第一篇：小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的护理问题及对策
小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的护理问题及对策
兰州军区总医院神经外科（730050）
摘要
目的讨论小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的有关护理问题，制定相应的护理措施，以提高此类危重患儿救治的成功率。方法
对我院神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开的患儿37例，进行回顾分析总结。结果
对此类患儿气管切开套管与吸痰管选择、气管黏膜的保护、合理的吸痰时机和方法以及营养的平衡维持和合理的拔管方式，是防治小儿气管切开术并发症发生的关键．结论
只有重视小儿重症颅脑疾患行气管切开患儿的护理，保持呼吸道通畅，才能有效降低呼吸道感染，维持机体氧供，促进神经功能的恢复。关健词
小儿重症颅脑疾患
气管切开术
护理问题
随着社会的发展，医疗技术水平的提高，因各种原因所致小儿重症颅脑疾患逐渐增多，为挽救患儿的生命，气管切开术成为改善机体缺氧状态，增加循环氧量的重要手段，由于小儿神经、呼吸系统解剖、生理、病理的特点，使小儿重症颅脑疾患行气管切开术的护理较为棘手，为加强呼吸道的管理，有效预防和治疗并发症，减少伤残的发生，我们对神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开术的患儿进行回顾分析，将护理间题及对策总结如下： 1 临床资料
1.1 一般资料
该组病例来源于我院神经外科，回顾性分析自l997年1月～2004 年1月，诊断明确、哥拉斯意识障碍评分≦8分的重症颅脑疾患行气管切开的患儿37 例，其中男性24 例，女性13 例，平均年龄8.57 岁，年龄最小2.1 岁，最大的11.6岁。该组病例中，原、继发性脑干伤9 例，脑挫裂伤并颅内血肿、蛛网下腔出血11例，后颅凹肿瘤术后8例，脑血管疾病并出血4例，高颈段肿瘤或损伤3 例，其它2 例。其中，合并多部位损伤5例，4例于气管切开后36～72 小时死亡。
1.2临床表现
因伤病原因不同，可有原发病的临床表现．但注意共同的表现为：（1）意识障碍：朦胧和昏迷状态。（2）吞咽、咳嗽减弱或消失，不能正确回答间题，语言交流困难或失语。（3）体温≧38.5℃，心率快，呼吸急促、喘鸣．三凹症明显，血氧饱和度低（SpO2）。（4）X光拍片提示肺部有阴影改变。（5）经口，鼻腔吸痰有误吸物；因此，有上述症状时，应早期行气管切开术，以改善机体的缺氧状态。时机与方法
2.1 气管切开术的时机与方法
小儿重症颅脑疾患行气管切开的时机与患儿疾病的严重程度有关，在创伤性重症颅脑伤中，原发性脑干和非手术治疗的患儿，多在72 小时内行气管切开术，而急诊行开颅探查血肿清除与去骨瓣减压术，有误吸和SpO2指数低时在手术时行气管切开术，少部分患儿在全麻清醒气管插管拔除后行气管切开术，以减少缺氧造成的脑组织继发性损害；在后颅凹肿瘤、脑血管疾病和高颈段手术时，因脑水脑肿胀致吞咽，咳嗽反射的减弱甚至消失或后颅组神经的损伤[1]有误吸的危险，常进行预防性的气管切开．以减少并发症的发生．所有气管切开术均应在手术室或重症监护病房进行，医生按常规行气管切开术．护士始终配合医生的操作，密切观察患儿的病情变化，及时处理各种突发事件的发生，保证气管切开术的成功。小儿气管切开术后气管套管拔除指征
该组病例置管时间为5～47 天，平均为13.4 天．具备下列条件：(l）气管切开术后5天以上，病情平稳，腰椎穿刺颅压轻度增高或正常。（2）、呼吸平稳，体温在37.8 ℃ 以下，痰液稀薄且量少，肺部听诊湿罗音消失。(3）、咳嗽、吞咽反射恢复且呕吐和误吸危险已过。（4）呼吸道通畅、血氧饱和度持续48 ～72 小时在94 ％以上．均应早日拔管，防止因拔管过晚引起的肺部感染。具备以上拔管条件的患儿，应在彻底吸痰后，一次性拔除气管套管[2]，消毒后备用。气管切开处伤口，用凡士林油纱条敷盖，使其自然愈合。该组病例一次性拔管成功26 例，经堵管训练成功拔除气管套管5 例，带管出院2 例。3 护理问题及对策
3.1 评估患儿的年龄、体型、营养状态，准备适当的气管套管和吸痰管。因小儿气管随年龄的大小发生改变，所以应选择不同直径便于清洗消毒操作、组织相容性好的气管套管，2 ～3 岁之间，选择4 ～5 号套管;3～6 岁之间；以5 ～6 号；7 岁以上，为6 ～7 号以上套管，适宜的气管套管能有效防止置管失败和气管粘膜的损伤。而吸痰管的选择应以柔韧度好、刺激性小为原则，使吸痰管与气管内套管间留有1/3 ～1/2 的间隙以利吸痰时的呼吸和吸痰管活动。由于4 ～5号的气管套管无配套的吸痰管，若用一次性吸痰管极易堵塞整个气管内套管，不利于小儿吸痰时的呼吸，所以，采用一次性头皮针弃去针头略行剪修即可作为4 ～5号气管套管的吸痰管，达到彻底吸痰的目的。
3.2保持呼吸道通畅，及时解决清理呼吸道无效，使SpO2保在94 ％以上。因小儿对缺氧的耐受性极差，气管切开术后，但评估缺氧症状的改善，监测呼吸的频率、节律和呼吸模式，气管内痰液的颜色、性质、量，同时观察意识、瞳孔、体温、肢体活动和抽搐的改变以及皮肤和颜色，有无紫钳和颅内压变化的情况。因小儿脑发育尚未完善，脑组织对缺氧或创伤比较敏感，加之呼吸中枢能力查，小儿气管支气管腔的相对狭窄，毅吸痰有误吸物；膜富于血管，肺部弹力组织发育差，呼吸肌的不发达和私膜纤毛运动差田以及气管切开时的损伤、出血，极易导致呼吸道内分泌2物积聚、血痴形成导致排出困难，因此在小儿重症颅脑疾患行气曰气管切开术的时机与方法管切开后应注意：.2.1 合理吸痰，预防呼吸道钻膜的损伤，选择低负压吸痰，小原发性脑干伤和非手术治疗的患儿儿吸痰法不同于成人吸痰法，在吸痰时，勿打开吸引器，吸痰管术；插人气管内适合的位置后，打开吸引器，以免因持续吸引放开后即0 ：，瞬间负压过大而造成黏膜损伤。（成人吸痰法为插人吸痰管前．打开吸引器开关，用手指折叠吸痰管后，放开折叠处即可吸痰）,吸痰时动作轻柔、缓慢，使痰管旋转上升，避免因反复抽吸造成肿，气管黏膜损伤和出血．.2.2 合理给氧，充分温湿化气道，及时清除呼吸道分泌物．气管切开后．由于呼吸途径的改变和呼吸道屏障作用的破坏，空气未经鼻咽喉的过滤，温湿化作用而进人支气管肺内，造成分泌物痰液的干锢，为减少给氧对呼吸道的千燥作用，采用湿化氧罩给的成功。氧法，即用加湿氧气[4]，气管套管处，用气管切开氧罩给氧，氧流量为2～4L / min。小儿是否需要吸痰，应根据患儿的呼吸、痰量的多少．肺部听诊痰鸣音以及SpO2指数相结合，按需吸氧，即应在一次吸引中，将分泌物痰液抽吸干净，根据SpO2，决定是否吸痰和吸痰所持续的时间，若吸痰时SpO2指数持续在85%以上。不应限定在15 秒之内，当SpO2认指数下降至85 ％时，即应立早即停止吸痰。吸痰后，有些患儿监测SpO2指数有升高不明显日拔管，现象，这是因负压吸引造成部分肺泡的萎陷，使肺气体交换面的患儿，积减少，机体氧摄取减少．血循环氧量不足引起的SpO2的指数升高不明显。所以护理该类患儿出现此种现象时，应加大给氧量，监测SpO2指数无明显下降时，减少吸痰次数，尽快恢复肺泡形态及功能，增加气休弥散，提高血氧含量。3.2.3 防止呼吸道感染，严格无菌操作技术，是小儿重症疾患行气管切开后呼吸道感染主要问题，是患儿康复的关键。做好患儿呼吸道的护理，能有效的降低伤残率，提高治愈率，所以预防和治疗气管切开后的感染是护理的关键。