分析采样典型事故案例剖析

第一篇：分析采样典型事故案例剖析

分析采样典型事故案例剖析 事故经过

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

（1）采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

（2）采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

（3）罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。2.2 静电的接地

（1）在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

（2）采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

（1）在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

（2）采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

（3）人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品（如防静电鞋、防静电工作服等），上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

（4）强化安全教育工作，提高职工安全素质。要有针对性地开展有关防止静电危害的安全教育活动，使职工能够掌握防止静电危害的基本知识，使他们认识到静电的危害性，增强自我防范能力。

第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故经过

2003年8月14日12：30分，三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸，造成28个死亡，23道闭墙被摧毁，一座风桥被破坏。经分析：在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯，未按规定进行停电撤人，致使风流中瓦斯达爆炸界限，又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”，没有控制排放瓦斯浓度，高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作，重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度，回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关，统一协调指挥，严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度，瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置，控制瓦斯排放浓度进行排放，杜绝“一风吹”。

案例二：

（一）事故经过

2004年4月27日6时10分，二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进，凌晨3时，副巷连起脚线和母线准备放第二炮，刚把正巷人员撤出，局部通风机突然停电，局部通风机停电3个多小时后仍未送电，背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线，二人终因长时间严重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒，自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位，放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线，通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理，消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道，严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二：

（一）事故经过

1994年6月9日四点班，二矿西四尺十三采区71305回风立眼处，三名工人准备到立眼上方维护顶板，清理活矸。当上至距茬岩5米处时，发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位，他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时，3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难，最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后，通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下，未和四点班通风员进行详细交接班，四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明，盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮，放炮后留有隐患时，必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二：

（一）事故经过

2004年11月24日2时20分，四矿回收区南下山8181二面，正常放炮生产，约1:50分左右，工作面前半部钻起157个眼，由背药工杨某把火药发给各段装药，炮眼全部装起后，由高某、陈某、杨某等连接小线，连起小线后准备放炮，由于机头处顶板不好，安排先放中部炮，后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线，高某回风撤人，罗某回风警戒，工作就绪后，杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处，放炮员张某交换牌签字后，2:20分，张某拧响了炮，炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤，停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线，准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够，未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用，及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量实6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗，2、作业中“三违“现象严重，无班前会、交接班制度，井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性，但井下没有防尘撒水设施，也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。

二、事故经过：

某年某月某日8时30分，井下突然停电后，使用柴油发电机供电，由于电力不足，采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时，当班人员共72人下井作业，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15时30分左右开启水泵，停南翼电，但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分，全矿来电，主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失：共死亡26人，伤10人。直接经济损失38万元。

灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故，当时当班工人66人，30人自救升井生还，其中 2 人事故发生后被救升井，其余 34人全部遇难，直接经济损失 727 万元。事故发生后 矿主未按法律规定及时上报，而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告，更为恶劣的是，矿主、矿井管理人员等相继逃逸，给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业，安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里，核定生产能力9万吨/年，属低瓦斯矿井，批准其开采2#煤层，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性竖井开拓，开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月，共生产销售原煤 23 万吨，属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因：南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。安全管理混乱，未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龚学坤 来源：本站原创 发布时间：2011年04月06日 点击数： 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤矿发生瓦斯爆燃，烧伤7人事故10周年纪念日，为了使大家牢记事故教训，增强瓦斯员工作责任心，通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件，组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道，因施工人员安全意识淡薄，违章作业，造成迎头瓦斯积聚，引起瓦斯爆燃烧伤人员事故，这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了，为了提高职工的安全意识，敲响安全警钟，牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件，对职工进行教育。课件内分三部份内容，一是，重温事故案例，让职工从案例中接受教训，明白道理，违章作业就是自杀。二是，岗位职责重要性，特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述，结合事故案例中一些工作人员失职，导致事故发生，来提醒大家干好自己本职工作，履行好自己的岗位职责。三是，利用视频画面，播放了一曲《等爱的人》，触动了全队干部职工心。歌曲播放完后，瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说：“这首歌曲太感人了，使我感受到安全对家庭的重要性，在平时工作中，严格按章作业，做到不安全不生产，决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日，使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价，为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天，这是全矿干部职工不懈奋斗结果，成果来之不易，我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点，没有终点，所以我们加倍努力，警示不忘，警钟长鸣，接受事故教训，为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日，房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时，承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石，打一根柱，又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后，张松和赵文贵来到南巷(约18时多点)，赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带，自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻，扛到北巷口时，听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了，急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人，张松、安吉听到喊声后就住下走，赵文才看见只有张、安二人就问：“赵文贵哪去了”?二人回答说：“你走后不久，他就找你去丁，准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了，就和张、安一起往下走去找赵文责，当他们三人往下走了20多米时，看见赵文贵头朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉赵文贵的胳膊，刚把赵拉起来，赵文才就感到浑身无力，头晕脑胀，就忙喊：“不好”，转身往上爬，刚爬几步就晕倒了，直到被石块碰破嘴唇清醒过来，才往上边喊：“救人”，在南巷上面工作的工人听到喊声后，通知队长、矿长和村干部，经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男，20岁，贵州人)、安吉(男，18岁，贵州人)、赵文贵(男，20岁，贵州人)救出，送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥，误入未封严的废巷，是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识，在末通风的情况下进入废巷，措施不当，是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统，局扇通风方法不合理，盲巷封闭不严密，是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育，工人不具备安全常识，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿，待完善通风系统，经区劳动局、区煤炭工业公司验收，符合安全生产条件后，方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证，取消矿长资格，责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务，并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分，写出书面检查，并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件，完善通风系统，在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通，形成局部串联通风。

