学会相应专科委员会主任委员和2名以上副主任委员共同推荐。各推荐专家应独立填写一份并亲笔签名。内容包括：根据项目创造性特点，科学技术水平和应用情况，写明推荐理由和结论性意见。

九、附件

附件是推荐项目的证明文件和辅助补充材料，附件目录应根据本项目实际附件材料列出。经过成果鉴定的项目必须提供《科技成果登记证明》。《科技成果登记证明》指根据科技部 5 《科技成果登记办法》的规定，由科技成果登记机构出具的本项目科技成果登记的证明材料；或足以证明本项目已经进行过成果登记的材料复印件；或完整的《科技成果登记表》，其中第7页批准单位意见栏目内应有同意登记的意见及批准登记单位的公章。

《科学技术评价证明》指本项目的验收报告、权威部门的检测证明、对于国家对相关行业有审批要求的，如新药、生物制品、标准等项目，应提供批准证明材料如新药证书、新药临床研究批件等，材料需完整复印。各种新闻媒体宣传报道及个人信件的评价不得作为科学技术评价证明。

《应用证明》是指应用成果的单位出具的应用和生产该项成果的证明材料。应按统一格式（附后）。有经济效益的，应填写“经济效益”一栏，并由应用单位财务部门盖章，如无盖章视为无效。以社会效益为主的，填写“应用情况及社会效益一栏”。

《国家发明专利证书及发明权利要求书》已获得专利的，应将国家发明专利证书及发明权利要求书的复印件作为附件附后。

《查新咨询报告书》应提供由政府有关部门确定的医药卫生科技项目查新咨询单位于2008年1月1日以后出具的本项目查新咨询报告书。

《主要论著》需列有目录，标明序号、作者、出版年份、题名、刊名、卷期页。论文需全文复印。

《被他人引用情况检索》可以是《检索报告》提供的收录和引用情况，或是被他人论文引用为参考文献的复印件。

《其他证明》指根据评审需要的其他必要证明等，如：

1.凡涉及使用实验动物的项目，应提供清洁级以上医学实验动物合格证和动物实验设施环境的合格证明；

2.本项目曾获奖励情况的获奖证书复印件。

医学科普作品应提供以下证明材料：

1.发行量、再版次数证明：由出版社出具的作品发行数量、再版次数的证明。

2.公开引用或应用证明：指国内外重要出版物中引用、评价该图书、电子出版物的材料复印、打印件，及该作品的内容被其他传播方式使用的证明材料。

3.科普作品成品质量证明：由相关部门出具。

4.被译为其它语种的作品样本：被译为其他语种的科普作品，应提供被译为其他语种作品的样本。

推荐项目除提供以上必备附件材料外，还可提供有利于评审的其他附件材料。

第二篇：煤炭协会科技奖申报书填写说明

填写说明

《中国煤炭工业协会科学技术奖申报书》（以下简称申报书）是申报“中国煤炭工业协会科学技术奖”的基本文件，包含了与成果有关的所有主要信息、资料，是评审中国煤炭工业协会科学技术奖的主要依据来源。没有《申报书》不能参与评奖，《申报书》形式审查不合格则取消评奖资格。《申报书》填不好，不能真实反映成果的科技含量，从而失去获得较高奖励等级的机会。因此，各申报奖励单位在填写前应仔细阅读本说明，将每一栏的内容填准确。只有这样，才能将《申报书》填好，反映并使评审专家了解项目的真实情况，获得相应评价和奖励。

“中国煤炭工业协会科学技术奖”是我国煤炭行业科学技术研究成果的最高综合奖，“中国煤炭工业协会科学技术奖”由中国煤炭工业协会和中国煤炭学会共同设立，中国煤炭工业协会承办。

“中国煤炭工业协会科学技术奖”工作程序为：各单位提交《申报书》、形式审查、专业组专家评审、综合组专家评审、评审委员会评审、公示、异议协调与处理、发文表彰并颁发单位和个人获奖证书。

“中国煤炭工业协会科学技术奖”奖励办公室设在中国煤炭工业协会科技发展部。邮政地址为：北京市和平里北街21号，邮政编码：100713；联系电话：(010)64463369，64464359；办公地点：北京市和平里北街21号（办公楼c区523室）。

