特色CSB经典事故剖析

第一篇：特色CSB经典事故剖析

特色CSB经典事故剖析

Giant炼油厂火灾爆炸事故给我们的启示

期号：TS05X 2015-XX-XX关键词管线打开、能量隔离、上锁挂牌、泄露、火灾、爆炸事故、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)。

摘要 本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对美国Giant炼油厂物料泄露导致火灾爆炸事故的分析，从管线打开、能量隔离以及上锁挂牌方面深刻分析产生爆炸事故的原因，并提出改进措施。

1.介绍 化工生产基本要素包括人力、设备、物料等，但有时机器与设备会危害到维修或保养人员，这是因为当进行维修作业时，可能有意外的设备启动、能量导通或者设备储存的能量释放。当实施并遵守适当的管线打开、上锁、挂牌程序，成为控制潜在危害能量计划的一部分时，这些伤亡是可以避免的。据美国职业健康安全管理部门统计，有效的管线打开、上锁挂牌程序每年可以预防120起死亡事故。本文通过美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)对美国Giant炼油厂物料泄露导致火灾爆炸事故的分析，提出了管线打开时能量隔离的重要性，并阐述了上锁挂牌的关键步骤。2.Giant炼油厂火灾爆炸事故经过 2004年4月8日，在新墨西哥州詹姆斯敦市，Giant炼油厂突然发生物料泄露，导致火灾和爆炸。事故导致六名员工受伤，并造成全厂员工以及附近的旅游中心和车站的人员全部疏散。炼油烷基化单元的设备和支撑结构损坏，并造成了1300万美元的损失，整套装置直到第四季度才恢复。因为此事故造成的破坏严重，美国化学品安全与危害调查委员会(CSB)调查了这个事故，在此分享一些经验教训，希望防止类似的事故再次发生。2.1 炼油厂烷基化单元生产工艺 Giant 炼油厂位于新墨西哥州，盖洛普市东部27.4km，每天处理22000桶原油。该炼油厂是由其在1982年购买。这起事故发生在炼油厂的氢氟酸（HF）催化烷基化装置。氢氟酸是一种有害、有毒、腐蚀性的化合物，在烷基化工艺中被用作催化剂。幸运的是，在这起事故中，氢氟酸没有大量泄露。在脂肪烃与烯烃的烷基化反应中，数烷基化汽油的生产最为重要。烷基化工业装置在第二次世界大战初期由美国首先建成，所得油料辛烷值高，敏感性小，而且具有理想的挥发性和清洁的燃烧性，是汽油理想的调合组分。烷基化汽油占汽油总量的比例，美国1995年为12.5%，中国1993年为3.5%。在烷基化单元，烯烃和异丁烷原料混合，然后与氢氟酸在反应器中产生烷基化汽油。

2.2 硫化氢对金属和非金属材料的腐蚀在事故前一天，烷基化装置操作工准备切换烷基化物再循环泵。在切换备用泵时，操作工发现它不能转动；所以需要进行维修。第二天早上，维修班长指派了一名机械工程师和技工修复备用泵的密封。烷基化装置的操作工准备了工作许可，并向维修人员告知。其中用于隔离备用泵设备，进行维修的是一个?圈旋塞阀。旋塞阀最适于作为切断和接通介质以及分流，但是依据适用的性质和密封面的耐冲蚀性，有时也可用于节流。旋塞阀通过旋转90度使阀陀上的通道口与阀体上的通道口相通或分开，实现开启或关闭的一种阀门。旋塞阀的阀陀的形状为圆柱形或圆锥形。使用一个阀扳手闭合或打开。关四分之一圈即可停止物料流动。在进行维修准备工作时，当班操作工凭借阀门扳手的位置，认为泵进口阀是开着的。他把扳手搬到了垂直于阀体的位置，认为已经关闭了阀门。但是实际上该阀门是开着的。（参见图1）。

图1： 泵进口阀 操作工在进口阀和出口阀放置了标识牌和锁链，以防止不慎打开，并指示阀门已经关闭。此台泵需要拆下来送去修理，负责修理的技工去取工具。当他回来时，机械工程师告诉他，阀门已被关闭，隔离，标记、上锁，并根据该公司的隔离锁定（LOTO）程序，他们可以进行拆泵操作。然后，操作工打开泵的放空管线，以确认泵壳没有压力。

低点排放口因为没有配备阀门来隔离泵体，所以没有使用。（参见图2）

图2：泵进口端放空管线 在将放空管线连接到火炬线后，烷基化汽油从泵壳体流经软管，几秒钟后流空。操作工和维护人员认为泵已完成泄压，并准备拆泵。而实际上，放空管线被堵塞，泵未泄压。在将泵的联轴器和泵壳法兰面的螺栓分别卸下后，由于泵壳体法兰面分离（见图3），烷基化汽油突然泄露，压力在1.03MPa，温度 176℃。整个炼油厂都听见了巨大的泄漏咆哮声。修理技工被吹到了旁边的泵上，造成肋骨骨折。物料吹进了机械工程师的眼睛，他来到洗眼站，清洗了他的眼睛后快速离开了泵房，操作工的衣服上沾满了喷出的汽油，并迅速点燃，导致了操作工严重烧伤。在泄露发生大约30至45秒后，爆炸相继发生。该炼油厂的安全员在泄露发生时距离泄漏点约100米。他试图把打开一个火灾控制器，朝着泄漏点走去；结果被大火烧伤。其他两名工人从装置中逃离，只是受了轻伤。

