颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施

第一篇：颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施

颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理

措施

一、恐惧

P 305 【相关因素】 1.死亡威胁

2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、临床病人死亡。【护理目标】

1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。3.病人的恐惧感减轻。【护理措施】

1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。5.使用屏风遮挡视野，避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面。6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

二、躯体移动障碍

P306 【相关因素】

1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。2.因疼痛和不适，不能移动躯体。3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。4.卧床限制活动。【护理目标】

1.病人生活需要得到满足。2.病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。【护理措施】

1.保持病人舒适体位。2.翻身拍背，每2小时1次。

3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

三、自理缺陷

P307 【相关因素】

1.意识、精神、视力障碍。2.瘫痪。

3.卧床，活动限制。

4.耐力下降，使活动能力下降。5.舒适状态改变：头痛。【护理目标】

1.病人卧床期间的生活需要得到满足。2.病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生。【护理措施】

1.做好病人日常生活护理。如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食。

2.大小便后及时清洁肛周及会阴。随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身拍背，每2小时1次。

4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。

四、语言沟通障碍

P308 【相关因素】

1.气管插管或气管切开不能发音。2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3.文化程度低、方言。4.幼儿，表达能力差。【护理目标】

1.病人能主动表达自己的感受和需要。2.病人表达需要能得到理解。【护理措施】

1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3.气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其使用手语，利于病人表达自己的需要。4.在文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其烦、反复倾听，不可表达出厌烦情绪。5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

五、脑组织灌注量不足 P309 【相关因素】

1.颅内出血，使脑血流灌注减少。2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3.脑水肿，造成组织发生功能和结构上的损害。4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。【护理目标】

1.病人脑组织灌注不足的病情减轻，表现为格拉斯哥(GCS)计分增高。2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。【护理措施】

1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15~30°体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5.监测神志、瞳孔、尿量、尿比重、伤口敷料，每0.5~6小时一次，一旦出现异常，及时报告医生处理。

6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9.避免引起颅内压增高的护理活动。

六、意识障碍

P310 【相关因素】

1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。【护理目标】

1.病人意识障碍程度减轻。2.病人无继发性损伤。【护理措施】

1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5~1小时一次。2.保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时，不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5.做好生活护理

七、清理呼吸道低效 P311 【相关因素】 1.气管插管、气管切开或呼吸机的使用，使咳嗽、排痰受到限制。2.因意识障碍而不能自行排痰。3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4.卧床使痰液淤积。【护理目标】

1.病人无喉部痰鸣音。

2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3.SaO2>95%、血气指标正常。【护理措施】

1.指导并鼓励清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清洁，维持室温18~22°C，湿度50%~60%，避免空气干燥。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5~1小时1次。4.监测体温每4小时1次。5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

(2)翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。(3)吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧。

(4)痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴液每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4~8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

(5)意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。(6)气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

(7)给鼻饲病人喂食时，抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

八、中枢性高热 P313 【相关因素】

1.丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。【护理目标】

1.病人体温在正常范围。2.病人未发生并发症。【护理措施】 1.监测病人体温，每1～4小时1次。2.体温＞38℃以上，即采取物理降温。（1）体温38~39℃时，予以温水擦浴。

（2）体温＞39℃时，以30%~50%酒精200~300ml擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除褥被。（4）降温毯持续降温。

（5）物理加药物降温：冰盐水200ml+APC（复方阿司匹林片）0.42保留灌肠或灌胃。3.降温30分钟后复测体温并记录。

4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

（2）用药半小时后配合使用物理降温。（3）降温速度不宜过快。

（4）定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。（5）病人出现寒战、鸡皮疙瘩、肌肉紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，且液体输入每天不宜＞1500ml。

（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8）停止冬眠低温治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5.降温过程中应注意：

（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

（3）热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换一次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7.加强口腔护理，及时翻身。

九、有体液不足的危险

P315 【相关因素】 1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2.尿崩症造成水、盐丢失。3.使用高渗利尿剂。4.脑脊液外漏。

5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。【护理目标】

1.病人体液丢失减轻或控制。2.病人水、电解质维持平衡。【护理措施】

1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。2.高热、多尿时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3.高热时及时采取降温措施。