“中国煤炭工业协会科学技术奖”每年评选、奖励一次，评选近三年完成的研究项目。2011年4月30日以前，申报奖励的单位按规

定要求将编制完成的《申报书》报到“中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室”。奖励办公室将发文至煤炭行业各有关企事业单位和他们的上级主管单位或部门，同时在国家煤炭工业网（http://www.xiexiebang.com）和中国煤炭科技创新网（http://www.mtkj.org）上发布。由于申奖单位遍布全国，量大面广，且联系渠道不明，因此，中国煤炭工业各专业协会，各省、市、自治区的煤炭行业管理部门、煤炭监察监督部门及煤炭行业协会，可以向所辖管的单位，通知或转发有关申报中国煤炭工业协会科学技术奖的文件。有关申报材料可直接从网上下载，有不明之处，也可直接与中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室联系。

申报“中国煤炭工业协会科学技术奖”所需上报的材料有：申报书一份，技术评价证明一份，应用证明一份（均为原始件），国家发明专利证书（或专利申请受理书）一份（选项、复印件），技术查新报告一份。按顺序装订成一册；研究报告一份；电子版材料网上提交或报送光盘(U盘)。

申报材料打印和装订要求：大16开本（A4，高297mm，宽210mm），竖装，左边装订，装订边为25mm，文字及图表限定在257x170mm之内排印，正文内容字型为小四号宋体，不要用其它阅读困难的美术字体。附件材料同样用大16开本。将申报书与附件材料按顺序装订成一册，不需另附封面。装订要整齐、平整、美观、结实（四边切边，装订侧纸封）。

无论获奖与否，申报材料一律不退回。

各栏目填写要求

一、项目基本情况

1、奖种 有四种选择：发明奖，技术开发奖，推广应用奖，软科学奖。一个项目只能申报一种奖种。

1.2 登记序号 不填。1.3 编号 不填。1.4 项目名称

1.4.1 中文名称 中文名称应当力求简单明了，能准确地反映出项目的技术内容和特点，字数（含符号）不超过30个汉字。

1.4.2 英文名称 英文名称应翻译准确，不超过200个字符。1.5 主要完成人 指在科学研究（科技发明，或技术创新，或推广）中做出主要贡献的人员。主要完成人的排名顺序，应根据各人在项目研究中的贡献大小自左至右、自上而下横向排列，有多少人符合条件，就填报多少人。前3名主要完成人应为项目研究的最主要人员，是完成发明（或技术创新、或推广）的核心人物，掌握成果的技术秘密。申报书一经提交，负责填写申报书的申报单位不得要求更改、增减、调整人员名单和排序。

技术发明奖的主要完成人后边应当注明完成该项目时所在工作单位。

1.6 主要完成单位

1.6.1 主要完成单位是指完成研究项目的承担单位和主要协作单位。一般情况下，不应包括项目委托（或下达）单位。当委托单位

同时承担项目研究任务时，也可作为主要完成单位。

1.6.2 主要完成单位名称和排序可按合法、有效证明文件中的名称和排序，并由申报单位与其它主要完成单位协商一致后确定。按自上而下原则排列。

1.6.3 研究成果的推广性使用单位一般不应列为主要完成单位。

1.7 申报单位意见（盖章）

申报书由各法人单位的科技管理部门（技术中心或科研处、技术处，下同）统一审查、统一盖章、统一上报。

1.7.1 申报单位要对申报书及其内容全面负责。如：商定主要完成单位及排序，商定主要完成人及排序，审查上报材料是否准确、完整，所填内容是否真实以及负责申报和获奖的其它事项。

1.7.2 申报单位一般应为第一完成单位。经协商一致，第二、三完成单位也可为申报单位。

1.7.3 申报单位所在的法人单位的科技管理部门要审查申报材料是否合格，是否同意报奖，并加盖公章。？

1.8 申报奖励等级 要根据项目科技含量、创新技术对煤炭行业或某一专业领域的技术进步的贡献或潜在贡献的大小，合理选择、填报申请奖励等级，可以相应选择特、一、二、三等奖。