图3 ： 损坏的泵体3 Giant炼油厂火灾爆炸事故原因分析 CSB研究了物证和现场，并采访证人，分析了以下引起爆炸的原因：

3.1 上锁、挂牌和隔离 虽然机械工程师和操作工对事故泵进行了上锁挂牌，他们错误地认为该泵已被隔离、泄压。在上锁挂牌之前，他们没有充分确认该泵已被隔离或放空。有效上锁挂牌（LOTO）程序包括特殊的要求来检测设备，以确定和确认上锁设备、挂牌设备的有效性以及其它能量控制措施。3.2 阀门设计 CSB通过采访操作工发现，他们有时会根据阀门扳手的位置来确定阀门是否打开或关闭。如果扳手是垂直于该阀门方向，它被认为是关闭的。如果扳手平行于阀门方向，它被认为是开启的。从技术上讲，该扳手的目的不是为了表示阀门的位置，因为在阀门阀杆装有位置指示器，用于指示阀门开关（见图4）。然而，一些工厂员工经常根据扳手的位置来确定阀门开关，部分原因是扳手比阀杆位置指示器更加明显。

图4： 阀门位置指示器4 Giant炼油厂火灾爆炸事故给我们的启示 这起火灾爆炸事故有很多原因，但是最直接的原因就是在打开管线执行上锁挂牌程序时，没有有效确认设备已经被隔离，泄压和排空。尽管该公司员工相信泵在被锁定之前已经隔离，但缺乏程序来确认该泵已被隔离，泄压和排空。根据上述的事故描述，Giant炼油厂在事故发生前也做了相应的能量隔离以及上锁挂牌，但是泵的放空管线被堵塞，导致泄压没有进行，所以单纯从挂牌上锁的管理角度出发，未必能避免Giant炼油厂爆炸事故的发生，因为按照上锁挂牌的管理程序进行操作，对放空阀门的堵塞情况无法及时发现。目前欧美大的化工公司在企业内执行管线打开管理工作，在国内如中石油等单位进行了借鉴，旨在避免类似于Giant炼油厂爆炸事故悲剧的发生。

4.1 什么是管线打开 所谓管线打开，是指对于高危险物料，在首次打开管线时，给予的程序控制。在管线打开，清理，隔离后，才使用一般的PTW, 或特殊PTW 进行维修过程中的危险控制。管线打开是指采取下列方式（包括但不限于）改变封闭管线或设备及其附件的完整性： 拆开法兰； 从法兰上去掉一个或多个螺栓； 打开阀盖或拆除阀门； 调换8字盲板； 打开管线连接件； 去掉盲板、盲法兰、堵头和管帽； 断开仪表、润滑、控制系统管线，如引压管、润滑油管等； 断开加料和卸料临时管线（包括任何连接方式的软管）； 用机械方法或其他方法穿透管线； 开启检查孔； 微小调整（如更换阀门填料）； 其他。管线打开实行作业许可，应办理管线打开作业许可证。4.2 管线打开作业前准备4.2.1 风险评估

申请管线打开作业前，作业单位应针对管线打开进行风险评估，根据风险评估的结果制定相应控制措施。若管线打开作业涉及到受限空间作业、高空作业等特殊作业，则还要同时执行特殊作业的管理程序。

4.2.2 安全工作方案 管线打开作业应制定和实施安全工作方案，确保HSE有关的全部风险能够消除或得到控制。安全工作方案应在管线打开开始前，由熟悉系统风险的人员制定并由参与管线打开工作的人员评审。安全工作方案应包括下列主要内容: 清理计划，应具体描述关闭的阀门、排空点和上锁点等，必要时应提供示意图； 安全措施，包括管线打开过程中的保障措施（如冷却、充氮）和个人防护装备的要求；

必要时，预备（应急、救援、监护等）人员的要求和职责； 必要时，制定应急预案；描述管线打开影响的区域，并控制人员进入。

4.3 清理 需要打开的管线或设备必须与系统隔离，其中的物料应采用排尽、冲洗、置换、吹扫等方法除尽。清理合格应符合以下要求: 系统温度介于-10℃～60℃之间；

已达到大气压力； 与气体、蒸汽、雾沫、粉尘的毒性、腐蚀性、易燃性有关的风险已降低到可接受的水平。管线打开前并不能完全确认已无危险，在管线首次打开之后，仍然可能发生事故，因此在管线打开之前应做以下准备：—— 确认管线（设备）清理合格。采用凝固（固化）工艺介质的方法进行隔离时应充分考虑介质可能重新流动；—— 如果不能确保管线（设备）清理合格，如残存压力或介质在死角截留、未隔离所有压力或介质的来源、未在低点排尽和高点排空等，应停止工作，重新制定工作计划，明确控制措施，消除或控制风险。

4.4 能量隔离4.4.1能量隔离定义 能量隔离目的就是为了防止能量意外释放造成的人员伤害或财产损失；能量来源主要指电能、机械能（移动设备、转动设备）、热能（机械或设备、化学反应）、势能（压力、弹簧力、重力）、化学能（毒性、腐蚀性、可燃性）、辐射能等。能量隔离管理就是要将阀件、电气开关、蓄能配件等设定在合适的位置或借助特定的设施使设备不能运转或能量不能释放。

4.4.2危险能量识别 电气危险：在可以通电的导线或元件可能引起人员伤害或财产损失时存在。机械危险：在系统、设备、或机器出乎意料的开动，或在系统、设备、或机器进行调节、维护或服务时贮存能量释放会引起人员伤害和财产损失。工艺危险：在气体、液体、或固体出乎意料的释放可能引起人员伤害和财产损失。在进行危险能量识别后，应编制“能量隔离清单”。

