安全典型事故剖析

第一篇：安全典型事故剖析

一、安全典型事故剖析

（一）7.18沈阳枢纽跨北皇线特大桥14#墩连续梁坠落事故

1、事故经过

2010年7月18日14点开始浇筑北皇特大桥14#墩上T构梁体的6号块及6’号块，其中6号块位于14#墩沈阳北站侧，6’号位于14号墩沈阳站侧。18点56分正在浇筑6号块混凝土时，墩上梁体突然出现扭转倾覆，造成1人当场死亡，1人送医院，经抢救无效死亡，3人受伤的安全生产一般事故。

2、原因分析

（1）、作业人员违规操作致使梁体偏载超标

14#墩连续梁上T构6#块和6’#块应对称浇筑混凝土，实际施工过程中采用一台混凝土泵车两侧轮流浇筑，同时考虑梁体形变纠偏，事发时6’#块比6#块偏重23.85t，超过了技术交底中“偏重不得大于20t”的要求，形成较大的不平衡荷载，使梁体整体失稳，造成梁体侧向扭转倾倒。

（2）、临时支撑钢管混凝土柱承载力不足

钢管混凝土柱上部0.3米未灌注混凝土而是填砂，降低了承载能力；钢管焊接质量差，接长处焊缝焊点不连续，帮贴钢筋未满焊，竖向加强筋钢板焊缝不饱满，且钢管支柱焊接没有技术交底，未经探伤、未作焊接试验。以上问题很大程度上削弱了钢管柱的承载能力。

（3）、施工管理上存在诸多问题

施工方案存在严重缺陷，方案中对墩、梁固结方面未作具体说明，对检算考虑不周，方案编制、审核、评审等流程不规范、不严格，审核、审批责任不清，评审无记录。另外，项目经理部在人员配备、安全教育、技术交底、过程控制、现场监管等方面都存在管理漏洞，两级机构对连续梁施工重视不足，没有将其作为高危风险源项目进行掌控。

3、整改措施

（1）．对所有从事连续梁施工的人员进行安全和操作规程的教育，重新进行安全技术交底。

（2）．对所有连续梁支撑体系进行检查，并进行检算与复核，拿出可靠的加固方案，必须经局评审通过后方可施工。

（3）．悬浇连续梁施工中，必须严格按照设计要求进行浇筑，对称浇筑混凝土，防止发生偏载问题。

（4）．局管内所有连续梁施工均采用墩梁固结的方式；工程项目施工中，关键部位的测量、监控量测必须由正式职工进行操作，必要时请第三方监测，60m以上的连续梁必须请第三方进行监控、测量。

（5）．连续梁施工应列为重大危险源，由项目经理部编制专项方案，报局审批，局组织专家评审论证，通过后批准执行。

（6）．保证稳定、增强信心。项目经理部要保证施工组织和人员的稳定，教育各级施工组织和协作队伍增强信心，保证安全生产。

（7）．汲取教训、深刻反思。从局到各作业队的各级领导班子，要立即召开事故分析和反思会议，查找自身在思想意识、组织建设、工作作风、施工方案、安全措施、施工组织、现场控制等方面存在的问题，汲取教训、查找隐患、保证施工安全。

（8）．在全局范围内开展以查安全体系建设、查组织落实、查责任落实；解决思想懈怠问题、解决作风漂浮问题、解决纪律松弛问题；提升安全质量意识；提升施工主导能力；提升预防犯罪的能力为内容的活动。

（二）、11.25锦阜高扩能应急工程施工车辆刮碰列车事故

1、事故经过

2010年11月25日19时，高新线新泉至小东间55km＋450m处，一辆运送瓜子石的自卸货车在线路下行方向右侧新路基段调头，致使汽车尾部侵限，与通过的4231次旅客列车刮碰，事故造成机车运行方向右侧了望窗玻璃及车梯扶手刮坏，机后1－7位车辆车梯扶手刮坏，致使4231次及5列货车晚点，构成一般C13类事故。

