EH油系统事故案例剖析[本站推荐]

第一篇：EH油系统事故案例剖析[本站推荐]

、一、#1 机组#3 高调门油动机伺服阀漏油停机事件 1、事件经过 2012 年 9 月 2 日#1 机组协调方式运行，负荷 410MW，A、B、D、E、F 制粉系统运行，总煤量 173t/h，给水流量 1270t/h。9:00，运行值班员监盘发现 1B EH 油泵电流摆动大，由 34A 摆至 51A，最大至 55A，就地检查#3 高调门开度摆动，并伴有 EH 油管道振动； 10:34 #3 高调门开度剧烈摆动，从 42%突然关至 0%，又摆回到39%再关至 0%，反复发出开指令，#3 高调门始终为 0%，初步判断#3 高调门油动机伺服阀故障所致。

11:30 #1 机#3 高调门油动机伺服阀更换工作票许可开工（工作票编号为 W176RW2012090006）；热机安全措施为：关闭#1 机#3 高调门（1DEHGV3DMD）油动机进油门，并在门杆上挂“禁止操作，有人工作”牌。热控安全措施为：1、拔出#1 机组 DEH 控制柜#3 高调门（1DEHGV3DMD）液压伺服子模件；2、拆除#1 机组#3 高调门（1DEHGV3DMD）油动机伺服阀信号线。

汽机检修人员根据以往多次更换油动机伺服阀的经验：在油动机下腔测压接头接上测压表，测定油动机下腔压力为 0MPa 时，判断OPC 逆止门以及油动机供油门是严密的，便依次松动#3 高调门油动机伺服阀 4 条固定的内六角螺钉，4 条螺钉周向均松动了 180 度，#3 高调门伺服阀有 EH 油呲出，检修人员立即对伺服阀 4 条螺钉进行紧固并对#3 高调门油动机供油门进行复校，但漏油量不见减小。

12:30 EH 油箱油位由原来的 634mm 降至 530mm。

13:05 EH 油箱补油由 465mm 补至 568mm，仍以每 30 分钟 90mm 速度下降。

13:25 降机组负荷至 260MW，手动 MFT。

14:30 检修更换了#3 高调门伺服阀，恢复安措，传动#3 高调门动作正常。

其后，检修人员对#1 机#3 高调门油动机进油门和逆止门进行检查，发现进油门存在缺陷，进行了修复。

2、事件原因 根据现场处理和事后对油动机供油门检查情况，分析为：#1机 #3高调门油动机伺服阀内部滑阀卡涩至 0 位或 0 偏位，造成油动机下腔与回油管接通，来油与油动机下腔隔绝，故对油动机下腔测压显示为 0MPa，实际上油动机供油门并不严密，EH 高压油未被可靠切断，伺服阀前仍有压力油，导致拆解伺服阀时出现大量漏油。

3、暴露问题

（1）检修人员对在线更换油动机伺服阀危险点辨识分析不全面，采取的预控措施不到位，对可能造成的后果估计不足。

（2）检修人员的技能水平仍需提高，对设备系统的掌握存在不足，依赖油动机下腔有无压力来判断 OPC 逆止门以及油动机供油门是否严密的方法存在漏洞,之前多次更换成功的经验掩盖了存在的问题。

（3）设备结构设计考虑不周，伺服阀与供油门之间的压力无法测量（未设计测压接头），对在线更换油动机伺服阀构成了威胁和不便。

4、防范措施 （1）利用检修机会在油动机伺服阀与供油门之间加装压力测点，以此来判断 OPC 逆止门以及油动机供油门是否严密。

（2）扎实开展技能培训工作，增强员工风险意识和辨识能力，提高员工技能水平，对各项工作存在的风险认真进行分析和辨识，采取有效措施，防止类似事件重复发生。

（3）加强设备检修、维护管理力度，对各台机组油动机易损密封件状态进行分析及时更换，利用检修机会对油动机伺服阀、OPC逆止门以及油动机供油门进行细致检修及检测，提高设备健康水平。

二、#4 机组 EH 油泄漏事件 1、事件经过 2013 年 8 月 22 日#4 机组负荷 590MW，AGC、协调投入，4A、4B、4C、4D、4E 磨运行，4A、4B 汽泵运行，烟风系统运行正常，总煤量 228 t/h，给水流量 1657t/h。EH 油箱油位 575mm，4B EH 油泵运行，4A EH 油泵备用。15:01 巡检发现主机高调门处漏油，检查确认#3 高调门 EH 供油管路漏油严重，系统无隔离手门。DCS 画面显示 EH 油箱油位由 575mm 下降至 421mm，4B EH 油泵电流由 36A 涨至 66A，联系检修加油。

15:06 来 EH 油箱油位低报警（400mm）。

15:07 来 EH 油箱油位低低报警(366mm)。

15:10 解除机组协调，开始降负荷。

15:10 EH 油压由 12.85Mpa 开始下降，此时 EH 油箱油位 231mm。

15:11 EH 油压降至 12.48Mpa,4A EH 油泵联启。

15:12 机组负荷降至 573MW，EH 油压 7.5Mpa、油箱油位 220mm，汽轮机跳闸，首出为 DEH 跳闸，锅炉、发电机联动正常；检查辅机设备联动正常。2.事件原因

#4 机组跳闸原因为#3 高调门供油手门前管道漏油严重且无法隔绝，EH 油箱油位下降过快，EH 油压低，汽轮机 DEH 保护动作跳闸。根据厂家哈尔滨汽轮机厂汽轮机设计要求，DEH 判断汽机是否挂闸只有通过对 AST 母管压力状态的监视来实现，AST 母管油压低于设计值即认为该汽机实际已跳闸，因此送出挂闸油压低（ASL）报警信号到 DEH，通过 DEH 跳闸保护回路触发相应信号连锁相关设备动作保护汽轮机。当 EH 油箱液位低于 231mm，EH 油压开始降低，导致挂闸油压降低，EH 油压低于 7.29Mpa 时，AST 母管油压力开关动作（低于 7.0Mpa 动作），三个 ASL 信号通过三取二判断后，触发DEH 跳闸保护动作信号 1 秒脉冲，DEH 跳闸保护信号通过三根硬接线送至 ETS 系统，跳闸汽轮机，汽轮机 ETS 跳闸联跳锅炉 MFT。