1.9 项目可否公布 是指能否向全社会（包括国内外竞争对手）公开项目名称、主要经济技术指标（不包含详细的、需保密的技术内容）。

1.10 主题词 按《国家汉语主题词表》填写3-7个与申报项目技术内容密切相关的词，词与词之间用“；”分开。

1.11 专业一级分类 一级分类共有10类，计有大型工程、地测、建设、采煤、采掘机械、煤炭加工与洁净技术、机（信）电与控制、煤矿安全、医学、软科学与企业管理。？

1.12 专业二级分类 每个一级专业下，都有若干个二级专业。项目的研究内容包括二级专业分类中各专业的理论、方法、工艺、技术、装备。？

1.12.1 大型工程类 主要指投资大、涉及多个一级专业技术领域的综合性项目。

1.12.2 地测类 主要专业有：煤田地质勘探，普通测量，遥测，航测等测量、勘探技术和防、治水。

1.12.3 建设类 主要专业有：矿井设计（含改扩建设计），凿井、掘进、巷道与峒室支护、爆破、局部通风。

1.12.4 采煤类 主要专业有：井工采煤、采面支护、露天开采和特殊开采。

1.12.5 采掘机械类 主要专业有：采面机械、掘进机械 1.12.6煤矿安全类

主要专业有：瓦斯预测、预报，矿井瓦斯治理，煤层瓦斯抽放，通风，防、降尘，防、灭火。

1.12.7机（信）电与控制类

机电主要专业有：通风、压气、排水、提升（含主斜井），发、供电，井上、下运输。

信电与控制 主要专业有：井上下通讯，生产系统监测、显示、传输与控制。

1.12.8煤炭加工与洁净技术类 主要专业有：煤炭洗选、加工，煤矿副产品综合利用，煤的气化、液化、节能、环保，煤层气开发、利用，煤的洁净利用。

1.12.9软科学与企业管理类 主要专业有：企业管理理论研究，其它。

1.12.10医学类 主要专业有：职业病防治，其它与矿山职工身体健康有关的医疗专业。

1.13 任务来源 在空格填写相应的字母。此项内容为统计用，对项目是否符合获奖条件无影响。

1.14 计划（基金）名称和编号 如实填写。

1.15 项目起止时间 起始时间为下达计划任务书（或合同签订）日期，项目完成时间为验收（或鉴定、评价）日期。

1.16 申报单位联络 主要填写联系人的情况。要求六项内容全部填齐，与该联系人的联系渠道畅通。

二、项目简介

项目简介是项目完成人向评审专家简明扼要地介绍项目所属科学技术领域、主要的研究内容、成果特点、推广应用情况、所取得的社会和经济效益。内容要充分反映项目成果的实质、特点与效果。语言通顺，文字通俗易懂。本部分不涉及研究方法、手段及创新技术的详细内容，不涉及机密或秘密。一般情况下可供公开发表（特别申明者

除外）。

《项目简介》也是编制《获（申）奖项目汇编》的基本的内容。要求文字数量在1500字左右。

三、项目的详细内容 本节共分八个部分，是《申报书》最重要的部分，每一个部分都应按方框内的提示性文字要求填写。此项内容实质上是鉴定资料的浓缩和提炼，要求将鉴定研究资料按申报书要求分别填写到相应的部分。要求填写得真实、准确、全面。必要的图、表就近插入相应的文字正文中，不应另附（例如：附图见****），以利专家审阅。立项背景

立项背景的填写是历次鉴定、申报奖励时最薄弱的一项，应尽快改进。要求简明扼要（但要全面、真实）的叙述项目立项时国内、国外同类或相关项目研究状况、水平、主要技术经济指标以及存在问题，以及本项目研究目标与方法，解决的主要问题，达到的主要技术经济指标。要特别注意项目在研究目标、内容、方法、所达到的水平与当前其它研究项目的区别。详细的科学技术内容 此项内容是申报书的核心内容，是判别项目技术含量水平、评价创新点是否突出、是否符合授奖条件的主要依据。要求既精炼，又明确，要让评审专家了解核心技术水平，要将研究项目的鉴定资料中的技术核心浓缩在这一部分。

从历次申报书看，这部分内容达到标准要求的很少，评审专家很难从这部分内容中对项目做出正确评价。本部分内容，凡涉及该项目的科学技术实质内容的说明、论据、实验结果等，均应直接叙述出来，既不应出于保密原因而不阐述，也不要采用“见 * * 附件”的表达方式。

