压力容器典型事故案例调查与剖析（推荐5篇）

第一篇：压力容器典型事故案例调查与剖析

压力容器典型事故案例调查与剖析

摘要 ：

提出了压力容器的概念及分类，分析压力容器破环的主要形式、破环的原因和特征。对压力容器典型事故案例进行了分析。提出了压力容器安全的目的和意义与实现措施。

关键词：压力容器，事故，调研 Investigation and analysis of the typical pressure vessel accident

Abstract：Put forward the concept and classification of pressure vessels, analyze the main form and the causes of the breaking, then analyze the typical pressure vessel accident, put forward the purpose and the significance of the pressure vessels safety and the

measures.Key words：pressure vessels，accident，research

正文：

一．压力容器安全基础知识概述

1.压力容器的定义及特点

压力容器是一种承压设备。承压设备是指涉及生命安全、危险性大的锅炉、压力器（含气瓶）、压力管道等承压类特种设备和安全附件。压力容器是承接带有一定压力的流体的密闭设备，是工业生产中必不可少的一类机械设备。压力容器广泛应用于国民经济的各个部门。由于压力容器极宽广的操作范围，包括压力、温度、介质、周围坏境等，使其在设计、制造、使用和管理等方面与其他一般机械设备不同，尤其在安全性能方面更为苛刻和严格。因此，压力容器表现以下与一般机械设备不同的特点：

（1）容器应用的广泛性。各种形式和规格的压力容器广泛用于石油、天然气、化工、石油化工、能源、制药、食品、航天和交通运输等部门，在民用和农业部门也屡见不鲜。

（2）操作条件的复杂性，甚至进于苛刻。操作的复杂性使压力容器从设计、制造、安全到使用、检验、改造、维护都不同于一般的机械设备，成为一类特殊的承压设备。

（3）对安全的高要求。

2.压力容器的分类

压力容器的型式很多，按不同的需求可以进行不同的分类。但是从压力容器的使用管理和安全

监察角度出发，按照“荣归”将压力容器区分为几个类别具体方法如下：

（1）按压力容器技术特性分类 根据容器承受的压力(p)分为低压、中压、高压、超高压四类。具体划分如下：

①低压容器 p<1.57MPa(16kgf／cm 2)

②中压容器：1.57MPa(16kgf／cm 2)≤p<9.81MPa(100kgf／cm 2)③高压容器：9.81MPa(100kg／cm 2)≤p<98.1MPa(1000kgf／cm 2)④超高压容器：p≥98.1MPa(1000kgf／cm 2)

（2）按容器在生产中的作用分类:

①反应压力容器(代号 R):用于完成介质的物理、化学反应。

②换热压力容器(代号 E):用于完成介质的热量交换。

③分离压力容器（代号 S):用于完成介质的流体压力平衡缓冲和气体净化分离。

④储存压力容器（代号 C，其中球罐代号 B）：用于储存、盛装气体、液体、液化气体等介质。

在一种压力容器中，如同时具备两个以上的工艺作用原理时，应按工艺过程中的主要作用来划分品种。

（3）按安装方式分类 ：

①固定式压力容器：有固定安装和使用地点，工艺条件和操作人员也较固定的压力容器。

②移动式压力容器：使用时不仅承受内压或外压载荷，搬运过程中还会受到由于内部介质晃动引起的冲击力，以及运输过程带来的外部撞击和振动载荷，因而在结构、使用和安全方面均有其特殊的要求。

③上面所述的几种分类方法仅仅考虑了压力容器的某个设计参数或使用状况，还不能综合反映压力容器的危险程度。

（4）依据受监察容器的压力高低、介质的危害程度以及生产过程中的重要作用，又将容器分为三类 Ⅰ类容器 ①非易燃或无毒介质的低压容器 ②易燃或有毒介质的低压分离容器和换热容器 Ⅱ类容器 ①高、超高压容器 ②剧毒介质的低压容器 ③易燃或有毒介质的低压反应容器和贮运容器

④内径小于 lm 的低压废热锅炉 Ⅲ类容器：

①高压、超高压容器 ②剧毒介质且 PV≥196L·MPa(2000L·kgf／cm 2)的低压容器或剧毒介质的中压容器 ③（3）

易 燃 或 有 毒 介 质 且 PV≥490L·MPa(5000L·kgf ／ cm 2)的 中 压 反 应 容 器，或PV≥4900L·MPa(50000L·kgf／cm 2)的中压贮运容器（④中压废热锅炉或内径大于 1m 的低压废热锅炉。

3.压力容器破坏的主要形式、原因及特征

压力容器及其承压部件在使用过程中，尺寸、形状或材料性能发生改变而完全失去或不能良好的实现原定的功能或继续使用中失去可靠性和安全性，因而需要立即停用进行维修或更换，成为压力容器的破坏形式。压力容器的失效从安全角度分类，通常情况下可分为以下几种形式：韧性破裂、脆性破裂、疲劳破裂、应力腐蚀破裂、蠕变破裂、泄漏。

（1）韧性破裂

压力容器的韧性破裂往往是受到超过正常工作内压的作用，在其器壁截面上产生的总体薄膜拉伸使材料发生明显塑形变形，如压力升高，一旦应力超过材料的强度极限时，容器就会发生破裂。具有以下特征：容器发生显著的塑形变形，主要表现在容器的周长明显的拉长或面积明显的增大、中间部分有鼓胀，且壁厚面型减薄。

（2）脆性破裂

容器不发生或未发生充分塑性变形下就破坏的破裂型式称为脆性破裂。造成脆性破裂的原因主要有两方面原因：一是容器的材料原因，即容器本身的韧性差；二是容器本身在制造或使用中存在超标的缺陷。脆性破裂在发生断裂前外观没有明显的征兆和塑性变形，断裂时器壁内的应力比较低，且破坏的容器常断裂成碎块飞出。

（3）疲劳破裂

疲劳破裂是指在交变载荷（机械载荷或热载荷）下运行，经历长期作用后，在某些局部的应力集中部位发生了破裂或泄漏。造成疲劳破裂的主要原因是高应力低循环疲劳，指材料所受的交变载荷次数在 10 2 —10 5，而相应的应力水平较高，接近或超过材料的屈服极限。有一下特征：常发生在结构局部应力较高或存在材料（包括焊缝及其热影响区）缺陷处；疲劳破裂的断口形貌与脆性端口不同，断口也有三个区，但由于裂纹萌生萌生部分占断口尺寸很小，实际观察叫明显的是裂纹扩展区和最终断裂两个区。

（4）应力腐蚀破裂

应力腐蚀破裂起源于环境对容器材料的腐蚀，即材料与周围环境介质产生化学或电化学作用，使材料厚度减薄或本身性能发生变化，从而最总导致容器破裂。腐蚀破裂是一种延迟性破坏，一旦萌生腐蚀裂纹，裂纹扩展的速度比纯腐蚀快的多，因此应力腐蚀破裂宏观形态具有脆性破裂的特征。

（5）蠕变破裂

在高温下工作的压力容器，操作温度超过一定极限，材料就在应力的作用下发生缓慢的塑性变形。蠕变破裂有明显的塑性变形和蠕变小裂纹，断口无金属光泽，呈粗糙颗粒状，表面有高温氧化层和腐蚀物。

（6）泄漏失效 上述压力容器可能发生的任何形式的破裂，最终都会表现为容器内的介质向外泄漏。根据泄漏的介质性质和容器工况不同，泄漏造成的灾害和危害也不同。泄漏造成大量易燃、易爆、有毒物质向空中释放，并在空旷中扩散，在有火源条件下，会引起燃烧、爆炸，人暴露在这种环境中就会中毒，从而带来严重的人身伤亡、财产损失和环境污染。

4.压力容器事故分析方法、内容和步骤

化工生产由于使用的原料、半成品和产品绝大多数具有易燃易爆、腐蚀毒害等危险特性，且生产装置大型化、连续化，工艺过程复杂化，潜在着很大的危险性。因此，对现代化的化工生产装置单纯采用传统的安全管理方法已远远不能适应安全生产的需要必须实现现代化管理。目前，国内外已经开发出的危险性分析方法有几十钟之多，这些方法都是依据不同的对象和要求开发出来，有各自的特点，可针对系统的具体情况选择恰当的方法。以下是几种常见的危险性分析方法。

（1）预先性分析方法 预先性分析是指在一项工程活动（包括设计、施工、生产和维修等）之前，对系统存在的各种危险因素、出现的条件以及导致事故的后果进行宏观的、概略的分析，以便提出安全防范措施。操作步骤：①熟悉系统；②识别危险；③分析触发事件；④找出形成事故的原因事件；⑤确定事故情况和后果；⑥划分危险因素的危险等级。

（2）危险和操作研究 危险和操作性研究是查明生产装置和工艺过程中工艺参数及操作控制中可能出现的偏差，针对这些偏差，找出原因，分析后果，提出对策的一种分析方法。操作步骤如下：①建立研究小组；②资料准备；③将系统划分成若干个部分；④分析偏差；⑤结果整理。

（3）故障类型和影响分析

故障类型和影响分析是指系统危险性分析的重要方法之一。操作步骤如下：①熟悉系统；②确定分析的深度；③绘制逻辑图；④分析故障类型的影响；⑤结果汇总。

（4）事件树分析 事件树分析是从一个初始事件开始，按顺序分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程与结果。任何一个事故都是由多个环节事件发展变化形成的。操作步骤：①确定初始事件；②找出与初始事件有关的环节事件；③画事件树；④说明分析结果。

（5）事故树分析 事故树分析是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系及逻辑关系的分析方法。这是一种作图分析方法。操作步骤：①确定和熟悉系统；②确定顶上事件；③详细分析事故的原因；④确定不予考虑的事件；⑤确定分析的深度；⑥编事故树；⑦定性分析；⑧定量分析。

二．压力容器典型事故案例分析(一)事故概况

2004 年 4 月 15 日 2l 时，重庆天原化工总厂氯氢分厂 1 号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆的三氯化氮。16日凌晨发生排污罐爆炸，1 时 23 分全厂停车 2 时 15 分左右，排完盐水后4h 的 1 号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。

日 17 时 57 分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使 5 号、6 号液氯储罐罐体破裂解体井炸出 1 个长 9m、宽 4m、深 2m 的坑，以坑为中心，在 200m 半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成 9 人死亡，3 人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的 15 万名群众疏散，直接经济损失277 万元。

(二)事故原因分析

爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐水泄漏进入液氯系统一氯

气与盐水中的铵反应生成三氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度(内因)→启动事故氯处理装置振动引爆三氯化氮(外因)。

1.直接原因

(1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是 1 号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有 5 个； ①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍的腐蚀作用。

②列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。

③列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。

④列管与管板焊接处的应力腐蚀。

⑤使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。

1992 年和 2004 年 1 月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1 号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险性的三氯化氮爆炸物，为 16 日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。

(2)三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，引起三氯化氮爆炸。

经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认识不足的情况下，急于求成，判

断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对 4 号、5号、6 号液氯储罐(计量槽)及 1 号、2 号、3 号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯化氮，导致 4 号、5 号、6 号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。

2.间接原因

(1)压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和法定检验报告，发生事故的冷凝器 1996 年 3 月投入使用后，一直到 2001 年 1 月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。

(2)安全生产责任制落实不到位。2004 年 2 月 12 日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位。

(3)安全隐患整改督促检查不力。

重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不力，该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股(集团)公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理—亡查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2.14’’事故后，本应增添盐酸合成尾气和四

氯化碳尾气的监控系统，但自到“4.16’’事故发生时都尚未配备。

(4)对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。

有关专家在《关于重庆天原化工总厂“4.16”事故原因分析报告的意见》中指出：“目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。

(三)预防同类事故的措施

l.提高认识，加强领导，高度重视危化行业的安全生产。正确处理安全生产与发展经济、与企业经济效益的关系，落实安全责任和安全防范措施，切实解决危化行业的安全问题，把事故隐患消灭在事故发生之前，严防重特大事故的发生。

2.严格安全准人，深化专项整治，切实提高危化行业的整体安全水平。按照国家规定，严格危化行业的准人标准，从源头上制止不具备安全生产条件的企业进入危化行业。要突出抓好“五个整顿、两个关闭”；对生产工

艺与设备、贮存方式和设备不符合国家规定标准的；对压力容器未按期检测、检验或者经检测、检验不合格的；对企业主要负责人、特种作业人员、关键岗位人员未经正规安全培训并取得任职和上岗资格的；对经安全评估确认没有达到安全生产条件的；对近年以来发生重特大安全事故的 5 类危险化学品生产经营单位一律责令停产整顿，经认定符合条件后才能恢复生产。对经停产整顿后仍然不具备安全生产条件的危险化学品生产经营单位一律关闭。

3.加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。对目前大多数氯碱企业沿用液氨间接冷却，氯化钙盐水生产液氯的传统工艺进行改革，并对冷冻盐水中含氨量进行监控或添置自动报警装置。加强对三氯化氮的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理和防治技术，尽快形成一条安全、成熟、可靠的预防和处理三氯化氮的应急预案，并在氯碱行业推广。

4.完善应急预案，建立安全生产应急救授体系。建立应急管理体制，建立市安全生产应急救授指挥中心，定期实施应急联动演练，把各类事故的危害降到最小限度。

三．压力容器安全的目的、意义和实现 1.压力容器安全的目的和意义 压力容器是一种特殊设备，其工作条件差，在运行和使用中损坏的可能性比较大。因压力容器内部的介质具有很高的压力，有一定的温度和程度不同的腐蚀性等等，并且在不停地运动，不停地对压力容器产生各种物理的、化学的作用，因而使容器产生腐蚀、变形、裂纹、渗漏等缺陷。总的情况来看，在相同的条件下，压力容器的事故率显然要比其他的一般机械设备高的多。压力容器一旦发生爆炸，不仅仅是设备本身遭到破坏，而且常会破坏周围的设备及建筑物。甚至产生连锁反