4.4.3上锁、挂牌 根据能量隔离清单，对已完成隔离的隔离点选择合适的锁具，填写“危险！禁止操作”标识牌，对所有隔离点上锁、挂牌。上锁分以下两种方式：

（一）单个隔离点的上锁。属地单位监护人和作业单位每个作业人员用个人锁锁住隔离点。

（二）多个隔离点的上锁按下列顺序实施：1.用集体锁将所有隔离点上锁、挂牌。涉及电气隔离时，属地单位应向电气人员提供所需数量的同组集体锁，由电气专业人员实施上锁、挂牌；2.将集体锁的钥匙放入锁箱，钥匙号码应与现场安全锁对应；3.属地单位监护人和作业单位每个作业人员用个人锁锁住锁箱；4.作业单位现场负责人应确保每个作业人员要在集体锁箱上上锁；5.属地单位批准人必须亲自到现场检查确认上锁点，才可签发相关作业许可证。上锁挂牌程序包括切断和移除设备所有能量，然后上锁，并标识，该能量在它被修理、执行设定、保养或排除故障期间不会恢复。上锁用来确保能量隔离装置处于安全的状态，可供上锁的设备一定要上锁。挂牌注明是谁来负责机器或设备处于隔离状态，并警告防止能量再次进入。挂牌同上锁应一并使用。

4.4.4能量隔离确认与测试 为避免设备设施或系统区域内蓄积危险能量或物料的意外释放，对所有危险能量和物料的隔离设施均应进行能量隔离、上锁挂牌并测试隔离效果。4.4.4.1 确认 上锁、挂牌后属地单位与作业单位应共同确认能量已隔离或去除。当有一方对上锁、隔离的充分性、完整性有任何疑虑时，均可要求对所有的隔离再做一次检查。确认可采用但不限于以下方式： 在释放或隔离能量前，应先观察压力表或液面计等仪表处于完好工作状态；通过观察压力表、视镜、液面计、低点导淋、高点放空等多种方式，综合确认贮存的能量已被彻底去除或已有效地隔离。在确认过程中，应避免产生其他的危害； 目视确认连接件已断开、设备已停止转动； 对存在电气危险的工作任务，应有明显的断开点，并经测试无电压存在； 通过放射源检测仪检查辐射强度。4.4.4.2 测试 有条件进行测试时，属地单位应在作业人员在场时对设备进行测试（如按下启动按钮或开关，确认设备不再运转）。测试时，应排除联锁装置或其他会妨碍验证有效性的因素； 如果确认隔离无效，应由属地单位采取相应措施确保作业安全； 在工作进行中临时启动设备的操作（如试运行、试验、试送电等），恢复作业前，属地单位测试人需要再次对能量隔离进行确认、测试，重新填写能量隔离清单，双方确认签字；工作进行中，若作业单位人员提出再测试确认要求时，须经属地单位项目负责人确认、批准后实施再测试。

4.5 打开管线 明确管线打开的具体位置，必要时在受管线打开影响的区域设置路障或警戒线，控制无关人员进入，管线打开过程中发现现场工作条件与工作计划不一致的时候(如导淋阀堵塞或管线清理不合格)，应停止作业，进行再评估，并制定一个新的工作计划，重新办理相关作业许可证。4.6 工作交接 管线打开工作交接的双方共同确认工作内容和工作计划，至少包括以下内容： 有关安全、健康和环境方面的影响； 隔离位置、清理和确认清理合格的方法； 管线（设备）状况； 管线（设备）中残留的物料及危害等。生产单位、维护单位或承包商的相关人员在工作交接时应进行充分沟通，当管线打开工作需超过一个班时间才能完成时, 应在交接班记录中予以明确，确保班组间的充分沟通。4.7 个人防护设备 管线打开作业时应选择和使用合适的个人防护装备，专业人员和使用人员应参与个人防护装备的选择。个人防护装备在使用前，应由使用人员进行现场检查或测试，合格后方可使用。个人防护装备应按防护要求建立清单，清单包括使用何种、何时使用、何时脱下个人防护装备等内容。清单应经过批准，并确保现场人员能够及时获取个人防护装备。对含有剧毒物料等可能立刻对生命和健康产生危害的管线（设备）进行打开作业时, 应遵守以下要求: 所有进入到受管线打开影响区域内的人员，包括预备人员应同样穿戴所要求的个人防护装备； 对于受管线打开影响区域外（位于路障或警戒线之外但能够看见工作区域）的人员，可不穿戴个人防护装备，但必须确保能及时获取个人防护装备。结论 在装置内进行管线打开作业时应严格执行相应的管理规定，充分识别管线打开作业的风险，根据风险的情况采取切实可行的措施，并认真执行能量隔离的上锁挂牌的管理规定，并采取措施对隔离锁定的实际情况进行核实，在作业过程中要确保所实施的隔离没有被意外干扰或拆除。6 参考文件[1] CSB INVESTIGATION REPORT,GiantCaseStudyNO.2004-08-I-NMOctober 2005[2] American Petroleum Institute1999.The Use of HydrofluoricAcid in the Petroleum RefiningAlkylation Process, RefiningDepartment Background Paper,April 1999[3] Center for Chemical ProcessSafety, Guidelines for SafeProcess Operations andMaintenance, 1995OSHA, Control of HazardousEnergy Lockout/Tagout,OSHA，3120, 2002[4] 别朝晖能量隔离程序在化工企业中的应用《江苏安全生产》2012年第6期，38-42页[5]姚耀富防止误操作有了“定心丸”[J]《化工安全与环境》2012年第30期[6]刘怀增，熊亮，欧阳慧进“安全可视化系统”在油气田管理中的应用[J]化学工程与装备 2010 年4 期[7] 彭展“上锁挂牌”加强直接作业环节安全管理[J]化工安全与环境, 2010年第41期[8] 杜邦“line_break_manual”。