经检查发现在#4 机组#3 高调门油动机 EH 油供油管路活结“蘑菇头”变径处有穿透性环形裂纹，该接头为制造厂家设备自带，检查蘑菇头变径处没有过渡倒角，变径处存在应力集中，机组长期运行中管路有小幅低频振动产生，应力集中区疲劳导致细微裂纹，裂纹逐渐扩展，最终断裂引起 EH 油管路泄漏，造成 EH 油箱油位下降过快 EH 油压维持不住导致#4 汽轮机跳闸。（详见附件 1 环形裂纹图片）

3、暴露问题 （1）

#4 机组#3 高调门 EH 油供管道蘑菇头处存在设计和质量问题，长时间运行出现裂纹。

（2）机组检修期间，由于蘑菇接头较短，焊缝阻碍紧固螺母，蘑菇头变径处隐藏在紧固螺母内部，无法进行探伤检查，造成裂纹隐患没有及时发现。

4、防范措施 （1）加强对全厂油动机接头和管道的漏油检查，及时采取处理措施，消除漏油隐患。

（2）与液压控制设备专业厂家进行沟通，落实蘑菇头设计规范和技术图纸，确认蘑菇头变径处是否应有过渡倒角。

（3）按照活接头设计规范和加工制作工艺要求，加工活接头备件，利用机组检修机会对活接头进行整体更换改造。

（4）利用机组检修机会，对蘑菇头变径处进行探伤检查，目前由于蘑菇接头较短，焊缝阻碍紧固螺母，蘑菇头变径处隐藏在紧固螺母内部，无法进行检查。待对活接头进行改造更换后，定期开展探伤检查工作。

（5）对油系统管道支架进行全面检查，消除管道碰磨；加强油系统管道振动的监测，做好跟踪和记录，分析振动变化，对出现的异常振动及时采取措施进行处理。

三、#4 机#1 高主门伺服阀故障跳机事件

1、事件经过 2014 年 04 月 02 日，#4 机组协调控制方式，负荷 450MW，主蒸汽压力 18.43MPa,给水流量 1348t/h, A、B、C、E 四台制粉系统运行，4A、4B 汽泵运行。11:34:07 #1 高压主汽门 TV1 突关至 0，主蒸汽压力一分钟内快速上涨至 23.76MPa，给水流量下降至 993 t/h。

11:35:25 给水流量低至 934t/h，主汽压至 25MPa,解除两台汽泵自动，手动增加给水流量，给水流量未见上涨。

11:35:38 给水流量低低动作，锅炉 MFT，汽轮机联锁跳闸，发电机逆功率保护动作，发电机解列，其他主辅设备联动正常。

2、事件原因 事件发生后，检修部对控制元件和线路、伺服阀线圈等进行检查，未发现异常，更换#1 高主阀伺服阀后阀门开关正常，初步分析确定#1高压主汽门伺服阀故障是造成此次跳机的主要原因，因现场不具备伺服阀解体检查的条件，计划将故障伺服阀送 MOOG 检验中心进行专业的检测，进一步确定伺服阀故障原因。

3、暴露问题 （1）EH 油系统设备维护管理工作不到位，专业技术管理不到位，设备可靠性水平不高。

（2）日常油质管理及监督工作重视不够，定期工作需要加强。

（3）检修人员技术能力存在不足，对设备状态掌握不清楚。

4、防范措施 （1）汽机专业统计近5 年来 EH 油系统发生的主要缺陷、异常和故障，进行全面的分析和总结，举一反三，开展有针对性的隐患排查治理工作。

（2）研究制定 EH 油系统设备寿命管理规定，确定停机必检项目，编制 EH 油系统管理细则，分清各级人员责任，明确定期工作，审批后严格执行。

（3）加强油质监督及管理工作。成立滤油队，设置油质专责（正式员工），加强管理，专人负责；制定滤油制度，并严格落实执行；盘点现有滤油机设备状况，及时修复故障滤油机；每月开展一次油质技术分析，形成分析报告，并作为定期工作长期开展。

（4）加强 EH 油系统设备检修质量管理，规范检修工艺，加强现场监管，避免因检修质量不高而遗留设备隐患，做好#2 机组 EH 油系统设备检修和质量控制工作，确保检修质量。

（5）制作各机组调速汽门状况示意图，对各机组可在线更换的伺服阀进行标识，并作为停机后设备检查表。

（6）加强人员培训工作，提高专业人员对 EH 油系统设备的熟悉掌握，提高分析解决问题的能力。

（7）检修部及各专业要认真吸取教训，制定重要设备寿命管理制度，制定停机必检设备清单，并严格执行。

第二篇：EH油系统漏油应急预案演练方案

EH油系统漏油应急预案演练方案

一、概况：

XX公司检修部汽机调速班定编11人，设班长一名，技术员一名，兼职安全员一名。主要负责的维护范围有： 1号、2号机组，5、6、7、8号机组0米主机油箱及附属设备、6.5米、13.7米润滑油系统管道、顶轴油供油装置及系统管道、主机油净化；小机油系统及附属设备、小机油系统管道；0米小机油净化装置、小机在线式滤油机；密封油系统平台及附属设备、6.5米浮子油箱、膨胀箱、空气析出箱及密封油系统管道；EH油供油系统及附属设备、6.5米配汽机构油系统、13.7米危急保安系统设备及管路；定冷水系统及附属设备、储备油箱及附属设备、事故油池及相应阀门管道。