应，酿成灾难性事故。如果容器是脆性破裂，或者是由于化学反应而产生爆炸，还会产生爆炸破碎片，特别是化学反应爆炸，常使容器发生粉碎性破裂。大量的碎片飞出，击伤周围的人员和设备。容器爆破以后，器内介质外泄，还会引起一系列的恶性连锁反应，使事故的危害进一步扩大，如果介质是有毒的气体或液化气体，它在周围迅速扩展后即会造成大面积的毒害区。若为可燃气体或液化气体，在容器破裂后可燃介质大量流出，并与周围的空气混合产生二次爆炸，并酿成火灾。所以实现压力容器的安全有重大的意义。

2.压力容器安全的实现 压力容器的安全运行管理的目的是为了达到正常,满负荷开车,生产合格产品,是压力容器的工艺参数、生产负荷、操作周期、检修、安全等方面具有良好的技术性能,促使压力容器处于最佳工作状态。压力容器的运行首先要求其安全可靠,合理使用和严格管理是提高压力容器的安全可靠性,保证其安全运行的重要条件。

压力容器的安全使用包括正确的操作,维护保养和定期检修等方面。在具体的操作过程中,应做到以下几点:（1）平稳操作:在操作过程中尽量保持压力容器的操作条件(如工作压力和工作温度)相对稳定。

（2）防止过载：防止压力容器过载主要是防止超压。

（3）发现故障，立即停车：压力容器在运行过程中如果发生故障，严重威胁设备及人身安全时，操作人员应该马上采取紧急措施，停止容器运行，并报告上级主管部门。

（4）制定合理的安全操作规程：为保证压力容器的安全运行，切实避免盲目或误操作引起事故，容器使用单位应根据生产工艺需求和容器的技术性能制定各种容器的安全操作规程，并对操作人员进行教育培训。

压力容器的安全操作规程至少应包括：

a、容器的正确操作方法。

b、容器的操作工艺指标及最高工作压力、最高或最低工作温度。

c、容器开车、停车的操作程序和注意事项。

d、容器运行中应重点检查的项目和部位，以及运行中可能出现的异常现象和防止措施。

e、容器停止运行时的维护和保养。

f、异常状态下的紧急措施及事故应急处理。

（5）严格实行岗位责任制。

实现压力容器的安全是一项巨大且非常重要的任务，它关系到财产安全和生命安全，对于压力容器的管理必须严格定期的进行检查，防患于未然，做到未雨绸缪。

四．参考文献：

[1]惠虎，李培宁.《压力容器分类系统》.华东理工大学化机所 [2]蔡凤英，谈宗山，孟赫，蔡仁良.《化学安全工程》.科学出版社 [3]刘小宁.《压力容器设计压力的合理确定》.炉压力容器安全技术.2003 [4]陈凤景.《压力容器安全技术》.化学工业出版社，2004 [5]田兰等.《化工安全技术》.化学工业出版社.1984

六．习题：

7、分别求出图 7.13、图 7.14 和图 7.15 所示事故树的最小割集、最小径集，并进行结构重要度分析。

解 1.（1）最小割集(根据布尔代数法)：

B A T  

D X C X    2 1    3 2 4 3 1X E X X X X      

   3 5 6 2 4 3 1X X X X X X X       2 5 6 2 4 1 3 1X X X X X X X X X    

故该事故树有四个最小割集：

 3 1 1X X K， ；  4 1 2X X K， ；  6 5 2 3X X X K， ；  3 2 4X X K，。

（2）最小径集 最小经济的求法是利用它与最小割集的对偶性，因此首先要画出事故树的对偶树——成功数，从而求成功数的最小割集即是原事故树的最小径集。

成功树的最小割集(根据布尔代数法)：

B A T   

    D X C X2 1   3 2 4 3 1X E X X X X

   3 6 5 2 4 3 1X X X X X X X

             6 3 4 3 5 3 4 3 4 3 2 6 3 1 5 3 1 2 1X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

           6 4 3 5 4 3 4 3 2 6 3 1 5 3 1 2 1X X X X X X X X X X X X X X X X X

故该成功树有六个最小割集，即原事故树有 6 个最小径集：

 2 1 1X X P， ；  5 3 1 2X X X P， ；  6 3 1 3X X X P， ；  4 2 3 4X X X P， ； 5 4 3 5X X X P， ；  6 4 3 6X X X P，。

（3）结构重要度分析：

a)本题没有单事件，因此基本事件对第（1）条原则不符合。

b)对于 X 5，X 6 2 个基本事件，它们仅出现在同一个最小割集内，即    6 5  I I 。

c)在 4 个割集中，X 3

和 X 4 仅出现在有 2 个基本事件的最小割集中，它们的结构重要度依次数而定。而 X 3 共出现了 2 次，X 4 仅出现了 1 次，所以    4 3  I I 。

d)在 4 个割集中，X 1，X 2，X 3 3 个基本事件都出现了两次。但 X 1

和 X 3 所在的 2 个最小割集都只含有 2 个基本事件，而 X 2 所在的 2 个最小割集中，1 个有 2 个基本事件，一个有 3 个基本事件，所以      2 3 1   I I I  。

e)而对于 X 4，X 5，X 6 3 个基本事件，X 4 所在的最小割集中有 2 个基本事件，而 X 5，X 6 所在的最小割集中有 3 个基本事件，因此根据判别式：

  j iiK XniI121， 432121211 2 1 3 12     j iiK XnI ；  21212 41 24 K XiI ；  41213 51 35 K XI

因此        6 5 4 2    I I I I   。

所 以，根 据 以 上 四 点，本 题 的 基 本 事 件 结 构 重 要 度 分 析 为 ：            6 5 4 2 3 1      I I I I I I     。

2.（1）最小割集(根据布尔代数法)：

1X B A T   

   1 4 3 2X X X C X       

   1 4 3 5 4 2X X X X X X       4 4 1 5 4 3 1 4 2 1 3 2 1X X X X X X X X X X X X X X        4 1 4 2 1 3 2 1X X X X X X X X X      

故该事故树有三个最小割集：

 3 2 1 1X X X K，，  ；  4 2 1 2X X X K，，  ；  5 4 1 3X X X K，， 。

（2）最小径集 成功树的最小割集(根据布尔代数法)：

B X A T     1

  4 3 1 2X X X C X

 4 3 1 5 4 2X X X X X X

   4 3 4 2 5 2 1X X X X X X X

故该成功树有四个最小割集，即原事故树有四个最小径集：

 1 1X P  ；  4 2 2X X P， ；  5 2 3X X P， ；  4 3 4X X P，。

（3）基本事件结构重要度分析：

最小径集：

 1 1X P  ；  4 2 2X X P， ；  5 2 3X X P， ；  4 3 4X X P，。

1)因为 X 1 属于单事件，所以结构重要度最大； 2)X 2，X 3，X 4，X 5 所在的最小径集的基本事件的个数都相同，且 X 2、X 4 出现的次数为 2次，而 X 3、X 5 出现的次数为 1 次，所以         3 5 4 2    I I I I   

根 据 上 面 的 2 条 原 则 分 析 可 以 得 到 本 题 的 基 本 事 件 结 构 重 要 度 分 析 为 ：          3 5 4 2 1     I I I I I    。

3.（1）最小割集(根据布尔代数法)：1A A T  2 3 1X X A X      

 4 2 3 2 1X X X X X       2 3 1 2 1X X X X X X     

故该事故树有三个最小割集：

 2 1 1X X K，  ；  3 1 2X X K，  ；  4 2 3X X K，。

（2）最小径集 成功树的最小割集(根据布尔代数法)：

 2 1A A T

 4 2 3 1X X A X

 4 2 3 2 1X X X X X

      4 3 2 4 1 3 2 2 2 1X X X X X X X X X X

   4 1 3 2 2 1X X X X X X

故该成功树有三个最小割集，即原事故树有三个最小径集：

 2 1 1X X P， ；  3 2 2X X P， ；  4 1 3X X P，。

（3）结构重要度分析：

最小径集：

 2 1 1X X P， ；  3 2 2X X P， ；  4 1 3X X P，。

本题中，没有单事件。在这 3 个最小径集中，X 1，X 2，X 3，X 4，所在的径集的基本事件数都相同为1，且 X 1、X 2 出现的次数都为 2 次，而 X 3、X 4 出现的次数都为 1 次，所以这 4 个基本事件的结构重要度为：        4 3 2 1    I I I I   。

第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故经过

2003年8月14日12：30分，三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸，造成28个死亡，23道闭墙被摧毁，一座风桥被破坏。经分析：在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯，未按规定进行停电撤人，致使风流中瓦斯达爆炸界限，又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”，没有控制排放瓦斯浓度，高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作，重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度，回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关，统一协调指挥，严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度，瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置，控制瓦斯排放浓度进行排放，杜绝“一风吹”。

案例二：

（一）事故经过

2004年4月27日6时10分，二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进，凌晨3时，副巷连起脚线和母线准备放第二炮，刚把正巷人员撤出，局部通风机突然停电，局部通风机停电3个多小时后仍未送电，背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线，二人终因长时间严重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒，自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位，放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线，通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理，消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道，严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二：

（一）事故经过

1994年6月9日四点班，二矿西四尺十三采区71305回风立眼处，三名工人准备到立眼上方维护顶板，清理活矸。当上至距茬岩5米处时，发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位，他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时，3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难，最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后，通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下，未和四点班通风员进行详细交接班，四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明，盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮，放炮后留有隐患时，必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二：

（一）事故经过

2004年11月24日2时20分，四矿回收区南下山8181二面，正常放炮生产，约1:50分左右，工作面前半部钻起157个眼，由背药工杨某把火药发给各段装药，炮眼全部装起后，由高某、陈某、杨某等连接小线，连起小线后准备放炮，由于机头处顶板不好，安排先放中部炮，后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线，高某回风撤人，罗某回风警戒，工作就绪后，杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处，放炮员张某交换牌签字后，2:20分，张某拧响了炮，炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤，停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线，准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够，未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用，及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量实6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗，2、作业中“三违“现象严重，无班前会、交接班制度，井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性，但井下没有防尘撒水设施，也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。

二、事故经过：

某年某月某日8时30分，井下突然停电后，使用柴油发电机供电，由于电力不足，采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时，当班人员共72人下井作业，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15时30分左右开启水泵，停南翼电，但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分，全矿来电，主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失：共死亡26人，伤10人。直接经济损失38万元。

灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故，当时当班工人66人，30人自救升井生还，其中 2 人事故发生后被救升井，其余 34人全部遇难，直接经济损失 727 万元。事故发生后 矿主未按法律规定及时上报，而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告，更为恶劣的是，矿主、矿井管理人员等相继逃逸，给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业，安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里，核定生产能力9万吨/年，属低瓦斯矿井，批准其开采2#煤层，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性竖井开拓，开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月，共生产销售原煤 23 万吨，属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因：南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。安全管理混乱，未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龚学坤 来源：本站原创 发布时间：2011年04月06日 点击数： 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤矿发生瓦斯爆燃，烧伤7人事故10周年纪念日，为了使大家牢记事故教训，增强瓦斯员工作责任心，通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件，组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道，因施工人员安全意识淡薄，违章作业，造成迎头瓦斯积聚，引起瓦斯爆燃烧伤人员事故，这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了，为了提高职工的安全意识，敲响安全警钟，牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件，对职工进行教育。课件内分三部份内容，一是，重温事故案例，让职工从案例中接受教训，明白道理，违章作业就是自杀。二是，岗位职责重要性，特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述，结合事故案例中一些工作人员失职，导致事故发生，来提醒大家干好自己本职工作，履行好自己的岗位职责。三是，利用视频画面，播放了一曲《等爱的人》，触动了全队干部职工心。歌曲播放完后，瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说：“这首歌曲太感人了，使我感受到安全对家庭的重要性，在平时工作中，严格按章作业，做到不安全不生产，决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日，使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价，为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天，这是全矿干部职工不懈奋斗结果，成果来之不易，我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点，没有终点，所以我们加倍努力，警示不忘，警钟长鸣，接受事故教训，为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日，房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时，承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石，打一根柱，又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后，张松和赵文贵来到南巷(约18时多点)，赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带，自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻，扛到北巷口时，听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了，急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人，张松、安吉听到喊声后就住下走，赵文才看见只有张、安二人就问：“赵文贵哪去了”?二人回答说：“你走后不久，他就找你去丁，准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了，就和张、安一起往下走去找赵文责，当他们三人往下走了20多米时，看见赵文贵头朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉赵文贵的胳膊，刚把赵拉起来，赵文才就感到浑身无力，头晕脑胀，就忙喊：“不好”，转身往上爬，刚爬几步就晕倒了，直到被石块碰破嘴唇清醒过来，才往上边喊：“救人”，在南巷上面工作的工人听到喊声后，通知队长、矿长和村干部，经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男，20岁，贵州人)、安吉(男，18岁，贵州人)、赵文贵(男，20岁，贵州人)救出，送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥，误入未封严的废巷，是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识，在末通风的情况下进入废巷，措施不当，是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统，局扇通风方法不合理，盲巷封闭不严密，是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育，工人不具备安全常识，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿，待完善通风系统，经区劳动局、区煤炭工业公司验收，符合安全生产条件后，方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证，取消矿长资格，责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务，并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分，写出书面检查，并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件，完善通风系统，在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通，形成局部串联通风。