吸痰时，要保持吸痰管的无菌，用无菌钳或镊夹吸痰管吸痰，每4～6 小时清洗消毒气管内套管，气管切开处的敷料每日更换，有痰液污染的要及时更换，气管切开氧罩每日消毒。加强口腔护理和雾化吸人管道的消毒，以防交叉感染。同时，保持室内空气新鲜对流，定期进行地面空气消毒，落实消毒隔离制度。在此基础上，定时翻身叩背，体位引流，但要在病情允许颅内压正常，无脑症发生危险状态时进行。并且注意科学合理输液的方式以保持机体的有效循环血量，以免因输液方式不当引起的循环负荷过重，发生肺水肿．加重脑水肿、脑肿胀。对小儿重症颅脑疾患趋于平稳，而肺部感染仍无明显好转的患儿应加强叩背或行肺部物理治疗，吸痰时，应根据炎症的部位进行叩背或边叩背边吸痰，以利于气管支气管纤毛运动，促进分泌物的排出。必要时可根据痰培养的药敏实验结果行气管内滴药，积极治疗肺部感染，早日拔除气管套管。.3 小儿气管套管的拔除有一定的危险性，在一次性拔管后，面罩给氧，观察小儿的呼吸，SpO2指数至平稳。若出现呼吸困难、紫绀、哮鸣，经吸痰给氧处理，SpO2指数仍在90 ％以下时，应立即重新置人气管套管，至呼吸平稳、循环改善。再次拔管时，拔管前，先进行堵管训练，用硬木塞堵住管口的l / 2 , 24 小时无不良反应后，堵住套管口的3 / 4，在24 小时无不适，将套管口全部堵住，24 小时内呼吸、说话（能说话者）、咳嗽正常者，即可拔管。.4 小儿重症颅脑疾患行气管切开的营养支持能有效的增加机休抵抗力，降低并发症的发生率，提高治愈率，当小儿颅脑病变时，由于颅内压增高和内分泌紊乱、脱水剂、利尿剂和激素的应用使机体水电解质紊乱，同时机体在应激状态下，机体代谢发
生一系列变化，致机体营养代谢失调；营养不良时，小儿生长发育迟缓，对疾病的抵抗力降低，使疾病恢复期延长，感染率升高．因此，应在气管切开后，SpO2指数在90 ％以上时，置人胃管，抽出胃内残留食物和积血，有肠鸣音时，开始进行胃肠内营养，若有腹胀无腹部外伤可行按摩，必要时给予肠胃排气或胃管接负压引流，减轻腹胀．并监测水电解质及酸碱平衡的变化，腹胀减轻后，少量多次给予患儿鼻饲喂养，增加蛋白质的补充量，减少负氮平衡。注意鼻饲前应进行翻身叩背、吸痰，患儿取半卧位或抬高床头45。斜坡位．防止食物返流，误人气管。3.5 防止意识清晰度降低而发生意外，小儿重症颅脑疾患行气管切开术后，因意识障碍，小儿烦躁不安、哭闹、不听劝告，语言交流障碍，加之气管切开处的不适感，小儿极易抓伤、碰伤身体某部位，或无意识堵管和拔除气管套管，造成意外事故的发生．因此，对小儿活动适当的约束，遵医嘱给予镇静剂，做好安全防范工作。尤其是在患儿恢复期更应注意气管套管堵塞和拔除的间题。本组病例中，有位4 岁的患儿，在疾病恢复期，因意识尚未完全清醒．不慎将敷盖在套管口纱布塞人气管套管内，引起呼吸困难、紫绀，窒息，虽及时抢救成功，但造成了护患纠纷的发生。小结小儿重症颅脑疾患行气管切开的护理问题较多，但要根据小儿本身的特点，以安全护理为主，严密观察，正确评估，制定相应的护理措施，选择合适的操作器具、方法、方式和时机，使患儿早日度过危险期，以提高该类患儿的护理水平．参考文献
〔 1 〕 黄燕萍，彭淑霞，李金棠等后颅凹肿瘤围手术期的护理对策西北国防医学杂志，2000 , 21(3): 66
[ 2 」荔志云，雷鹏神经外科重危患者气管切开的意义及相关问题的探讨．西北国防医学杂志，2002 , 23(6)448 臼」丁育基颅脑重症与手术并发症的临床处理．北京：北京出版社，2002 : 19
〔 4 〕 黄燕萍．雷鹏，张玉等．气管内滴药对预防呼吸道感染的效果观察解放军护理杂志，2001 , 18(4): 16
第二篇：气管切开术后护理
气管切开术后护理
一、常规护理
病室安静，温度湿度适宜，专人护理，备齐急救药物及用品。观察病情变化，维持下呼吸道通畅，术后语言受限，护理周到。
二、术后护理问题
1、清理呼吸道低效；
2、有气体交换障碍的危险；
3、舒适的改变；
4、语言沟通障碍；
5、感染的危险；
6、有发生潜在并发症的可能；
7、家庭应对无效
三、手术创面感染的预防和护理
1、手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，表面以干纱布覆盖，每日在严格无菌操作下更换敷料；并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，应及时进行分泌物培养，分离致病菌株指导临床用药，伤口局部有感染者，可用高敏抗生素。
2、对于经严格堵塞后拔管者，以蝶形胶布封闭手术瘘口，于第三天再次以蝶形胶布加固，多于拔管后第四到五天全部愈合。
四、术后留置物的护理
1、更换外导管时，带管时间较长者，每4——8周更换一次，在2周后换管者，组织间隙已闭合，假道一形成，即可较易拔管。
2、防止套管脱出，套管系绳打死结，松紧适宜，随时调整。
3、套管内壁应每日至少早晚清洗煮沸消毒一次，管口上覆盖两层生理盐水或冷开水打湿过的纱布，以保证吸入的空气有一定的湿度，并防止灰尘或异物坠入气管内，纱布应定期更换。
4、套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时可用3%双氧水或75%酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。
5、拔管：对于原发病已痊愈或减轻，喉梗阻已减除者，做拔管前准备工作——试行堵管，可先堵管1/3——1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可完全堵管，观察24到48小时后拔管，对于因因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的情况，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后直接拔管。
6、加强吸痰：每2小时翻身拍背，吸痰一次，吸痰应轻柔。正确的吸痰方法非常重要，选择吸痰管的直径为气管套管直径的1/2，成人一般选择14——16号吸痰管，插入深度为10---15厘米，轻轻送人气管内，当达到深度后旋转提出。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰负压为10.6——16.0Kpa严禁动作粗大，以免损伤气管内膜。吸痰后给予高流量吸氧。严格执行无菌操作，防止感染。吸痰管一次一换，进入气道内吸痰，一经退出气管套管外，不能再重新插入吸痰。进入气道的吸痰管绝对不能被污染，如疑似污染应立即更换。吸引器的连接管和引流管应每日更换。若痰液粘稠，不易吸出，可气管内滴入
第三篇：气管切开术后的观察与护理解读[范文模版]
目
录