调速班涉及的设备主要介质都是油，其中汽轮机透平油是易燃品，容易发生火灾事故。用于发电机冷却氢气，在运行中易外漏。当氢气与空气混合到一定比例时，遇火即发生爆炸，氢爆炸事故是非常严重的。具体现象是发生火灾后火焰温度高，发电厂透平油发生火灾后，火势猛烈，热辐射强。透平油起火后，火焰温度可高达1700℃左右，火势上窜高达30多米。

现场设备安装时期管道布置不规范，导致现场油管存在不同程度的碰磨现象，油管焊口及弯头部位曾多次发生漏油事故，为了避免再次发生此类事故时由于处置不及时造成人员的伤亡、设备损坏、电网负荷损失加重和事故扩大，避免和减轻重大经济损失及政治影响。平时应该加强应急方案的演练。

二、演练目的：

为确保机组安全稳定运行，防止发生油管碰磨导致的安全事故，依据《XX发电公司突发事件总体综合应急预案》，汽机调速班特制订本演练方案。为及时、有效预防生产中发生的跑油事故、人身伤害事故，迅速正确处理油管漏油突发事件，为了确保预案形成一个整体，相互衔接，班组一级能更加积极有序的参与到应急抢险中，特制订此应急预案演练方案供班组人员平时演练。

三、演练场景：

夏季中午，厂房内气温很高，运行人员巡检发现8号机EH油系统危机遮断装置一丝堵往外喷油，前箱周围地面已积油并已经流到6.5米管道及设备上，油位已经下降到300mm，并以6mm/min的速度继续下降，油位降到100mm时DCS将发出指令机组停机。应立即组织应急抢修。

四、演练地点：

8号机组13.7米主汽轮机前箱处。

五、应急指挥机构及其职责：

1、应急指挥小组的组成：

组长： 副组长：

成员：汽机调速班全员

2、应急指挥小组的职责:(1)在油系统漏油事故发生后，立即按本预案规定的程序，组织人员赶赴现场进行事故处理，使损失降到最低。

(2)负责向公司报告事故情况和处理进展情况。

(3)事故处理期间，要求各岗位尽职尽责，联络渠道要明确畅通，联络用语规范，认真做好有关情况的记录工作。

(4)对事故发生的现象、设备损坏情况和事故处理经过记录清楚，等待备查。(5)组织和提供事故恢复所需要的备品备件，组织事故恢复所必需的生产车辆，组织实施事故恢复所必须采取的临时性措施。

(6)油系统漏油事故调查报告的编写和上报工作，包括发生原因、处理经过、设备损坏和经济损失情况。

六、演练程序：

1、夏季下午2点，厂房气温很高，汽机专业进入应急准备。备品备件已经准备到位，机加工人员已经联系到位。

2、调速班班长XXX接到大厂通知，运行人员巡检发现8号机EH油系统危机遮断装置一丝堵往外喷油，前箱周围地面已积油并已经流到6.5米管道及设备上，油位已经下降到300mm，并以6mm/min的速度继续下降。

3、调速班班长XXX根据提前准备好的应急预案，第一时间汇报给队部、部门领导。并组织人员尽快进入事发地点（参演人员须在5分钟内赶赴现场），实施事故处理、恢复方案。并且安排人员第一时间将备用的EH油拉入现场给EH油箱补油。人员分工按照计划的三个小组进行工作：补油组、堵漏组、清理组。

4、调速班技术员XXX负责组织专业人员对事故现象进行分析，明确处置方案和抢修方案，确定检修标准，组织参修人员准备好抢修所需的工器具。在备品备件到位后，协调组织现场带压堵漏工作。并且设置警戒区域，防止无关人员进入事发地点误触误碰造成机组停机。

5、安全员组织参修人员在做好防EH油气中毒、防油柱冲击措施的情况下，抢修过程中 严格按照规程作业，严格执行风险控制措施，并对可能造成火灾的部位优先进行清理并配合消防人员进行防火灾措施实施。

6、整个抢险实施过程由汽机队长XXX主任全权统一指挥。

7、补油组人员事先由班长确定，首先确保在最快的时间内将准备的EH油加入到油箱，并设置专人在油箱处负责保持EH油箱油位正常直至应急演练结束，该组人员不得参与其他工作。

8、班长在发现问题的同时联系专业堵漏人员、设备部点检进入现场，会同技术员共同进行分析。班长负责实时联系机加工厂准备好材料和车工，联系车队派车在厂房外待命。

9、从发现问题开始，清理小组将预先准备好的锯末、保温棉、破布等吸油备件按照需要运到现场，在班长及安全员的指导下进行清理，清理的原则是先清理火灾隐患大的部位、再清理其他管道设备上的油污、最后清理地面。清理人员专门负责清理油污，直至将所有油污及杂物清出现场，最后联系清洁工对地面进行专业的清理。

10、抢修任务完成，系统完全恢复运行时，应急响应结束。

11、应急响应结束后，及时分析在应急抢修过程中存在的问题，对应急预案进行修订。

七、应急处理措施制定原则：

以人为本，减少危害。把保障员工生命安全和身体健康，最大程度地预防、减少和消除突发事件造成的人员伤亡、财产损失和社会影响作为首要任务，切实加强突发事件管理工作；坚持一保人身、二保电网、三保设备的原则。

统一领导，分级负责。在XX发电公司统一领导和托克托发电公司重大突发事件应急指挥机构组织协调下，各部门、专业、外委项目部按照各自的职责和权限，负责有关事故灾难的应急管理和应急处置工作，建立健全应急预案和应急机制。

常备不懈，依法规范。采用先进的救援装备和技术，增强应急救援能力。依法规范应急救援工作，确保应急预案的科学性、权威性和可操作性。依托政府、统一领导、分工负责、加强联动、快速响应，最大限度地减少突发事件造成的损失。