4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻便血及呕吐。

5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素1mg洗胃。

6.尿多(尿量>4000mL/d或>200mL/h)、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。

7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

十、有受伤的危险P316 【相关因素】 1.意识障碍。2.精神障碍。3.癫痫发作。4.感觉障碍。5.肢体活动障碍。【护理目标】

1.病人不发生意外损伤。【护理措施】 1.卧床病人使用气垫床。

2.协助病人改变体位时，动作轻稳、方法正确。

3.在对躁动、兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。6.做好日常生活护理。

7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。

十一、有营养不良的可能

P317 【相关因素】

1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2.呕吐、腹泻、消化道出血。3.高热，代谢增高。4.机体修复，需要量增高。【护理目标】

1.病人的营养需要得到满足。2.造成营养不良的因素减少或被控制。【护理措施】

1.术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2.意识障碍、吞咽障碍病人，术后24小时鼻饲流质。

3.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。

4.保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6～8次/日，每次200ml；软食4～5次/日；高蛋白饮食3次/日；以使每天热量供给在1.25～1.67MJ(3000～4000kcal)。5.保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200～500ml等。

十二、有皮肤受损的可能

P318 【相关因素】

1.病人因意识障碍、肢体瘫痪 2.伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。3.限制体位。4.营养不良。

5.局部物理、化学刺激。【护理目标】 1.病人无皮肤损伤 【护理措施】

1.评估病人营养状况、皮肤情况。

2.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50度左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6.勤剪指甲，防止自伤。

7.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

十三、有引流异常的可能

P318 【相关因素】

1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。【护理目标】

1.维持病人各引流管的有效引流。2.病人未发生因引流不当而加重病情 【护理措施】

1.术后病人，立即接引流袋于床头。

2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。5.引流管一般放置3～4天即拔管，以免逆行感染。6.留置引流管期间，加强引流管护理：

（1）脑室引流管的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬膜下血肿，瘤卒中（肿瘤内出血）、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水，电解质。⑤术后1～2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。

（2）创腔引流的护理:①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。

（3）脓腔引流的护理：①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。②术后24小时后方行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时，每次冲洗量约为10～20ml，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2～4小时，以维持药效。5.引流管逐渐向外退出，直至拔管。

（4）硬膜下引流的护理：1.病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不适用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

十四、潜在并发症——颅内出血 P320 【相关因素】

1.颅内压改变，使止血处再次出血。2.术中止血不够彻底。3.凝血功能障碍。【护理目标】

1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理。2.未出现因护理不当而导致颅内压升高。【护理措施】

1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。2.避免颅内压升高。

1)遵医嘱及时准确使用脱水药物。2)翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。3)保持呼吸道通畅；高流量输氧。

4)保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。5)保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。6)控制或减少癫痫发作。7)正确护理各种引流管。

3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医生，并遵医嘱处理。

1)准确应用脱水药物，观察脱水效果。2)配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。3)配合做好再次手术准备。

十五、潜在并发症——尿崩症 P321 【相关因素】

1.蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。2.手术创伤。【护理目标】

1.尿崩症减轻或控制。

【护理措施】

1.对行碟鞍附近手术的病人监测尿量、尿糖、尿比重，每0.5~1小时1次，准确记录24小时出入水量。

2.密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1~2小时1次。3.当尿量＞200ml/h，尿比重＜1.005、尿糖阳性时：

（1）及时报告医生，遵医嘱应用抗利尿药物及胰岛素，并观察用药效果。（2）指导并鼓励病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。

（3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（4）监测血糖每2~8小时一次。

（5）遵医嘱抽血查E4A（K+、NA+、CL-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。

十六、潜在并发症——癫痫 P322 【相关因素】

1.外伤致大脑皮层激惹或损伤。2.颅内占位、脑血管疾病。3.脑缺氧。【护理目标】

1.清醒病人能述说发作先兆与诱因。2.癫痫发作减少或得到控制。3.病人无继发性损伤。【护理措施】

1.病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物。4.消除或减少发病诱因。

① 病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。② 关心体贴病人，避免病人情绪激动。③ 按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。④ 保暖，防止感冒。