摘要……………………………………………………………………I 第一章绪论……………………………………………………1 1.1气管切开术介绍……………………………………………1 1.2气管切开术护理要点……………………………………………1 第二章气管切开术的并发症………………………………………1 2.1出血…………………………………………………1 2．2 气管切开后的呼吸骤停 …………………………………………1 2．3 皮下气肿 …………………………………………………………2 2．4 纵膈气肿或气胸……………………………………………………2 2．5 创口感染…………………………………………………………2 2．6 呼吸不畅…………………… ……………………………………2 2．7 脱管………………………………………………………………2 第三章气管切开的意外情况及其护理对策……………………………2 3．1 一般护理对策…………………………………………………2 3．1．1 专人护理…………………………………………………………………2 3．1．2 体位 ……………………………………………………………………3 3．1．3 室内温度和湿度…………………………………………………3 3．1．4 加强通风………………………………………………………3 3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状…………………4 3．2 防止气管套管脱出 ……………………………………………………4 3．2．1 套管选择…………………………………………………………4 3．2．2 注意调整套管系带的松紧……………………………………………4 3．2．3取套管……………………………………………………5 3．3 保持呼吸道通畅 …………… ……………………………………5 3．4 清洁内管 ………………………………………………………5 3．5预防感染的方法 …………………………………………6 3.6 拔管…………………………………………………………6 3．7熟悉相关仪器性能………………………………………………6 第四章患者出现问题及护理人员责任 ……………………………………… 7 4.1存在问题………………………………………………………………………7
4.2护理人员责任…………………………………………………………………7 4.3总结… … … … … … … … … … … … … … … … … …8 参考文献……………………………………………………10 附录……………………………………………………………11 致谢…………………………………………………………12
摘要
气管切开术已有2 000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。护士必须掌握广泛的相关知识，在进行健康教育的同时，利用自己具备的专业知识及技术，更科学、更专业地为患者解除痛苦。本文意在分析总结气管切开术后患者发生意外情况的处理和护理方法。通过对我科近8个月来行气管切开30余例发生的并发症进行总结分析，并从护理角度提出保持体位、调节室内温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、清洁等几项防止意外发生的措施，以达到针对病因进行有效护理，减少并发症的发生。因此护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且还要掌握气管切开患者常规护理，在进行护理操作时，以轻柔的手法，精湛的技术，丰富的专业知识，体贴周到的服务，为病人提供舒适护理，使舒适护理更顺应整体护理的发展，让病人在治疗过程中感受到舒适，提高病人满意度，以提高恢复率。
关键词：气管切开，护理，吸痰，湿化气道，防止脱出
I
第一章绪论
1.1气管切开术介绍
气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术是抢救危重患者的急救手术，是解除呼吸道梗阻，迅速改善通气功能的重要措施，也是挽救患者生命的重要举施之一。
2.1气管切开术护理要点
因气管切开术改变了正常的呼吸道解剖结构，迫害了呼吸道的防御系统，可能会产生一系列并发症，如果处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。因此气管切开术后护理质量直接关系到手术的成败和患者的愈合。这需要我们做出科学、合理的评估，全面掌握气管切开术后的常规护理及其意外情况的紧急处理。护理要点包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。
第二章气管切开术的并发症
2．1 出血
若术中止血彻底，一般出血不多，如气管切口过长过底或患者有其他出血性疾患，可有严重出血。
2．2 气管切开后的呼吸骤停
由于气管切开后，突然氧气吸入增多，相对二氧化碳骤减，缺乏足够量的二氧化碳刺激呼吸中枢，而导致中枢性呼吸骤停。
2．3 皮下气肿
由于术中切口过大，气管切口大而套管细，或皮肤缝合过紧，大量气体逸出挤入皮下。
2．4 纵膈气肿或气胸
为气管切开的严重并发症，可同时发生。
2．5 创口感染
可引起大出血以及严重的下呼吸道感染。
2．6 呼吸不畅
气管切开后改变了原有的呼吸道结构，呼吸仍不通畅。
2．7 脱管
为严重并发症，可造成窒息死亡。
第三章 气管切开的意外情况及其护理对策
3．1 一般护理对策
3．1．1 专人护理
气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反应病情。小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。所以要注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化
这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应有专人护理。
3．1．2 体位
术后取平卧位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。颈下不要垫枕，使颈部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱出。
3．1．3 室内温度和湿度
室温保持在22℃左右，相对湿度在80%~90%[1]。气候干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润。对于呼吸道分泌物较多及切口污染相当严重的患者，长期用纱布覆盖易造成无氧环境，从而利于厌氧菌的生长繁殖。因此，应对切口采取氧气疗法，使切口环境改变，从而抑制厌氧菌的生长[2]。
3．1．4 加强通风
气管切开术后由于空气未经鼻腔黏膜湿化过滤而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥结痂不易吸出而影响通气效果，加之气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还容易导致细菌侵入增加下呼吸道感染机会，可引起支气管炎、肺炎等[3]。因此病室应加强通风，气管内滴入适宜的抗生素溶液及湿化液，防止肺部并发症的发生。常采用下列方法湿化：气道湿化和温化。气管切开患者每天从呼吸道排水量约1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5 ml生理盐水，在患者呼气末快速注入气道，以达到冲洗的目的;②气道滴入湿化液:每1~2 h1次，每次滴入量3~5 ml，应在呼气末转吸气时
沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入药液量、间隔时间药根据痰液黏稠度而定[4];③雾化:常规每4 h一次，用药可用 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。气道湿化温度应达到32~35℃，且<40℃，以免造成烫伤
3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状
呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。
3．2 防止气管套管脱出
气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中。应采取相应的护理措施。
3．2．1 套管选择
套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
3．2．2 注意调整套管系带的松紧
松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。对于术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后带子要及时加紧。固定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的松紧度。手术后第2天，调节系带松紧，不可过松，以防止脱管发生意外。每日检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱。患者不宜过多更换体位，避免套管滑出。昏迷或意识模糊患者及小儿的双手应适当约束，以免自行将管拔出。一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一面通知医生，一面给病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出内管后，将管芯置入外管，沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管 5
重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，接着即可固定系带，放入内管。
3．2．3取套管
在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板，坚持无菌操作原则，避免医源性的感染。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
3．3 保持呼吸道通畅
吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤;②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物;③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2~3 min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15 s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰;⑤吸引负压以6．7 kPa(50 mm Hg)为宜;⑥在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
3．4 清洁内管
气管切开后应每3~4 h清洁内套管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着外管引起呼吸困难。一般从拔出内管到重新插入外管内，每次时间不超过30 min。戴内管时，将痰吸净，内管戴好后将活门关好，以免内管脱出。若内管取出过久，外管内壁亦将有分泌物附着、干涸、妨碍呼吸，以后亦不易插入内管，遇此情况应更换外管，不可勉强用力推入[5]。注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正导致套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。
3．5预防感染的方法
病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物；保持喉垫局部清洁，每天更换1~2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等；定期行空气培养及管道的细菌培养。气管套管口应敷盖双层湿盐水纱布，每日更换一次，以防止灰尘及异物的吸入。同时用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a—糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml，每隔30分钟向气管套管内滴入3—4滴，稀释痰液，保持气道的湿润，有利于痰液的吸出，并能起到舒张支气管及抗菌消炎的作用。气管内套管每日用生理盐水清洗1—2次，洗去附着其上的粘液。清洗时，取出内套管，并将另一清洁内套管插入外套管内[4]。取内套管时，应注意内套管的弯曲度，一手固定外套管，一手打开管锁，顺套管弯度缓慢取出，不可粗暴用力强行拔除，以防止外套管同时被拔除，造成窒息。外套管托下的敷料一般每日更换一次，污染严重者应及时更换，更换敷料时应注意无菌操作，防止细菌的感染。气管套管系带的松紧要适宜，其程度以通过一食指为限，过松易脱落，过紧影响呼吸。对烦躁的病人或儿童应固定双手，以防止病人自行将气管拔出，引起窒息。
3.6 拔管
行气管切开术的患者，病情好转后应及早拔管，防止因长期戴管发生溃疡、肉芽、甚至疤痕。拔管前须试行堵管，可采用间断堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，观察24~48 h后，若无呼吸困难再堵1/3或1/2，以至全堵管48 h后无呼吸困难才可拔除套管，准备同号套管于急救包内，以防急用。内套管的取法及拔管左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其弯度，慢慢取出内管，忌用暴力外提致将外套管一并拔出[5]。如内、外套管粘连，可点滴稀释液后1～2min再取。随着自主呼吸的逐渐恢复，可对气管套管作半堵塞或全堵塞试验，观察患者2～3日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍须密切观察患者48h，如出现呼吸困难，应立即插管。拔管后的伤口，可用凡士林无菌纱布覆盖，使其愈合。
3．7熟悉相关仪器性能
气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。总之，护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开患者的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。
第四章患者出现问题及护理人员责任 4、1存在问题
患者气管切开后，呼吸就靠气管套管来维持，如果这一通道堵塞，仍可导致窒息，危及生命。另一方面，术后由于气流主要从套管进出，声带不能振动，患者难以表达自己的痛苦和要求，易急躁、恐惧。
4.2护理人员责任