(二)完善机械通风，调整局扇位置，安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子，明确职责，严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产，风流不通，瓦斯积聚，本应先检查瓦斯，加强通风，排除有害气体，然后作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救中，由于没有组织指挥，造成混乱，工人自发冲下坑去抢救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润，不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润，一再压缩成本，1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业，习以为常。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，根本形不成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学，不依靠技术人员，瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育，许多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风，对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹，听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告，竟被束之高阁，一直不阅不办，因而使该矿安全上的隐患长期存在，越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某，长期以来对安全生产极不重视，违章指挥，冒险作业，任意调走瓦检员，在决定到六顺槽开采后，不检查瓦斯，不解决通风问题，不提出安全措施，对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某，不认真贯彻执行党的安全生产方针，对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下，恢复六顺槽生产不加过问，分管劳动人事工作，对在事故前任意调走瓦检员，不加纠正，对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分，留矿当工人。

3、县工业局副局长（主持全局工作）刘某某，分工在三交河煤矿蹲点，对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹，不去解决，对矿里的安全工作不闻不问，对地区开过的四次安全会议，他一次都不去参加，更没有认真贯彻，属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某，作为主管工业的领导，对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题，不调查，不解决。下级上报的报告不阅办，上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某，在主管工业期间，对煤矿安全生产很不重视。1—5月，对省、地关于安全生产方面的文件，只有阅批，没有具体检查落实，决定给予行政记过处分，免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口，停止计划外工程建设，集中人力、物力、财力，加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设，解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用，加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救，15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

三、防范措施及建议

1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。-云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤，直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业，2003年7月开始筹建，2004年3月，在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，一号井和二号井同时违法违规开工建设；2005年12月，云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨，其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗；矿井无正规设计，采掘布置混乱；矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统；井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。

第四篇：起重机械作业典型事故案例剖析

案例一手拉葫芦链条断,吊载翻转致人死 事故经过

某机械修配厂修机床时,该厂厂房简易,没有什么电动起重设备,只有作为起吊用的手拉葫芦。发生事故的是一台起重量为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm、满载时手链拉力为330N、起重链行数为2的手拉葫芦。机床已经修好,甲乙二人用三脚架支撑并悬挂手拉葫芦,将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后,甲拉动葫芦,使机床缓缓离开地面,乙将平板拖车推入到床身下面。当乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时,甲开始拉动手拉葫芦将吊载缓缓下降,突然起升链条断裂造成吊载失落,在接触拖车的瞬间发生了翻转,将毫无防备的乙撞倒并压在乙的身上,甲慌忙呼喊众人帮忙,用撬杠撬起床身将乙拖出,但因车床太重造成乙内脏受重伤流血过多而死亡。事故原因分析