2、原因分析

（1）.项目部管理人员管理不到位，失职失察。

（2）.对防护员管理不力，防护工作不到位。

（3）.对外协队伍管理不善，施工过程失控。

（4）.领导重视不够，忽视营业线安全工作。

3、事故教训

（1）.重视不足。公司主要领导没有及时引起对锦阜高工程施工安全的高度重视，安全管理工作被动。

（2）.有章不循。锦阜高项目在施工过程中忙赶进度，没有按照沈铁总发〔2009〕75号文件规定及时签订安全协议，办理审批手续。

（3）.要求不严。项目经理部忽视施工安全，没有及时安排现场防护员、驻站联络员、现场监控人员，存在严重的侥幸、蛮干心态。

（4）.安全责任心差，现场安全管理流于形式。项目经理部各部门之间不联系，不沟通，盲目指挥，部门负责人不把关、不通报，听之任之。

（5）.安全教育流于形式，检查不严。对营业线作业人员安全教育不严，深度不够，例行公事，造成了作业人员安全知识缺乏，野蛮施工，冒险作业。

4、整改措施

（1）.深刻反思、全面整顿。进一步充实指挥部力量，确保施工安全质量管理，认真汲取本次事故教训，举一反三，深刻反思，稳定安全生产形势。

（2）.全面排查、不留死角。全面开展营业线施工安全规章制度的再教育、再检查工作，开展安全大反思活动，全部人员重新进行营业线卡控制度及相关制度的培训，考试不合格不允许上岗。各营业线施工单位立即开展安全隐患的自查自纠工作，查找漏洞，消除隐患，提高管理人员与生产人员的安全意识。

（3）.细化措施、责任到人。各单位要认真落实局安质处下发的《关于进一步强化营业线施工安全工作的通知》要求，重点部位采取干部包保管理，严肃既有线施工作业程序，明确责任分工，关键部位、环节要有专人负责，确保责任落实到位。

（三）12.31盘营客专工程铁路交通事故

1、事故经过

12月30日下午，盘营客专工程项目部第二工区第三架子队负责施工的绕阳河特大桥433#墩（沟海线K20+800）处施工现场。挖掘机司机在无人指派且无作业任务的情况下，擅自动用挖掘机，将211馈出线路上供04号电杆刮倒，并倾倒在友谊站1道接触网承力索上，影响接发列车。7时35分，被刮倒的电杆引发火灾，将信号设备及信号电缆烧损，友谊站信号设备出现故障现象，7时38分信号显示器黑屏，车站信号设备全部停用。9时30分经设备管理及相关单位抢修恢复通车。事故损失合计约为190万元。构成一般C类铁路交通事故。

2、原因分析

（1）．挖掘机司机在无作业任务的情况下，擅自动用机械、刮倒电杆，是构成事故的直接原因。

（2）．挖掘机司机将挖掘机停留在铁路安全保护区内，埋下了安全事故隐患，是造成这起事故的主要原因，（3）．监护员在现场人员未撤场的情况下提前离场，使现场在一段时间内监督失控，是这起事故的重要原因。

（4）．盘营客专第二工区第三架子队队长负责现场施工，对作业现场管理失控，是事故发生的重要原因。

（5）．局盘营项目部、一公司以及盘营客专第二工区，对作业现场管理不到位，对协作队伍考核及控制不利，挖掘机司机未经考核培训，亦是发生事故的主要原因

3、整改措施

⑴在全局范围内开展以邻近营业线施工安全为重点的“四查”活动。召开反思会议，从局本部到所属子分公司，从项目部到各工区（作

业队）的各级领导班子，一查自身思想意识、工作作风上存在的问题；二查进场人员安全教育培训制度的落实；三查作业环境，明确危险源，并制定可靠的防范措施；四查现场防护、防范措施落实及各级管理人员责任的落实等方面存在的问题。

⑵严格执行“一机（车）一人”监护和“钥匙法”施工的卡死制度。

⑶全面开展营业线施工安全规章制度的再教育、再培训工作，提高安全管理水平和安全防范能力。

⑷严格执行“两个文件”和“两个电报通知”要求（即沈铁总发〔2009〕75号、沈铁总发〔2010〕168号文件、〔2010〕1117号、1118号电报），强化邻近营业线施工的安全管理。

⑸对施工范围附近的供电杆及拉线进行有效防护，严格执行和落实沈阳铁路局沈铁总发〔2010〕168号《沈阳铁路局营业线施工及安全管理细化补充办法》中关于营业线设备安全限界控制及的规定。

⑹汲取教训，举一反三。加强日常检查监控。认真查找隐患、纠正违章、堵塞漏洞，规范作业行为。对查出的问题严加处罚，决不姑息，确保施工生产安全有序可控。

第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故经过

2003年8月14日12：30分，三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸，造成28个死亡，23道闭墙被摧毁，一座风桥被破坏。经分析：在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯，未按规定进行停电撤人，致使风流中瓦斯达爆炸界限，又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”，没有控制排放瓦斯浓度，高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作，重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度，回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关，统一协调指挥，严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度，瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置，控制瓦斯排放浓度进行排放，杜绝“一风吹”。