⑤ 禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。5.加强癫痫发作时的护理。① 专人守护。

② 大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。③ 不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。

④ 有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及呼吸受限。

⑤ 高流量输氧，以改善脑缺氧。

⑥ 发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起呛咳，甚至窒息。⑦ 详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。

6.短期内频繁大发作、间歇期意识不清者遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。

十七、潜在并发症——消化道出血 P324 【相关因素】

1.丘脑下部损伤、脑干损伤。

2.鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。【护理目标】

1.病人消化道出血能被及时发现并妥善处理。2.病人不发生窒息，无肛周糜烂。【护理措施】

1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。2.病人出现消化道出血时应暂禁食，以免加重胃肠负担。3.消化道出血的护理：

1)安慰清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理。

2)意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。

3)遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注氢氧化铝凝胶30~50mL以止血，保护胃黏膜。4)遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

5)出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。

4.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。5.多次反复出血者，遵医嘱输血。

6.随时清理便血病人的床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时使用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止溃烂。

十八、潜在并发症——感染

P325 【相关因素】 1.外伤致皮肤破损。

2.气管切开后呼吸道与外界相通。3.脑脊液外漏。4.有创颅内压监护。

5.留置引流管：脑室引流、留置导尿等。【护理目标】 1.病人不发生感染。2.病人感染征象被及时发现，得以控制。

【护理措施】

1.进行无菌操作时，严格执行操作规程。

2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。3.控制探视，减少外源性感染因素。

4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。5.正确护理气管切开及其他管道的护理：

1)气管内导管消毒，每4-6小时一次；伤口换药，每4-6小时一次； 2)吸痰时注意无菌操作。

3)引流袋不可抬高，防止逆行感染。4)每天（冬季隔日）更换引流袋。

5)对留置导尿病人每天清洗、消毒尿道口2次；女病人月经期，保持会阴部清洁。6.7.8.十九、预感性悲哀P326 【相关因素】 1.肢体瘫痪

2.面神经损伤：面瘫、眼睑闭合不全。

3.社会角色改变：男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。4.生活方式改变：卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。【护理目标】

1.病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。2.积极乐观地生活。【护理措施】

1.术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。2.对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。① 对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次，每次30分钟以上。② 眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次，四环素眼膏图涂眼，每晚1次，戴眼如有皮肤破损，及时换药，防止受压。做好脑脊液外漏的护理。监测体温，每4~8小时一次。罩，防止暴露性角膜炎。③ 肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。3.指导病人家属关心病人出院的生活：

（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不能责备病人.（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品（4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。4.为病人提供修饰的技巧：（1）男性乳房发育病人衣着宽松。

（2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂。

（3）骨瓣缺损病人，宜留长发、带帽，并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修复术。

5.教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。（1）轮椅的使用及注意事项。（2）拐杖的使用及注意事项。（3）卧床生活注意事项。

第二篇：外科护理问题及护理措施2016

一、等渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：维持正常的体液量

（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③

观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

观察要点：病人缺水症状和体征改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

二、低渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐，胃肠减压有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

三、高渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与高热、大汗等有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：口腔黏膜改变

预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：做好口腔护理

3、护理问题：有受伤的危险

与意识障碍有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

四、钾代谢异常

低钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与低钾血症致肌无力有关 预期目标：患者能自主活动

护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾

2、护理问题：有受伤害的危险

与软弱无力和意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

高钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目标：患者能自主活动 护理措施：恢复血清钾水平

（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。

（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。

2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图

（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗

五、酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：

1、护理问题：口腔黏膜受损

与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔

2、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒

护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。

代谢性碱中毒：

1、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症

护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。

（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。

六、休克

1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。

预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。

护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡

（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。

（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

（4）密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位

（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。

（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

3、护理问题：体温异常

与感染、组织灌注不良有关 预期目标：病人体温维持正常 护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化

（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。

4、护理问题：有感染的危险

与免疫力降低、侵入性治疗有关

预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。

（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。

（4）遵医嘱合理应用抗生素。

5、护理问题：有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目标：病人未发生压疮或意外损伤 护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。