①检查手拉葫芦的链条断裂处,发现有肉眼可见的微小旧裂痕,可见起升链条内在质量有缺陷,这是这起事故早已存在的断裂危险隐患。

②事后查明车床床身重2.2t,葫芦的起重能力仅2t,属于超载起吊,这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。

③经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲劳变形,其变形量已超过原始尺寸5%以上的报废标准。另外,还有多处链环的磨损量也超过原始尺寸10%以上的报废标准。经查该葫芦使用较为频繁,使用期有7年之久,尚未更换一次起升链条,由此可见起升链条已达到报废标准仍继续使用,也是发生这起事故的一个重要原因。

④手拉葫芦由于结构形式所限,操作人员距离吊载较近,应格外注意站位与自我保护。

⑤认为手拉葫芦是简单的起重设备,忽略了对操作人员的安全技术培训。事故教训与防范措施

①起重设备不得随意超载起吊。

②起重设备应经常检查维护,发现缺陷应及时维修,达到报废的部件应及时更换。

③起重机械作业时要加强自我保护,注意站位。

④管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安全培训。

案例二违章操作卷扬机,卷入卷筒把命丧 事故经过

某钢厂原料工段2号250m3白灰竖窑丙班炉长甲到2号炉仪表操作室向开车工乙布置2号炉卷扬机的清扫工作。甲接着便同乙一起到2号炉二楼卷扬机处打扫卫生。甲、乙先将卷扬机东侧安全护栏搬开,然后,甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰,乙则用扫帚先清扫东侧,然后清扫北侧。清扫完后,乙完全没有顾及尚有一人在机台清扫卫生,也未打任何招呼便回到操作室开车加料,当加第五斗料时,发现电流偏离经查发现,甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下,经抢救无效死亡。事故原因分析

①乙违章操作,开机前完全没有想到还有人仍在清扫卫生,未与甲打招呼,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。

②甲没能及时制止乙的违章行为,甲身为领导,平时对下属职工安全教育不够,没有注意安全生产,结果自食恶果。事故教训与防范措施

①这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事故。领导者和操作者必须加强安全生产教育,树立安全生产意识。

②事故责任人乙严重违章作业,毫无责任心和负责的工作态度,工作不专心,马马虎虎,造成严重后果。

③卷扬机属高速旋转的设备,应采取严格的防范措施,当有人在卷扬机附近时,不允许随便开机,卷扬机回转部位应有防护栏杆,应制定岗位责任制,以落实安全生产。

④卷扬机操作工属特殊工作岗位,必须受过专门安全技术培训,持证上岗。

⑤卷扬机在检修及清扫卫生时,应设立明显的不准开机的标志,正常工作时,闲杂人员不得靠近卷筒,以防止被卷绕发生危险。

案例三歪拉斜吊不应该,吊物游摆人撞翻 事故经过

某建筑工地,春光号起重机正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。前方,起重指挥邵某正背朝吊机,两手搭在江某肩上讲话,险工小马(代替指挥)见状大叫闪开,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降吊点,没想到电源突然跳闸,下降吊点的措施失效,吊斗向邵、江两人撞去。江某因听到叫声立即退一步闪开,邵某则因躲闪不及,被吊斗撞击倒在地上,终因内脏多处严重损伤而不治身亡。事故原因分析

①违章作业,歪拉斜吊,是导致这起事故的直接原因。

②现场指挥混乱,指挥邵某玩忽职守,险工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

③所用起重机平常维修保养不好,关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。事故教训与防范措施

①按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定:歪拉斜挂不吊。

②吊车起重作业时,必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥,不能让无证人员进行指挥,担任指挥的起重工必须工作认真,责任心强,严格执行安全操作规程。

③吊车司机对吊车必须认真做好例保,即做好清洁、补充润滑、紧固、调整工作,关键部位使用前应严格检查,发现问题及时处理。

④加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。案例四重物棱角未防护,受力绳断人抽死 事故经过

某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10t的磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后,被石槽棱角处硌断,钢丝绳猛力蹦起,抽在现场指挥者刘某的右脚上,使其摔倒,头部受重伤,于次日死亡。事故原因分析

①有关人员的安全意识淡薄,按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。

②对于特殊工种的作业现场,应加强管理。把钢丝绳围在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。事故教训与防范措施