详细的科学技术内容一般应包括三部分：总体思路，技术方案，实施效果。

2.1 技术发明类

2.1.1 总体思路 根据立题目的，总体上利用什么新思想、新知识，在继承已有科学技术成果长处的基础上，克服、解决其不足，从而创造出什么样的新发明成果。

2.1.2 技术方案 应详细写明发明成果的技术核心，以及所采取的具体的技术措施。

2.1.3 实施效果 应详细填写实施的范围、规模，已达到的效果。简述预期效果和对专业技术发展所起的作用、意义等，包括提高专业技术水平，简化工艺，降低能源和原材料消耗，提高工效、经济效益、社会效益等。

2.2 技术开发类

2.2.1 总体思路 应针对立项目的、技术经济指标等，简要阐述利用哪些新思路、新理论、新技术、新方法、新工艺等途径，来解决什么样的技术问题，创造出什么样的新成果。

2.2.2 技术方案与创新成果 详细阐述具体的技术方案和实施步骤，应用了哪些理论、技术、方法、工艺，攻克了哪些关键技术，在技术上有哪些创新，取得了哪些创新成果，写清楚创新的技术含量。

2.2.3 实施效果 简要阐述该研究项目实施后所取得的具体效果，并用数据（数字、图表）来佐证；成果的转化程度、应用范围，突出技术创新和成果转化对产业结构优化升级、实现行业技术进步，乃至技术跨越的促进作用。

2.3 技术推广 在行业内推广新技术、新产品、新工艺对提升行业总体技术水平作用很大，煤炭行业将其单独列出加以说明。一般分三部分；

2.3.1 所推广成果的技术水平要阐述清楚所推广成果的先进性和创新性，对产业结构优化升级、提升行业或某一专业领域技术水平的作用和意义。

2.3.2 成果产业化（转化）方案和流程 包括产业化的技术方案，资金投入，工装、工艺，质量保证，营销及技术培训与服务等。

2.3.3 推广使用范围、数量、经济效益或社会效益 经济效益包括推广单位的新增效益及使用方使用后的新增效益。

社会公益类项目应突出研究方法和手段上的创新，在本行业中的推广应用情况，以及对促进社会进步的作用。

重大工程类项目应突出团结协作、联合攻关在技术上的创新和系统管理方面的创新，突出技术难度和工程复杂程度，突出技术水平，应用和如何应用了当前哪些最新成果，突出项目对行业技术进步的指导作用。发明及创新点 此内容是申报项目和申报书的核心部分，也是审查项目、处理争议、决定是否符合授奖条件的关键依据，是项目

《详细技术内容》在创新性方面的归纳和提炼。应逐条、简明、准确、完整地阐述，不要用抽象的形容词，每个发明、创新点应是相对独立存在的。

3.1 技术发明的发明点是指前人所没有的、具有创造性的关键技术、工艺、材料、产品等。发明点应以发明专利证书和查新报告为依据，两者必须同时具备。而发明的原理、效果、意义己在《详细技术内容》中阐述，在此不要列入。

3.2 科学技术进步的创新点是指在研究开发、推广及产业化中做出的创造性贡献和解决的关键技术。与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

应就所申报项目的总体科学技术水平、主要经济技术指标同当前国内、国外最新、最先进的同类研究和同类技术，用数据或图表等方法进行比较，并加以综合叙述。指出尚存在问题及改进办法与措施。本栏内容要求控制在800个字以内，因此，综合叙述要简练，层次要分明。应用情况 分两方面叙述，一是应用面，包括己经应用、准备应用及潜在应用的单位，二是应用效果，包括成果完成单位和成果使用单位的经济效益以及社会效益等，有带财务章的证明材料（要有原始件）。经济效益情况表 一定要实事求是，有计算依据。6.1 经济效益只计算最近三年的；只计算因为应用本项目成果而产生的新增加的利润、新增加的税收、节约支出的资金总额（包括节

省的外汇）及创收的外汇。若新增的经济效益是本项目成果与其它成果或其它因素（如通涨、销售价格提高）共同取得的，则应将其分开；新增经济效益为直接新增效益，分成果完成单位及成果应用单位两部分，并在“各栏目的计算依据”项下阐述清楚，同时，要与《应用情况》相吻合。