（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体。

七、创伤

1、护理问题：体液不足

与伤后失血、失液有关 预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳

护理措施：

1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。

有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。

2、护理问题：疼痛

与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。

（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。

（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。

3、护理问题：组织完整性受损

与组织器官受损失、结构破坏有关 预期目标：病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。

（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。

4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等

预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理

护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。

（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除坏死组织。

八、肿瘤

1、护理问题：焦虑与恐惧

与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关

预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻

术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。

术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。

观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻

2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持

术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况。

术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持

3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关

预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加

术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。

术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。

观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加

4、并发症的预防与护理：(1)对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观察生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活动可促进肠蠕

动、减轻腹胀、预防肠粘连，并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

5、化疗病人的护理：（1）营养支持：鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。保持口腔清洁，增进食欲。遵医嘱应用止吐剂。（2）保护皮肤黏膜：指导病人保持皮肤清洁、干燥;治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应立即停止输液，针对外渗药物的性质给予相应处理。（3）预防静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物，若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药。化疗药物现配现用，不可久置。化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。（5）预防感染：每周查1 次血常规，白细胞计数低于3.5×10^9/L者应遵医嘱停药或减量。加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染。（6）预防出血：协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，协助病人逐渐增加日常活动。保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）鼓励家属给予病人更多的关心与照顾，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量。（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。（4）运动与功能锻炼 适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。

九、甲状腺功能亢进

（一）术前护理评估：（1)了解病人的发病情况，病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史。（2）注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。

（二）术后护理评估：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等（2）了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等

1、护理问题：营养失调 与甲亢所致代谢需求显著增高有关

预期目标：病人营养状况稳定，体重得以维持

术前护理措施：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。

术后护理措施：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。

观察要点：营养需求得到满足

2、护理问题：清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有关

预期目标：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅

术后护理措施：保持呼吸道通畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。

观察要点：术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、术后体位与引流的护理：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后常规放置引流管24——48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

4、并发症的观察与护理：密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。

十、甲状腺癌

1、护理问题：恐惧

与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 术前护理措施：（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。

2、护理问题：清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关

术后护理措施：（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

3、护理问题：潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等

术后护理措施：严密监测生命体征，注意有无并发症发生。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。

4、术后饮食护理：病情平稳后或麻醉清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。

5、健康教育：（1）心理调适 指导病人，调整心态，积极配合后续治疗。（2）功能锻炼 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。

十一、乳腺癌

1、护理问题：自我形象紊乱

与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关

预期目标：病人能够积极面对自我形象的变化

术前护理措施：多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的重要性和必要性。

护理评价：焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。

2、护理问题：有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。

预期目标：手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失 术后护理措施：（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。（2）严密观察生命体征变化，观察切口渗血情况，并予以记录。若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

护理评价：置引流管期间未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未出现肿胀，未出现功能障碍。

3、护理问题：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识

预期目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。

术后护理措施：患侧上肢功能锻炼

1)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

2)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

4)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

4、伤口护理：

(1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。(2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况。

(3）观察患侧上肢远端血液循环：若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。

5、引流管的护理：

1)保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。

2)妥善负压引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。

3)保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。

4)加强观察：注意观察引流液的颜色和量。一般术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。

5)拔管：术后4—5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5、患侧上肢功能锻炼

5)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

6)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

8)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

6、健康教育：（1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。（2）避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。（3）坚持放疗、化疗。（4）乳房定期检查 检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。

十二、肋骨骨折

1、护理问题：气体交换障碍

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关

护理措施：维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。

2、护理问题：急性疼痛

与胸部组织损伤有关

非手术治疗护理措施：减轻疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵医嘱镇静（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

3、护理问题：潜在并发症

肺部和胸腔感染

术后护理措施： 防治感染（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。

4、健康教育：(1）合理饮食 食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅;忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。(2)休息与活动 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。（3）定期复诊，不适随诊。

十三、气胸

1、护理问题：气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 护理目标：病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳

护理措施：保持呼吸道通畅

（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。（2）实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。