向病人介绍拔管的时间，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况；可教给病人一些简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等；可给病人备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求；病人虽不能说话，但应主动与病人交谈，有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求。这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任；提高人性化护理，促进舒适。患者在患病期间，心情特别急躁、烦恼，针对患者此种心理状态，采取人文关怀，不仅要关心病人的疾病，还要关心病人的心理和精神状态，注意自己的言行，免得给病人造成伤害。要真诚地关心、体贴病人，以和蔼的言语真诚地与病人交流，耐心地听取病人的意见，让病人生理与心理上达到最大舒适；提供良好的环境护理。气管切开后，外界气体不再经鼻吸入，失去了鼻腔对吸入气体的加温、湿润、过滤等生理性保护作用，过冷、过热或不洁、干燥的气体刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，术后最好做到专人、专室护理，保持室内空气新鲜。室温18~20 ℃，湿度50%~70%。[1]，可用紫外线灯消毒，但要注意保护患者的眼睛和皮肤，以免造成灼伤。条件允许情况下，病人可在术后进入先进的层流室。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离；生命体征的观察，护理病室应备好急救设备。术后24小时内注意创口渗血及呼吸道梗阻情况，及时吸尽气管内血性分泌物，大量渗血时及时处理，防止脱管，及时吸痰。密切观察病情变化，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，尤其要注意呼吸频率及深浅度，随时注意观察局部有无出血、皮下气肿及切口感染等并发症；保持呼吸道通畅。气管切开术后在护理上最为重要的就是防止套管堵塞。气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，自行排痰障碍。但是，过于频繁的吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，使分泌物增多，并增加感染及出血机会。因此，适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，然后轻轻插入，当深度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管粘膜，引起水肿、出血或血痂形成，同时特别重视减少吸痰时的痛苦，吸痰时注意观察病人的非语言行为表现[2]。如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为判断缺氧和停止吸痰的参考指标。（1）为了防止和减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后可给病人吸氧1~2min，控制在10~15s，一旦发现病人有缺氧的表现，立即停止吸痰，可给病人适当痰吸吸氧。（2）减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积，减少吸痰次数，一般1~2h深吸痰1次，插入深度为10~14cm。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰[3]。（3）吸痰前后要听诊，判断有无痰鸣音，做到有的放矢，同时评价吸痰的效果。（4）为了减少吸痰时给病人带来的痛苦，可使用湿化气道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。（5）每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。（6）吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。
4.3总结
因此，气管切开术后的护理不容忽视，不仅要求我们要全面掌握患者的一般护理，而且更要掌握气管切开术后发生意外情况的紧急处理，牢记护理要点。这就要求我们在护理道路上不断思索、不断总结、不断进取，为患者提供优质、全面的服务，为患者的生命保驾护航。
参考文献
［1］张洪辉,李歌妹,杨建军,等.3例气管切开术后局部大出血的教训.实用护理杂志,2000,16(1):41.［2］黄梅生.氧疗对气管切开术后长期套管留置的疗效观察.实用护理杂志,2000,16(8):42.［3］严丽英,李玲,严寒荣.从套管口处直接喷雾湿化液湿化气道的临床应用.护士进修杂志,2000,15(9):716.［4］沈小芳,周玲,张亚萍,等.喉癌术后套管内滴药的量、时间与并发症关系的临床研究.护士进修杂志,2000,15(8):573.［5］吴学愚.喉科学.科学技术出版社,1980：241.附录
最早有关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏以及手术后的护理不到位，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”。据统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例气管切开术。适应证包括从上呼吸道中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的第二条气道的失败尝试。由于社会的进一步发展，气管切开术运用广泛，适应症包括喉阻塞由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，以及重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等上述疾病时，根据具体情况亦可考虑气管切开术。但是气管切开术后会出现严重的并发症及意外情况，比如呼吸道分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，这就要求我们通过吸痰来保持呼吸道的通畅，确保患者的生命安全。除此之外还包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。对于气管切开的患者，术后护理是一个连续、细致、多人合作的过程，良好的术后护理有利于患者恢复，减轻肺部感染，避免气管插管内干痂形成，避免气道梗阻，减少了并发症的发生，保证了患者的治疗效果，提高了患者的生命率。
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根
第四篇：0001气管切开术后的护理进展
气管切开术后的护理进展
目录
病室环境要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切开术后并发症„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切口的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
气管套管的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
呼吸道的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
吸痰„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
引言：
气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。现将气管切开术后护理进展综述如下。