①在起重机械作业中,应对有关人员加强安全意识的教育,牢固树立安全第一的思想。

②严格遵守安全操作规程,对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。案例五重物吊挂不牢靠,途中脱销把人伤 事故经过

某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。事故原因分析

①司索工安全意识比较淡薄,工作态度不够端正,重物未挂牢脱钩,是这次事故的直接原因。技术员路某自我保护意识差,躲避不及是这次事故的直接受害者。

②这次事故发生的时间正值盛夏,气温高,大脑条件反射的潜伏期延长,注意力不易集中,再加上发酵的气味,一般人很难接受,生理心理状态都会受到影响,这些显然是不利因素。事故教训与防范措施

①有关部门应加强对司索工的安全教育,端正工作态度,增强责任心,严格遵守起重机械作业安全规程。

②管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况,以便合理地安排工作,最重要的一点是加强管理工作,如吊运区域内,禁止无关人员工作和逗留等。

案例六强令工人乘吊笼 , 人仰笼翻钢绳断 事故经过

1985年元月,徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安装队队长后,在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中,不执行《建筑安装工程安全技术规程》和有关安全施工之规定,不设斜道,违反起重机械的管理规定,命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。事故前几天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛,徐某不及时采取措施,继续安排工人盲目蛮干。发生事故的当天,工人向副队长时某反映钢丝绳“毛得厉害”,时某检查发现有一尺多长的毛头,便指派钟某更换钢丝绳。而钟某为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,决定先把7名工人送上楼干活,再换钢丝绳。当吊笼接近四楼时,钢丝绳突然中断,导致重大人员伤亡事故的发生,造成1人死亡、5人重伤、1人轻伤的严重后果。事故原因分析

①违章蛮干,强令冒险作业,违反安全管理规程行事。徐某作为安装队队长,强令工人爬架杆乘吊笼进行作业,当发现钢丝绳有点毛的问题后,疏忽大意不积极采取措施排除事故隐患,以致酿成事故。

②违反操作规程,严重忽视安全。钟某不落实副队长让其更换钢丝绳的正确决定,为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,擅自决定送工人上楼干活。这种对事故的结果已经预见而轻信能够避免的过于自信的过失心理状态,直接导致了悲剧的发生。事故教训与防范措施

①认真执行起重机安全操作规程及安全规定,不得擅自更改,更不得违章指挥、盲目蛮干、冒险作业,对违背者必须严肃处理。

②加强安全教育,树立安全意识,坚决克服轻率麻痹和侥幸心理。发现事故苗头,及时排除,确保安全施工。案例七起吊操作违了章,钢板脱钩把人伤 事故经过

2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。邸某当时在闪蒸器南边打扫卫生。8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊“唉——”,按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现邸某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将邸某送往医院,经医院抢救,因邸某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。事故原因分析

①行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。但王某违反操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成邸某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

②贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一 直未离开,因而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

③邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但邸某违反劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。

④车间设备安全员卫某的错误,一是现场监督检查不到位 , 事故当班卫某已在车间 , 身为车间设备安全员即是车间安全直接 管理者 , 但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车 操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚 , 也未要求和检查过 持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患 , 没有及时采取有效措 施予以整改。

⑤设备存在缺陷:一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。

事故教训与防范措施

①完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。

②强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、对在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。

③推行定置化管理,优化现场管理。

④加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。

案例八 设备缺陷入过失,吊钩冲顶砸人死 事故经过

某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料后,炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走,起重机司机甲在起升主钩的同时,降落副钩,结果主钩却超过上升极限位置后继续上升,将起升钢丝绳拉断,致使主钩坠落,将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。事故原因分析

①在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高度限位器的触头发生粘连,使限位器失效,导致主钩继续上升冲顶坠落。

②在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后,司机将主钩控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄从零位移动,造成主钩继续上升。

③未按要求对起重机进行定期检查与保养,未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。事故教训与防范措施

①这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练,手柄没有扳到零位外,起升机构的安全装置——起升高度限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重机司机应经常检查高度限位器是否良好,发现缺陷及时维修。