2、护理问题：急性疼痛 与组织损伤有关

护理目标：病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻

护理措施：缓解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱给予镇痛药。

3、护理问题：潜在并发症

胸腔或肺部感染

护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染 术后护理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观察体温变化，及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。

4、、胸腔闭式引流的护理措施

（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml／h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受为宜。

（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于l0ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并给予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进;但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动。（3）定期复诊，发现异常及时治疗。

十四、血气胸

1、护理问题：外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关

护理措施：维持有效循环血量和组织灌注量

建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。

2、护理问题：气体交换障碍

与肺组织受压有关

护理措施：（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化。（2）根据病情给予氧气，观察血氧饱和度变化。（3）若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸。（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、护理问题：潜在并发症 感染

护理措施：预防并发症（1）遵医嘱合理使用抗生素（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化（3）鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染。

4、健康教育：（1）休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。（2）呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。

十五、肺癌

1、护理问题：气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关 预期目标：病人恢复正常的气体交换功能

术前护理措施：改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染(1)戒烟：指导并劝告病人停止吸烟。（2）维持呼吸道通畅遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）指导病人练习腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动;练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生;介绍胸腔引流设备，并告诉病人在手术后安放胸腔引流管的目的及注意事项。

术后护理措施：维持呼吸道通畅（1）给氧：给予鼻导管吸氧2~4L/min，可根据血气分析结果调整给氧浓度。（2）观察：观察呼吸频率、幅度和节律，双肺呼吸音;观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血压饱和度情况，若有异常及时通知医师。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即给予鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1~2小时1次。咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流动到支气管内。而后嘱病人做数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。病人咳嗽时固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。（4）稀释痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相应的药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。（5）吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的病人，随时吸净呼吸道分泌物。

观察要点：呼吸功能是否改善，无气促、发绀等缺氧征象

2、营养失调：低于机体需要量

与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关病人营养状况改善

预期目标：病人营养状况改善 术前护理措施：纠正营养和水分的不足

建立建立愉快的进食环境，提供均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，如脂肪乳或复方氨基酸等，以改善营养状况，增强机体抵抗力并利于术后恢复。术后护理措施：（1）严格掌握输液量和速度：24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20~30滴/分为宜。记录出入液量，维持液体平衡。（2)补充营养：肠蠕动恢复后，可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。观察要点：营养状况是否改善

3、护理问题：焦虑与恐惧

与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关

预期目标：病人自述焦虑减轻或消失

术前护理措施：减轻焦虑 主动向病人介绍病房环境、责任医师及护士，对病人的担心表示理解，并予以安慰。指导病人正确认识癌症，向病人及家属说明手术方案，各种治疗护理的意义、方法、过程、注意事项等，让病人有充分的心理准备。主动关心病人，体贴病人，动员家属给病人以心理支持。观察要点：焦虑是否减轻。

4、护理问题：潜在并发症：出血、肺不张、心律失常、肺水肿等

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。

术后护理措施：并发症的观察与护理（1）出血：密切观察生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。（2）肺炎和肺不张：鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深

部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重者行气管切开，以确保呼吸道通畅。（3）心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。术后应持续心电监护，如有异常，立即报告医师。遵医嘱酌情使用抗心律失常药，密切观察心律，心率，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法，控制静脉输液量和速度。（4)肺水肿：病人表现为呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫痰等。一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量;给予吸氧，氧气以50%乙醇湿化;注意保持呼吸道通畅;遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静药物，安抚病人的紧张情绪。

观察要点：未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

十六、食管癌

1、护理问题：营养失调和体液不足：低于机体需要量

与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。

预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡 术前护理措施：（1）能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食;若病人进食时进食黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物;告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质的软食。（2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

术后护理措施：（1）术后早期需禁饮、禁食3~4日，禁食期间持续行胃肠减压，注意经静脉补充营养。（2）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸闷剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。（3）食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、呕吐等症状。

2、护理问题：焦虑

与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 预期目标：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定 护理措施：（1）加强与病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。（2）营造安静舒适的环境，以促进睡眠。