一病室环境要求
设单人病房，保持室内空气新鲜。室温l8 ~ 20°C，湿度50% ~ 70%。对于室内空气消毒，层流室，为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
二气管切开术后并发症
气管切开常见并发症：切口出血、皮下气肿及纵隔气肿气胸、气管套管移位、脱出、断开、气管食道瘘、导管堵塞、拔管困难等。出血
A原因（1）切口过低造成无名动脉暴露，损伤无名动脉造成大出血。（2）凝血机能障碍。（3）气管壁黏膜及血管壁的损伤。导管型号选用不合适、导管系带过松、使变换体位及活动头颈部时导管旋转，气管壁受到摩擦伤及血管；患者对导管、痰液的刺激敏感、气道湿化不足、频繁剧烈咳嗽使气管、支气管壁毛细血管破裂出血或导管与气管壁频繁摩擦而损伤气管壁血管；不正确吸痰，吸痰技巧未掌握，动作不轻柔，吸痰管质硬等造成气管壁黏膜的损伤；伤口感染、套囊未按时放气局部压迫时间过长导致气管壁缺血、溃烂、坏死。
B 措施（1）手术切口不能太低，避免损伤无名动脉。（2）密切观察切口敷料情况，有无剧烈咳嗽、烦躁不安，血痰SaO2下降等气道出血先兆，及早发现，及时处理，出血的处理方法有切口填塞，结扎无名动脉、输血等。（3）选择合适气管导管，经常检查气管导管系带松紧度，翻身及活动时避免颈部活动过度；充分湿化；掌握正确的吸痰技巧及吸痰时机，避免频繁的吸痰刺激而损伤气管黏膜
3皮下气肿及纵隔气肿、气胸
皮下气肿是气管切开常见并发症，纵隔气肿是少见严重并发症，其原因与切
口过低、过多分离气管前筋膜、切口过长缝合过紧及气管切开后剧烈咳嗽有关。多数皮下气肿可自行吸收，而纵隔气肿、气胸应严密观察呼吸、SaO2情况，必要请心胸外科治疗。
a)气管套管脱出、移位、断开
i.气管切开术后移位脱出有三种方式摇气管套管完全脱出体外；气管套管下
口脱出气管进入气管前软组织；气管套管下口骑跨于气管前壁。
ii.气管移位脱出发生原因气管套管偏短，大小不合适；切口过大过低；套
管固定不牢；气囊充气不足或气囊破裂；翻身方法不当，呼吸机管道牵拉，剧烈咳嗽，患者烦躁，自行拔出；气管变形移位坏死。
iii.处理措施 气管切开时要选择合适的导管，使用前严格检查导管质量，对
体形特别肥胖、颈部粗而短、气管切开术后曾经发生颈部皮下气肿者，要
根据颈部大小及时调整系带，班班检查导管气囊充气情况；充分湿化避免
剧烈咳嗽；必要时镇静与肢体约束，妥善固定；搬动患者时做到轻、稳、准，防止患者头部过度转动，导致气管套管脱出、移位、断开；一旦发生
脱管，立即报告医师，同时抽尽气囊的气体，剪断固定带，使患者去枕平
卧，对已有瘘道形成者可将气管套管顺气管弧度插入，对气囊破裂或套管
完全脱出者，应在保证有效通气的同时，配合医生将新套管重新置入，妥
善固定，并予高浓度氧气吸入，直至患者呼吸平稳。
iv.气管食道瘘 机械通气中发生气管食管瘘与气囊长时间压迫、气管内膜机
械性损伤、反复感染、高龄、多种慢性基础疾病等有关。护理措施是严密
观察病情变化，重视高危人群监测；加强气囊护理，充分的气道湿化，气
管套管定时清洁消毒及更换，消毒时酒精棉球不宜太湿，以免造成气管黏
膜损伤。治疗气管食道瘘的方法有手术治疗、内科治疗、胃肠道内外高营
养等综合治疗，局部气管内滴注重组人表皮生长因子能有效促进气管食道
瘘愈合。
v.气管切开导管堵管 导管堵塞的主要原因是痰液粘稠，特别是颅脑外伤患
者要求使用脱水剂，限制补液以减轻脑水肿，此时患者处于轻度脱水状态，加之气管切开丧失了上呼吸道的过滤湿化作用，如果气道湿化量的不足易
导致痰液黏稠痰痂形成；另外中枢神经系统的受损，镇静剂的使用使咳嗽
反射抑制，如果此时导管型号选择过小、呕吐物和分泌物的误吸等可导致
导管内壁痰痂形成导致导管堵管。
2、气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常
采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针
对性地使用药物性气管套管垫。黄梅生对气管切口采用氧疗法，即每天2 次用
灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口l cm 处，对准切口直吹min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何
反应和不良作用。
3、气管套管的护理
目前用于气管切开的导管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优点与不足。
硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管
堵塞发生率高，使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管
有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便
于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸［10］。应用呼吸
机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定、注气量容易掌握，持续
（6-~8h）不放气一般不会导致粘膜缺血坏死。
a)气管套管材料的改进
近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点
是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无
内套管配置，易被分泌物堵塞。刘华凤等［12］建议厂家给其配内套管（螺旋丝
状直形软管）后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人
分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入。
b)气囊的管理
气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入
气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决
定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般
为2.26 ~2.66 kpa，当不能测气囊压时注入空气3 ~ 5 ml，以手触之如耳廓
硬度相当于2.26 ~ 2.92 kpa 的压力。李春岩等［13］建议配备压力表，操作中
以l.96 kpa 压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最
小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小
封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整［14］。以往认为，气管切开套
管气囊应常规定期放气充气，即每2 ~ 3 h 放气l 次，每次放气5 ~ l0 min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：①气囊放气后l h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以