案例二：

（一）事故经过

2004年4月27日6时10分，二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进，凌晨3时，副巷连起脚线和母线准备放第二炮，刚把正巷人员撤出，局部通风机突然停电，局部通风机停电3个多小时后仍未送电，背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线，二人终因长时间严重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒，自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位，放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线，通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理，消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道，严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二：

（一）事故经过

1994年6月9日四点班，二矿西四尺十三采区71305回风立眼处，三名工人准备到立眼上方维护顶板，清理活矸。当上至距茬岩5米处时，发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位，他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时，3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难，最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后，通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下，未和四点班通风员进行详细交接班，四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明，盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮，放炮后留有隐患时，必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二：

（一）事故经过

2004年11月24日2时20分，四矿回收区南下山8181二面，正常放炮生产，约1:50分左右，工作面前半部钻起157个眼，由背药工杨某把火药发给各段装药，炮眼全部装起后，由高某、陈某、杨某等连接小线，连起小线后准备放炮，由于机头处顶板不好，安排先放中部炮，后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线，高某回风撤人，罗某回风警戒，工作就绪后，杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处，放炮员张某交换牌签字后，2:20分，张某拧响了炮，炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤，停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线，准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够，未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用，及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量实6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗，2、作业中“三违“现象严重，无班前会、交接班制度，井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性，但井下没有防尘撒水设施，也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。

二、事故经过：

某年某月某日8时30分，井下突然停电后，使用柴油发电机供电，由于电力不足，采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时，当班人员共72人下井作业，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15时30分左右开启水泵，停南翼电，但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分，全矿来电，主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失：共死亡26人，伤10人。直接经济损失38万元。

灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故，当时当班工人66人，30人自救升井生还，其中 2 人事故发生后被救升井，其余 34人全部遇难，直接经济损失 727 万元。事故发生后 矿主未按法律规定及时上报，而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告，更为恶劣的是，矿主、矿井管理人员等相继逃逸，给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业，安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里，核定生产能力9万吨/年，属低瓦斯矿井，批准其开采2#煤层，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性竖井开拓，开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月，共生产销售原煤 23 万吨，属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因：南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。安全管理混乱，未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龚学坤 来源：本站原创 发布时间：2011年04月06日 点击数： 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤矿发生瓦斯爆燃，烧伤7人事故10周年纪念日，为了使大家牢记事故教训，增强瓦斯员工作责任心，通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件，组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道，因施工人员安全意识淡薄，违章作业，造成迎头瓦斯积聚，引起瓦斯爆燃烧伤人员事故，这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了，为了提高职工的安全意识，敲响安全警钟，牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件，对职工进行教育。课件内分三部份内容，一是，重温事故案例，让职工从案例中接受教训，明白道理，违章作业就是自杀。二是，岗位职责重要性，特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述，结合事故案例中一些工作人员失职，导致事故发生，来提醒大家干好自己本职工作，履行好自己的岗位职责。三是，利用视频画面，播放了一曲《等爱的人》，触动了全队干部职工心。歌曲播放完后，瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说：“这首歌曲太感人了，使我感受到安全对家庭的重要性，在平时工作中，严格按章作业，做到不安全不生产，决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日，使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价，为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天，这是全矿干部职工不懈奋斗结果，成果来之不易，我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点，没有终点，所以我们加倍努力，警示不忘，警钟长鸣，接受事故教训，为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日，房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时，承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石，打一根柱，又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后，张松和赵文贵来到南巷(约18时多点)，赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带，自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻，扛到北巷口时，听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了，急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人，张松、安吉听到喊声后就住下走，赵文才看见只有张、安二人就问：“赵文贵哪去了”?二人回答说：“你走后不久，他就找你去丁，准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了，就和张、安一起往下走去找赵文责，当他们三人往下走了20多米时，看见赵文贵头朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉赵文贵的胳膊，刚把赵拉起来，赵文才就感到浑身无力，头晕脑胀，就忙喊：“不好”，转身往上爬，刚爬几步就晕倒了，直到被石块碰破嘴唇清醒过来，才往上边喊：“救人”，在南巷上面工作的工人听到喊声后，通知队长、矿长和村干部，经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男，20岁，贵州人)、安吉(男，18岁，贵州人)、赵文贵(男，20岁，贵州人)救出，送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥，误入未封严的废巷，是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识，在末通风的情况下进入废巷，措施不当，是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统，局扇通风方法不合理，盲巷封闭不严密，是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育，工人不具备安全常识，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿，待完善通风系统，经区劳动局、区煤炭工业公司验收，符合安全生产条件后，方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证，取消矿长资格，责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务，并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分，写出书面检查，并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件，完善通风系统，在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通，形成局部串联通风。