3、护理问题：潜在并发症

肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：观察并记录引流液的性状、量。（2）吻合口瘘：术后密切观察病人有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、休克等吻合口瘘的临床表现。一旦出现上述症状，立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食;协助行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;严密观察病人生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗。（3）乳糜胸：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降;若诊断成立，迅速处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀;给予肠外营养支持。

十七、腹股沟疝

1、护理问题：急性疼痛

与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关 预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：（1）观察病人疼痛性状及病情变化，若出现明显腹痛，立即通知医师并配合处理。(2)若发生嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血。做好急诊手术准备。行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可根据医嘱注射吗啡或哌替啶，以止痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后严密观察病人生命体征，观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻得表现。

观察要点：疼痛得到减轻或缓解

2、护理问题：潜在并发症

术后阴囊水肿、切口感染

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。

术后护理措施：（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）预防切口感染：注意体温和脉搏的变化;观察切口有无红肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿;保持切口敷料清洁干燥，不被污染。

观察要点：未发生阴囊水肿、切口感染;若发生，得到及时发现和处理。

3、术后护理：

（1)术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，利于切口愈合和减 轻切口疼痛。次日可改为半卧位。术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体;传统疝修补术后3~5日可离床活动，采取无张力疝修补术的病人术后次日即可下床活动。（2）术后6~12小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术后应禁食，待肠功能恢复后方可进食。（3）注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。（4）为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（5）注意体温和脉搏的变化;观察切口有红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。保持切口敷料清洁干燥;若敷料脱落或被污染，及时更换;术后易发生切口感染，须合理应用抗生素。

十八、腹部损伤

1、急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的情况。（1）心肺复苏，注意保存呼吸道通畅（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气（3）止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血（5）密切观察病情变化（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口

2、护理问题：体液不足 与损伤致胸腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关

预期目标：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳

非手术治疗护理措施：维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐液、电解质等，预防水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。

术后护理措施：静脉输液与用药

禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全给予胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。观察要点：体液得以维持，生命体征平稳，无脱水征象

3、护理问题：急性腹痛 与腹部损伤有关 预期目标：病人腹痛缓解

护理措施：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇痛药。

4、护理问题：潜在并发症 损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）受损器官再出血：平卧位，禁止随意搬动病人。密切观察和记录生命体征变化，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等。(2)腹腔脓肿：合理使用抗生素给予高蛋白、高热

量、高维生素或肠内外营养治疗。

5、腹腔引流管护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。

十九、胃癌

1、护理问题：焦虑与恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果与预后有关

护理措施：鼓励病人表达自身感受，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心。鼓励家属和朋友给予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

2、护理问题：营养失调 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关

术前护理措施：改善营养状况 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量。术后护理措施：（1）肠外营养支持 及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素;详细记录出入液量，为合理输液提供依据。（2）早期肠内营养支持 妥善固定营养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管一次。营养液温度以接近体温为宜。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生。

3、健康教育：（1）胃癌的预防 积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。（2）适当活动 参加一定的活动和锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。（3）定期复查 胃癌病人应定期随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后3年内每3~6个月复查一次，3~5年每半年复查1次，5年后每年一次。

二十、肠梗阻

1、护理问题：急性疼痛 与肠蠕动增加或肠壁缺血有关

预期目标：病人腹痛程度减轻 非手术治疗护理措施：（1）胃肠减压

胃肠减压期间应保持减压管通畅和减压装置有效的负压，注意引流液的色、质、量，并正确记录。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。（2）安置体位 取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸（3）应用解痉药 在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、654-2等药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解。

2、护理问题：体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 预期目标：病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量

非手术治疗护理措施：维持体液与营养平衡（1）根据病人呕吐次数、量及呕吐物的性状等补充液体补充液体（2）肠梗阻时需禁食，给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食;如无不适，24小时后进半流质饮食;3日后进软食。

3、护理问题：潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）肠粘连 鼓励病人术后早期活动，如病情平稳后，术后24小时即可开始床上活动，3日后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。（2）腹腔内感染及肠瘘