恢复；②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；③常规的定期
气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过
多和压力过高情况
分必要。
4、呼吸道的护理
a)加强体疗法
国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷
雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻
身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增
加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。
b)气道湿化
i.气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开
病人的一项常规护理操作。然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气
管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜
在的危险。滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。但是King 等的研
究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引
起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使得
痰液进一步向纵深转移而进入肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。Ackerman对56 例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低
4.5%，二者差异有统计学意义。
Rutaia 等随机调查24 名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生
理盐水可增加病人感染的机会。因此，国外新的护理操作常规中已不将
滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。目前，保持呼吸道湿
润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸入，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。
ii.氧气的湿化温化：恒温湿化给氧法能显著提高Pao2，湿化瓶内蒸馏水较
普通给氧法消耗多，病人感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易，最佳方法是使
［14］。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十
用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37 °C，从
而达到温化作用。
iii.气管内给药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6
~ 8 h超声雾化吸入，持续气管内滴入液体等方法。上述三种方法各有不
足，车杰等的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。将喷
雾器放入稀释液，每次喷2 ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。喷雾法雾滴在压力作用下小而
均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药
物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物
对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
iv.稀释液的配制：传统的方法是将α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药
液溶于生理盐水中进行湿化。有关文献报道，湿化不宜采用生理盐水，而
应用消毒蒸馏水或0.46%盐水。因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺
水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
5、吸痰
a)吸痰时机：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激
反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出
现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱
和度下降等情况时再进行吸引。
b)吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达
一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm
后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 ~ 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸
氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。
美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动
力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标
准。
c)吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组
织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束
后5 min 内仍给予纯氧吸入。
d)吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去
针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。近年来，一次性吸痰三通
管的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气
分离，保证了吸痰时的供氧。
6、心理护理
近年随着医学模式的转变，心理护理已广泛开展，气管切开患者由于气管套管的限制使患者发音困难而导致沟通障碍，同时患者的病情又处于危重紧急状态，身体的不适、生理需求无法表达，情绪会变得焦躁和恐慌。护理人员要有主动服务意识，对意识清醒的患者应加强与患者之间的沟通，主动向患者讲解气管切开的目的、意义、必要性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，主动提供信息，如病情好转的结果、拔管时间，增加患者战胜病痛的信心和勇气。并教会患者用非语言沟通技巧眼神、手势、点头示意、书写等，使患者主动配合。