(二)完善机械通风，调整局扇位置，安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子，明确职责，严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产，风流不通，瓦斯积聚，本应先检查瓦斯，加强通风，排除有害气体，然后作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救中，由于没有组织指挥，造成混乱，工人自发冲下坑去抢救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润，不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润，一再压缩成本，1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业，习以为常。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，根本形不成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学，不依靠技术人员，瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育，许多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风，对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹，听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告，竟被束之高阁，一直不阅不办，因而使该矿安全上的隐患长期存在，越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某，长期以来对安全生产极不重视，违章指挥，冒险作业，任意调走瓦检员，在决定到六顺槽开采后，不检查瓦斯，不解决通风问题，不提出安全措施，对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某，不认真贯彻执行党的安全生产方针，对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下，恢复六顺槽生产不加过问，分管劳动人事工作，对在事故前任意调走瓦检员，不加纠正，对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分，留矿当工人。

3、县工业局副局长（主持全局工作）刘某某，分工在三交河煤矿蹲点，对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹，不去解决，对矿里的安全工作不闻不问，对地区开过的四次安全会议，他一次都不去参加，更没有认真贯彻，属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某，作为主管工业的领导，对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题，不调查，不解决。下级上报的报告不阅办，上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某，在主管工业期间，对煤矿安全生产很不重视。1—5月，对省、地关于安全生产方面的文件，只有阅批，没有具体检查落实，决定给予行政记过处分，免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口，停止计划外工程建设，集中人力、物力、财力，加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设，解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用，加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救，15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

三、防范措施及建议

1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。-云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤，直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业，2003年7月开始筹建，2004年3月，在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，一号井和二号井同时违法违规开工建设；2005年12月，云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨，其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗；矿井无正规设计，采掘布置混乱；矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统；井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

第三篇：分析采样典型事故案例剖析

分析采样典型事故案例剖析 事故经过

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

（1）采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

（2）采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

（3）罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。2.2 静电的接地

（1）在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

（2）采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

（1）在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

（2）采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

（3）人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品（如防静电鞋、防静电工作服等），上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

（4）强化安全教育工作，提高职工安全素质。要有针对性地开展有关防止静电危害的安全教育活动，使职工能够掌握防止静电危害的基本知识，使他们认识到静电的危害性，增强自我防范能力。

第四篇：起重机械作业典型事故案例剖析

案例一手拉葫芦链条断,吊载翻转致人死 事故经过

某机械修配厂修机床时,该厂厂房简易,没有什么电动起重设备,只有作为起吊用的手拉葫芦。发生事故的是一台起重量为2t、起升高度为2.5m、两钩间最小距离为410mm、满载时手链拉力为330N、起重链行数为2的手拉葫芦。机床已经修好,甲乙二人用三脚架支撑并悬挂手拉葫芦,将吊钩挂入机床床身的吊装钢丝绳后,甲拉动葫芦,使机床缓缓离开地面,乙将平板拖车推入到床身下面。当乙正弯腰力求将拖车对准车床的中部而在调整拖车位置时,甲开始拉动手拉葫芦将吊载缓缓下降,突然起升链条断裂造成吊载失落,在接触拖车的瞬间发生了翻转,将毫无防备的乙撞倒并压在乙的身上,甲慌忙呼喊众人帮忙,用撬杠撬起床身将乙拖出,但因车床太重造成乙内脏受重伤流血过多而死亡。事故原因分析

①检查手拉葫芦的链条断裂处,发现有肉眼可见的微小旧裂痕,可见起升链条内在质量有缺陷,这是这起事故早已存在的断裂危险隐患。

②事后查明车床床身重2.2t,葫芦的起重能力仅2t,属于超载起吊,这与造成起升链条薄弱环节先破断有直接关系。

③经检测发现未断裂的其余起升环链有多处拉伸疲劳变形,其变形量已超过原始尺寸5%以上的报废标准。另外,还有多处链环的磨损量也超过原始尺寸10%以上的报废标准。经查该葫芦使用较为频繁,使用期有7年之久,尚未更换一次起升链条,由此可见起升链条已达到报废标准仍继续使用,也是发生这起事故的一个重要原因。

④手拉葫芦由于结构形式所限,操作人员距离吊载较近,应格外注意站位与自我保护。

⑤认为手拉葫芦是简单的起重设备,忽略了对操作人员的安全技术培训。事故教训与防范措施

①起重设备不得随意超载起吊。

②起重设备应经常检查维护,发现缺陷应及时维修,达到报废的部件应及时更换。

③起重机械作业时要加强自我保护,注意站位。

④管理部门不能放松对参与起重机械作业人员的安全培训。

案例二违章操作卷扬机,卷入卷筒把命丧 事故经过

某钢厂原料工段2号250m3白灰竖窑丙班炉长甲到2号炉仪表操作室向开车工乙布置2号炉卷扬机的清扫工作。甲接着便同乙一起到2号炉二楼卷扬机处打扫卫生。甲、乙先将卷扬机东侧安全护栏搬开,然后,甲用铁锹清理卷扬机下面的积灰,乙则用扫帚先清扫东侧,然后清扫北侧。清扫完后,乙完全没有顾及尚有一人在机台清扫卫生,也未打任何招呼便回到操作室开车加料,当加第五斗料时,发现电流偏离经查发现,甲的脚被卷入卷扬机卷筒的钢丝绳下,经抢救无效死亡。事故原因分析

①乙违章操作,开机前完全没有想到还有人仍在清扫卫生,未与甲打招呼,擅自开机,这是造成这次事故的直接原因。

②甲没能及时制止乙的违章行为,甲身为领导,平时对下属职工安全教育不够,没有注意安全生产,结果自食恶果。事故教训与防范措施

①这是一起违章开动卷扬机造成的严重伤害事故。领导者和操作者必须加强安全生产教育,树立安全生产意识。

②事故责任人乙严重违章作业,毫无责任心和负责的工作态度,工作不专心,马马虎虎,造成严重后果。

③卷扬机属高速旋转的设备,应采取严格的防范措施,当有人在卷扬机附近时,不允许随便开机,卷扬机回转部位应有防护栏杆,应制定岗位责任制,以落实安全生产。

④卷扬机操作工属特殊工作岗位,必须受过专门安全技术培训,持证上岗。

⑤卷扬机在检修及清扫卫生时,应设立明显的不准开机的标志,正常工作时,闲杂人员不得靠近卷筒,以防止被卷绕发生危险。

案例三歪拉斜吊不应该,吊物游摆人撞翻 事故经过

某建筑工地,春光号起重机正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏离起吊垂直线约2m,起吊后吊斗便缓慢向前移动。前方,起重指挥邵某正背朝吊机,两手搭在江某肩上讲话,险工小马(代替指挥)见状大叫闪开,吊车司机也立即呜号并迅速推操纵杆下降吊点,没想到电源突然跳闸,下降吊点的措施失效,吊斗向邵、江两人撞去。江某因听到叫声立即退一步闪开,邵某则因躲闪不及,被吊斗撞击倒在地上,终因内脏多处严重损伤而不治身亡。事故原因分析

①违章作业,歪拉斜吊,是导致这起事故的直接原因。

②现场指挥混乱,指挥邵某玩忽职守,险工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。

③所用起重机平常维修保养不好,关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。事故教训与防范措施

①按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责,指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定:歪拉斜挂不吊。

②吊车起重作业时,必须配有一名有经验持有操作证的起重指挥人员指挥,不能让无证人员进行指挥,担任指挥的起重工必须工作认真,责任心强,严格执行安全操作规程。

③吊车司机对吊车必须认真做好例保,即做好清洁、补充润滑、紧固、调整工作,关键部位使用前应严格检查,发现问题及时处理。

④加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。案例四重物棱角未防护,受力绳断人抽死 事故经过

某施工队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10t的磨床时,把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后,被石槽棱角处硌断,钢丝绳猛力蹦起,抽在现场指挥者刘某的右脚上,使其摔倒,头部受重伤,于次日死亡。事故原因分析

①有关人员的安全意识淡薄,按规定不允许钢丝绳与有棱角的坚硬物直接接触违章操作是导致事故的直接原因。

②对于特殊工种的作业现场,应加强管理。把钢丝绳围在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。事故教训与防范措施

①在起重机械作业中,应对有关人员加强安全意识的教育,牢固树立安全第一的思想。

②严格遵守安全操作规程,对出现的问题及现场每个细微的变化都应注意到以便及时采取措施防止事故的发生。案例五重物吊挂不牢靠,途中脱销把人伤 事故经过

某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵,未挂牢,在吊高至2m时脱钩,将技术员路某砸伤后死亡。事故原因分析

①司索工安全意识比较淡薄,工作态度不够端正,重物未挂牢脱钩,是这次事故的直接原因。技术员路某自我保护意识差,躲避不及是这次事故的直接受害者。

②这次事故发生的时间正值盛夏,气温高,大脑条件反射的潜伏期延长,注意力不易集中,再加上发酵的气味,一般人很难接受,生理心理状态都会受到影响,这些显然是不利因素。事故教训与防范措施

①有关部门应加强对司索工的安全教育,端正工作态度,增强责任心,严格遵守起重机械作业安全规程。

②管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况,以便合理地安排工作,最重要的一点是加强管理工作,如吊运区域内,禁止无关人员工作和逗留等。

案例六强令工人乘吊笼 , 人仰笼翻钢绳断 事故经过

1985年元月,徐某被某建材厂聘用为该厂建筑安装队队长后,在承包某市解放西街十号楼建筑工程施工中,不执行《建筑安装工程安全技术规程》和有关安全施工之规定,不设斜道,违反起重机械的管理规定,命令工人爬架杆乘提升吊笼进行作业。事故前几天,徐某就发现提升吊笼的钢丝绳有点毛,徐某不及时采取措施,继续安排工人盲目蛮干。发生事故的当天,工人向副队长时某反映钢丝绳“毛得厉害”,时某检查发现有一尺多长的毛头,便指派钟某更换钢丝绳。而钟某为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,决定先把7名工人送上楼干活,再换钢丝绳。当吊笼接近四楼时,钢丝绳突然中断,导致重大人员伤亡事故的发生,造成1人死亡、5人重伤、1人轻伤的严重后果。事故原因分析

①违章蛮干,强令冒险作业,违反安全管理规程行事。徐某作为安装队队长,强令工人爬架杆乘吊笼进行作业,当发现钢丝绳有点毛的问题后,疏忽大意不积极采取措施排除事故隐患,以致酿成事故。

②违反操作规程,严重忽视安全。钟某不落实副队长让其更换钢丝绳的正确决定,为了追求进度,轻信钢丝绳不可能马上断,擅自决定送工人上楼干活。这种对事故的结果已经预见而轻信能够避免的过于自信的过失心理状态,直接导致了悲剧的发生。事故教训与防范措施

①认真执行起重机安全操作规程及安全规定,不得擅自更改,更不得违章指挥、盲目蛮干、冒险作业,对违背者必须严肃处理。

②加强安全教育,树立安全意识,坚决克服轻率麻痹和侥幸心理。发现事故苗头,及时排除,确保安全施工。案例七起吊操作违了章,钢板脱钩把人伤 事故经过

2002年3月18日早上8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。邸某当时在闪蒸器南边打扫卫生。8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊“唉——”,按惯例,她意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现邸某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将邸某送往医院,经医院抢救,因邸某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。事故原因分析

①行车操作工王某违章操作,在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行。但王某违反操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成邸某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

②贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一 直未离开,因而对吊车西边邸某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

③邸某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但邸某违反劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。

④车间设备安全员卫某的错误,一是现场监督检查不到位 , 事故当班卫某已在车间 , 身为车间设备安全员即是车间安全直接 管理者 , 但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车 操作工王某是否持有特殊工种作业证不清楚 , 也未要求和检查过 持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患 , 没有及时采取有效措 施予以整改。

⑤设备存在缺陷:一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。

事故教训与防范措施

①完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。

②强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、对在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。

③推行定置化管理,优化现场管理。

④加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。

案例八 设备缺陷入过失,吊钩冲顶砸人死 事故经过

某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶5号桥式起重机给7号电炉装完第四遍料并平完料后,炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢吊走,起重机司机甲在起升主钩的同时,降落副钩,结果主钩却超过上升极限位置后继续上升,将起升钢丝绳拉断,致使主钩坠落,将乙砸伤,经送医院抢救无效死亡。事故原因分析

①在起升主钩、下降副钩作业时,因主钩起升高度限位器的触头发生粘连,使限位器失效,导致主钩继续上升冲顶坠落。

②在起升主钩、下降副钩作业时,当主钩起升到位后,司机将主钩控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄从零位移动,造成主钩继续上升。

③未按要求对起重机进行定期检查与保养,未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。事故教训与防范措施

①这是一起设备缺陷与人为过失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练,手柄没有扳到零位外,起升机构的安全装置——起升高度限位器的设备缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重机司机应经常检查高度限位器是否良好,发现缺陷及时维修。

③有条件的可采用两套起升高度限位器。

④应加强对起重机械作业人员的技术培训和安全教育。

案例九 作业环境不注意,吊臂触电致人死 事故经过

某建筑工地用一台起重量为25t的汽车吊组装塔式起重机,在吊装一金属长梯的作业现场上方,距地面22.5m高处有一组66kV高压输电线路。现场作业人员有4名:现场负责人甲、现场吊装作业指挥人员乙、司索丙和汽车吊司机丁。当指挥作业人员乙指挥吊装司索人员丙用吊装绳捆绑锁住金属长梯中间部分,乙指挥丁开始起吊,此时长梯有些摇晃摆动,丙用手扶住长梯一 端来减缓长梯的摆动,然后乙又指挥丁操作汽车吊着长梯向左回转以便放置到架设长梯的位置上,正当长梯随起重机臂回转时,丙突然倒地。此时发现起重机右前方支腿放出电火花,起重机臂顶端与高压线相触及,高压电流通过起重机臂顶端滑轮及钢丝绳传到吊钩及吊装钢丝绳直到金属长梯与丙接触,造成丙触电身亡。事故原因分析