八、生产、生活维持或恢复方案

油管漏油事故发生后，在人身安全不受危害的情况下，各岗位人员要坚守本职岗位，积极投入到抢修工作中。应急指挥小组要布置安排好人力，做好抢修工作。根据设备恢复情况，由应急小组组长XXX主任宣布事故应急处理情况的终止，生产秩序和生活秩序恢复为正常状态。

第三篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故经过

2003年8月14日12：30分，三矿裕公井7210准备工作面切巷在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸，造成28个死亡，23道闭墙被摧毁，一座风桥被破坏。经分析：在排放瓦斯过程中未安规定要求进行排放瓦斯，未按规定进行停电撤人，致使风流中瓦斯达爆炸界限，又因工人带电检修信号电缆接线盒产生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯过程存在“一风吹”，没有控制排放瓦斯浓度，高浓度排放瓦斯造成。

2、领导越级指挥安排工作，重点工程施工地点同时安排多队组施工且现场无矿领导统一协调指挥。

3、排放瓦斯现场没有执行排放瓦斯“三联锁”制度，回风流经区域工人带电检修电器发生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯现场必须有相关领导现场跟班把关，统一协调指挥，严禁进行与排放瓦斯无关的任何工作。

2、排放瓦斯现场严格执行排放瓦斯“三连锁“制度，瓦斯流经区域停电、撤人、设置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排装置，控制瓦斯排放浓度进行排放，杜绝“一风吹”。

案例二：

（一）事故经过

2004年4月27日6时10分，二矿工程区四队在71501东顺正副巷正常掘进，凌晨3时，副巷连起脚线和母线准备放第二炮，刚把正巷人员撤出，局部通风机突然停电，局部通风机停电3个多小时后仍未送电，背火药工和通风员进入盲巷回收放炮母线，二人终因长时间严重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦检工在局部通风机停电后没有设好警戒，自己和背药工违章进入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通风队现场安全管理不到位，放炮员未按规定及时设置警戒。

3、背药工违反规定闯入盲巷收母线，通风员和放炮员监督检查不到位。

防范措施

1、加强局部通风机供电管理，消除无计划停风。

2、未经排放瓦斯的巷道，严禁任何人员进入盲巷。

3、提高员工拒绝违章指挥的安全意识。

案例二：

（一）事故经过

1994年6月9日四点班，二矿西四尺十三采区71305回风立眼处，三名工人准备到立眼上方维护顶板，清理活矸。当上至距茬岩5米处时，发现送风的铁瓦斯管有两节被炮崩错位，他们便动手维修瓦斯管。正在维修之时，3人突然感觉头晕目眩、呼吸困难，最上面的一名工人倒在木垛上。经两次营救才将被熏人员救下。

事故原因

1、八点班放炮后，通风员、放炮员和队组人员均未检查立眼放炮后的情况。

2、通风员和放炮员在炮后没有到立眼检查的情况下，未和四点班通风员进行详细交接班，四点班通风员接班后也未到该地点检查通风设施、瓦斯浓度等情况。

3、四点班队组接班后情况不明，盲目作业导致事故发生。

防范措施

1、严禁放起身炮，放炮后留有隐患时，必须在工作地点交接班。

2、放炮后放炮员、瓦检工必须详细检查施工地点瓦斯及通风设施。

3、采掘工作面必须有瓦斯检查工达到现场后方可开始作业。

案例二：

（一）事故经过

2004年11月24日2时20分，四矿回收区南下山8181二面，正常放炮生产，约1:50分左右，工作面前半部钻起157个眼，由背药工杨某把火药发给各段装药，炮眼全部装起后，由高某、陈某、杨某等连接小线，连起小线后准备放炮，由于机头处顶板不好，安排先放中部炮，后放机头。杨某拿上母线进工作面连接小线，高某回风撤人，罗某回风警戒，工作就绪后，杨某、高某、和放炮员张某三人走到离机头5m处，放炮员张某交换牌签字后，2:20分，张某拧响了炮，炮烟散后当班人员发现杨某倒在地上头部受伤，停止呼吸。

事故原因

1、放炮员未进工作面亲自装药连线，准备放中部炮结果连线错误放响了机头处装起的炮。

2、放炮撤人距离不够，未按规定距离撤人。

3、跟班队长、工长现场未履行管理职责。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮员必须亲自连接母线。

2、放炮必须按规定距离撤人。

3、施工队组队长、工长要充分发挥监督检查作用，及时制止违章作业。

某乡办煤矿事故案例分析

某乡办煤矿设计年产量3万吨，实际年产量实6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

1、该矿矿长和特种作业人员无证上岗，2、作业中“三违“现象严重，无班前会、交接班制度，井下作业任务和人员安排无统一布置和记录。

3、该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。

4、该矿煤尘具有爆炸性，但井下没有防尘撒水设施，也没有按《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。

二、事故经过：

某年某月某日8时30分，井下突然停电后，使用柴油发电机供电，由于电力不足，采取北翼工作面、南翼工作面轮流工作方式。

14时，当班人员共72人下井作业，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15时30分左右开启水泵，停南翼电，但当时主扇风机和局部风扇都没有开启。

17时30分，全矿来电，主风扇和局部风扇仍没有开启。瓦斯检测员空班检测。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米处挂在背板处上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故损失：共死亡26人，伤10人。直接经济损失38万元。

灵石县南山煤矿炸药燃烧事故

2006 年11月12 日19 时 40 分，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿在井下非法储藏的私制炸药起火后发生燃烧事故，当时当班工人66人，30人自救升井生还，其中 2 人事故发生后被救升井，其余 34人全部遇难，直接经济损失 727 万元。事故发生后 矿主未按法律规定及时上报，而是在 7 个多小时后的13日凌晨 3:00才向县政府报告，更为恶劣的是，矿主、矿井管理人员等相继逃逸，给事故抢险救援带来了极大的困难。