第二篇：煤矿事故 剖析（推荐）

煤矿事故灾害

山西华润煤业矿山救护队

煤矿事故灾害

目前,煤矿安全形势严峻,大的事故频繁出现,给人民,社会带来巨大的损失。本课题研究的主要内容就是尽可能地分析出煤矿安全事故发生的方方面面的原因,为煤矿企业,政府,社会,人大等提供煤矿事故的具体原因,从而为遏制和减少煤矿安全事故提供一定的理论依据.一、发生煤矿事故的大致分析

面对如此频繁的煤矿事故,如此高的死亡人数,人们不禁要问,是什么原因使煤矿事故成为中国的顽症 对于我国的煤矿事故,专家和媒体都从不同角度进行了各种各样的分析和解读.有的认为片面追求利润是主要原因,有的归咎于管理制度的不严,也有的认为对事故责任者处罚过宽等等.应当说,这些分析看法都有一定道理.矿难频发可以看作是高能耗,粗放式的经济发展模式的市场反应.面对经济利益的巨大诱惑,面对原材料价格节节攀升的市场环境,矿难的发生又具有必然性,矿难频发又具有令人痛心的某种规律性..。

二、煤矿内部存在的问题

由于自己在煤矿工作,结合自身工作特点,分析得出以下原因:(1).从业人员安全意识淡薄,安全素质差

具体表现为:职工对安全重视不够,在实际经营过程中,没有把安全放在重要位置,总是认为安全是别人的事情,与自己无关,却不知一旦因违章而发生事故,所伤害的不仅仅是自己,还可能伤害他人或被他人伤害,对家庭的正常生活带来痛苦.特别是企业的主管,认为生产象打仗,哪能不发生工伤事故,没有把职工的身体健康摆在首位,摆不正安全与生产的关系,也就不能加强对职工的安全教育和管理,更不能保证设备,设施的本质安全,使违章行为不断出现,导致事故的不断发生.安全管理主要是由管理人员凭主观意志和经验进行工作,管理技术和手段落后.这种管理模式,由于受管理人员的知识,经验和责任心的限制,很难适应矿井灾害事故的复杂多变条件.(2).明知故犯

从事故调查中,经过对事故直接责任者的询问可以发现,出现违章行为,违章者很清楚自己的行为是违章的,认为这样做一是省事省力;二是存在侥幸心理,见别人这样做没有发生事故,得自己这样做也不会发生事故,殊不知60%的事故发生是人的违章行为造成的,而死亡事故的发生90%则是人的违章行为造成的.(3).愚昧无知,盲目蛮干

具体地讲,一是生产指挥人员对安全知识和安全制度一无所知,在生产过程中违犯安全生产的客观规律,瞎指挥,强迫命令操作者冒险蛮干;二是操作者不接受(没接受)相关的安全知识教育(安全技术培训),对安全操作半点不知,更不用说具有自我保护能力了,在生产过程中违章操作,随便进入危险区域等现象时有发生,从而导致人身伤害事故屡屡不断.4).习惯性违章

造成的主要原因:一是新职工入厂没有对其进行严格的“三级”安全教育和安全技术培训,或虽然进行了,但不正规,使操作者不能够规范操作,久而久之就形成了习惯性违章操作行为;二是作业现场安全管理不严,责任制没落到实处,规章制度不健全,没有约束力,使操作者对违章操作习以为常,形成了习惯性违章操作;三是检查不及时,使违章行为不能得以纠正,久而久之也形成了习惯性违章.(5).经济利益作祟

煤矿单位的领导特别是企业的承包人,在生产经营活动中,一味地追求经济效益,安全措施不落实,安全资金投入不足,设备设施达不到安全要求,也就是说设备设施的本质安全可靠性低,在操作者产生误动作时,起不到保护作用;另一方面,为了获取更大的经济利益,过度疲劳,在生产过程中精力不能集中,产生误操作,导致事故发生;还有就是生产煤炭的设备长时间运转,得不到有效的检查和维护,产生设备故障,造成人员伤亡.(6).煤矿开采技术,设备装备水平低

我国煤矿安全生产的形势非常严峻,灾害事故频繁,瓦斯爆炸等重特大事故也时有发生.其原因是多方面的,其中安全技术与装备的研究与国外先进水平还有一定的差距,最主要的原因是一些重大的科技问题没有得到很好解决,没有建立起煤矿安全科学技术研究的平台和煤矿安全监察监管的技术支撑体系与科学的矿山安全管 理模式.(7).煤矿重大科技攻关课题难以实施,重大安全技术问题难解决

目前我国煤矿在“一通三防”,防治水,矿井深部地压,冲击地压,高温灾害和支护等方面存在许多技术难题,严重威胁着煤矿安全生产.这些涉及行业技术发展共性,基础性和前瞻性的重大科技课题,国家支持范围和力度与过去相比大大减少,基本上处于中断状态.重点煤炭企业下放后,受单个企业和科研院所经济实力限制,难以开展技术攻关, 技术基础理论研究严重滞后于煤矿安全的现实需要.为了防止煤矿瓦斯灾害事故的发生,煤矿安全科学技术研究主要集中在瓦斯灾害的防治措施 方面,对瓦斯灾害事故的发生和发展机理研究不够,防治措施单一,综合配套能力差,只治标,难治本,还不能从根本上杜绝煤矿灾害的发生.如煤与瓦斯突出的机理研究仍停留在假说阶段,尚没有成熟的理论来指导煤与瓦斯突出防治技术的开发和研究,致使突出事故时有发生.随着煤矿向深部延伸,诸如延期突出,矿震,热害,高地应力等灾害更为严重,对这些灾害缺乏必要的研究,还不能找到完全有效的治理措施.8).社会及政府原因：社会经济需求,能源结构不合理 矿难频发可以看作是高能耗,粗放式的经济发展模式的市场反应.面对经济利益的巨大诱惑,面对原材料价格节节攀升的市场环境,面对大干快上GDP竞赛的某些地方政府发展经济的巨大冲动,尤其是面临并深陷其中,处于锁定状态的高能耗,粗放式的经济发展模式,矿难的发生又具有必然性,矿难频发又具有令人痛心的某种规律性.(9).矿难的背后是煤炭行业承载了过重的生产任务