③有条件的可采用两套起升高度限位器。

④应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。

案例九 作业环境不注意,吊臂触电致人死 事故经过

某建筑工地用一台起重量为25t的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有一组66kV高压输电线路。现场作业人员有4名:现场负责人甲、现场吊装作业指挥人员乙、司索丙和汽车吊司机丁。当指挥作业人员乙指挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间部分,乙指挥丁开始起吊,此时长梯有些摇晃摆动,丙用手扶住长梯一 端来减缓长梯的摆动,然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长梯的位置上,正当长梯随起重机臂回转时,丙突然倒地。此时发现起重机右前方支腿放出电火花,起重机臂顶端与高压线相触及,高压电流通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长梯与丙接触,造成丙触电身亡。事故原因分析

①触电隐患是作业环境中有一高压输电线,没有引起作业人员的足够重视。

②作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的安全距离,没有专门安排人员负责这方面的监督与保护。

③被害者丙等作业人员在高压线下方作业,缺乏应有的安全 知识和自我保护意识。丙手扶金属梯直接受害,司机未受害只是侥幸。事故教训与防范措施

①尽量不要在高压输电线路下作业。

②有悬臂的起重机在高压电线下作业,要时刻注意起重机悬臂与电线的距离。

③在高压电线下作业可在作业上方与高压电线下方设置一安全保护装置,如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工作。

④在高压线下从事起重机械作业,为防止吊载摇摆和防止万一触电,可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。

⑤在高压线下作业,必须安排专人负责现场安全监督。

⑥制定出高压线下作业的起吊方案,严格遵守安全作业规程。

案例十

超载起吊塔倾翻,砸塌屋顶把人伤 事故经过

某厂一车间2~6t塔式起重机司机管某,负责吊卸由运输公司拉运来的约100t的九卡车钢材。在从卡车上卸货时,由运输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。卸第一辆卡车时分三次吊卸,但从第二辆车开始,为加快进度,改为分两次吊卸,在场的收货员乔某曾提出警告:该塔式起重机每次只能吊3t,应少吊些。但运输公司司索工却以该车标牌2~6t为由而加以拒绝,继续以每车两次吊完方式穿挂又卸了两车,当吊到第四辆卡车的第二钩时,起吊后起重臂在由南经西面向北方向旋转时,又恰遇一阵大风吹至,致使塔式起重机倾覆。使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上,并将其压塌。当时车间内有20多人正在工作,其中一名电焊工浦某被当场压死,多人受伤。事故原因分析

①该车起重力矩限制器失灵未修复,在超载倾覆前不能及时发出示警信号,以致失去了保护功能。

②司机室内既无起重特性表,也无起重性能指示牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值,以致产生超载倾覆的可能性。

③该起重机倾翻时的幅度为16.3m,其相应额定载荷为2.74t,而此时却起吊6.45t。这已经存在倾翻的危险,又值大风吹袭,使稳定力矩大为减弱,而倾翻力矩因超载又急剧加大,这就必然导致起重机的倾翻。

④该起重机大修后未经安全检测确认验收,便盲目投产使用。

⑤起重机械作业时无专人指挥,违章操作。

⑥司机管某未经培训没有合格证,属于元证违规操作。

事故教训与防范措施

①严禁元证违规操作,各特殊工种必须经培训后持证上岗。

②臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依据。

③严禁超载起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故经过

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重机机身。塔身自重22.9t,高47.8m。他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部,又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒,当汽车起重机向前牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回0.5m,随后又将汽车起重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动,将两个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业的水电安装处的贾某头部砸伤,经抢救无效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隐患,汽车牵引力小,制动力矩小(附着力),有灭火的可能性等缺陷,以致当灭火后因制动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。

②司索工失职,牵引绳绳夹连接处不合安全规定,通常绳夹不少于6个,而该连接处仅3个绳夹,夹持力大减,故其极限牵引力减小,当再次启动牵引塔身时,由于惯性作用而需加大牵引力超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象,导致事故的发生。

③周围作业人员未能离开危险区,缺乏警觉性,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想,以致悲剧发生。