6.2各栏目的计算依据 成果完成单位及应用单位产生的经济效益分别说明，并就应用后提高产品质量、生产效率作简要说明，具体列出表中各项数据的计算方法和计算依据。社会效益情况表 是指申请项目的成果在推动科学技术进步、保护自然资源或生态环境，改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用。

四、本项目曾获科技奖励情况

所填获奖奖项可以填写省（市、自治区）行业级奖项。

五、申请、获得专利情况表 应包括申奖项目中所含的全部专利申请情况及己获的国内外专利情况，如专利申请受理书，专利证书，发明证书等（均可为复印件）。本项目所采用的专利技术，其专利不为本项目所有，不应填写。

六、主要完成人情况表 是核实完成人是否具备获奖条件的重要依据，必须按表逐栏、逐项填写，每人一页，本人亲笔签名（禁止打印、代签）。签名者应在签字前全面阅读本页内容，同意后签名，并对所签内容负责。第 完成人 按1.5的要求填写，在1.5中排名第一位的，填第l完成人，排第二位的，填第2完成人，以此类推，名列1.5中的所有人员都必须填写。姓名、性别、民族、出生地、出生日期如实填写。3 党派 要写明白，如：中共党员、九三学社、无党派等。4 工作单位 指目前工作单位的正式、正规名称。办公电话 指平时工作时，经常使用的固定电话，应包括区域号。通讯地址 指通过邮局传递信函的工作单位地址，包括邮政编码。家庭住址 指经常接受邮递业务的居住地址，包括邮政编码。8 移动电话、住宅电话、电子信箱 如实填写。毕业学校、文化程度、学位、毕业时间 四者之间要统一，按最终学位填写毕业学校、文化程度、学位、毕业时间。职务、职称 如实填写申报时本人的职务、职称。11 曾获奖励及荣誉称号情况 凡省（市、自治区）级、行业奖及以上的奖项、荣誉称号可以填写。创造性贡献 是指与申奖项目中发明点或创新点相对应的贡献。不能笼统的写“项目负责人”、“项目主持人”等。本人签名 一定要本人签名，不能由他人代签。

七、主要完成单位情况 是指1.6栏目中所列的所有单位，每个单位各填写一份。本栏目是核实主要完成单位是否具备获奖条件的重要依据，应准确无误。单位名称 指单位的全称，中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室按照此名称印制奖励文件与证书，务必正确无误。请勿使用简称。第 完成单位 按照1.6条的排序填写相应的名次，如第一完成单位，第二完成单位，以此类推，1.6所列单位必须全部填写。联系人 所填联系人的办公电话或移动电话必须是能随时联系的电话，联系人还应了解申报项目的基本情况。主要贡献 是指单位的贡献，其内容应与项目的主要创新点相对应，同时，可增加完成项目研究所做的主要工作。单位盖章 各主要完成单位分别在本单位情况栏上盖单位公章。

八 附件 附件部分很重要，它是申报书的重要补充。在评审过程中，评审专家对申报书中某一部分存有疑问，需详细了解时，就会查阅附件中的相关材料，以了解真实情况。成果鉴定证书、验收或评价报告 这三种是并列的，只要具备一种即可，但必须是完整、真实、有效的，否则，按形式审查不合格处理。

1.1 鉴定证书、验收或评价报告必须具备一定级别。要求为省（自治区、市）科技厅、全国性行业级组织及其以上单位为组织鉴定（评价）证书或报告。企业或企业集团、县（市）科技局为组织单位所形成的证明，不得作为有效评价证明，形式审查时不能获得通过。

1.2 评审鉴定专家要有广泛的代表性。所聘专家所学、所从事的专业要与鉴定项目的内容吻合。

1.3 鉴定或评价证书要规范，不能缺项、漏项，印章清晰；必须有一份装订完整的原始件。应用证明 填写近三年来的、因为应用该成果而新增的效益。要实事求是，不要将所有的新增效益都算在应用该成果的账上。证明件应有单位公章和财务专用章，并使用A4纸打印，请不要用手写稿。成果查新证明 成果查新必须实事求是，务求准确。不但要查新国内、外是否有同类项目，还要查新：（1）主要经济技术指标，并进行比较，（2）工艺、方法、技术途径等，并做出比较，最后要给出结论性意见。