一、矿井概况

南山煤矿是民营企业，安全生产许可证与煤炭生产许可证均已过期。井田面积 0.388平方公里，核定生产能力9万吨/年，属低瓦斯矿井，批准其开采2#煤层，煤层有自然发火倾向，煤尘具有爆炸性竖井开拓，开采范围超出批准的矿界和层位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆机动三轮车运输。2006 年 2 月至 10 月，共生产销售原煤 23 万吨，属严重超能力生产。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料库违规存放5.2 吨化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧

事故的主要原因：南山煤矿违法、违规购买和储存炸药。超层越界开采，主井建在国土资源管理部门批准的井田范围之外 352.3 米，与批准的设计方案主井坐标点相差506.4米，擅自越层开采了4号煤层。在安全生产许可证、煤炭生产许可证和企业法人营业执照到限未办理证照延期手续且被有关部门暂扣的情况下违法组织生产，层层转包，以包代管，超能力、超定员生产。安全管理混乱，未设立安全机构和配备专职安全员，未依法对工人进行安全培训，无下井人员考勤记录，没有建立隐患排查治理和报告制度。技术管理混乱，图纸、资料不能反映井下真实情况，没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱，违规在井下使用非防爆机动三轮车，没有给下井工人配备自救器。

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龚学坤 来源：本站原创 发布时间：2011年04月06日 点击数： 416

重温“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤矿发生瓦斯爆燃，烧伤7人事故10周年纪念日，为了使大家牢记事故教训，增强瓦斯员工作责任心，通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了视频课件，组织职工进行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤矿原三井掘一队施工的3318溜子道，因施工人员安全意识淡薄，违章作业，造成迎头瓦斯积聚，引起瓦斯爆燃烧伤人员事故，这次瓦斯爆燃事故已经过去10周年了，为了提高职工的安全意识，敲响安全警钟，牢记事故之痛。通风二队支部书记田长洪利用电脑制作了事故案例课件，对职工进行教育。课件内分三部份内容，一是，重温事故案例，让职工从案例中接受教训，明白道理，违章作业就是自杀。二是，岗位职责重要性，特别是对瓦斯员岗位职责进行了详细描述，结合事故案例中一些工作人员失职，导致事故发生，来提醒大家干好自己本职工作，履行好自己的岗位职责。三是，利用视频画面，播放了一曲《等爱的人》，触动了全队干部职工心。歌曲播放完后，瓦斯员于世平带着湿润的眼光与笔者说：“这首歌曲太感人了，使我感受到安全对家庭的重要性，在平时工作中，严格按章作业，做到不安全不生产，决不能辜负家人对我期盼。”

2001年4月6日，使我们埠村煤矿乃至整个集团公司全体员工都应铭记在心的日子。这天7名职工付出高昂代价，为我们敲响了安全警钟。我矿连续安全生产1546天，这是全矿干部职工不懈奋斗结果，成果来之不易，我们应当加倍努力珍惜。煤矿安全生产只有起点，没有终点，所以我们加倍努力，警示不忘，警钟长鸣，接受事故教训，为我矿安全生产做出积极地贡献。

-北京房山区南窖乡北安村煤矿“7.4”重大生产安全事故

一、事故经过

1994年7月4日，房山区南窖乡北安村煤矿十咖水平十五槽斜坡底发生一起中毒窒息死亡3人的重大生产安全事故。7月4日14时，承包人曾水发派班长赵文才带领黄永胜和安吉到十280水平南巷半煤岩掘进面清装研石，打一根柱，又派张松和赵文贵18时去南巷工作面用风钻打眼。赵文才等三人装完碴打完一根柱后，张松和赵文贵来到南巷(约18时多点)，赵文才让张松、赵文贵、安吉拉风带，自己去斜坡下边的北巷扛被北巷借走的风钻。当他在北巷找到风钻，扛到北巷口时，听到斜坡下边传来人的喘息呼嗜声。他意识到有人在下边出事了，急忙喊在南巷的张松、安吉、赵文贵三人，张松、安吉听到喊声后就住下走，赵文才看见只有张、安二人就问：“赵文贵哪去了”?二人回答说：“你走后不久，他就找你去丁，准备帮你强风钻”。这时赵文才意识到是同胞兄弟赵文员出事了，就和张、安一起往下走去找赵文责，当他们三人往下走了20多米时，看见赵文贵头朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉赵文贵的胳膊，刚把赵拉起来，赵文才就感到浑身无力，头晕脑胀，就忙喊：“不好”，转身往上爬，刚爬几步就晕倒了，直到被石块碰破嘴唇清醒过来，才往上边喊：“救人”，在南巷上面工作的工人听到喊声后，通知队长、矿长和村干部，经奋力抢救(先通风)于26时40分将张松(男，20岁，贵州人)、安吉(男，18岁，贵州人)、赵文贵(男，20岁，贵州人)救出，送到医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)赵文责不听班长赵文才指挥，误入未封严的废巷，是事故发生的直接原因。

(二)班长赵文才缺乏安全常识，在末通风的情况下进入废巷，措施不当，是事故扩大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通风系统，局扇通风方法不合理，盲巷封闭不严密，是造成事故的间接原因。

(四)煤矿对新职工没按照规程规定进行安全培训和安全教育，工人不具备安全常识，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故处理意见