国经济正处在高消耗的重工业化时期,以高物耗和高能耗为特征的粗放型经济增长方式又进一步加剧了能源的压力.煤炭是我国最主要的能源,牵动着经济发展全局.一面是煤炭供应偏紧,能源已经成为制约经济发展的瓶颈;另一面是生产能力不足所导致的超能力生产,以及由此引发的矿难.如何解决好这一矛盾,是在中长期范围内保障煤炭行业安全生产的着眼点.(10)事故发生救援时的次生事故

在煤矿发生事故我们救护队在救援当中，一直不断的发生次生事故或者救援人员的伤亡事故。每次救护队在处理煤矿井下灾害事故，大多都是为了快速完成任务存在侥幸的做法，再就是上级的命令不敢违反，当然还有是指战员的素质底下所致。

三、总结

导致煤矿事故的不断发生主要包括：一是事故企业管理人员没有树立和落实科学发展观及安全发展理念，重矿井、重生产、重效益、轻安全；甚至就是要矿不要命、要煤不要命、要金钱不要命。二是一些人无视国家法律法规和用生命及献血换来的规程和制度，违章指挥、强迫作业；三是有关救援组织还存在侥幸的心里，或者对灾情的判断错误，决策失误；四是企业内部管理，尤其是专业管理、基础管理、现场管理和应急管理的混乱；五是救护队指战人员素质不高，战斗力底下。

这些年,对煤矿安全生产,从中央到地方,不可谓不重视,安全生产的管理机构也正在建立健全,专职管安全的各级人员也逐步到位,但安全生产大事故却仍然一再发生,甚至一次比一次大.这充分说明,我们的安全生产管理还存在很多漏洞.各个煤矿作为责任主体,是安全生产的内因;各种政策措施和政府有关部门的监管,则是外因,现实的选择是以外因促内因,使责任主体真正负起安全的责任.煤矿安全生产是一项长期而艰巨的任务,需要扎扎实实地工作,付出多年艰苦卓绝的努力,这一点十分重要,决不能认为狠下心突击抓一抓就可解决,特别是对我们这样尚处于社会主义初级阶段,安全设施不健全,管理薄弱的大国,东,西不平衡,南,北差距大,要实现安全生产的根本好转,需要花费很多的心血,需要长期艰苦细致的工作.因此,一方面,我们要理性地承认当前正处于事故高发期的现实;另一方面,要坚信一点,我们不是被动的,是可以有所作为的.要痛下决心抓基础,抓落实.抓安全生产法律法规的落实,普及,抓安全设施的填平补齐,抓安全管理的从严从细.让安全生产责任制层层落实,责任到人,严防死守,真正做到万无一失.作为文明社会的标志,人的生命是最重要的.煤矿安全技术中心的马汉鹏教授讲：如果一个人不要命了那他就谈不上抓好安全发展经济必须以生命为代价,这样的发展将不可能持续。不管是在生产中还是施救中更要把人的生命放到第一位，然后在展开下一步工作.因此,治理煤矿事故和次生事故必须要下大力气,必须有大动作.即使暂时影响煤炭工业的发展,影响国民经济的高速运行,也要在所不惜.山西华润煤业矿山救护队

彭东

2013年8月

第三篇：安全典型事故剖析

一、安全典型事故剖析

（一）7.18沈阳枢纽跨北皇线特大桥14#墩连续梁坠落事故

1、事故经过

2010年7月18日14点开始浇筑北皇特大桥14#墩上T构梁体的6号块及6’号块，其中6号块位于14#墩沈阳北站侧，6’号位于14号墩沈阳站侧。18点56分正在浇筑6号块混凝土时，墩上梁体突然出现扭转倾覆，造成1人当场死亡，1人送医院，经抢救无效死亡，3人受伤的安全生产一般事故。

2、原因分析

（1）、作业人员违规操作致使梁体偏载超标

14#墩连续梁上T构6#块和6’#块应对称浇筑混凝土，实际施工过程中采用一台混凝土泵车两侧轮流浇筑，同时考虑梁体形变纠偏，事发时6’#块比6#块偏重23.85t，超过了技术交底中“偏重不得大于20t”的要求，形成较大的不平衡荷载，使梁体整体失稳，造成梁体侧向扭转倾倒。

（2）、临时支撑钢管混凝土柱承载力不足

钢管混凝土柱上部0.3米未灌注混凝土而是填砂，降低了承载能力；钢管焊接质量差，接长处焊缝焊点不连续，帮贴钢筋未满焊，竖向加强筋钢板焊缝不饱满，且钢管支柱焊接没有技术交底，未经探伤、未作焊接试验。以上问题很大程度上削弱了钢管柱的承载能力。

（3）、施工管理上存在诸多问题

施工方案存在严重缺陷，方案中对墩、梁固结方面未作具体说明，对检算考虑不周，方案编制、审核、评审等流程不规范、不严格，审核、审批责任不清，评审无记录。另外，项目经理部在人员配备、安全教育、技术交底、过程控制、现场监管等方面都存在管理漏洞，两级机构对连续梁施工重视不足，没有将其作为高危风险源项目进行掌控。