①触电隐患是作业环境中有一高压输电线,没有引起作业人员的足够重视。

②作业前没有制定出在高压输电线下的作业方案,特别是没有严格规定出起重机作业时与高压线的安全距离,没有专门安排人员负责这方面的监督与保护。

③被害者丙等作业人员在高压线下方作业,缺乏应有的安全 知识和自我保护意识。丙手扶金属梯直接受害,司机未受害只是侥幸。事故教训与防范措施

①尽量不要在高压输电线路下作业。

②有悬臂的起重机在高压电线下作业,要时刻注意起重机悬臂与电线的距离。

③在高压电线下作业可在作业上方与高压电线下方设置一安全保护装置,如搭成木架以限制起重臂不要超过木栅工作。

④在高压线下从事起重机械作业,为防止吊载摇摆和防止万一触电,可用尼龙绳或麻绳牵引吊载。

⑤在高压线下作业,必须安排专人负责现场安全监督。

⑥制定出高压线下作业的起吊方案,严格遵守安全作业规程。

案例十

超载起吊塔倾翻,砸塌屋顶把人伤 事故经过

某厂一车间2~6t塔式起重机司机管某,负责吊卸由运输公司拉运来的约100t的九卡车钢材。在从卡车上卸货时,由运输公司司索工负责穿钢丝绳吊索挂钩工作。卸第一辆卡车时分三次吊卸,但从第二辆车开始,为加快进度,改为分两次吊卸,在场的收货员乔某曾提出警告:该塔式起重机每次只能吊3t,应少吊些。但运输公司司索工却以该车标牌2~6t为由而加以拒绝,继续以每车两次吊完方式穿挂又卸了两车,当吊到第四辆卡车的第二钩时,起吊后起重臂在由南经西面向北方向旋转时,又恰遇一阵大风吹至,致使塔式起重机倾覆。使自重几十吨的起重机倒在钢筋车间的屋顶上,并将其压塌。当时车间内有20多人正在工作,其中一名电焊工浦某被当场压死,多人受伤。事故原因分析

①该车起重力矩限制器失灵未修复,在超载倾覆前不能及时发出示警信号,以致失去了保护功能。

②司机室内既无起重特性表,也无起重性能指示牌,司机无法掌握起重机在不同幅度时其相应额定负载值,以致产生超载倾覆的可能性。

③该起重机倾翻时的幅度为16.3m,其相应额定载荷为2.74t,而此时却起吊6.45t。这已经存在倾翻的危险,又值大风吹袭,使稳定力矩大为减弱,而倾翻力矩因超载又急剧加大,这就必然导致起重机的倾翻。

④该起重机大修后未经安全检测确认验收,便盲目投产使用。

⑤起重机械作业时无专人指挥,违章操作。

⑥司机管某未经培训没有合格证,属于元证违规操作。

事故教训与防范措施

①严禁元证违规操作,各特殊工种必须经培训后持证上岗。

②臂架式起重机必须安装极限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依据。

③严禁超载起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故经过

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重机机身。塔身自重22.9t,高47.8m。他们用汽车起重机吊钩系吊塔身顶部,又以该起重机通过导向滑轮牵引塔帽以使其倾倒,当汽车起重机向前牵引使塔帽仅偏斜2m左右时,突然灭火而不能继续牵引时,塔身自重水平分力作用下塔身回摆将汽车起重机又拉回0.5m,随后又将汽车起重机发动起来向前牵引行走0.5m左右时,牵引塔身的钢丝绳吊索在绳夹固定连接处被拉开导致塔身在失去牵引力后发生来回摆动,将两个铰链底座撕裂,使塔身向反方向倾倒,将距塔机40m以外正在作业的水电安装处的贾某头部砸伤,经抢救无效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隐患,汽车牵引力小,制动力矩小(附着力),有灭火的可能性等缺陷,以致当灭火后因制动力矩小而被拉回再次启动牵引而发生事故。

②司索工失职,牵引绳绳夹连接处不合安全规定,通常绳夹不少于6个,而该连接处仅3个绳夹,夹持力大减,故其极限牵引力减小,当再次启动牵引塔身时,由于惯性作用而需加大牵引力超过绳夹极限牵引力而发生滑出现象,导致事故的发生。

③周围作业人员未能离开危险区,缺乏警觉性,存在以为塔不会倾倒的麻痹思想,以致悲剧发生。

④未设现场安全监督人员察视周围,以消除各种安全隐患。

事故教训与防范措施

①应采用卷扬机作为牵引,即可保证不会出现这种失控现象。

②必须遵守安全操作规程,按标准要求绳夹连接处不少于6个, 并在第5个与第6个绳夹间设置安全弯,以便随时观察钢丝绳滑动情况,以免发生滑脱危险。

③对起重工具和器具必须予以科学选取和严格检查。

④设现场安全监督员环视周围,消除隐患。案例十二

规章制度不健全,臂架坠落砸死人 事故经过

铁道部大桥局某公司管桩车间,由代班长刘某等6人负责用塔式起重机往三节车厢内吊运管桩。司机杜某操纵起重机,刘某、黄某在车厢内负责摘钩,廖某、王某负责在养护池内挂钩。在装完两节车厢管桩后,在往第三节车厢吊装管桩时,司索工廖某在4号养护池内挂好钩后,廖某即退到4号养护池东北角,爬上池墙顶时,起重司机即鸣铃起吊。在起升绳受力的一瞬间,只听“叭”的一声,塔式起重机起重臂拉索钢丝绳破断,致使起重臂旋转坠落。在起重臂坠落过程中,其起升钢丝绳亦随之急速摆动并旋转坠落,将站在池墙顶上的廖某打落于4号养护池内,经抢救无效而亡。事故原因分析

①该塔式起重机是从建筑工地拆除退回后放置两年之久,重新安装后未加严格检查和保养就技产使用的,单位领导严重忽视设备维护保养与检查的重要性,为事故发生埋下了潜在的隐患。

②破断的钢丝绳拉索当初安装时就已经是将近达到报废标准的旧绳,未加任何浸油润滑和必要的保养就继续安装使用,经四年使用后早已超过了报废标准,却继续使用,这种严重忽视安 全、野蛮地使用设备的做法,实为罕见。

③严重缺乏检查、保养和润滑。

④司机在未接到指挥员指令情况下,擅自起吊,实属违规行为,若待周围人离开危险区后起吊,即使钢索断裂起重臂坠落,也不至于伤人致死。

⑤周围作业人员缺乏自我保护意识,思想麻痹,未能远离危险区,以致酿成大祸。事故教训与防范措施

①加强设备维护与保养,建立健全的维修、保养和设备检查制度并严格执行。

②各级人员遵守各自安全操作规程。

③加强对职工的安全教育工作,增强人们的自我保护和群体相互保护意识。

④现场作业设专职安全监督员。案例十三

承包吊装起重机,人亡机毁损失重 事故经过

某造船厂正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17#分段的总成(高87m,重约900t,迎风面积1300m2,由4根缆风绳固定)和自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架,并采用计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

2001年7月17日早7时,施工人员按张某的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳,现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述,调整时,控制靶位标志内外允许摆动20mm)。放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏,直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后,又使用相同方法和相近的次数,将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态,约7时充分,当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐渐外移,并逸出经纬仪观察范围,同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜,直到刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡,2人重伤,1人轻伤。死亡人员中,电建公司4人,机器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在职博士1人), 造船厂23人。事故造成经济损失约1亿元,其中直接经济损失8000多万元。事故原因分析

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中,由于违规指挥、操作,在未采取任何安全保障措施情况下,放松了内侧缆风绳,致使刚性腿向外侧倾倒,并 依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

②施工作业中违规指挥是事故的主要原因。电建公司第三分公司施工现场指挥张某在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事故发生。

③吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

④施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。一方面,施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲(某造船厂)、乙(某电建公司)、丙(某建设机器人中心)三方立体交叉作业,但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。7月10日在主梁提升前仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。这导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。另一方面,安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议,在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装规定的工作牌制度就基本没有落实。事故教训及防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都为对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全深产的大敌。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

通过以上典型案例分析，我们想让读者了解的不是起重机械作业有多么可怕，多么不可接近，而是起重机操作作为一个特殊工种，是具有危险因素存在的，但只要严格遵守有关的安全操作规程，许多事故是可以避免的。以上这些起重机械作业事故，只要真正按安全操作规程办事，都是可以避免发生的。

第五篇：压力容器事故案例精选

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压力容器事故案例精选

湖北省江陵县某人造麂皮厂紫铜烘缸爆炸

一、事故概况及经过

1986年2月1日下午，江陵县某人造麂皮厂紫铜烘缸在运行中爆炸，烘缸壳体沿纵向焊缝撕开，抛出4米多远。强大的气浪把操作平台全部摧毁；烘缸上方的5块屋面预制板被掀开，其余大部分被震动脱缝，740平方米的车间里，大部分门窗被气浪冲毁，其中一扇窗门飞出70米远；生产中的物料散落整个车间。现场死亡2人，一个被汽浪冲至3米多高，在15米远处的车间窗上挂着，另一个被汽浪冲出窗外(通过铁栅)17米远处。重伤2人(其中1人抢救无效死亡)，轻伤3人，直接经济损失50000元。

二、事故原因分析

1．厂领导无知蛮干，忽视安全生产是造成这次事故的主要原因。1983年11月该厂转产后在第一条植绒生产线上安装一台造纸厂用的铸铁烘缸，因其耐压性能好，所以在0．4~0．6兆帕蒸汽压力下使用二年多，未出现问题。1985年9月该厂上第二条植绒生产线，厂领导考虑紫铜烘缸价格便宜，重量轻，传热快，平整光滑即盲目决定采用，安装后也未考虑紫铜烘缸承压性能如何即决定按铸铁烘缸的使用条件使用。

2．超压使用是这次事故的直接原因。紫铜烘缸的规定工作压力为0．15兆帕，而该厂锅炉房送出的蒸汽压力为0．4~0．6兆帕，且在蒸汽管道上未装减压阀、压力表和安全阀。该厂在蒸汽管道上安装一个截止阀起供、停汽的作用(厂规定15分钟开关一次)使烘缸内压力忽高忽低，工作条件十分恶劣。3．干部和工入缺乏基本的安全技术教育，是这次事故的重要原因。该厂是两班制生产，深夜班间歇，因此，烘缸内有冷凝水，间歇后再生产，首先应排除冷凝水，然后再升温。但是该厂没有制定排放冷凝水的具体要求，操作工人也不知其利害所在，根据现场情况和有关资料推算，爆炸前烘缸内积水有0．7吨，爆炸时，这些积水瞬间汽化，大大增加了爆炸的杀伤和破坏程度。

三、防止同类事故的措施

1．厂领导不要盲目指挥生产，要按照《压力容器安全技术监察规程》的规定，指定具有压力容器专业知识的工程技术人员，负责安全技术管理工作。

2．压力容器使用单位(特别是乡镇企业)，要加强对干部和工人的基本安全技术教育，提高职工安全技术素质

湖南省常德市桃源县某乡造纸厂蒸球爆炸

一、事故概况及经过

1986年2月22日5时9分，常德市桃源县某乡一造纸蒸球在运行中爆炸。爆炸时蒸球内气压为0．7兆帕，爆炸所产生的冲击波使整个厂房毁坏，绝大部分机器设备遭到严重的破坏，其中蒸球的基础钢筋水泥墩（重约2．5吨)飞出22米远。这次事故死亡3人，重伤1人，轻伤4人，直接经济损失190000元，间接经济损失300000元。

二、事故原因分斩。

1．长期未进行定期检验，腐蚀严重导致蒸球强度不足，是爆炸的主要原因。用生命经营泉林

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该蒸球是1979年由河南沁阳县某乡农具厂购进(容积14立方米材质为A3、板厚12毫米)，无任何技术资料，安装单位无任何依据，擅自将蒸球工作压力定为0．8兆帕。蒸球1980年投入使用，先用碱法造纸，1984年改为亚铵法蒸煮造纸工艺由于A3钢不适用于亚铵法工艺，导致蒸球球壳严重腐蚀，爆炸后实测壁厚为1．8~4．5毫米。

2．违背科学规律。厂领导缺乏压力容器管理的科学知识，对压力容器的规章贯彻不力，生产中忽视设备的检查维修。

三、防止同类事故的措施

1．压力容器的使用单位，在订购、安装压力容器产品时，要严格遵守国家的有关规定。投入运行前要按照《压力容器使用登记管理规则》的规定办理使用登记手续。

2．努力提高压力容器厂管理干部和操作人员的技术素质。

重 庆 市 壁 山 县 造 纸 厂 蒸 球 爆 炸

一、事故概况及经过

1986年7月1日11时45分，重庆市壁山县造纸厂蒸球爆炸，死亡1人，伤3人，直接经济损失45000元。厂房和操作台均损环。

事故发生前，该蒸球的材质机械性能和化学成分均无资料，又无安全装置，安装投用后从未检验过，球盖边缘已严重磨损。

1986年7月1日，当班操作人员加完料就擅离岗位，11时45分在无操作人员的情况下发生爆炸。爆炸后，纸浆从球内冲出，蒸球在高压喷出物的作用下飞出14米，操作台横梁被打断，预制板从3米平台掉下。

二、事故原因分析

1．蒸球釜盖强度不够。由于蒸球从未检验过，蒸球盖在严重磨损的情况下，厚度仅有2~3毫米，在球内强大压力下引起球盖边缘卷曲360度而破裂，爆炸, 未定期检验，不能得到及时修理。

三、防止同类事故的措施

1．要严格按照国家有关规定，实行定期检验制度，以便发现问题，及时处理，防患于未然。2．蒸球使用时，要对蒸球的安全技术状况进行了解，如：设备资料，焊接质量，材料性质等要建立档案，以免盲目蛮干。