(一)全矿停产整顿，待完善通风系统，经区劳动局、区煤炭工业公司验收，符合安全生产条件后，方可生产。

(二)煤矿存在的问题和隐患(五项)累计处罚1000元。

(三)收回李玉龙的矿长证，取消矿长资格，责令北安村经联社撤销李玉龙矿长职务，并处以200元罚款。

(四)对副矿长解友山、李玉政(兼安全员)分别给予记过处分，写出书面检查，并分别处以200元罚款。

四、整改措施

(一)改善矿井通风条件，完善通风系统，在所有腰巷沿煤层与上部煤巷贯通，形成局部串联通风。

(二)完善机械通风，调整局扇位置，安装主扇。

(三)封闭盲巷、废巷。

(四)加强对新、老职工安全教育培训。

(五)调整加强煤矿领导班子，明确职责，严格安全管理。

(六)完善安全责任制和作业规程以及岗位责任制。

(七)健全瓦斯检查制度。

三交河煤矿瓦斯爆炸

一、事故概况及经过

三交河煤矿是山西省洪洞县地方国有煤矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于低级瓦斯矿井。

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。这个顺槽已有四个月没生产，风流不通，瓦斯积聚，本应先检查瓦斯，加强通风，排除有害气体，然后作业。但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在坑下西区工作的26名工人全部死亡。接着，在抢救中，由于没有组织指挥，造成混乱，工人自发冲下坑去抢救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，经济损失约700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞县和矿领导只顾追求产量、利润，不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地关于安全生产的文件14件，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，总之都没有贯彻落实。他们片面追求利润，一再压缩成本，1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠帐越来越多。

2、企业管理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业，习以为常。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，根本形不成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至还使用无灯口灯炮照明。放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不遵重科学，不依靠技术人员，瞎指挥。该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术人员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门训练的特殊工种作业人员任意调换。对职工很少进行安全技术教育，许多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

4、洪洞县有关领导存在严重的官僚主义作风，对三交河煤矿安全上存在着严重问题熟视无睹，听之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，两次接到三交河煤矿反映煤矿安全问题的特急报告，竟被束之高阁，一直不阅不办，因而使该矿安全上的隐患长期存在，越演越重。

三、对事故责任者的处理

1、矿长杨某某、坑口主任史某某，长期以来对安全生产极不重视，违章指挥，冒险作业，任意调走瓦检员，在决定到六顺槽开采后，不检查瓦斯，不解决通风问题，不提出安全措施，对造成事故负有直接责任。由司法机关追究刑事责任。

2、矿党支部书记张某某，不认真贯彻执行党的安全生产方针，对在不检查瓦斯、不解决通风的情况下，恢复六顺槽生产不加过问，分管劳动人事工作，对在事故前任意调走瓦检员，不加纠正，对造成事故负有主要责任。决定给予撤销党支部书记职务、留党察看2年的处分，留矿当工人。

3、县工业局副局长（主持全局工作）刘某某，分工在三交河煤矿蹲点，对三交河煤矿长期存在的管理混乱、事故隐患严重的问题熟视无睹，不去解决，对矿里的安全工作不闻不问，对地区开过的四次安全会议，他一次都不去参加，更没有认真贯彻，属严重失职。决定给予撤销县工业局副局长职务处分。

4、县委常委、工交部长、县经委主任瞿某某，作为主管工业的领导，对三交河煤矿安全生产上存在的严重问题，不调查，不解决。下级上报的报告不阅办，上级下发的文件不阅处。决定给予党内警告处分。

5、县委副书记、县革委会副主任王某某，在主管工业期间，对煤矿安全生产很不重视。1—5月，对省、地关于安全生产方面的文件，只有阅批，没有具体检查落实，决定给予行政记过处分，免去临汾县委副书记、县革委会副主任职务。

四、防止同类事故的措施

l、整顿改组矿、坑两级领导班子。

2、关闭隐患突出的坑口，停止计划外工程建设，集中人力、物力、财力，加强矿井的治理整顿。

3、彻底消灭自然通风、明火照明、明火放炮的落后生产方式。

4、抓紧通往坑口的35千伏输电线路的建设，解决供电不足的问题。

5、充分发挥工程技术人员的作用，加强职工的安全技术培训。

莲花洞煤矿“11.20”顶板事故

一、事故发生经过

2007年11月20日，曾权先发现事故地点有一处木支柱断裂，向负责该处作业的毛华节班三名作业人员交待：先维修巷道后再进行掘进作业。13∶30分，班长毛华节带领吴合文（小工）、吴克军（运输工）下井到达作业地点作业，其中毛华节和吴合文二人进入煤掘工作面当头，吴克军在下面推车。毛、吴二人进入工作面后没有按要求进行维修而是直接进行采煤作业。14∶00，吴克军将煤斗处的空材料车推送至+340m水平车场，然后从车场推空矿车回来。吴回到煤斗处时，发现煤斗中无煤，就进入煤掘工作面内察看，发现距离煤斗约60m的地方顶板塌方，巷道全部堵塞，但未发现毛节华和吴合文，估计被困在煤掘面当头。

吴克军发现情况后，立即返回运输巷通知其它作业地点的职工龙开怀等四人去救人，同时打电话到矿调度室报告情况。约25分钟，吴克军五人就赶到了塌方点，五人马上用扒煤工具进行抢救，15分钟后，地面救援人员赶到事故地点，总计13人进行抢救。抢救约90分钟，塌方巷道被清通，随即送风进去抢救人员，发现二人躺在巷道中，同行的医生立即对其二人进行检查，发现二人还有体温，就马上组织对二人进行人工呼吸，但没有作用，就又立即将二人抬往地面送至清塘镇医院，经医生诊断二人已死亡。

二、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1、二水平3号上山顶板为碳质泥岩，比较破碎；18日掘进至60余米时，没有抬棚加固，支护质量不合格；19日因停电停班，20日也未进行及时维修，存在断裂支柱，加上顶板剪应力的作用，导致巷道垮塌；

2、导致事故扩大的原因：当班作业人员在没有维修好工作面后方巷道的情况下进入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1．现场安全管理不力。18日安全员发现事故地点存在未抬棚的情况，没有及时督促作业人员整改，20日发现存在断柱只是交待进行维修，未跟踪落实整改情况。