3、整改措施

（1）．对所有从事连续梁施工的人员进行安全和操作规程的教育，重新进行安全技术交底。

（2）．对所有连续梁支撑体系进行检查，并进行检算与复核，拿出可靠的加固方案，必须经局评审通过后方可施工。

（3）．悬浇连续梁施工中，必须严格按照设计要求进行浇筑，对称浇筑混凝土，防止发生偏载问题。

（4）．局管内所有连续梁施工均采用墩梁固结的方式；工程项目施工中，关键部位的测量、监控量测必须由正式职工进行操作，必要时请第三方监测，60m以上的连续梁必须请第三方进行监控、测量。

（5）．连续梁施工应列为重大危险源，由项目经理部编制专项方案，报局审批，局组织专家评审论证，通过后批准执行。

（6）．保证稳定、增强信心。项目经理部要保证施工组织和人员的稳定，教育各级施工组织和协作队伍增强信心，保证安全生产。

（7）．汲取教训、深刻反思。从局到各作业队的各级领导班子，要立即召开事故分析和反思会议，查找自身在思想意识、组织建设、工作作风、施工方案、安全措施、施工组织、现场控制等方面存在的问题，汲取教训、查找隐患、保证施工安全。

（8）．在全局范围内开展以查安全体系建设、查组织落实、查责任落实；解决思想懈怠问题、解决作风漂浮问题、解决纪律松弛问题；提升安全质量意识；提升施工主导能力；提升预防犯罪的能力为内容的活动。

（二）、11.25锦阜高扩能应急工程施工车辆刮碰列车事故

1、事故经过

2010年11月25日19时，高新线新泉至小东间55km＋450m处，一辆运送瓜子石的自卸货车在线路下行方向右侧新路基段调头，致使汽车尾部侵限，与通过的4231次旅客列车刮碰，事故造成机车运行方向右侧了望窗玻璃及车梯扶手刮坏，机后1－7位车辆车梯扶手刮坏，致使4231次及5列货车晚点，构成一般C13类事故。

2、原因分析

（1）.项目部管理人员管理不到位，失职失察。

（2）.对防护员管理不力，防护工作不到位。

（3）.对外协队伍管理不善，施工过程失控。

（4）.领导重视不够，忽视营业线安全工作。

3、事故教训

（1）.重视不足。公司主要领导没有及时引起对锦阜高工程施工安全的高度重视，安全管理工作被动。

（2）.有章不循。锦阜高项目在施工过程中忙赶进度，没有按照沈铁总发〔2009〕75号文件规定及时签订安全协议，办理审批手续。

（3）.要求不严。项目经理部忽视施工安全，没有及时安排现场防护员、驻站联络员、现场监控人员，存在严重的侥幸、蛮干心态。

（4）.安全责任心差，现场安全管理流于形式。项目经理部各部门之间不联系，不沟通，盲目指挥，部门负责人不把关、不通报，听之任之。

（5）.安全教育流于形式，检查不严。对营业线作业人员安全教育不严，深度不够，例行公事，造成了作业人员安全知识缺乏，野蛮施工，冒险作业。

4、整改措施

（1）.深刻反思、全面整顿。进一步充实指挥部力量，确保施工安全质量管理，认真汲取本次事故教训，举一反三，深刻反思，稳定安全生产形势。

（2）.全面排查、不留死角。全面开展营业线施工安全规章制度的再教育、再检查工作，开展安全大反思活动，全部人员重新进行营业线卡控制度及相关制度的培训，考试不合格不允许上岗。各营业线施工单位立即开展安全隐患的自查自纠工作，查找漏洞，消除隐患，提高管理人员与生产人员的安全意识。

（3）.细化措施、责任到人。各单位要认真落实局安质处下发的《关于进一步强化营业线施工安全工作的通知》要求，重点部位采取干部包保管理，严肃既有线施工作业程序，明确责任分工，关键部位、环节要有专人负责，确保责任落实到位。

（三）12.31盘营客专工程铁路交通事故

1、事故经过

12月30日下午，盘营客专工程项目部第二工区第三架子队负责施工的绕阳河特大桥433#墩（沟海线K20+800）处施工现场。挖掘机司机在无人指派且无作业任务的情况下，擅自动用挖掘机，将211馈出线路上供04号电杆刮倒，并倾倒在友谊站1道接触网承力索上，影响接发列车。7时35分，被刮倒的电杆引发火灾，将信号设备及信号电缆烧损，友谊站信号设备出现故障现象，7时38分信号显示器黑屏，车站信号设备全部停用。9时30分经设备管理及相关单位抢修恢复通车。事故损失合计约为190万元。构成一般C类铁路交通事故。

2、原因分析

（1）．挖掘机司机在无作业任务的情况下，擅自动用机械、刮倒电杆，是构成事故的直接原因。

（2）．挖掘机司机将挖掘机停留在铁路安全保护区内，埋下了安全事故隐患，是造成这起事故的主要原因，（3）．监护员在现场人员未撤场的情况下提前离场，使现场在一段时间内监督失控，是这起事故的重要原因。

（4）．盘营客专第二工区第三架子队队长负责现场施工，对作业现场管理失控，是事故发生的重要原因。

（5）．局盘营项目部、一公司以及盘营客专第二工区，对作业现场管理不到位，对协作队伍考核及控制不利，挖掘机司机未经考核培训，亦是发生事故的主要原因

3、整改措施

⑴在全局范围内开展以邻近营业线施工安全为重点的“四查”活动。召开反思会议，从局本部到所属子分公司，从项目部到各工区（作

业队）的各级领导班子，一查自身思想意识、工作作风上存在的问题；二查进场人员安全教育培训制度的落实；三查作业环境，明确危险源，并制定可靠的防范措施；四查现场防护、防范措施落实及各级管理人员责任的落实等方面存在的问题。