3．要对操作人员培训考核，提高对设备的责任感。4．要建立健全必要的规章制度。

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黑龙江伊春市木材综合加工厂造纸分厂化碱罐爆炸

一、事故概况及经过

1989年8月24日10时50分，伊春市木材综合加工厂造纸分厂，化碱室2号化碱罐在正常运行中突然发生爆炸。爆炸后罐内的碱液迅速喷出，在现场操作的4名修理工和1名操作工被烧伤。经抢救，有3名烧伤严重的工人先后死亡。这起爆炸事故造成3人死亡，2人重伤，直接经济损失30000余元，间接经济损失130000余元。

二、事故原因分析

1．爆炸的设备是用两个14立方米的造纸蒸球改制的。该两台蒸球已经过鉴定，结论为报废。但厂领导擅自决定，改造成以蒸汽化碱送碱的化碱罐，并盲目地没有任何依据地将工作压力定为3个大气压(0．29兆帕)。改造后的化碱罐，端盖结构不合理，紧固螺栓数量不够，材质也选用不当，存在多项不安全因素，是事故发生的直接原因之一。

2．设备运行时没有安全操作规程，在紧固螺栓数量不够，仅为四支的情况下，操作工违章操作，只拧了两支。

3．厂领导对安全不负责任，无视国家有关规定，错误地将报废设备进行改造，并盲目确定工作压力，此外，该厂在当年8月7日曾发生过另一台化碱罐的同类事故，但并未引起领导重视，采取措施，导致事故重演。该厂领导的严重失职和违章指挥是这起事故的重要原因。

三、对事故责任者的处理

1．造纸分厂厂长对这起事故负有直接责任，由检察院追究其刑事责任。

2．木材综合加工厂厂长、总工程师对这起事故负有全面领导和直接领导责任，分别给予降职降级和行政记大过处分。

3．其他9人分别负有管理责任，给予相应的行政处分。

四、防止同类事故的措施

1．要对在用压力容器进行一次全面检查，对类似的设备，凡是结构不合理、制造质量低劣、严重危及企业和职工安全的老旧设备，要坚决采取有力的整改措施或立即停止使用。报废的设备不能再作为压力容器投入使用。

2．抓住典型事故进行宣传教育，使有关人员和各级领导提高安全责任感，吸取教训，做好本单位压力容器的安全使用、管理工作，防止同类事故重复发生。

甘肃省西和县民福锌业有限责任公司压力容器爆炸重大事故

（一）事故概况

2004年5月12日12时31分，甘肃省西和县民福锌业有限责任公司发生一起浸出槽（压力容器）爆炸重大事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失455.5万元，间接经济损失1800.8万元。

事故设备为锌精矿复合催化氧化直接浸出工艺的关键设备─浸出槽，设计压力0.25MPa，设计温度125℃；设计介质为无毒性、非易燃、强酸性的硫酸锌，硫酸9%、硝酸1%；工作压力0.2MPa，工作温度90～120℃；筒体￠3600×12，封头DN3600×12，容器高5390mm，筒体与封头材质Q235B，容 用生命经营泉林

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积47m?，壳体自重1.08t。容器内壁衬里为聚四氟乙烯，外壁保温层为岩棉/50；容器内设有换热面积为11.6m?的蒸汽加热（或自来水冷却）换热盘管，设有YCK三叶斜浆式、可拆涡轮式搅拌器；容器筒体腰部采用法兰（称为设备法兰，16Mn锻钢）连接，上下法兰连接螺栓设计为M30×380-T双头螺栓，共72个，材质为35钢。

2004年4月30日曾进行过试验，但未成功。2004年5月12日，进行第二次试验。12时30分时，液相温度为77℃，压力为0.04MPa，开始通入氧气。氧气流量为50m?/h,后调至170m?/h，又调至150～130m?/h。12时31分，1号浸出槽发生爆炸事故。事故造成1号浸出槽设备法兰连接的72个双头螺栓全部断裂。浸出槽上半部被抛起，撞毁厂房屋顶横梁、撞透楼顶，撞碎搅拌器电机壳体，容器壳体倾斜落下，电机转子被甩出落在10多米远的楼顶上；容器壳体（位于设备下半部设备法兰与耳座之间）裂缝1处；壳体上封头凸缘周围因撞击反作用力产生严重内凹变形，设备法兰裂缝6道（上法兰2道，下法兰4道）；搅拌器、换热（冷却）盘管、管道、阀门损坏，衬里及保温层局部损坏；容器支座钢筋混凝土墩台顶端100mm段开裂；车间一层、二层窗户及其玻璃全被摧毁；车间环形单梁吊车轨道报废。值班人员、车间副主任张某跌入浸出槽内死亡；试车总指挥卢某被气浪冲到，皮肤局部受擦伤。

（二）事故原因分析

1.直接原因

在1号浸出槽的试车过程中，精矿粉中的硫化锌、硫化铁在浸出槽内受热的条件下，与稀硫酸起化学反应，有硫化氢气体生成。由于供给氧气的控制与截断装置简陋，使送入浸出槽内的氧气的量达到了发生化学反应的条件。由于容器衬里─聚四氟乙烯的静电特性决定了非导体会产生静电，而该容器又没有装置导体防静电和非导体防静电设施，于是静电积聚直至放电产生火花，又具备了化学反应所需的点燃这一条件。化学反应H2S+3/2O2=SO2↑+H2O+519kg/mol发生后，有二氧化硫气体生成和大量的热量产生。这些化学反应释放的热量只能使二氧化硫气体体积膨胀以释放能量，结果使容器内部压力瞬间陡然上升，仅靠一只公称通径为DN150的安全阀根本来不及泄压，在容器结构的最薄弱部位发生破坏。2.主要原因

合同约定设备制造单位无压力容器制造资格，未经技术提供方及原始设计方同意，擅自委托他人，在对工艺过程可能出现的反应过程和危险性物质不清楚的情况下，将设备法兰位置及搅拌机位置、个数、转速改变，导致螺栓应力集中；实际提供的容器竣工图与原设计中设计介质要求不符，与实际情况不符；容器类别与实际需要不符，未设计导体和非导体防静电装置的缺陷没有改正；对安全阀的排放能力没有计算；同时容器出厂前违规点焊伤螺栓，安装时未按规定进行报装，擅自指挥不具备压力容器焊接资工现场施焊，错误连接耳座筋板，导致容器壳体出现裂纹。

设计参数提供者对主要化学反应过程要求出现的危险性物质未说明清楚，同时对存在设计缺陷的设备图样盲目确认，导致压力容器设计介质与实际使用情况不符。

3.间接原因

操作人员岗前培训不到位。氧气控制装置不能保证合理控制。

（三）预防同类事故的措施

1.严禁将尚未成熟或未经专家鉴定的工艺应用于规模工业生产。

2.加强对压力容器设计制造单位的监管，设计制造应满足设计条件的实现。

3.进一步加强《特种设备安全监察条例》宣传和执行力度，杜绝特种设备的非法安装和非法使用。

4.要充分论证锌精矿复合催化氧化直接浸出工艺的可行性。如该工艺的确可行，应当通过形式试验或论证，改进和完善该工艺的关键设备─压力容器（浸出槽）： 用生命经营泉林

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（1）按Ⅲ类压力容器的要求设计制造压力容器。

（2）确定适当的容积、结构尺寸、设计压力等参数。

（3）安全附件应优先采用安全阀与爆破片的组合。

（4）对容器及管道的导体或非导体装设防静电设施。

（5）通过自动化控制，对供给氧气的量（以mol计）做到总量控制，过量自动切断。控制适宜的温度、流量，防止超温超压和混合气体处于爆炸极限。（6）气相介质的冷却降温应优先采用喷淋降温法。

河北省玉田县孤树镇宝发饲料厂压力容器爆炸重大事故

(一)事故概况

2001年10月26日14时56分，玉田县孤树镇大庄村宝发饲料厂蒸罐车间发生压力容器(蒸罐)爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约15万元。2001年10月26日13时30分，河北省玉田县孤树镇大庄村宝发饲料厂开始工作，用自制压力容器(蒸罐)蒸鸡毛做饲料。第一罐蒸完后，第二罐装料开始供汽，压力升到0.24MPa，14时56分蒸罐发生爆炸，罐盖飞出，罐盖和汽浪将正在蒸罐前操作的1名工人击倒，刮破门口墙角，变向后又将正在车间门外进行粉碎的另2名工人击倒，罐盖滚到距蒸罐31m处。同时，爆炸造成罐体移位，部分房盖(房盖为石棉瓦)被气浪摧毁，共造成3入死亡，直接经济损失约15万元。

(二)事故原因分析

1.该厂使用的压力容器(蒸罐)属自制的无任何资料的不合格产品，紧固螺栓座焊缝为浮焊，未焊透，强度不够，并且在1998年12月31日下发锅炉压力容器通知书停止使用的情况下，非法使用，这是导致事故的主要原因。

2．在管理方面，一是该厂无安全生产管理的规章制度和安全操作规程；二是工人进厂都没有进行严格的安全教育和培训，没有县有关部门发放的上岗证；三是安全监察部门的通知书执行不得力，监督不及时。

3．安全生产管理体制不规范，镇级对该厂的安全生产意识教育不够。(三)预防同类事故的措施

1.严格执行压力容器的安全使用规定，严格按照法规、技术规范和严格标准设计、生产、安装和使用压力容器。有关部门对非法设计生产安装使用的压力容器要坚决取缔。2.压力容器必须装设安全阀等装置，加强检验，保证其灵敏可靠。

常压容器发生爆炸恶性事故剖析

引言（1）

2001年4月25日15时30分，河南信阳市金伦纸业公司锅炉车间外一台钢制常压盐酸贮罐发生爆炸，2名工人被爆炸冲击波冲起，翻过四层楼的车间掉在距车间20m外的平房顶上，2人当场死亡；经济损失达20万元。

经过（2）该台钢制常压盐酸贮罐已使用多年，内衬橡胶防腐层已老化破裂，并发生下部腐蚀穿孔盐酸渗漏现象。主管副厂长非常重视，多次在生产安全会上提出建议更换此贮罐。厂生产科安排把此贮罐剖掉更换为玻璃钢常压贮罐。4月25日15时30分，2名电焊工携带气割枪站在罐体上对直径为450mm人孔端盖螺栓进行切割，当切割至第12个螺栓时，突然发生爆炸，2名工人被炸飞当场死亡。

原因（3）经现场分析，引起爆炸的化学物质是氢气。由于橡胶内衬破损，盐酸与钢罐本体接触发生化学反应产生氢气。氢气聚集在罐内顶部空间，并与空气混合，在割枪火焰作用下，氢气与空气中的氧发生剧烈的化学反应，并释放出巨大的能量，使罐体发生爆炸。

教训（4）发生爆炸事故主要是由管理松懈，没有严格按照动火原则进行抽样分析，没有输动火手续，工人违章作业所致。由此告诫人们，在锅炉酸洗过程中也会产生氢气，切莫违章动火或抽烟，以免发生爆炸事故。用生命经营泉林

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重庆天原化工总厂压力容器爆炸 氯气泄漏事故

2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。

16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。

此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。事故分析

经调查分析确认，事故爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。事故直接原因：

1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。

列管腐蚀穿孔的主要原因是：

1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；

2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；

3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；

4）列管和管板焊接处的应力腐蚀；

5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。

1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。

2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。

调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。

在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。事故间接原因：

1、该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。

2、安全生产责任制落实不到位。用生命经营泉林

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2004年2月12日，集团公司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。

3、安全生产整改监督检查不力。该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐患未能有效的整改。

金丰纸业有限公司液氯钢瓶爆裂重大事故

(一)事故概况

2008年9月6口13时30分左右，宁夏永宁县金丰纸业有限公司一液氯瓶发生爆裂，造成119人有刺激、中毒症状，其中33人在医院接受医疗观察治疗。

事故钢瓶为8001-液氯钢瓶，于1981年制造，由银川市制钠厂液氯充装站亢装。事发时，该瓶已超过检验周期，处于露天静置状态，未投入使用。爆破口位于气瓶有角阀一侧封头护罩固定焊缝内侧约25mm处的母材沿环向裂刀：，长约750mm，最小壁厚不足4mm，母材内表面光滑，外侧有明显的呈条状腐蚀迹象。

(二)事故原因分析

1.事故钢瓶属于超过安全使用年限的报废气瓶，且腐蚀严重，钢瓶充装液氯后，在露天下暴晒使用和存放，发生爆裂是导致液氯泄黼的直接原因。

2.气瓶使用单位对气瓶的安全使用，存放管理不当是造成泄漏的主要原因。

3.气瓶充装单位没有对所亢装的气瓶超过使用年限进行报废处理，反而进行充装，是造成事故的重要原因。

(三)预防同类事故的措施

1.有关部门督促充装单位和使用单位加大在用气瓶安全检查的力度，避免使用超期未检或报废的气瓶。

2.气瓶亢装单位应严格按照《气瓶安全监察规程》和有关标准规定，设专人对气瓶逐只进行充装前检查，必要时测定气瓶壁厚。规程标准禁止充装或标已模糊的气瓶，一律不得充装。

3.气瓶检验单位按规定项目和周期对气瓶进行检验，特别对制造钢印和检验钢印进行重点检查，对超标或钢印模糊不清等不符合安全要求的气瓶，进行破坏性报废处理。

4.气瓶使用单位使用前，应进行检查，超过标准规定使用年限的气瓶，不得使用；对气瓶制造、检验钢印标记和盛装气体种类压力进行确认，不符合安全技术要求的气瓶严禁使用。使用气瓶必须严格遵守使用说明或警示标签的要求和规定。