(二)完善机械通风，调整局扇位置，安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子，明确职责，严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产，风流不通，瓦斯积聚，本应先检查瓦斯，加强通风，排除有害气体，然后作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救中，由于没有组织指挥，造成混乱，工人自发冲下坑去抢救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润，不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润，一再压缩成本，1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业，习以为常。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，根本形不成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学，不依靠技术人员，瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育，许多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风，对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹，听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告，竟被束之高阁，一直不阅不办，因而使该矿安全上的隐患长期存在，越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某，长期以来对安全生产极不重视，违章指挥，冒险作业，任意调走瓦检员，在决定到六顺槽开采后，不检查瓦斯，不解决通风问题，不提出安全措施，对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某，不认真贯彻执行党的安全生产方针，对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下，恢复六顺槽生产不加过问，分管劳动人事工作，对在事故前任意调走瓦检员，不加纠正，对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分，留矿当工人。

3、县工业局副局长（主持全局工作）刘某某，分工在三交河煤矿蹲点，对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹，不去解决，对矿里的安全工作不闻不问，对地区开过的四次安全会议，他一次都不去参加，更没有认真贯彻，属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某，作为主管工业的领导，对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题，不调查，不解决。下级上报的报告不阅办，上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某，在主管工业期间，对煤矿安全生产很不重视。1—5月，对省、地关于安全生产方面的文件，只有阅批，没有具体检查落实，决定给予行政记过处分，免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口，停止计划外工程建设，集中人力、物力、财力，加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设，解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用，加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救，15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

三、防范措施及建议

1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。-云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤，直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业，2003年7月开始筹建，2004年3月，在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，一号井和二号井同时违法违规开工建设；2005年12月，云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨，其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗；矿井无正规设计，采掘布置混乱；矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统；井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

第三篇：分析采样典型事故案例剖析

分析采样典型事故案例剖析 事故经过

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

（1）采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

（2）采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

（3）罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。2.2 静电的接地

（1）在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

（2）采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

（1）在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

（2）采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

（3）人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品（如防静电鞋、防静电工作服等），上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

（4）强化安全教育工作，提高职工安全素质。要有针对性地开展有关防止静电危害的安全教育活动，使职工能够掌握防止静电危害的基本知识，使他们认识到静电的危害性，增强自我防范能力。

第四篇：起重机械作业典型事故案例剖析

案例一手拉葫芦链条断,吊载翻转致人死 事故经过

某机械修配厂修机床时,该厂厂房简易,没有什么电动起重设备,只有作为起吊用的手拉葫芦。发生事故的是一台起重量为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm、满载时手链拉力为330N、起重链行数为2的手拉葫芦。机床已经修好,甲乙二人用三脚架支撑并悬挂手拉葫芦,将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后,甲拉动葫芦,使机床缓缓离开地面,乙将平板拖车推入到床身下面。当乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时,甲开始拉动手拉葫芦将吊载缓缓下降,突然起升链条断裂造成吊载失落,在接触拖车的瞬间发生了翻转,将毫无防备的乙撞倒并压在乙的身上,甲慌忙呼喊众人帮忙,用撬杠撬起床身将乙拖出,但因车床太重造成乙内脏受重伤流血过多而死亡。事故原因分析

①检查手拉葫芦的链条断裂处,发现有肉眼可见的微小旧裂痕,可见起升链条内在质量有缺陷,这是这起事故早已存在的断裂危险隐患。

②事后查明车床床身重2.2t,葫芦的起重能力仅2t,属于超载起吊,这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。

③经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲劳变形,其变形量已超过原始尺寸5%以上的报废标准。另外,还有多处链环的磨损量也超过原始尺寸10%以上的报废标准。经查该葫芦使用较为频繁,使用期有7年之久,尚未更换一次起升链条,由此可见起升链条已达到报废标准仍继续使用,也是发生这起事故的一个重要原因。