④未设现场安全监督人员察视周围,以消除各种安全隐患。

事故教训与防范措施

①应采用卷扬机作为牵引,即可保证不会出现这种失控现象。

②必须遵守安全操作规程,按标准要求绳夹连接处不少于6个, 并在第5个与第6个绳夹间设置安全弯,以便随时观察钢丝绳滑动情况,以免发生滑脱危险。

③对起重工具和器具必须予以科学选取和严格检查。

④设现场安全监督员环视周围,消除隐患。案例十二

规章制度不健全,臂架坠落砸死人 事故经过

铁道部大桥局某公司管桩车间,由代班长刘某等6人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。司机杜某操纵起重机,刘某、黄某在车厢内负责摘钩,廖某、王某负责在养护池内挂钩。在装完两节车厢管桩后,在往第三节车厢吊装管桩时,司索工廖某在4号养护池内挂好钩后,廖某即退到4号养护池东北角,爬上池墙顶时,起重司机即鸣铃起吊。在起升绳受力的一瞬间,只听“叭”的一声,塔式起重机起重臂拉索钢丝绳破断,致使起重臂旋转坠落。在起重臂坠落过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落,将站在池墙顶上的廖某打落于4号养护池内,经抢救无效而亡。事故原因分析

①该塔式起重机是从建筑工地拆除退回后放置两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的,单位领导严重忽视设备维护保养与检查的重要性,为事故发生埋下了潜在的隐患。

②破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近达到报废标准的旧绳,未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使用,经四年使用后早已超过了报废标准,却继续使用,这种严重忽视安 全、野蛮地使用设备的做法,实为罕见。

③严重缺乏检查、保养和润滑。

④司机在未接到指挥员指令情况下,擅自起吊,实属违规行为,若待周围人离开危险区后起吊,即使钢索断裂起重臂坠落,也不至于伤人致死。

⑤周围作业人员缺乏自我保护意识,思想麻痹,未能远离危险区,以致酿成大祸。事故教训与防范措施

①加强设备维护与保养,建立健全的维修、保养和设备检查制度并严格执行。

②各级人员遵守各自安全操作规程。

③加强对职工的安全教育工作,增强人们的自我保护和群体相互保护意识。

④现场作业设专职安全监督员。案例十三

承包吊装起重机,人亡机毁损失重 事故经过

某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定)和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人), 造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。事故原因分析

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并 依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

④施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。一方面,施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲(某造船厂)、乙(某电建公司)、丙(某建设机器人中心)三方立体交叉作业,但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。7月10日在主梁提升前仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。这导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。另一方面,安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议,在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装规定的工作牌制度就基本没有落实。事故教训及防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都为对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全深产的大敌。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

通过以上典型案例分析，我们想让读者了解的不是起重机械作业有多么可怕，多么不可接近，而是起重机操作作为一个特殊工种，是具有危险因素存在的，但只要严格遵守有关的安全操作规程，许多事故是可以避免的。以上这些起重机械作业事故，只要真正按安全操作规程办事，都是可以避免发生的。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识!

一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏;2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用;3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。

简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏;2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近;3.现场看护人未起到看护作用;4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。事故图片及示意图

三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道;2.焊工陶某年龄不满18岁;3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。事故图片及示意图

四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者)，未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系;2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查;3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续;4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续;5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。事故图片及示意图

五、高处不系安全带 工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。简要经过

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空;王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;2.工作负责人不在现场，失去监护。事故图片及示意图

六、临边未系安全带 三人坠落把命丧

某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。

简要经过

某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求(即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板)进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露问题

1.高处临边作业，未系安全带;2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。事故图片及示意图

七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。

简要经过 某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患;3.人员连续抢修，疲劳作业。事故图片及示意图

八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。简要经过

某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏;2.现场人员未起到看护作用。事故图片及示意图

九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

简要经过

某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下方有人作业。2.吊钩没有防脱器。3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。事故图片及示意图

十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。

简要经过

某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物(重761kg)提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦;2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;3.无证操作特种设备;4.通道未设围栏及警告标志;5.起吊现场未设监护人员。事故图片及示意图

十一、按钮失灵吊物落 护栏砸坏人受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。

简要经过

某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理;2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好;3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。事故图片及示意图

十二、开关运行位修泵 班长合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。

简要经过

某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。

在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。

原因及暴露问题

1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作;2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任;3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。事故图片及示意图

十三、严重违章验电 短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。

简要经过

某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮(设备确已停电)。

二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。

原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作;2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电;3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。事故图片及示意图

十四、领导违章作业 员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。

简要经过

某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115--4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围;2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票;3.电气主任擅自摘除安全警示牌;4.检修工未核对刀闸的编号。事故图片及示意图