5.气瓶使用单位不得对瓶体进行焊接和更改气瓶钢印或颜色标志；不得使用报废气瓶、超过榆验周期的气瓶和表面有明显缺陷的气瓶，不得自行处理瓶内残液。用生命经营泉林

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吉林某厂液氯蒸发器爆炸事故

事故名称：液氯蒸发器爆炸。

发生日期：1974年12月28日。

发生单位：吉林某厂．

事故经过：12时55分．操作工在给液氯蒸发器升压时。不检查设备，擅自脱岗，致使高压氯出口阀门关闭的1号液氯蒸发器内压力急剧上升，造成1号液氯蒸发器爆炸。事故使1号液氯蒸发器报废，跑氯1.6吨，70余人中毒，其中38人住院治疗。

原因分析：一名操作工违反劳动纪律脱岗，另一名操作工违章作业，在升压时不检查设备压力，不打开蒸发器高压氯出口阀门。

教训：加强对操作工安全教育，严格工艺纪律，劳动纪律。

浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸

一、事故概况及经过

1979年9月7日13时55分，浙江温州电化厂，液氯工段一只容积为415升、充装量为0．5吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余米。强大的气浪将414平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度的损坏。爆炸中心水泥地面上留下了深1．82米、直径为6米的大坑，爆炸碎片最远的飞出830余米。爆炸后共泄出10．2吨液氯，其扩散后共波及7．35平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，779人住院治疗，420余人到医院门诊治疗，直接经济损失达630000余元。

二、事故原因分析

最初爆炸的液氯钢瓶，是9月3日由温州市药物化工厂送到温州电化厂来充装液氯的。温州药物化工厂的液化石腊工段是以液体石腊和液氯为原料生产氯化石腊。该工段由于生产管理混乱。设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的联接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒灌装置，致使氯化石腊倒灌入液氯钢瓶。电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶进行检查和清理，致使液

氯钢瓶内倒灌入氯化石腊，在再次充装液氯时，氯化石腊和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。可见，爆炸的主要原因是管理混乱。

三、防止同类事故的措施

1．企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强安全管理，对生产人员进行安全教育。

2．液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规定，在液氯钢瓶与生产设备的联接管线上，必须安装逆止阀，缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系统内的物料倒灌进入液氯钢瓶内。3．液氯充装单位要制定严格的充装前检查制度。操作人员必须严格培训后方可上岗操作，并严格执行各项制度。液氯钢瓶在充装前应认真进行检查，对不符合要求的气瓶应先进行清理并符合要求后方可充装。用生命经营泉林

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河北省丰宁银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸

一、事故概况及经过

1990年12月28日9时50分，河北省丰宁银矿空气压缩机油气分离储气箱发生爆炸，死亡4人，重伤2人，直接经济损失296800元，间接经济损失28000元。由于调试现场在野外，除空气压缩机损坏外，没有其它损坏。

该储气箱是由湖南某压缩机厂制造的，1989年8月出厂。出厂时材质方面无资料，也没有进行必要的出厂检验，如：射线检测、水压试验和气密试验。

该储气箱直径为750毫米，长为1500毫米，厚为6毫米。所有焊缝均为手工电孤焊，环向焊缝为单面无垫板对接焊。

1990年10月28日区长组织空压机手对空压机进行检查调试，确认无问题后进行启动空负荷运转，未发现异常，即将进气手柄拨至负荷位置，运转一分钟后，储气箱就发生爆炸。爆炸后，靠近操作侧一端装有滤油装置的封头环焊缝全部断开，封头飞出100多米远，筒体向另一侧飞出5~6米远，撞到石头上致使严重变形破裂。检查焊缝时发现在丁字焊缝处损坏，周长2250毫米的环焊缝上只有两处焊透，分别为180毫米和50毫米，其余焊缝均为未焊透，焊接金属熔深厚度仅为3~4毫米，且存在气孔、夹渣等缺陷。

此外，在压缩机调试时操作人员对安全阀、压力表等安全附件进行了检查，均齐全、灵敏，操作人员的操作程序也符合说明书的要求。

二、事故原因分析

1，造成这起爆炸事故之直接原因是该压缩机厂制造的油气分离储气箱产品质量低劣，不符合国家的有关标准要求。因此，在设备调试时即发生设备爆炸事故。

2．压力容器设备在投入使用前，应按国家有关规定，办理使用登记手续。在技术资料不全的情况下，应先核实设备质量状况，在情况不明时，盲目进行调试，使存在的事故隐患没能及时发现。

3．设备调试现场没有依据有关规定做好安全防护工作，设备周围工人太多，导致较大的伤亡。

三、对事故责任者的处理

1．事故主要责任者，即提供劣质设备的单位，要赔偿事故造成的直接经济损失，由司法部门依法追究其刑事责任。

2．事故的间接责任者，丰宁银矿的领导要写出书面检查，认真分析造成事故的主客观原因，吸取事故教训，牢固树立安全生产思想，迅速建立健全各种规章制度，制订出防范措施，积极做好安全生产工作。

3．按国家有关规定，对事故发生单位进行经济处罚。

四、防止同类事故的措施

1．压力容器制造厂，必须遵守国家的有关规定，注重产品安全质量，特别是对机械设备附属的压力容器，其产品质量也应满足相应国家标准的要求，以保证使用的安全。

2．压力容器使用单位，在压力容器投入使用前，应按国家有关规定，到劳动部门办理注册登记手续，在领取了压力容器使用证之后，再投入使用，以便及时发现事故隐患，采取措施避免事故发生。用生命经营泉林

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3．使用单位应建立健全各种安全生产规章制度，对压力容器在资料不全，情况不明时，决不盲目调试使用。

某机械制造企业压缩空气系统爆炸事故

2005年初，某机械制造企业压缩空气系统发生爆炸，整个系统从压缩空气站开始，至各用气单位发现多处截止阀和止回阀爆炸。压缩空气站内一台储气罐变形，另有两台储气罐受爆炸物打击多处形成明显凹眼，确认报废。爆炸产生的冲击使得两台运转中的压缩机二级缸和缸座损坏，无人员伤亡，但造成企业停产5天，损失巨大。根据爆炸前的运行记录和当班操作员的观察，排除了超压引起爆炸的可能，对机内润滑油的化验也排除了润滑油闪点低引起燃爆的可能。经过调查小组对事故进行详细调查后得出结论：活塞式(油润滑)压缩机的排气温度较高，油在高温作用下会氧化而积炭，该系统压缩机排气口与空气储气罐之间未配置后冷却器，导致高温油气直接进入储气罐及管线系统，含有炭颗粒的油气形成可爆炸的混合气体。由于系统存有铁屑或其它固体颗粒物，并作高速流动产生静电等原因而引起爆炸。为避免类似事故的再次发生，有必要对事故的调查结果作一详细分析。该起事故的发生应该是由以下几方面因素综合造成：

一、该供气系统存在众多不规范的地方该压缩空气站经历年扩建而成，扩建过程中因忽略了规范性，故而形成众多不规范的地方，主要有以下几方面：

1.压缩机台数偏多，该压缩空气站新建时为3台4-20/8活塞式(油润滑)压缩机，随着企业规模的不断扩大，压缩空气站几次扩建，目前为8台4-20/8活塞式压缩机，而按照《压缩空气站设计规范》GB50029-2003，以下简称《规范》第3.0.1条要求，站内压缩机台数宜为3-6台。

2.环境恶劣：空气压缩机应吸入清洁、干燥，低温的空气，因此压缩机应安装在远离蒸气，烟气与尘土飞扬之处。但该压缩空气站被铸造车间所包围，压缩机进气口极易吸人烟气及粉尘。通过对储气罐内的残留物进行分析，90%为积炭，10%为氧化铁和砂石，说明压缩机吸入了大量的烟气粉尘，严重违反了《规范》要求。

3.压缩机排气口与储气罐之间未装后冷却器，活塞空气压缩机的排气口与储气罐之间应设后冷却器。而该压缩空气站8台压缩机均未安装后冷却器，且因为排气温度均接近或达到160℃，导致储气罐及排气管中极易形成积炭，埋下事故隐患。

二、压缩机冷却系统冷却效果不好，8台压缩机的冷却系统为开放式冷却，即河水进入水池简单沉淀后，用水泵直接泵入压缩机冷却水道，经过机身冷却水道后直接排放，不构成循环冷却。由于河水水质较差，且无处理设施，故导致冷却水道中淤积严重，大大降低了水冷却效果，致使压缩机排气温度偏高。

三、压缩空气管道太细该系统8台压缩机配置8只2储气罐，在正常运转时使用4-5台压缩机。压缩机排气和储气罐排气口内径为125，但经汇总后分成三条支路，每条支路管道的内径仅为100，相差太大，致使空气流速加快，一旦空气中吸入粉尘，则会在管道内高速流动并容易产生静电，碰到可燃性气体极易引起爆炸。

一起压缩机活门漏气引发的火灾事故

2006年11月2日，陕西某氮肥厂因压缩机漏气引发了一场大火。直接经济损失达4万多元，但无人员伤亡。

一、事故经过

2006年11月2日0时30分，陕西某氮肥厂合成车间2#H型压缩机操作工李某发现一活门需要更换，于是，他就和另一名操作工张某一起更换了活门，而这时，正是夜班吃饭时间，李某没有向班长汇报也没有检查活门是否漏，就开起了压缩机，然后去吃饭。1时左右，压缩机运转正常，压力达到一定值时，活门螺丝未压紧漏气，在向外喷射过程中由于摩擦而燃烧。由于火势较大，操作工无法靠近灭火，随即向当班调度、厂领导汇报，并拨打“119”报警。由于火势较大，旁边循环机的皮带轮也被烧着了，燃烧的橡胶泥流进了旁边的电缆沟，引燃了沟里的电缆和周围的小配电室。经过消防官兵和全厂职工的密切配合、奋力抢救，4时50分，最终彻底扑灭了大火。

二、原因分析

1、责任心不强 作为该压缩机的操作工李某，在平时工作中责任心不强，工作拖拖拉拉，不求上进。当班0时30分时，该压缩机一活门需要更换，加之马上就到交班时间，他和另一操作工张某匆匆更换了活门后就开起了该压缩机。李某更换活门后既没有报告班长，也没有检查或们是否漏气，这是 用生命经营泉林

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引发事故的主要原因。

2、电缆沟盖板不严，沟内又油污 电缆沟盖板结合缝隙太大，以至燃烧的橡胶泥流进了电缆沟，加之沟内有大量的油污，引燃了电缆和小配电室。

3、安全意识淡薄 职工的安全意识淡薄是引发事故的又一重要原因。在这次事故之前，厂安检人员在进行现场检查时，曾多次提出地沟、电缆沟盖板间隙过大易伤人，落进火种和其他杂物，容易引起火灾，但没有引起合成车间领导和职工的重视。

三、事故教训

这次事故，因为一个小小活门漏气而引发的火灾，就造成直接经济损失4万多元。

由此而联想到一些企业在安全管理工作中，对大的隐患予以重视，及时进行整改，而对一些小的隐患往往不重视，甚至会错误地认为是小题大做，故意找事。殊不知，看是小事，其后面往往潜在着大的危险。

这次事故，如果操作工李某在更换活门过程中能认真遵守安全操作规程，活门不漏起就不会引发火灾事故；如果合成车间认识到电缆沟盖板间隙过大可能会引起的后果，及时整改，也不会发生火灾事故。

安全工作无小事，抓安全必须从小事做起。只有提高全体员工的安全意识，防微杜渐，才能把安全工作做好。

一起氧气管道燃爆事故

近几年，随着钢铁工业的高速发展及高炉富氧等强化冶炼措施的采用，钢铁企业需氧量大幅度增加，尤其是管氧输送量的增多更为明显。管氧大多数采用纯氧、中压输送，因此氧气管道的安全运行尤为重要。防止氧气管道燃爆事故的发生，应引起广大同行的高度重视。本文就我厂新安装两个月后的一根氧气管道燃爆事故进行分析，供同行在管氧管理工作中借鉴。

事故经过

2003年7月17日0：30，因管网压力高，调度 指令停两台1500m3／h氧压机。0：40操作工发现 “一万”制氧机恒压装置压力偏高，管网压力上涨较快，此时管网压力为2．4MPa，申请停5000m3／h 氧压机。0：56正当操作工准备停5000m3／h氧压机时，听见一声巨响，随后只见1500m3／h氧压机房后天空一片火红，并持续了几秒钟。事后发现，一条新增的连接新建16000m3／h制氧机与老空分系统的膨胀节被炸裂，被炸裂的膨胀节后面的20多米的氧气管道被烧黑并部分烧熔，同时周围的树及草被烧燃。操作人员赶紧关闭相应的阀门，组织扑火，才末使事态进一步扩大。

事故原因分析

事故发生后，公司立即组织国内制氧专家对现场进行查看和对事故管道、焊接处取样分析。

现场查看及取样分析情况：①管内存在氧化铁 皮、焊渣及阀门加工的残渣等杂质；②管内有锈 渣、水渍；③管道附件弯头、变径不符合规范要求；④管托、管座设计不合理，使膨胀节产生径向 振动而损坏；⑤施工单位无施工资质。

引起氧气管道燃爆的原因有如下几个方面：

(1)施工质量问题是造成氧气管道燃爆的基本 原因。

①管内有氧化铁存在，熔融物剥落层内有铁 锈，说明管道酸洗不彻底；②管道有锈渣、水渍，说明管道酸洗后没有进行钝化处理及安装完后较长时间内未投运时没有进行充氮保护；③焊渣及阀门 加工的残渣存在，说明管道施工完后吹扫不干净。进行吹扫时阀门末拆除，阀门存在的死角吹扫不到。阀门不应参与吹扫，阀门应在拆除后单独处理，管道应用短管连接进行吹扫。

施工质量问题造成新安装的氧气管道内存在氧 化铁、锈渣、焊渣等残留异物，在氧气流动中成为 引火物。这些引火物的存在为本次氧气管道燃爆事故提供了基本条件。用生命经营泉林