④手拉葫芦由于结构形式所限,操作人员距离吊载较近,应格外注意站位与自我保护。

⑤认为手拉葫芦是简单的起重设备,忽略了对操作人员的安全技术培训。事故教训与防范措施

①起重设备不得随意超载起吊。

②起重设备应经常检查维护,发现缺陷应及时维修,达到报废的部件应及时更换。

③起重机械作业时要加强自我保护,注意站位。

④管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安全培训。

案例二违章操作卷扬机,卷入卷筒把命丧 事故经过

某钢厂原料工段2号250m3白灰竖窑丙班炉长甲到2号炉仪表操作室向开车工乙布置2号炉卷扬机的清扫工作。甲接着便同乙一起到2号炉二楼卷扬机处打扫卫生。甲、乙先将卷扬机东侧安全护栏搬开,然后,甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰,乙则用扫帚先清扫东侧,然后清扫北侧。清扫完后,乙完全没有顾及尚有一人在机台清扫卫生,也未打任何招呼便回到操作室开车加料,当加第五斗料时,发现电流偏离经查发现,甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下,经抢救无效死亡。事故原因分析

①乙违章操作,开机前完全没有想到还有人仍在清扫卫生,未与甲打招呼,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。

②甲没能及时制止乙的违章行为,甲身为领导,平时对下属职工安全教育不够,没有注意安全生产,结果自食恶果。事故教训与防范措施

①这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事故。领导者和操作者必须加强安全生产教育,树立安全生产意识。

②事故责任人乙严重违章作业,毫无责任心和负责的工作态度,工作不专心,马马虎虎,造成严重后果。

③卷扬机属高速旋转的设备,应采取严格的防范措施,当有人在卷扬机附近时,不允许随便开机,卷扬机回转部位应有防护栏杆,应制定岗位责任制,以落实安全生产。

④卷扬机操作工属特殊工作岗位,必须受过专门安全技术培训,持证上岗。

⑤卷扬机在检修及清扫卫生时,应设立明显的不准开机的标志,正常工作时,闲杂人员不得靠近卷筒,以防止被卷绕发生危险。

案例三歪拉斜吊不应该,吊物游摆人撞翻 事故经过

某建筑工地,春光号起重机正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。前方,起重指挥邵某正背朝吊机,两手搭在江某肩上讲话,险工小马(代替指挥)见状大叫闪开,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降吊点,没想到电源突然跳闸,下降吊点的措施失效,吊斗向邵、江两人撞去。江某因听到叫声立即退一步闪开,邵某则因躲闪不及,被吊斗撞击倒在地上,终因内脏多处严重损伤而不治身亡。事故原因分析

①违章作业,歪拉斜吊,是导致这起事故的直接原因。

②现场指挥混乱,指挥邵某玩忽职守,险工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

③所用起重机平常维修保养不好,关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。事故教训与防范措施

①按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定:歪拉斜挂不吊。

②吊车起重作业时,必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥,不能让无证人员进行指挥,担任指挥的起重工必须工作认真,责任心强,严格执行安全操作规程。

③吊车司机对吊车必须认真做好例保,即做好清洁、补充润滑、紧固、调整工作,关键部位使用前应严格检查,发现问题及时处理。

④加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。案例四重物棱角未防护,受力绳断人抽死 事故经过

某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10t的磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后,被石槽棱角处硌断,钢丝绳猛力蹦起,抽在现场指挥者刘某的右脚上,使其摔倒,头部受重伤,于次日死亡。事故原因分析

①有关人员的安全意识淡薄,按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。

②对于特殊工种的作业现场,应加强管理。把钢丝绳围在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。事故教训与防范措施

①在起重机械作业中,应对有关人员加强安全意识的教育,牢固树立安全第一的思想。

②严格遵守安全操作规程,对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。案例五重物吊挂不牢靠,途中脱销把人伤 事故经过

某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。事故原因分析

①司索工安全意识比较淡薄,工作态度不够端正,重物未挂牢脱钩,是这次事故的直接原因。技术员路某自我保护意识差,躲避不及是这次事故的直接受害者。

②这次事故发生的时间正值盛夏,气温高,大脑条件反射的潜伏期延长,注意力不易集中,再加上发酵的气味,一般人很难接受,生理心理状态都会受到影响,这些显然是不利因素。事故教训与防范措施

①有关部门应加强对司索工的安全教育,端正工作态度,增强责任心,严格遵守起重机械作业安全规程。

②管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况,以便合理地安排工作,最重要的一点是加强管理工作,如吊运区域内,禁止无关人员工作和逗留等。