⑵严格执行“一机（车）一人”监护和“钥匙法”施工的卡死制度。

⑶全面开展营业线施工安全规章制度的再教育、再培训工作，提高安全管理水平和安全防范能力。

⑷严格执行“两个文件”和“两个电报通知”要求（即沈铁总发〔2009〕75号、沈铁总发〔2010〕168号文件、〔2010〕1117号、1118号电报），强化邻近营业线施工的安全管理。

⑸对施工范围附近的供电杆及拉线进行有效防护，严格执行和落实沈阳铁路局沈铁总发〔2010〕168号《沈阳铁路局营业线施工及安全管理细化补充办法》中关于营业线设备安全限界控制及的规定。

⑹汲取教训，举一反三。加强日常检查监控。认真查找隐患、纠正违章、堵塞漏洞，规范作业行为。对查出的问题严加处罚，决不姑息，确保施工生产安全有序可控。

第四篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故经过

2003年8月14日12：30分，三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸，造成28个死亡，23道闭墙被摧毁，一座风桥被破坏。经分析：在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯，未按规定进行停电撤人，致使风流中瓦斯达爆炸界限，又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”，没有控制排放瓦斯浓度，高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作，重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度，回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关，统一协调指挥，严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度，瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置，控制瓦斯排放浓度进行排放，杜绝“一风吹”。

案例二：

（一）事故经过

2004年4月27日6时10分，二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进，凌晨3时，副巷连起脚线和母线准备放第二炮，刚把正巷人员撤出，局部通风机突然停电，局部通风机停电3个多小时后仍未送电，背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线，二人终因长时间严重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒，自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位，放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线，通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理，消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道，严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二：

（一）事故经过

1994年6月9日四点班，二矿西四尺十三采区71305回风立眼处，三名工人准备到立眼上方维护顶板，清理活矸。当上至距茬岩5米处时，发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位，他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时，3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难，最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后，通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下，未和四点班通风员进行详细交接班，四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明，盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮，放炮后留有隐患时，必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二：

（一）事故经过

2004年11月24日2时20分，四矿回收区南下山8181二面，正常放炮生产，约1:50分左右，工作面前半部钻起157个眼，由背药工杨某把火药发给各段装药，炮眼全部装起后，由高某、陈某、杨某等连接小线，连起小线后准备放炮，由于机头处顶板不好，安排先放中部炮，后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线，高某回风撤人，罗某回风警戒，工作就绪后，杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处，放炮员张某交换牌签字后，2:20分，张某拧响了炮，炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤，停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线，准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够，未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用，及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量实6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗，2、作业中“三违“现象严重，无班前会、交接班制度，井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性，但井下没有防尘撒水设施，也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。

二、事故经过：

某年某月某日8时30分，井下突然停电后，使用柴油发电机供电，由于电力不足，采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时，当班人员共72人下井作业，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15时30分左右开启水泵，停南翼电，但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分，全矿来电，主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失：共死亡26人，伤10人。直接经济损失38万元。

灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故，当时当班工人66人，30人自救升井生还，其中 2 人事故发生后被救升井，其余 34人全部遇难，直接经济损失 727 万元。事故发生后 矿主未按法律规定及时上报，而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告，更为恶劣的是，矿主、矿井管理人员等相继逃逸，给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业，安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里，核定生产能力9万吨/年，属低瓦斯矿井，批准其开采2#煤层，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性竖井开拓，开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月，共生产销售原煤 23 万吨，属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因：南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。安全管理混乱，未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龚学坤 来源：本站原创 发布时间：2011年04月06日 点击数： 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤矿发生瓦斯爆燃，烧伤7人事故10周年纪念日，为了使大家牢记事故教训，增强瓦斯员工作责任心，通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件，组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道，因施工人员安全意识淡薄，违章作业，造成迎头瓦斯积聚，引起瓦斯爆燃烧伤人员事故，这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了，为了提高职工的安全意识，敲响安全警钟，牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件，对职工进行教育。课件内分三部份内容，一是，重温事故案例，让职工从案例中接受教训，明白道理，违章作业就是自杀。二是，岗位职责重要性，特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述，结合事故案例中一些工作人员失职，导致事故发生，来提醒大家干好自己本职工作，履行好自己的岗位职责。三是，利用视频画面，播放了一曲《等爱的人》，触动了全队干部职工心。歌曲播放完后，瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说：“这首歌曲太感人了，使我感受到安全对家庭的重要性，在平时工作中，严格按章作业，做到不安全不生产，决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日，使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价，为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天，这是全矿干部职工不懈奋斗结果，成果来之不易，我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点，没有终点，所以我们加倍努力，警示不忘，警钟长鸣，接受事故教训，为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日，房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时，承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石，打一根柱，又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后，张松和赵文贵来到南巷(约18时多点)，赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带，自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻，扛到北巷口时，听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了，急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人，张松、安吉听到喊声后就住下走，赵文才看见只有张、安二人就问：“赵文贵哪去了”?二人回答说：“你走后不久，他就找你去丁，准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了，就和张、安一起往下走去找赵文责，当他们三人往下走了20多米时，看见赵文贵头朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉赵文贵的胳膊，刚把赵拉起来，赵文才就感到浑身无力，头晕脑胀，就忙喊：“不好”，转身往上爬，刚爬几步就晕倒了，直到被石块碰破嘴唇清醒过来，才往上边喊：“救人”，在南巷上面工作的工人听到喊声后，通知队长、矿长和村干部，经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男，20岁，贵州人)、安吉(男，18岁，贵州人)、赵文贵(男，20岁，贵州人)救出，送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥，误入未封严的废巷，是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识，在末通风的情况下进入废巷，措施不当，是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统，局扇通风方法不合理，盲巷封闭不严密，是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育，工人不具备安全常识，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿，待完善通风系统，经区劳动局、区煤炭工业公司验收，符合安全生产条件后，方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证，取消矿长资格，责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务，并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分，写出书面检查，并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件，完善通风系统，在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通，形成局部串联通风。