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(2)管托、管座及管路走向设计不合理，使膨 胀节产生径向振动而损坏。

由于管托、管座及管路走向设计时没有充分考虑管道运行中径向振动或位移，当管内压力变化时，管道产生径向振动或位移，使膨胀节也产生径向振动而损坏。压力升高以后膨胀节就被压破，氧气外泄，形成高速气流。

当管网压力升到2．4MPa时膨胀节被冲破，氧气外泄瞬时流速达到亚音速(约300m／s)，管内的 杂物在高速气流带动下与管道内壁发生强烈摩擦、碰撞，使管道局部过热达到燃点而燃烧。有关资料 显示：氧气中混有氧化铁皮或焊渣，在弯管中的氧气流速达到44m／s时，产生的高温能将管壁烧红； 杂质为焦炭颗粒、氧气流速为30m／s，杂质为无烟 煤、氧气流速为13m／s时，产生的高温能将管壁烧 红。因此当膨胀节破裂时，管道内的氧气流速大大 提高，致使施工中留在管道中的氧化铁、焊渣在高 纯氧中燃烧起来，钢管在纯氧中也燃熔。

(3)氧气管道设计缺少安全保证措施。

管路设计时未考虑在恒压调节阀前增加过滤器，造成焊渣等杂物将调节阀卡死，不能及时调节恒压 阀后管网压力，使管网压力超过正常工作压力。3 安全防护措施

3．1 氧气管道安装方面

(1)在确定氧气管道施工单位时应选择具有相 应资质和有氧气管道施工经验的施工队伍。

(2)氧气管道在安装之前应按GB 16912—1997 《氧气及相关气体安全技术规程》进行严格的酸洗、脱脂处理。酸洗、脱脂后管道用不含油的干燥空气 或氮气吹净。

(3)氧气管道安装施工后较长时间未投运时应 充干燥氮气进行保护，以防潮湿空气进入，使管道 生锈。

(4)氧气管道施工完毕后应进行严密的吹扫、试压及气密性试验。吹扫应不留死角，吹扫气体应 选用干燥无油空气或氮气，且流速不小于20m／s。严禁采用氧气吹扫。

(5)氧气管路焊接时应采用氩弧焊打底，并按 GBJ 235、GBJ 236标准的有关规定上升一级处理。

3.2 氧气管道设计方面

(1)在选用膨胀节作管道伸缩补偿时，管道走 向设计时应充分考虑减少管道运行过程中的径向振 动或位移的措施.(2)在恒压调节阀前应设计相应的过滤器，防 止铁锈、杂物卡住调节阀。阀门后均应连接一段其 长度不短于5倍管径、且不小于1．5m的铜基合金或不锈钢管道，防止着火。

(3)氧气管道应尽量少设弯头和分岔，工作压 力大于0．1MPa的氧气管道弯头、变径应采用冲压 成型法兰制作。分岔头的气流方向应与主管气流方 向成45°~60°角。

(4)法兰密封圈宜采用紫铜或聚四氟乙烯材料 的O型密封圈。4(5)氧气管道应设有良好的消除静电装置，接 地电阻应小于10Ω，法兰间电阻应小于0．1Ω。用生命经营泉林

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哈尔滨化工厂氧气瓶爆炸事故

一、事故情况概述；1998年10月8日10时40分左右，哈尔滨化工；

二、事故破坏情况；经现场勘察，共3只气瓶爆炸，其中1只气瓶外表为绿；爆炸的另2只气瓶颜色为淡酞兰，呈撕裂状，断口有明；面积为70m2的氧气瓶成品库天棚和西侧墙被炸塌，；死者身体被炸成多块碎片，伤者被炸成终生残疾；

三、事故原因分桥及结论；从爆炸碎片的内外表面颜色看，其中1只气

一、事故情况概述

1998年10月8日10时40分左右，哈尔滨化工二厂四车间成品库发生氧气瓶爆炸事故。导致现场的2名装卸工(临时工)1死1伤。事故发生前四车间充灌岗，操作压力为12MPa，操作温度为20度，成品库房有氧气瓶45只。

二、事故破坏情况

经现场勘察，共3只气瓶爆炸，其中1只气瓶外表为绿色油漆，检验期为1989—1994年，公称压力15．0MPa，容积为40．4L，这只气瓶爆破成十几块碎片。碎片内壁呈黑色，断口呈“人”字纹，无明显的塑性变形，全部为脆性断裂。其角阀为氩气阀。

爆炸的另2只气瓶颜色为淡酞兰，呈撕裂状，断口有明显的被打击的痕迹，被打击处向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。另外3只被击穿的气瓶，均留有不规则孔洞，其中1只在气瓶上方，直径各约5cm，另外2只在气瓶下方，直径约8cm和30cm，破口向内凹陷，并有高温氧化的痕迹。

面积为70m2的氧气瓶成品库天棚和西侧墙被炸塌，山墙严重变形，铁皮包的门被爆炸碎片穿出一个直径20cm的洞，附近2处厂房玻璃被震碎。

死者身体被炸成多块碎片，伤者被炸成终生残疾。

三、事故原因分桥及结论

从爆炸碎片的内外表面颜色看，其中1只气瓶的碎片外表为绿色漆，内表面呈黑色，角阀为氩气瓶阀，说明这只气瓶为氢气瓶。被检回的内壁呈黑色的碎片共有十多片，其断口形貌没有明显的塑性变形，断口呈“人”字纹，均为脆性断裂。分析认为这只氢气瓶内残余有氢气。充装氧气(氢气在空气中的爆炸极限为4．1％—74．1％)，形成了可爆性混合气体，在转动角阀时，产生静电引发了氢氧混合气体的化学爆炸。

另外2只被撕裂的气瓶内壁只有锈蚀，无黑色油脂，断口呈脆性断裂形貌，断口局部有明显的被击打的痕迹，内凹并有高温氧化痕迹，说明这2只气瓶距爆炸点很近，被爆炸碎片的冲击波打击超过其呈受力，失稳破裂，属物理爆炸。

直接原因：装卸工在装运氢气瓶(错充氧气)前试压转动角阀时产生静电，引发瓶内的氢氧混合气体爆炸，是导致这起事故的直接原因。

主要原因：(1)气瓶充装前检查员在检瓶过程中，由于被检查气瓶油漆脱落严重，且污物多，末认真辨认，错将氢气瓶当成氧气瓶，送充装岗充装，充装人员也未及时发现，是导致这起事故的主要原因。(2)车间、工厂领导在贯彻执行国家标准规程中，贯彻执行不认真，对工人的工作质量要求不严，充装前后的检查出现纰漏，检查不够，存在问题未能及时发现，是导致这起事故的间接原因。

四、预防事故发生的措施 用生命经营泉林

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1．责令工厂立即停止氧气瓶的充装和检验业务，待劳动部门重新进行审查合格后，方可从事上述业务工作。

2．今后在气瓶充装验收过程中，严格执行国家《气瓶安全监察规程》和《永久气体充装规定》及工厂车间有关操作规程、安全规定。

3．储存、装卸运输过程中，严格执行《关于气瓶充装运输、储存使用安全管理规定》。

4．建立健全并严格执行充装前、后的检查制度，在空瓶验收工作中，对超期气瓶、漆色严重脱落，辨认不清的气瓶，严禁充装，对充装后有异常或发现漆色不对等情况时要做好记录，并报有关领导妥善处理。

5．在气瓶出厂前应由专人负责试压工作，严禁装卸人员进行试压。

6．工厂主管安全的领导要定期对氧气充装车间进行检查，发现问题及时处理，并做好检查和处理的记录。

哈尔滨市第二住宅建筑工程公司劳动服务公司氧气瓶爆炸

一、事故概况及经过

1989年7月8日上午，在哈尔滨市道里区河润街住宅建筑工程高压消防泵房工地，工人们正从事地沟管道的切割与焊接作业。工人在使用由销售点拉回的氧气时，发现瓶阀有漏气现象，并嗅出明显的酒味，但未引起重视，用扳手扣紧阀门止漏后又开始工作。近中午时，一工人用长300毫米的扳手关闭氧气瓶阀时，气瓶突然爆炸。爆炸的气瓶共炸成11块碎片，向约为45度的夹角范围飞出。最远的一块飞出约481．3米，这块碎片重量约为13公斤。另一碎片，约重26．5公斤，飞出33米，击中一龙门架体的36米高处，架体严重损坏，另一重约3．2米的碎片，飞出33米击中一塔吊26．1米高处角钢上，将角钢切开一条8毫米长断口。气瓶爆炸时将关闭瓶阀的工人当场炸死，另一名在现场的工人被爆炸冲击波抛出11米远，头撞在围墙上，右足被碎片击断并被抛到20米以外的居民住宅楼六层阳台上。另有两名在场人员一人被炸重伤，一人被炸成轻伤，共死1人，伤3人。爆炸造成约28000元的直接经济损失。

二、事故原因分析

1．造成气瓶爆炸的直接原因是充装氧气的气瓶内含有乙醇，氧、乙醇在混合比例达到爆炸极限范围内，当给予起爆能量时，混合气会发生爆炸。

2．气瓶爆炸的间接原因是操作工违章作业，关闭瓶阀时用力过猛。

三、事故责任分析

1．哈尔滨制氧机厂生产服务公司氧气站，在7月7日充装气瓶前，没有认真进行充装前的检查，造成不合格的混有乙醇的气瓶充装了氧气。充装单位对这起事故的发生应负直接责任。

2．哈尔滨市第二住宅建筑工程公司劳动服务公司未对操作工人进行安全教育培训，操作工人违章作业，劳动服务公司领导负有间接领导责任。

四、防止同类事故的措施

1．充装单位的领导应认真学习国家有关充装安全的规定，并在本单位认真贯彻执行。充装单位应建立完整的各项规章制度，以保证充装安全，并应对用户的安全负责。

2．充装工应认真执行各项管理制度，做好充装前的检查，将不合格的气瓶选出，杜绝错装、混装。用生命经营泉林

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3．气瓶的使用单位应严格遵守《气瓶安全监察规程》的规定，不要擅自对气瓶进行改装或改变充装介质。气瓶内充装介质需改变时，应由气瓶检验单位按规定进行气瓶改装工作。

山东济宁矿业集团有限公司钢铁厂制氧站气瓶爆炸事故

（一）事故概况

2002年6月4日4时20分，济宁矿业集团有限公司钢铁厂制氧站用车拉20只气瓶去泗水酒厂充装二氧化碳，在充装过程中，发现6个气瓶漏气没有充装，另14个气瓶充装了二氧化碳。6月5日5时，返回制氧站。8时站长知道气瓶漏气不合格，通知把气瓶拉回去，经销户张某表示下午拉走。16时，有一客户来拉氧气，把车开到装卸平台处，装卸工开始进行装瓶时，16时20分，二氧化碳气瓶发生爆炸，造成1人死亡，直接经济损失1万元，间接经济损失15万元。

（二）事故原因分析

1.直接原因是此气瓶为焊接气瓶（应为无缝气瓶），焊接质量低劣，气瓶材质脆性大，塑性差，承载能力降低。

2.主要原因是站长擅自从非法经营户处购买不合格气瓶，非法经营二氧化碳气体；此外还有副站长队新购气瓶，不经检验就拉到充气厂充气；酒精厂充气站对送来的气瓶，不检查，不检测，直接充装，发现漏气仍将其他气瓶经行了充装；拉回制氧站后，没有采取冷却措施而是把气瓶暴晒在阳光下，造成内压增大，厂领导疏忽对制氧站进行安全监督和管理等原因。

（三）预防同类事故的措施

1.严格安全监督和管理，加强安全教育培训，提高安全管理意识。2.加强对氧气站安全管理，建立健全规章制度并严格执行。

管道有压拆法兰 法兰迸出击死人

某厂在消防管道有气体压力的情况下，拆卸法兰，法兰迸出，击伤一作业人员，导致死亡。

【简要经过】

某厂进行消防管道改造，在事故发生前5天已进行了气密加压试验，压力为0.5MPa，但试验后未对管道进行泄压。4月12日，一名作业人员拆卸法兰，当拧松最后一个螺丝时，气体冲开法兰，迸出的法兰将一作业人员胸部击伤，导致死亡。【原因及暴露问题】

1.严重违章，管道未泄压直接拆卸法兰；

2.违章试验，管道气密试验压力达0.5Mpa，远超过规定值。【事故图片及示意图】 用生命经营泉林

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【知识点】

1.不准在有压力的管道上进行任何检修工作； 2.按照规范进行管道气密试验，严禁超压试验。【制度规定】

1.《安规》（热机）第359条规定：“不准在有压力的管道上进行任何检修工作”；

2.《自动喷水灭火系统施工及验收规范》(GB 50261-2005)6.3.1规定“气压严密性试验压力应为0.28Mpa”。

山西某化工厂压力容器爆炸事故案例

1．事故经过

2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。

2．事故原因

（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。

（2）冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。

（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。

3．防范措施

（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。

（2）备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。

（3）进一步完善监控仪表、仪器和设备。进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。

停车配合不当 设备憋压爆炸

某日，某化肥厂因锅炉故障打停车信号铃，压缩岗位接到信号后紧急停车，而脱硫岗位则按正常步骤停车，时间滞后于压缩岗位，从而导致罗茨风机出口至压缩机一入总管超压。脱硫净氨塔爆炸起火，造成净氨塔底部平板封头脱落，整个塔体上跳约300mm，与之相连的阀门、管道不同程度受损，幸无人员伤亡。

原因分析 用生命经营泉林

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1.压缩岗位紧急停车，脱硫操作未跟上，前、后工段配合、协调、联系不当，造成脱硫系统憋压。