案例六强令工人乘吊笼 , 人仰笼翻钢绳断 事故经过

1985年元月,徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安装队队长后,在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中,不执行《建筑安装工程安全技术规程》和有关安全施工之规定,不设斜道,违反起重机械的管理规定,命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。事故前几天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛,徐某不及时采取措施,继续安排工人盲目蛮干。发生事故的当天,工人向副队长时某反映钢丝绳“毛得厉害”,时某检查发现有一尺多长的毛头,便指派钟某更换钢丝绳。而钟某为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,决定先把7名工人送上楼干活,再换钢丝绳。当吊笼接近四楼时,钢丝绳突然中断,导致重大人员伤亡事故的发生,造成1人死亡、5人重伤、1人轻伤的严重后果。事故原因分析

①违章蛮干,强令冒险作业,违反安全管理规程行事。徐某作为安装队队长,强令工人爬架杆乘吊笼进行作业,当发现钢丝绳有点毛的问题后,疏忽大意不积极采取措施排除事故隐患,以致酿成事故。

②违反操作规程,严重忽视安全。钟某不落实副队长让其更换钢丝绳的正确决定,为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,擅自决定送工人上楼干活。这种对事故的结果已经预见而轻信能够避免的过于自信的过失心理状态,直接导致了悲剧的发生。事故教训与防范措施

①认真执行起重机安全操作规程及安全规定,不得擅自更改,更不得违章指挥、盲目蛮干、冒险作业,对违背者必须严肃处理。

②加强安全教育,树立安全意识,坚决克服轻率麻痹和侥幸心理。发现事故苗头,及时排除,确保安全施工。案例七起吊操作违了章,钢板脱钩把人伤 事故经过

2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。邸某当时在闪蒸器南边打扫卫生。8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊“唉——”,按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现邸某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将邸某送往医院,经医院抢救,因邸某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。事故原因分析

①行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。但王某违反操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成邸某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

②贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一 直未离开,因而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

③邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但邸某违反劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。

④车间设备安全员卫某的错误,一是现场监督检查不到位 , 事故当班卫某已在车间 , 身为车间设备安全员即是车间安全直接 管理者 , 但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车 操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚 , 也未要求和检查过 持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患 , 没有及时采取有效措 施予以整改。

⑤设备存在缺陷:一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。

事故教训与防范措施

①完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。

②强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、对在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。

③推行定置化管理,优化现场管理。

④加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。

案例八 设备缺陷入过失,吊钩冲顶砸人死 事故经过

某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料后,炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走,起重机司机甲在起升主钩的同时,降落副钩,结果主钩却超过上升极限位置后继续上升,将起升钢丝绳拉断,致使主钩坠落,将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。事故原因分析

①在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高度限位器的触头发生粘连,使限位器失效,导致主钩继续上升冲顶坠落。

②在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后,司机将主钩控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄从零位移动,造成主钩继续上升。

③未按要求对起重机进行定期检查与保养,未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。事故教训与防范措施

①这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练,手柄没有扳到零位外,起升机构的安全装置——起升高度限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重机司机应经常检查高度限位器是否良好,发现缺陷及时维修。

③有条件的可采用两套起升高度限位器。

④应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。

案例九 作业环境不注意,吊臂触电致人死 事故经过

某建筑工地用一台起重量为25t的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有一组66kV高压输电线路。现场作业人员有4名:现场负责人甲、现场吊装作业指挥人员乙、司索丙和汽车吊司机丁。当指挥作业人员乙指挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间部分,乙指挥丁开始起吊,此时长梯有些摇晃摆动,丙用手扶住长梯一 端来减缓长梯的摆动,然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长梯的位置上,正当长梯随起重机臂回转时,丙突然倒地。此时发现起重机右前方支腿放出电火花,起重机臂顶端与高压线相触及,高压电流通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长梯与丙接触,造成丙触电身亡。事故原因分析

①触电隐患是作业环境中有一高压输电线,没有引起作业人员的足够重视。

②作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的安全距离,没有专门安排人员负责这方面的监督与保护。

③被害者丙等作业人员在高压线下方作业,缺乏应有的安全 知识和自我保护意识。丙手扶金属梯直接受害,司机未受害只是侥幸。事故教训与防范措施

①尽量不要在高压输电线路下作业。

②有悬臂的起重机在高压电线下作业,要时刻注意起重机悬臂与电线的距离。

③在高压电线下作业可在作业上方与高压电线下方设置一安全保护装置,如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工作。

④在高压线下从事起重机械作业,为防止吊载摇摆和防止万一触电,可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。