2．安全管理人员配备不足。虽配备了多名安全生产管理人员，但事实上存在一人管多职的现象，如安全员、通风员、瓦检员由同一人兼任。

3．隐患排查不力。隐患排查以安全生产管理人员日常安全检查替代，没有有效组织矿各部门进行安全大检查，没有对检查出来的安全隐患认真落实整改责任人。

4．制度不健全，煤矿没有严格执行入井检身制度和出入井人员清点制度。下井人员未随身携带自救器。

5．安全生产管理人员思想麻痹。认为低瓦斯矿井不存在重大瓦斯隐患，对工作面存在循环风、空气质量不好、局扇违规串联等现象不以为然，对职工违规生产、作业等现象制止不力。

6、职工培训不到位。新入矿工人没有按规定进行培训，以班前会、交班会等形式代替培训，没有组织作业人员认真学习作业规程，作业人员安全意识不强，自保意识差。

三、防范措施及建议

1．认真落实安全生产责任制，强化安全管理人员特别是安全员的责任，加强现场管理，及时发现和消除现场事故隐患。矿方应每天派专职安全管理人员下井检查各巷道及各工作面的支护情况，尤其要重视顶板破碎处的支护质量，发现问题立即督促相关责任人当即整改到位。

2．按要求配备数足安全管理人员，加大隐患排查力度。管理人员要专人专职，认真做好本职工作。严格落实矿领导带班下井值班制度和隐患排查、治理、报告制度。要做好井下现场值班的工作，对长期存在的安全隐患要及时消除。

3．煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度。入井人员必须随身携带自救器。

4．重视低瓦斯矿井的瓦斯治理工作，加强局部通风管理，严禁局部通风机打循环风。

5．加强职工安全教育和培训，以案说法，提高职工安全意识和职业技能，杜绝违章指挥、违章作业现象的发生。-云南曲靖富源县后所镇昌源煤矿瓦斯爆炸事故

“11.25”特别重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤，直接经济损失1660万元。

一、矿井概况

昌源煤矿属个体私营企业，2003年7月开始筹建，2004年3月，在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，一号井和二号井同时违法违规开工建设；2005年12月，云南省煤炭工业局同意建设昌源煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨，其中二号井41527.4吨。此次事故发生在昌源煤矿二号井。

2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安监局和云南省人民政府公告为关闭矿井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿二号井以包代管，特殊工种无证上岗；矿井无正规设计，采掘布置混乱；矿井漏风严重，串联通风，未安装瓦斯监测监控系统；井下机电设备失爆现象严重。

二是后所镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止昌源煤矿违规建设和非法生产。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知，明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿，且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县煤矿安全监督管理局对昌源煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。曲靖市煤炭工业局明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究同意置换保留该矿，对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。

三是富源县、后所镇国土资源管理部门明知昌源煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设，却未对昌源煤矿进行查处和取缔。富源县、后所镇公安部门在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。

四是后所镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止昌源煤矿违规建设和非法生产的违法行为。富源县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。曲靖市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。

五是南方电网集团富源县供电有限责任公司在昌源煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。

六是云南煤矿安全监察局曲靖监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下，违反执法程序下达对昌源煤矿的现场处理决定书。

3.经调查认定这是一起责任事故。

第四篇：除渣系统事故案例

新华发电厂违章起动锅炉碎渣机造成1人重伤事故

一、事故经过

1996年2月2日上午，黑龙江省新华发电厂锅炉分场主任孙××向本体班副班长长曹××安排3号炉捞渣机和碎渣机的改进工作。下午，本体班班长王××利用3号炉甲制粉系统停运，磨煤班处理缺陷的机会，将此项工作分成两个组，一组共5人由付××负责，调整捞渣机刮板间距；另一组4人由曹××负责，处理碎渣机内部冲灰水管。14时10分，两个组先后进入现场，曹××在零米值班室用电话与3号炉司炉王××联系，要求停止捞、碎渣机运行。曹放下电话后，告诉零米值班员苏××、韩××说：“司炉已经同意停捞、碎渣机”。并要求在操作按钮处挂上“禁止操作”牌。曹等人将碎渣机人孔门打开，为防止有人误操作，在碎渣机辊子上部辅设了一块长1m、宽1.3m的钢板，火焊工杨××（女）和卢××进入碎渣机内割水管，曹发现水门不严到碎渣机侧面去叫门。

14时45分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一下捞渣机，小组负责人付××让工作组成员李××到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩××两次对李说：“碎渣机中有人，不能启动，”李说：“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，在碎渣机旁叫门的曹××听见碎渣机的启动声，马上跑到控制室将其停止，这时卢××（男，32岁）的右腿已被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。

二、事故原因

（1）锅炉本体班检修捞渣机、碎渣机两项工作都没有按规程规定办理工作票，属于严重违章作业。

（2）捞、碎渣机同时检修，又是交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制订可靠的安全措施，工作前班长又未组织两个工作组成员在一起布置安全措施。

（3）班长布置工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人），谁是工作联系人，组织工作混乱。

（4）班长作为工作总负责人（监护人），在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其他缺陷时，又不指派临时监护人，副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。（5）在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。

（6）零米值班员对检修人员无票作业不但没有制住，而且又听检修人员指挥，随便停止运行设备，转为检修状态，又没有向司炉或班长汇报。

（7）检修人员提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转动设备，是造成此次事故的直接原因。

（8）安全管理要求不严，工作不细，培训教育流于形式，职工素质低，安全意识不强，习惯性违章严重。

三、暴露出的问题

（1）安全生产管理比较混乱，安全责任制不落实，习惯性违章没有从根本上杜绝，无票作业等违章现象时有发生。

（2）安全意识不强，人员素质低，没有认真进行作业前危险点分析和安全交底工作。

（3）安全职责不明确，责任心不强，安全生产责任制没有落到实处。（4）安全监察不到位，各级领导和专业人员没有明确的岗位标准。

四、防范措施

（1）严格执行安全工作规程，在工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。

（2）每项工作开工前，必须由工作负责人组织进行事前危险点分析，制定安全措施，全体工作人员要明确具体危险点及防范措施，并签字后方可开始工作。

（3）一切转动机械的检修和消除缺陷，必须断开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不断电源但必须设专人负责、专人监护，启动按钮应挂明显标志，要派专人在开关处严看死守。

