2012年度姜家镇慢病工作总结[共五篇]

第一篇：2012年度姜家镇慢病工作总结

重庆市巴南区姜家镇卫生院 2012年度慢病工作总结

随着经济的快速发展生活方式的改善和我国人口加速老龄化事态，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势。走“防治结合预防为主”的道路是慢性病防治最有效的手段。近年来我院的慢病工作在区卫生局、区疾控中心的支持和指导下加强了对慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将全年慢病工作总结如下：

一、明确目标，建设网络

2012年年初，根据区卫生局、区疾控中心的《巴南区2012年慢性非传染性疾病防治工作计划》的文件精神，结合我院实际情况，院领导对我院的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备了专职或兼职的慢性病防治人员，通过一年的工作，已建立了区、镇、村三级慢性病防治网络，每月按上级要求上报慢性病高危人群、死因、肿瘤、脑卒中及心肌梗死等月报表和季报表。我院负责慢性病管理的人员积极参加区疾控中心组织的慢病培训相关会议。

二、慢病示范区建设，积累慢病防治经验

巴南区慢性非传染性疾病全国示范区工作于2012年5月正式启动，在对示范区居民进行了全面的摸底调查、资料搜集后，对2011年的慢病工作进行了进一步的深入与细化。目前我镇已为居民18000余人建立了健康挡案，较好的完成了区疾控中心安排的任务，为区疾控中心撰写社区诊断报告提供了较多理想的素材。

三、多方并举，探索慢病防治的新道路

2012年在区疾控中心领导下，在镇党委、政府的积极支持和努力下，2012年5月我院开展了全镇范围内的体检、健康指导和高危人群筛查工作项目，以上项目在我镇的开展极大地促进了慢性病防治工作的开展，为慢性病防治工作探索了多种道路。

四、大力宣传，普及慢病知识

在高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日等重大卫生日期间，我院公共卫生科均举行多种形式的宣传活动，印制专题宣传材料、上街咨询宣传、张贴标语等。共计开展健康宣传活动9次，发放宣传单200余份，受益群众2000余人次、并深入村社开展健康教育讲座33次，发放宣传单和健康教育处方3000余份，收益群众3000余人次。在活动日结束后及时将活动情况上报区疾控中心相关部门。

五、取得的成绩

我院严格按照疾控中心的要求，定期开展自查工作，对慢病各项工作进行了认真的自查，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极整改。

（一）老年人登记管理：对辖区65岁及以上老年人登记管理，登记 65岁以老年人4383人，管理4383人，开展健康体检服务，体检3954人，老年居民健康管理率100%，体检率90%。并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

（二）有专人负责高血压、糖尿病病人管理。有工作计划、总结。对高血压、糖尿病病人建立档案，对确诊高血压和糖尿病的患者纳入慢病管理，并体检、随访。

全年登记管理高血压病人1030例，完成体检1030人，规范化管理1015人，最近一次随访血压达标人数725人，健康管理率98.5%，规范管理率90%，血压控制率70.3%。

全年登记管理糖尿病病人255例，完成体检255人，规范化管理245人，最近一次随访血糖达标人数143人，健康管理率96%，规范管理率96%，血压控制率56%。

（三）有专人负责慢病管理，成立慢病自我管理小组3个，均开展了6次活动。对35岁以上来院就诊病人血压测定率100%，今年死因网络直报134人，报告率6‰，恶性肿瘤报告32例，心肌梗死、脑卒中报告13例，慢病高危人群管理411人。慢病各类报表已按时、准确上报。

六、存在的不足和今后发展思路 我院在今年的工作中虽然取得了一定的成绩，但设备缺乏，经费不足，慢病工作人员的业务能力不强等因素制约了我院慢病管理工作的开展。在今后的工作中，将继续加强对村卫生室医务人员和慢病工作人员的培训，进一步提高其业务能力；加强对高血压、糖尿病的宣传，加大对慢病及高危人群的筛查力度，提高慢病的管理率及规范化管理率；进一步探索科学化、规范化管理的新机制，拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

姜家镇卫生院

二O一二年十一月十一日

第二篇：姜家镇卫生院慢病干预方案[推荐]

姜家镇卫生院慢病干预方案

为推动我镇各村慢病防治工作的开展，向各村提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，本项目主要包括慢病社区综合干预工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。

（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。

（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。

（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。

二、项目范围

姜家镇范围内所有慢病高危人群。

（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：

（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；

（2）体检发现体重指数（BMI）≥24kg/m2 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；

（3）体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（），不同人群管理指标的要求。

3.2 慢病高危人群

（1）高危人群随访管理和行为指导

本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥

2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。

参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。

（2）体重管理

对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。

体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。

社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。

对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。

超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。

3.3 慢病患者

（1）患者随访管理和行为指导

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行

解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。

高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。

（2）高血压规范化管理

对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。

（3）糖尿病规范化管理

对明确诊断为糖尿病的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。

3.4 高危人群和患者管理效果评估

对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，对其管理

效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。

④ 定期随访

每年至少对慢性非传染性疾病高危人群进行一次干预。

二、相关培训

每年组织全院工作人员及乡村医生进行一次培训学习。并做好记录、签到、小结。

三、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

姜家镇卫生院

二〇一二年三月六日

第三篇：2012姜家镇慢病防治计划

姜家镇卫生院 2012年慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对35岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管理工作制度。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患

者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。

5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、慢病建档工作目标

1、建立乡镇居民健康档案，在2012年工作实施期内高血压和2型病患者健康管理率达到85%。

2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。

（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的

糖尿病人比例达80%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（四）按要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。

血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压随访表》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病随访表》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进

根据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。

2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式 的讲座，义诊等活动。

五、培训

每年组织一次全院工作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况35岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

姜家镇卫生院 二〇一二年一月

第四篇：慢病工作总结

慢病工作总结

（2012上半年）

断滩村卫生室2012年6月10日

慢病工作总结

2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理

为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理

为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。

截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

2012年6月10日

第五篇：慢病工作总结

2011年肖里村慢性病防治工作总结

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我村慢病工作在楼观卫生院的具体指导下，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合村卫生所《慢病管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《慢病管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，全年信息工作目标任务完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，而基层卫生所慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

四、工作体会，存在的问题、打算

2011年我村卫生所慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于医务人员、村居委会领导和信息员的共同努力协调。在改善我村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十二五精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我村医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。