⑤在高压线下作业,必须安排专人负责现场安全监督。

⑥制定出高压线下作业的起吊方案,严格遵守安全作业规程。

案例十

超载起吊塔倾翻,砸塌屋顶把人伤 事故经过

某厂一车间2~6t塔式起重机司机管某,负责吊卸由运输公司拉运来的约100t的九卡车钢材。在从卡车上卸货时,由运输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。卸第一辆卡车时分三次吊卸,但从第二辆车开始,为加快进度,改为分两次吊卸,在场的收货员乔某曾提出警告:该塔式起重机每次只能吊3t,应少吊些。但运输公司司索工却以该车标牌2~6t为由而加以拒绝,继续以每车两次吊完方式穿挂又卸了两车,当吊到第四辆卡车的第二钩时,起吊后起重臂在由南经西面向北方向旋转时,又恰遇一阵大风吹至,致使塔式起重机倾覆。使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上,并将其压塌。当时车间内有20多人正在工作,其中一名电焊工浦某被当场压死,多人受伤。事故原因分析

①该车起重力矩限制器失灵未修复,在超载倾覆前不能及时发出示警信号,以致失去了保护功能。

②司机室内既无起重特性表,也无起重性能指示牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值,以致产生超载倾覆的可能性。

③该起重机倾翻时的幅度为16.3m,其相应额定载荷为2.74t,而此时却起吊6.45t。这已经存在倾翻的危险,又值大风吹袭,使稳定力矩大为减弱,而倾翻力矩因超载又急剧加大,这就必然导致起重机的倾翻。

④该起重机大修后未经安全检测确认验收,便盲目投产使用。

⑤起重机械作业时无专人指挥,违章操作。

⑥司机管某未经培训没有合格证,属于元证违规操作。

事故教训与防范措施

①严禁元证违规操作,各特殊工种必须经培训后持证上岗。

②臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依据。

③严禁超载起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故经过

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重机机身。塔身自重22.9t,高47.8m。他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部,又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒,当汽车起重机向前牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回0.5m,随后又将汽车起重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动,将两个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业的水电安装处的贾某头部砸伤,经抢救无效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隐患,汽车牵引力小,制动力矩小(附着力),有灭火的可能性等缺陷,以致当灭火后因制动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。

②司索工失职,牵引绳绳夹连接处不合安全规定,通常绳夹不少于6个,而该连接处仅3个绳夹,夹持力大减,故其极限牵引力减小,当再次启动牵引塔身时,由于惯性作用而需加大牵引力超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象,导致事故的发生。

③周围作业人员未能离开危险区,缺乏警觉性,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想,以致悲剧发生。

④未设现场安全监督人员察视周围,以消除各种安全隐患。

事故教训与防范措施

①应采用卷扬机作为牵引,即可保证不会出现这种失控现象。

②必须遵守安全操作规程,按标准要求绳夹连接处不少于6个, 并在第5个与第6个绳夹间设置安全弯,以便随时观察钢丝绳滑动情况,以免发生滑脱危险。

③对起重工具和器具必须予以科学选取和严格检查。

④设现场安全监督员环视周围,消除隐患。案例十二

规章制度不健全,臂架坠落砸死人 事故经过

铁道部大桥局某公司管桩车间,由代班长刘某等6人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。司机杜某操纵起重机,刘某、黄某在车厢内负责摘钩,廖某、王某负责在养护池内挂钩。在装完两节车厢管桩后,在往第三节车厢吊装管桩时,司索工廖某在4号养护池内挂好钩后,廖某即退到4号养护池东北角,爬上池墙顶时,起重司机即鸣铃起吊。在起升绳受力的一瞬间,只听“叭”的一声,塔式起重机起重臂拉索钢丝绳破断,致使起重臂旋转坠落。在起重臂坠落过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落,将站在池墙顶上的廖某打落于4号养护池内,经抢救无效而亡。事故原因分析

①该塔式起重机是从建筑工地拆除退回后放置两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的,单位领导严重忽视设备维护保养与检查的重要性,为事故发生埋下了潜在的隐患。

②破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近达到报废标准的旧绳,未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使用,经四年使用后早已超过了报废标准,却继续使用,这种严重忽视安 全、野蛮地使用设备的做法,实为罕见。