（4）工作许可人必须由运行正、副班长担任。经班长提名车间批准的有能力正确执行和检查安全措施的独立值班人员，只能担任本岗位管辖设备的许可人，其他值班人员无权受理检修提出的启停设备要求，（5）工作负责人必须严格履行监护职责，指定从事监护工作的人员，不得进行其他任何工作。离开现场时，必须指定专人代行监护职责。

（6）转动机械启动试运前，必须履行试转停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备。

（7）制定各级领导和安监、生技专业人员到位标准。班组一般设备消除缺陷由班长或安全员到位把关。执行工作票的工作车间级领导及安全员要到位。大型操作或作业由副总以上领导和安监、生技专业人员提前到现场监督检查安全措施落实情况，充当第二监护人。

靖远发电厂因设备管理不善，造成2人严重烫伤事故

一、事故经过

1994年6月27日2时30分，靖远电厂锅炉1号炉乙侧捞渣机后滚筒齿壳运行中拉裂，于是关闭乙侧冷灰斗关断门、捞渣机停运检修，于29日1时40分分修复且试运正常。1时50分锅炉分场值班人员、主任工程师贾×（男，31岁），通知除灰人员王×（男，20），进行放灰渣操作，王提出快下班了，让下班进行，贾说：把一扇关断门开上一条小缝，让灰渣慢慢流，不影响交接班。王×即去操作室操作（操作室四周封闭不严，且距关断门公约3M），当王×把2号、3号关断门全开后，捞渣机槽体内水汽大量外溢，约0.5min，贾不见王从操作室出来，随即将工作服包住颈部向操作室冲去，此时大量红灰、热焦从全开的2、3号关断门内向槽体倾泻，使大量热水、蒸汽溢出，顿时捞渣机四周灰和热气弥漫，待可见度恢复时，贾×、王×已从操作室出来，但均被冷灰斗内冒出的高温蒸汽烫伤。经送医院诊断：贾×为1度烫伤，烫伤面积为85%；王×为1度烫伤，烫伤面积90%。构成两人重伤。

二、事故原因

（1）1号炉捞渣机制造、安装方面存在一定问题，经常出现脱轨、断裂、刮板倾斜、扭曲以及液压机构卡涩故障；检修人员对捞渣机经常发生的故障原因不清，检修质量较差，定期维护工作不认真，致使捞渣机经常发生故障，因捞渣机停运时间长，造成炉内灰渣大量堆积，埋下了不安全隐患。

（2）靖远电厂对捞渣机频繁故障及曾发生过的严重危及人身安全现象没有认真分析，严肃对待，如操作室布局不合理、四周封闭不严、现场地沟盖板不全等对人身安全构成严重威胁的问题，未能按照省局“六查”要求认真制定防范措施。

（3）安全意识不强，自我保护能力差，有违章作业现象。锅炉分场主任工程师贾×，虽积极主动组织放灰工作，但没有采取相应安全措施，没有通过正常的生产指挥系统下达命令，违反交接班过程中不进行操作的规定，违章指挥。锅炉运行三班除灰人员王×，安全意识淡薄，操作中未按要求操作，误将2、3号关断门全开，致使灰渣汽水大量外溢是此次事故的直接原因。

（4）除灰人员着装不符合规程规定，帽子、手套、雨靴等穿戴不全。

三、暴露出的问题

（1）对设备制造安装缺陷重视不够，经常在运行中出现故障的设备没有及进修理。

（2）检修人员技术素质低，对发生故障原因不清、检修质量差，维护工作不认真，导致经常发生故障，给事故埋下了隐患。

（3）安全管理工作不到位，对严重威胁作业人员人身安全的防护设施不重视。

（4）有违章指挥，作业人员安全意识不强，自我保护能力差。（5）安全意识淡薄，违章操作，违反规程第31条规定，作业人员的着装不符合要求。

四、防范措施

（1）把住进货与安装质量关，对制造质量低劣的产品和安装质量不合格的设备拒绝验收。

（2）加强生产知识、检修技术的培训工作，提高各生产岗位人员的业务技术水平。锅炉除灰渣工作应由经过专门培训的、有经验人员担任，同时作业时做好监护。

（3）严格执行六查制度。对生产现场，操作控制室的隐患要按规程要求整改。

（4）提高各级领导和工作人员安全技术素质。严肃认真的执行规程中的各项条款。杜绝违章操作、违章指挥。工作人员要对国家财产和自己的生命负责，要坚决禁止违章指挥行为。（5）遵守《安规》中关于出灰时工作人员应戴手套、穿防烫伤工作服和穿长筒靴，并将裤脚套在靴外面的要求。增强自我防护意识和能力。

（6）认真落实事故现场会中关于捞渣机操作检修等一系列措施，确保工作人员的人身安全。

第五篇：分析采样典型事故案例剖析

分析采样典型事故案例剖析 事故经过

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

（1）采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

（2）采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

（3）罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。2.2 静电的接地

（1）在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

（2）采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

（1）在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

（2）采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

（3）人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品（如防静电鞋、防静电工作服等），上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

（4）强化安全教育工作，提高职工安全素质。要有针对性地开展有关防止静电危害的安全教育活动，使职工能够掌握防止静电危害的基本知识，使他们认识到静电的危害性，增强自我防范能力。