3.1 成果查新单位必须是国家级科技查新单位。3.2 查新主题词选用准确。

成果查新要实事求是，要针对成果的核心内容，主要为创新点来确定主题词，不能用过多的词来缩小查新范围。另外，相对独立的查新内容不应合在一处查新。

九、相应的电子版材料 内容包括“中国煤炭工业协会科学技术奖申报书”。

中国煤炭工业协会科学技术奖励办公室

二〇一一年二月二十日

第三篇：4、《建材科技奖申报书》技术发明类填写说明

附件

4《建材科技奖申报书》技术发明类填写说明

《中国建筑材料工业协会·中国硅酸盐学会建筑材料科学技术奖技术发明类申报书》(以下简称《申报书》)适用于涉及建筑材料领域技术发明类的有关成果。《申报书》是评审的基本技术文件和主要依据，必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。

《申报书》要严格按Word格式编写打印，大小为A4、大16开本(高297mm，宽210mm)，竖装。文字及图表应限定在高245mm、宽170mm的规格内排印，左边为装订边，宽度不小于25mm，正文内容所用字型应不小于5号字。《申报书》及其指定附件（规格与《申报书》一致）备齐后，应合装成册。

一、项目基本情况

“专业评审组”填写申报项目的专业评审组代码。

水泥（SH）、水泥制品（SZ）、玻璃（B）、陶瓷（T）、房建材料（FJ）、非金属矿及制品（FZ）、无机非金属材料（W）

“编号”：由奖励工作办公室填写。

“项目名称(中文)”：应准确、简明地反映项目的技术内容和特征，字数(含符号)不超过30个汉字。

“项目名称(英文)”：指项目名称的英译文，不超过200个字符。

“主要完成人”：应符合《建材科技奖管理办法》的有关规定，并按贡献大小自左至右、自上至下顺序排列填写，人数一般不超过6人。本栏目所列的完成人应对本项目的主要发明点做出贡献，其中排名在前三位完成人应为核心发明专利的发明人。主课题的验收委员不能作为完成人。

“主要完成单位”：指具有法人资格的单位。应符合《管理办法》的有关规定，并按照贡献大小从左至右、从上至下顺序排列填写。

“推荐单位”：指组织申报的全国性的建材专业协会、地方建材协会及中国硅酸盐学会各专业分会、地方硅酸盐学会等单位。

成果应用的国民经济行业：按申报项目成果所应用行业在相应字母上划“√”。1

国家标准《GB4754-94》国民经济行业分16个门类：（A）农、林、牧、渔业；（B）采掘业；（C）制造业；（D）电力、煤气及水的生产和供应业；（E）建筑业；（F）地质勘察业、水利管理业；（H）批发和零售贸易、餐饮业；（I）金融、保险业；（J）房地产业；（K）社会服务业；（L）卫生、体育和社会福利业；（M）教育、文化艺术和广播电影电视事业；（N）科学研究和综合技术服务业；（O）国家机关、党政机关、社会团体；（P）其他行业。

“主题词”：按《国家汉语主题词表》填写3个至7个与申报项目技术内容密切相关的主题词，各词语间应加“；”隔开。

“学科(专业)分类”：指项目所属学科，按国家科学技术奖励工作办公室制定的《学科(专业)分类代码》填写。可最多填写3个学科（专业）代码。原则上应填写三级学科名称，如果三级学科不能准确反映申报项目的所属学科，可以选择二级学科。

“任务来源”：在相应的字母上划“√”。

A.“国家计划”：指正式列入国家计划的项目；

B.“部、委计划”：指国家计划以外，国务院各部委或直属单位下达的任务；

C.“省、自治区、直辖市计划”：指国家计划以外，由省、自治区、直辖市(或通过有关厅、局)下达的任务；

D.“基金资助”：指以国家基金形式资助的项目；

E.“国际合作”：指由外国政府或组织委托或共同研究、开发的项目；

F.“其它单位委托”：指各种企事业单位委托的项目；

G.“自选”：指本基层单位提出或批准的、占用本职工作时间研究开发的项目；

H.“非职务”：指非本单位任务，不利用本单位物质条件和时间所完成的与本职工作无关的或者无正式工作单位的研究开发项目；

I.“其他”：不能归属于上述各类的职务研究开发项目。

“计划(基金)名称和编号”：指上述各类的研究开发项目列入计划的名称和编号。

“项目起止时间”：“起始时间”指立项研究、开始研制日期，“完成时间”指项目通过验收、鉴定或投产日期。

二、项目简介

“项目简介”：是向国内外公开宣传、介绍本项目的资料，应客观、准确、扼要地介绍项目所属科学技术领域、主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及效益情况等，要求不超过800个汉字。