③严重缺乏检查、保养和润滑。

④司机在未接到指挥员指令情况下,擅自起吊,实属违规行为,若待周围人离开危险区后起吊,即使钢索断裂起重臂坠落,也不至于伤人致死。

⑤周围作业人员缺乏自我保护意识,思想麻痹,未能远离危险区,以致酿成大祸。事故教训与防范措施

①加强设备维护与保养,建立健全的维修、保养和设备检查制度并严格执行。

②各级人员遵守各自安全操作规程。

③加强对职工的安全教育工作,增强人们的自我保护和群体相互保护意识。

④现场作业设专职安全监督员。案例十三

承包吊装起重机,人亡机毁损失重 事故经过

某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定)和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人), 造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。事故原因分析

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并 依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

④施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。一方面,施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲(某造船厂)、乙(某电建公司)、丙(某建设机器人中心)三方立体交叉作业,但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。7月10日在主梁提升前仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。这导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。另一方面,安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议,在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装规定的工作牌制度就基本没有落实。事故教训及防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都为对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全深产的大敌。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

通过以上典型案例分析，我们想让读者了解的不是起重机械作业有多么可怕，多么不可接近，而是起重机操作作为一个特殊工种，是具有危险因素存在的，但只要严格遵守有关的安全操作规程，许多事故是可以避免的。以上这些起重机械作业事故，只要真正按安全操作规程办事，都是可以避免发生的。

第五篇：生产安全典型事故案例

（内部资料 注意保密）

2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编

前 言

“安全

他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。事故原因：

直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。间接原因：

1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。

2、施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。事故教训：

1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业！这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。

2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。

3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险

源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。

4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。

5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作业勿侥幸

稍有疏忽要人命

事故经过：

2001年10月20日下午，劳务技工（南京XX工程技术服务有限公司输出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼

梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。间接原因：

1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。事故教训：

1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。

2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防护不当 造成右手骨折

事故经过：

2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时（小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右），不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。

2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。间接原因：

1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。

2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。事故教训：

1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三违”造成的。

2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。

动规律）教育十分重要。

2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。

3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。

典型安全事故案例之四：

身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折

事故经过：

2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市

但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字（2003）161号），认定这是一起严重的责任事故。事故原因： 直接原因：

董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电（对下面保护人员讲），安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。间接原因：

此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。事故教训：

1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。

2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。

典型安全事故案例之六：

客户业务重要？还是员工生命重要？

事故经过：

2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。

８月27日下午，某部施工人员张某（男，37岁）在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理（穿保护套管）。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线（裸线），虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。事故原因： 直接原因：

张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。间接原因

此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。事故教训：

1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局

负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏！正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。

2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。

仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。事故原因： 直接原因：

当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。间接原因：

施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。事故教训：

1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。

2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。

3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。

典型安全事故案例之七：

不设安全警示标志，招来人员死亡祸端

事故经过：

2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到

典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。山区驾车不慎

险酿安全大祸

事故经过

2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某（劳务技工）、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺

位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。事件原因： 直接原因：

由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。间接原因：

某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。事件教训：

1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底；现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。

2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。

典型安全事故案例之十：

违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训

以包代管，迟报安全事故，造成负面影响

事故经过：

某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某（男性，48岁）在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。事故原因： 直接原因：

根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。间接原因：

南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》

果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。

2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。

3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。事件教训：

1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦；更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。

2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。

3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道；电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火；不得在室内使用切割机等。

违章抽烟引发明火

险些造成机房火灾

事件经过：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。事件原因：

本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。事件教训：

1、“安全

来了”不会发生！还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。

典型安全事故案例之十三：

当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。间接原因：

该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。事件教训：

1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。

2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。

3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上（应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定），施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。

事故造成了施工人员高某的腰椎T12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。事故原因： 直接原因：

1、平台生产厂家（浙江超前通信设备厂）所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用；平台施工单位（台州长通建设总公司）违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。

2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。

3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。间接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。

2、施工班组劳动组织不合理，在1440×

1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架（80Kg左右）,且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。事件教训：

1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。

2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。间接原因：

分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。事件教训：

1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。

2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目（区域）负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全

驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。

3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。

典型安全事故案例之十七：

经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。

2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线（该电缆明显属于电力线），直接导致事故发生。间接原因：

该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。事件教训：

1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。

2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。

3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令

违章作业奔黄泉

事件经过：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员，在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州 管理活动

业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。

4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。

5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。

典型安全事故案例之十八：

事故调查组调查时发现：（1）张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米；（2）劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事；（3）张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证；（4）施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。事件原因： 直接原因：

1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。间接原因：

1、未经培训，无证上岗；

2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失；

3、安全技术交底不落实，缺少防范措施；

4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。事故教训：

1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。

2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。

3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。

4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。

5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行

心存侥幸代价惨

事件经过：

2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某（1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。）到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。