综上所述认为，气管切开术后并发症的发生与导管选择不当、手术切口过低、湿化不足、痰痂形成有关，应密切观察病情，及时发现并发症先兆，及时妥善处理，选择恰当的湿化方式及溶液，掌握恰当的吸痰时机及技巧，注重心理护理，可减少并发症的发生。掌握拔管时机及采用直接拔除气管导管法，可缩短置管时间。
第五篇：覃小菊----重型颅脑损伤并气管切开病人的护理
重型颅脑损伤后气管切开病人的护理
【摘要】重型颅脑损伤患者常因颅内高压而引起严重的恶心呕吐，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血、舌后坠、呼吸反射减弱等导致呼吸道不畅，造成严重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症至关重要，气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。
【关键词】颅脑损伤 气管切开术 术后护理
重度颅脑损伤患者入院时，一般是病情极其危重，气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第3天和第7天，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等。1临床资料
我院神经外科在2014年11月15日-3月15日收住重型颅脑损伤患者32例，行气管切开术14例。其中男9例，女5例，年龄23-75岁，留置时间1-3个月。成活10例。
2气管切开术的适应症
2.1重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。2.2颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。2.3脑干损伤出现呼吸困难时。
2.4头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。
2.5咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。2.6合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。3气管切开术的注意事项
气管切开术能有效地控制呼吸道阻塞对患者造成的多种并发症，有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但是气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需密切观察。又失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用以及吸引的机械刺激，对呼吸道粘膜产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发生等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。4气管切开术后后护理
4.1加强与患者家属的沟通，做好卫生宣教与心理护理 在气管切开之前要对患者家属讲明气管切开之必要性、安全性及可能遇到的问题和如何应对以取得患者及家属的配合。
4.1室内环境 保持室内空气洁净，湿润，温暖。温度保持在22-24℃，湿度60-80%，气管套口覆盖2-4层湿润纱布。定期通风，做好空气消毒，每日紫外线照射2小时。严格限制探视。
4.3体位 术后病人取侧卧位，头向前倾，防止头部过伸引起伤口紧绷和导管压迫气管壁。要经常协助变换体位。
4.4全面监护，密切观察 对气管切开患者特别是昏迷患者，首先要实施心电及血氧饱和度监测，定时观察意识、瞳孔及生命体征。勤于观察患者的唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，头、胸、气管套管在一条线上。并注意有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。
4.4保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞，及时吸痰 密切观察和记录呼吸情况，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时吸痰清除套管内分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。
4.3.1吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右，小儿小于40kPa。
4.3.2一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。
4.3.3吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。
4.3.4气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1/2，一根吸管只用一次，保持无菌操作，根据病人年龄选择不同型号的吸痰管。
4.3.5如痰液黏稠，不易吸出，可采定时雾化吸入与气管内滴药。不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。
4.4气管切口的护理 由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。4.5湿化呼吸道
4.5.1间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气道2-5ml，每日总量约200ml。也可间歇使用雾化器湿化。
4.5.2持续湿化法 以输液方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml。液体内可酌情加入抗生素。
4.6每日口腔护理 清除口腔内分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅。预防口腔细菌感染和肺部并发症。每日生理盐水棉球口腔护理2次。4.7拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。5体会
重度颅脑损伤患者脑组织水肿、缺氧，阻碍脑的正常生理机能。因此气管切开后，若不及时清除呼吸道内潴留物、血性液体等会使患者氧供不足，病情进一步加重。气管切开后若护理不当，可引起呼吸道阻塞导致呼吸道感染。因此，护理人员要操作熟练，细致观察，及时给予处理，以降低感染死亡率。总之，重型颅脑损伤患者气管切开后采取及时、规范的呼吸道护理方法，在救助过程中是不可缺少的重要环节。
【参考文献】 ［1］张赛，杨树源.严重颅脑损伤后急性期低氧血症及其相关因素探讨［J］.中华神经外科杂志,2009, 1:53 44.［2］宋宏恩.气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析)［J］.河南护理学杂志，2008，10（4）：5657.［3］陆德林.浅谈气管切开术的几个关键问题［J］.局解手术学杂志，2009，13（5）：359360.
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