(二)完善机械通风，调整局扇位置，安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子，明确职责，严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产，风流不通，瓦斯积聚，本应先检查瓦斯，加强通风，排除有害气体，然后作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救中，由于没有组织指挥，造成混乱，工人自发冲下坑去抢救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润，不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润，一再压缩成本，1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业，习以为常。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，根本形不成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学，不依靠技术人员，瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育，许多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风，对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹，听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告，竟被束之高阁，一直不阅不办，因而使该矿安全上的隐患长期存在，越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某，长期以来对安全生产极不重视，违章指挥，冒险作业，任意调走瓦检员，在决定到六顺槽开采后，不检查瓦斯，不解决通风问题，不提出安全措施，对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某，不认真贯彻执行党的安全生产方针，对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下，恢复六顺槽生产不加过问，分管劳动人事工作，对在事故前任意调走瓦检员，不加纠正，对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分，留矿当工人。

3、县工业局副局长（主持全局工作）刘某某，分工在三交河煤矿蹲点，对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹，不去解决，对矿里的安全工作不闻不问，对地区开过的四次安全会议，他一次都不去参加，更没有认真贯彻，属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某，作为主管工业的领导，对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题，不调查，不解决。下级上报的报告不阅办，上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某，在主管工业期间，对煤矿安全生产很不重视。1—5月，对省、地关于安全生产方面的文件，只有阅批，没有具体检查落实，决定给予行政记过处分，免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口，停止计划外工程建设，集中人力、物力、财力，加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设，解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用，加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救，15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

三、防范措施及建议

1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。-云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤，直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业，2003年7月开始筹建，2004年3月，在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，一号井和二号井同时违法违规开工建设；2005年12月，云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨，其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗；矿井无正规设计，采掘布置混乱；矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统；井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

第五篇：公安机关安全防事故剖析材料

安全防事故剖析材料

根据上级要求，本人结合工作岗位实际，认真查找存在的安全事故隐患，深刻剖析原因，现将查摆情况和今后整改措施小结如下：

一、个人查摆有可能引起安全事故的苗头隐患

1、政治思想意识不够强，世界观、人生观、价值观树立得还不够牢固。对社会上存在的一些消极腐败现象的本质认识不透、抵制不够，艰苦奋斗的优良传统有所淡化，在派出所辖区工作中有时仍以管理者自居，不愿意做深入的群众工作，与群众的密切联系不够。

2、在执勤执法过程中不够规范，重实体轻程序现象仍存在。有时在办案中，不告知当事人享有的权利，不能耐心听取当事人的陈述和申辩，在填写法律文书时不能做到规范、工整。

3、在纪律方面。尽管无违反《廉政准则》、《纪律条令》等规章制度的行为，没有发生违反“五条禁令”的情况，但是工作中开始产生一些纪律涣散的问题，主要体现在上行政班偶有迟到早退现象，开会时不专心，有时开会还迟到的现象。

4、在作风方面。尽管能按时落实上级交给的任务、工作，无敷衍塞责、玩忽职守等行为，但是工作作风还不够扎实，体现在相比刚参加工作时候，工作积极性有所减弱，在一些关系不大的事情上体现出一定的不耐心，偶有带着情绪工作的情况。

二、问题存在的原因

1、为人民服务意识不够深入。未牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，没有深刻领会“一切为了群众，一切依靠群众，从群众中来到群众中去”的实质。公仆意识不够深刻。

2、执法办案不够细心深入，自我满足心理作怪，忽视日常的学习。在工作中，主观认为执法情形较为单一，在思想上淡化了学习，有一定的焦躁情绪。

3、法制意识和自律意识还不够强。在执法工作中，有时凭经验办事，凭感情办事。在办案过程中，执法思想陈旧，现代法治理念还没有完全树立，不同程度存在“重口供、轻证据”、“重实体、轻程序”思想，漠视案件当事人的合法权益。缺乏服务大局意识，满足于完成繁重的工作任务，就案办案，没有设身处地为群众排忧解难，有时只注重办案的法律效果，忽视办案的政治和社会效果，没有很好地达到法律效果、政治效果、社会效果的有机统一。

4、自身要求不够严格。在队伍管理中，重业务、轻管理的思想不同程度的存在，不能及时发现和纠正在队伍中出现的苗头性问题。有时放松自我要求和自我约束，纪律观念不强，落实各种制度不够严格，工作作风松懈，工作目标追求不够高。

5、岗位练兵开展得不够扎实，业务技能的强化训练抓得不够紧。主观能动性不强，自认为自己各方面知识可以适应目前所担负的工作需要，不注重业务知识和岗位技能的训练，缺乏更新知识的主动性和紧迫性。

三、加大措施全面整改，努力开创工作新局面。

我充分认识到，开展这次安全防事故剖析活动对在当前工作任务如此繁重的情况下，容易忽视学习，放松自己的思想改造，犯急噪情绪，甚至产生一些不正确的想法等等有着理清思路、警示的作用，为我们今后圆满完成工作任务提供了强有力的思想和组织保障，通过以公安边防部队目前正在大力开展的正规化建设工作为契机，把存在的问题在此次活动中从根本上得到解决，进一步认清形势，明确要求，找到差距，明晰方向，切实增强自己的责任感和使命感，强化大局意识、责任意识、创新意识和前列意识，为实现全年工作目标提供有力的思想、作风保障和精神动力。