三、主要技术发明点

《主要技术发明点》是项目的核心内容，也是评价项目、遴选专家、处理异议的主要依据。主要技术发明点应以知识产权证明为依据，对项目技术内容中前人所没有的，具有创造性的关键技术进行归纳和提炼，应简明、准确、完整地阐述，每个发明点应相对独立存在，按其重要程度排序，用序号分开；并应在每个技术发明点后面标明该发明点已取得的发明专利授权号，要求不超过1200个汉字。项目的应用效果、意义等不要列入。

四、项目详细内容

《项目详细内容》应当按照《申报书》各栏目内容要求，详实、准确、全面地填写。

1.《立项背景》应简明扼要地概述申报项目立项时国内外相关科学技术状况、主要技术经济指标、尚待解决的问题及立项目的。要求不超过800个汉字。

2.《详细科学技术内容》应围绕申报项目的发明点及项目的技术思路、技术原理或技术方法以及实施效果进行全面阐述，因此，凡涉及该项目技术实质内容的说明、论证及实验结果等内容叙述，应能得到旁证材料的支持。一般不应采取见**附件的表达形式，必要的图示须就近插入相应的正文中，不宜另附。按照发明不同类型要求填写，具体要求如下：

（1）科学技术内容

①产品发明。包括仪器、设备、器械、工具、零部件及生物新品种等。其基本写法按结构描述，一般要写四点：［1］按结构图（装配图、剖面图）从静态到动态作总的描述，静态用以说明构成发明的组成部分，动态用以说明动作程序。［2］画出关键部件图作深入描述，包括特殊加工工艺、特殊材料、特殊调试技术等。［3］列出性能指标。［4］构成发明的其他内容。所有机械图均不注尺寸，但应按比例绘制并标出图序，注出零部件的名称。

②工艺发明。包括工业、农业、医疗卫生和国家安全领域的各种技术方法。其基本写法按相应步骤及实现条件描述其特点，一般要写四点：［1］基本原理。已知的原理只需写明采用了什么原理，新的原理要列出结论性公式（不写推导过程）。［2］实施步骤。如工艺流程、安装步骤等。［3］实现的条件。如工艺条件、使用的原料等。［4］完成动作所采用的设备。对于构成发明的特殊装备，还应参照产品发明的写法，进一步详细描述其特征。

③材料发明。材料包括用各种技术方法获得的新物质等。一般要写四点：［1］组成成分。包括各物质元素的名称、特性、配比及结构式。［2］合成方法或者制造工艺。包括工艺流程、工艺参数（含最佳参数）。［3］完成工艺所需的特殊设备（参照产品发明写）。［4］物理化学性能。还应详细填写实施的范围、规模和已达到的效果，简明阐述预期效果和对专业技术发展所起的作用意义等，包括提高专业技术水平、简化工艺过程、节省能源、降低原材料消耗、提高经济效益或社会效益等。

（2）与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较

应就项目的总体科学技术水平、主要技术经济指标与当前国内国外先进的同类技术以列表方式进行全面比较，同时加以综合叙述，应提供支持其比较结果的旁证材料作为附件。指出存在的问题及采取哪些改进措施。

（3）知识产权授权情况

应列表说明支持该项技术发明成立的知识产权授权情况（只列出发明专利），发明专利主要内容包括：发明名称、专利号、发明人、专利权人；其他知识产权证明列出主要信息内容，如：计算机软件著作权应列出：软件名称、登记号、著作权、权利取得方式、权利范围等。