2.脱硫采用液相氨水催化法二级脱硫工艺，设在罗茨风机后的脱硫冷却塔、脱硫净氨塔的安全水封，因设备和工艺原因，跑气严重，气相管已堵，安全水封变为现场液位控制，故系统超压时不能自动安全泄压。

3.脱硫净氨塔是用原造气燃烧炉改造而成的，常压设备虽符合脱硫压力等级要求，但使用前未作详细检查、检验，加之长期腐蚀，造成底部平板封头焊缝变薄，不能承压。

4.因脱硫系统超压及以上原因，造成净氨塔发生爆炸，并使底部平板封头脱落，大量可燃气体泄漏，同时，净氨塔照明用的不是防爆型粉具，形成点火源，使泄漏出的可燃气体爆燃。

防范措施

1.任何安全装置不可随意取消，必须及时消除设备工艺故障，恢复冷却塔、净氨塔安全水封装置及性能，保证系统安全。

2.调度及生产指挥者要对现场的信息、状况了如指掌，提高现场指挥、协凋、平衡、管理能力，做到科学化、系统化，保证各环节紧密配合，有条不紊，确保安全稳定运行。

3.压力容器的设计、制造、安装、检验、使用必须按《压力容器安全技术监察规程》执行。

4.对所有在用设备本身的运行、工艺、安全状况，要进行科学的定期检查，并建立档案，做到彻底消除安全隐患，确保安全生产。

通辽市化工厂蓖麻油水解釜爆炸事故

一、事故概况及经过

1992年6月27日15时20分，通辽市油脂化工厂癸二酸车间两台正在运行的蓖麻油水解釜突然发生爆炸，设备完全炸毁，癸二酸车间厂房东侧被炸倒塌，距该车间北侧6米多远的动力站房东侧也被炸毁倒塌，与癸二酸车间厂房东侧相隔18米的新建药用甘油车间西墙被震裂，玻璃全部被震碎，钢窗大部分损坏，个别墙体被飞出物击穿，癸二酸车间因爆炸局部着火。现场及动力站、药用甘油车间当即死亡5人，另有1人在送往医院途中死亡，1人在医院抢救中死亡；厂外距离爆炸点西183米处，1老人在路旁休息，被爆炸后飞出的重40公斤的水解釜残片拦腰击中身亡。这次事故共死亡8人，重伤4人，轻伤13人，直接经济损失360000余元。

爆炸的两台水解釜，是由油脂化工厂委托通辽市锅炉厂设计制造的。水解釜筒体直径1800毫米，材质为20g，筒体壁厚14毫米，封头壁厚16毫米，容积为15．3立方米。工作压力为0．78兆帕，工作温度为175℃，工作介质为蓖麻油、氧化锌、蒸汽、水及水解反应后生成的甘油和蓖麻油酸。釜顶装有安全阀和压力表，设备类别为I类压力容器，1989年3月投入使用。在使用过程中，哲盟锅检所于1991年7月5日，进行过一次使用登记前的外部检查。1992年6月23日，爆炸的1号釜曾发生泄漏事故。次日，癸二酸车间在既没有报告工厂有关部门，又没有分桥泄漏原因的情况下，对1号釜泄漏部分进行了补焊。补焊后第四天(即6月27日)即发生了爆炸事故。每台釜实际累计运行时间约为19个月。

二、事故原因分析

这起爆炸事故的原因，是由于水解釜内介质在加压和较高温度下，对釜壁的腐蚀以及介质对釜内壁的冲刷和磨损造成釜体壁厚迅速减薄，使水解釜不能承受工作压力，从而发生了物理性爆炸，由于每台水解釜的容积达10余立方米，因而爆炸后释放出的能量具有较大的破坏力。

1．设计时依据的数据不够准确 用生命经营泉林

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通辽市锅炉厂在设计该两台水解釜时，对介质造成水解釜的内壁腐蚀和磨损考虑不够，只是根据通辽市油脂化工厂提供的介质无腐蚀性的介绍选取了有关的设计参数。实际上通辽化工厂本身也不太了解介质对设备内壁具有较强的腐蚀性和磨损作用，并会在较短时间内造成壁厚迅速减薄。

2．检验时没有测量实际壁厚

检验人员对该两台设备进行外部检查时，没有测量设备的壁厚，取得相应的数据，只是根据介质对设备内壁基本无腐蚀的介绍，认为壁厚没有减薄，而在报告上填写了设备原始资料中记载的壁厚数据。

3．对已产生的事故苗头没有引起足够重视

爆炸设备中有一台在爆炸前四天曾发生泄漏，但生产车间没有引起重视，未向工厂有关部门报告，在泄漏原因未查明之前，即自主决定进行补焊后继续使用。

三、防止同类事故的措施

1．压力容器设计单位选取的设计参数要正确、可靠，设计人员对所承担的设计产品的使用性能应了解，以保证设计结果符合实际使用状况。

2．检验人员应按国家的有关规定认真履行检验职责，保证检验质量，检验报告的填写应完整、正确。

3．使用单位应对有关操作人员做好培训教育，使其能正确操作。当设备发生异常现象时，要认真分析原因，在原因查找正确的前提下，采取有效的防范措施，及时消除事故隐患。

液氨罐车装缷软管爆裂事故分析

一、事故经过

2003年9月5日上午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市厂罐车司机杨某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装缷软管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河南罐车车主卢某、该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及，中毒倒地，后经送医院救无效身亡。

二、事故原因分析

事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。

1.事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装缷软管的设计压力为2.16MPa，高于该化充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。

2.爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装缷软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这套软管，即无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套软管，其中有一套在2002 用生命经营泉林

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年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装缷软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装缷软管外借他人使用。

3.按照《液化气体汽车罐车安全监察规程》第47条定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指标刻度与容积的对应关系表；在不同温度下介质密度、压力、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装缷记录等。而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌数不符。后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。

4.充装现场不具备必要的充装条件，该化肥厂在汽车罐车充装站没有配备液氨充装软管，没有计量装置，没有装备气体浓度监测报警装置，没有安装气体泄漏自动切断联锁装置，安全措施不到位，充装人员在没有认真审查清楚罐车是否具有充装资质的情况下，就给罐车充装液氨，工作严重失职。

三、事故教训

1.安全意识不强，自我保护能力差。根据规定要求，从事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装缷的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事危险化学品的运输作业。而事故罐车车主是非法经营，由于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地相应措施保护自己。

2.危险化学品经营单位液氨充装站应该按照规范要求进行设计，要有符合国家标准的生产工艺、设备或设施，有健全的安全管理制度，配备合格的安全管理人员和操作人员。通过这起事故可以看到，该化肥厂充装站存在设计施工中的安全隐患，如，充装站的选址不合理，有效空间小，不利于发生事故后人员撤离；充装设施不规范，没有自动紧急切断系统，等等。

3.加强危险化学品运输管理，对“六证”不全的汽车罐车坚决不予充装。目前不少危险化学品生产单位为了能使产品尽快出售，对汽车罐车“六证”检查不严格，对“六证”不全的运输罐车也进行充装，这样做是对违规行为的放纵，非常不利于安全生产，同时也为安全事故埋下了严重隐患。危险化学品经营单位应本着对国家负责、对人民生命财产负责、对社会负责、对企业负责的精神，加强危险化学品的安全管理，认真检查“六证”，对“六证”不全的罐车坚决不允许充装。各级执法机构，要加强监察执法力度，发现问题要坚决纠正。被挂靠单位也要加强对挂靠车辆的安全管理，尤其是对运输危险化学品的这种特殊车辆，更要严加管理。

4.液化气体充装软管爆裂伤人事故是非常典型的事故，事故率较高，应当引起有关部门的高度重视。如：2004年7月28日12时50分，中石化上海某公司聚氨酯事业部，一辆正在缷液氨的槽车金属软管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒严重住院治疗。2004年8月1日23时50分，福建漳州某合成氨厂，一辆正在装液氨的槽车金属软管突然爆裂，1t液氨泄漏，造成１死39伤，其中5人伤势严重。2004年9月2日，河北邯郸武安市某化工公司液氨罐车在另一化工公司厂区充装液氨，因车带液氨软管爆裂，引发液氨泄漏，造成４人死亡、19人中毒。等等。因此，建议各级安全执法机构应当进一步加强压力管道、尤其是像液化气体软管这种类型的压力管道的安全管理，检测机构应在经过检测合格的软管管体上标注合格标志，充装使用单位在看到这种标志后才可使用。5.企业领导必须高度重视安全生产工作，牢固树立“安全第一”的指导思想，把安全生产作为头等大事故来抓，要从事故中吸取教训，举一反三。通过起事故，对全厂各岗位进行排查，查找事故隐患，发现后坚决整改，确保生产安全稳定进行。

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某中新精细化工厂搪玻璃反应锅爆炸事故

1.事故概况

某年4月8日，广州市增城县中新精细化工厂搪玻璃反应锅发生爆炸。该厂首次进行苯二甲酸二甲脂的试生产，所用设备是1000L的旧搪玻璃反应锅。上午9：30开始投料，12：00升温，15：00左右发现反应锅盖边有液体渗出，用扳手拧紧紧固螺栓（卡码）。由于用力过大，有2只紧固螺栓被拧断，更换上备用的螺栓，继续试验。试运行中先后又有3只螺栓发生断裂，更换后继续进行，约在16：00，反应锅发生爆炸。爆炸后，锅盖被抛到楼上；部分连接管飞到50m以外的后山坡上；车间楼顶被炸毁；3人死亡，1人重伤。

2.事故原因分析

1）设备陈旧，缺陷较多。事故设备是上个世纪70年代末期制造的，而且多年未用。中新化工厂安装前后既未进行检验，也未办理登记使用手续，设备安全状况不清。反应锅的紧固螺栓的材质采用的灰口铸铁而不是可锻铸铁不符合相关标准的要求。由于材质用错，其强度低于标准规定。同时，1000L的反应锅应选用56只紧固螺栓，而该反应锅只有52只紧固螺栓。同时，设备上也未装安全阀或爆破片，设备存在先天严重安全隐患，是事故发生的主要原因之一。

2）冒险蛮干是导致事故的直接原因。企业领导在设备投入运行前，未向安全监察机构申报，擅自进行安装，也未办理登记使用手续。同时使用易燃、易爆物品也未办理相关手续。设备在投入试运行中，反应锅的紧固螺栓多次发生断裂，未引起有关人员的重视，仍盲目指挥冒险蛮干，而操作人员素质低，不了解压力容器安全操作的基本知识，是一起人为的责任事故。

简评随着我国经济体制改革深化发展，经济所有制的成分不断发生变化，民营企业的GDP值占国民经济GDP总值的比重不断上升。沿海一些经济发达的省份，其民营企业的GDP值占有非常大的比例。民营企业的快速发展，也为生产中的安全提出了新课题。一些民营企业家只顾短期的经济效益，忽略了生产中的安全问题。使用淘汰或报废的承压类特种设备，投入运行前不向安全监察机构登记备案，使用也不申请定期检验。民营企业特种设备的安全监察工作亟待加强。

某球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1）原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。

(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2）技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约 用生命经营泉林

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为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查 封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设置的排气装置。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装置的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考:(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

陕西省渭南饲料添加剂厂压力容器爆炸事故

（一）事故概况

2000年7月10日12时20分，渭南市饲料添加剂厂合成车间二楼环氧乙烷1号计量罐突然从下封头和筒体连接环缝处撕裂，裂缝长150mm，液态环氧乙烷在有压得情况下高速喷出后急聚汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限。喷出的高流速物料与裂缝处的摩擦产生大量静电，随即发生了第1次爆炸 用生命经营泉林

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并引起大火。12点30分大火蔓延。使距合成车间4.5m处的50m?储罐内大约9t环氧乙烷吸热汽化，罐内压力骤升，该贮罐最终因超压而爆炸。大量环氧乙烷泄漏燃烧，又使距该储罐6m处的汽车罐车被引燃，13时20分，该汽车罐车发生爆炸，同时引起厂区内多处起火。大火于7月15日14时30分被扑灭，7月17日11时警戒解除。这次爆炸使该厂合成车间遭到毁灭性破坏。全厂生产系统、生活系统处于瘫痪，2台压力容器，1台汽车罐车爆炸，6台容器报废，4辆消防车、7辆小车不同程度受损，周围单位和居民楼遭到不同程度破坏，同时还造成2人死亡，4人重伤，26人轻伤（其中消防官兵19人，群众11人受伤）。工厂直接经济损失640万元，工厂外其他损失178万元。事故损失30200个工作日。

（二）事故原因分析

1．环氧乙烷1号计量罐，属非法自制容器，制造质量低劣，焊缝、钢板存在严重不允许缺陷，是这次事故的直接原因也是主要原因。

2．生产车间，属于甲类易燃生产作业场所，没有按规范设计、安装防静电接地装置，环氧乙烷泄漏汽化后，集聚电荷无法导出，酿成事故。

3．装有环氧乙烷的罐车，没有及时脱离事故现场，导致事故扩大。

4．渭南饲料添加剂厂，对本厂的压力容器、压力管道的安全管理，没有执行国家的有关法律、法规、标准，非法设计、制造、使用，造成各个安全环节严重失控。

5．政府有关部门，对民营企业疏于管理，在各自得职责范围内，监督检查不力，对查出的问题的落实整改，没有跟踪管理到位。

（三）预防同类事故的措施

1．加强法制观念，树立生产经营单位的安全责任主体意识，严格执行压力容器安全技术法规，严禁私自设计、改制或自制压力容器。

2．对易燃、易爆生产作业场所，必须按照安全技术规范，由专业部门设计，同时要特别注意安装防静电接地装置。

3．生产作业场地、储罐及罐车之间，必须有安全隔离设施。

4．建立应急预案，从预防着手，减少事故灾害。

5．有关部门应坚决取缔非法设计、制造的压力容器，坚决打击违反安全法规的设计、制造、使用、修理、改造压力容器的活动。