（4）应用情况

应就该项整体技术的生产、应用、推广及预期应用前景等进行概述，列出该项目整体技术应用单位目录，目录内容包括：应用单位名称、联系人及联系电话、应用起始时间、应用技术、经济效益，并应提供重要应用的附件材料。要求项目整体技术应用一年以上（即截止日为2006年6月15日）。

3．《经济效益》 该栏中填写的经济效益数字应提交支持数据成立的旁证材料，如：税务部门出具的税务证明、完成单位财务部门核准的财务证明等，要求只填写近三年本项目已取得的新增效益。

《各栏目的计算依据》应写明《经济效益》栏填写的效益数据的计算依据，并对应用该项目后产生的累计净增效益以及提高产品质量、提高劳动生产率等方面做出准确概述。要求不超过200个汉字。

4．《社会效益》

该项目在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境，提高国防能力，保障国家和社会安全，改善人民物质文化生活及健康水平，人才培养等方面所起的作用。应扼要做出说明，要求不超过200个汉字。

五、主要论文、专著及引用情况

列出主要论著目录（论文包括作者、出版年份、题名、刊名、卷期页；专著包括作者、出版年份、书名、出版者、页码），及被他人正面引用情况。

六、主要知识产权证明目录

《主要知识产权证明目录》指项目在附件中提交的已授权的知识产权证明目录。知识产权证明包括：1.发明专利权；2.计算机软件著作权；3.集成电路布图设计权；4.植物新品种权；

5.其他。国（区）别包括：1.中国；2.美国；3.欧洲；4.日本；5.香港；6.台湾；7.其他。

七、主要完成人情况表

本表是核实完成人是否具备获奖条件的重要依据，应按表格要求逐项填写。

《主要完成人情况表》是评价完成人是否具备获奖条件的重要依据，应按表格要求逐项填写。司局级以上领导干部应提供相应的证明材料。应写明本人对该项目《主要技术发明点》栏中所列第几发明点做出了创造性贡献，列出一项支持本人贡献的旁证材料，该旁证材料应是支持本项技术发明的材料之一。如：授权发明专利、支持该项发明的已公开发表论文（专著）等，列出名称，并应提交相应附件材料，要求不超过300个汉字。认真阅读声明内容后，在本人签名处签名。

七、推荐单位意见

《推荐单位意见》推荐单位应根据项目的主要技术发明点及其创造性和先进性、推动行业科技进步作用、应用情况及完成人情况，写明推荐理由和建议等级。在确认推荐材料属实后，在推荐单位公章处加盖单位公章。要求不超过600个汉字。

八、主要附件

《主要附件》内容如下：

1.《知识产权证明》指支持该项发明成立取得的主要证明，包括：“授权发明专利说明书”扉页、“权利要求书”、计算机软件著作权登记证书、集成电路布图设计权、植物新品种权等其他知识产权证明。

2.《技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件》指申报项目的鉴定报告或验收报告（含技术报告）、权威部门的检测证明、对于国家对相关行业有审批要求的批准文件等证明材料。对于涉及有审批要求的，如：新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、兽药、食品、通信设备、压力容器、标准等项目，必须提交相应的批准证明材料，否则不能提交评审。

3.《应用证明》指该项目整体技术的主要应用单位提供的证明。提交3个单位以上的应用证明。

4．《其他证明》是指支持项目发明点、完成人贡献的其他相关证明，如：论文提交全文、专著提交首页及版权页复印件。

第四篇：婚前医学检查表填写说明

“婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊

重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。

“婚前医学检查证明”填写说明

《婚前医学检查证明》必须完整填写。各项栏目如编号、姓名、性别、出生日期、民族、单位、国籍等应与居民身份证、护照及“婚前医学检查表”一致。

直系血亲和三代以内旁系血亲关系，应在“无”或“有”的周围划圈。

婚前医学检查结果：根据检查结果填写

1、未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病。

2、患有在传染期内的指定传染病。

3、患有在发病期内的有关精神病。

4、患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病。

5、患有医学上认为不宜结婚的其他疾病。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

主检医师应签全名，加盖婚前医学检查专用章。

《婚前医学检查证明存根》应与《婚前医学检查证明》同样填写，不能漏填。

《婚前医学检查证明》填写应用钢笔、水笔认真填写，不能用盖章代替。

第五篇：“婚前医学检查表”填写说明

“婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具

有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。