如病人有引流管，应妥善固定引流管并保持

通畅，观察记录引流液色、质、量。更换引流管时严格执行无菌操作。监测生命体征及切开情况,若术后3~5天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染;若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压治疗。引流不畅或感染不能局限者需在此手术处理。

4、健康教育：（1）饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌强烈活动。（2）保持排便通畅老年便秘者注意通过调整饮食、腹部按摩等保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。（3）自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

二十一、急性阑尾炎

护理评估

（一）术前评估

1、健康史（1）一般情况：了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史;评估饮食习惯。（2）现病史：有无腹痛，及其伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。（3）既往史：有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾或右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科疾病史，有无手术治疗史。

2、身体状况（1）评估腹部压痛的位置，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征。（2）全身有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状;有无腹泻里急后重等。(3)评估白细胞计数和中性粒细胞比例等

3、了解病人及家属对急性腹痛或阑尾炎的认知、对手术的认知程度和心理承受能力。

（二）术后评估

评估病人麻醉和手术方式、术中情况、原发病变。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的色、量、性状等。评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等。

1、护理问题：急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关

预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：(1)已明确诊断或已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。

2、护理问题：潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克，一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。（2）切口感染：表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛等。感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。（3）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤或术后长期卧床等因素有关，不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻手术治疗。

3、术后护理：（1）密切监测病情变化 定时监测生命体征并准确记录加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征变化，发现异常及时通知医师。（2）体位 全麻术后清醒或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张

力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并预防膈下脓肿形成。（3）腹腔引流管护理 妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅;经常从近端向远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞;观察并记录引流液的颜色、性状及量。（4）饮食肠蠕动恢复前暂禁食，期间给予静脉补液；肛门排气后，逐步恢复经口进食。（5）鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生。

二十二、痔

1、护理问题：急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关

术后护理措施：判断疼痛原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等

2、护理问题：便秘 与不良饮食、排便习惯等有关

非手术治疗护理措施：饮食与活动 嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物。嘱病人养成良好的生活习惯，养成定时排便的习惯。

术后护理措施：控制排便 术后3日尽量避免解大便，促进切口愈合，可于术后48小时内口服阿片酊一减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，切忌灌肠。

3、护理问题：潜在并发症 尿潴留、切口感染等 护理措施：（1）尿潴留：术后8小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。(2)切口感染：术后2日内控制好排便;保持肛门周围皮肤清洁，使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴;切口定时换药，充分引流。

二十三、大肠癌

护理评估

（一）术前评估：

1、症状 评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻，便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、粘液和脓液的情况。病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。

2、体征 腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等

3、心理 评估病人和家属对所患疾病的认知度，有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应;对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度。

（二）术后评估：

1、手术情况 了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利等

2、康复情况观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以改善，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。评估术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、等并发症。

3、心理 了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度。术后生活能否自理，生存质量有无下降

1、护理问题：焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关

预期目标：病人未发生过度焦虑或焦虑减轻

护理措施：关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气。

2、护理问题：营养失调 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放疗反应等有关

预期目标：病人营养状况得以改善

护理措施：（1)术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。(2)术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48~72小时肛门排气或结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔胃管，经口进流质饮食。术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。

3、引流管护理：（1）留置导尿管：注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。（2）腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质。量。

二十四、肝癌

护理评估

（一）术前评估：(1)局部：有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块等。（2）全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征;有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现;有无脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症、压疮等。

（二）术后评估：

1、手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况

2、严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等;监测腹部与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。

1、护理问题：急性疼痛 与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关

预期目标：主诉疼痛减轻或缓解

护理措施：（1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛（2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应（3）指导病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、护理问题：潜在并发症 消化道或腹腔出血、肝性脑病、肺部感染等

预期目标：未出现并发症，或并发症能被及时发现和处理

护理措施：（1）出血 严密观察病情变化。术后1~2日应卧床休息，不鼓励病人早期下床活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防术后肝断面出血。引流液的观察：保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。（2）膈下积液及脓肿 保持引流管通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅，以防膈下积液及脓肿发生;每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量。若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流;鼓励病人取半坐位，利于呼吸和引流。严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时给予药物降温，鼓励多饮水。

二十五、急性胆囊炎

1、护理问题：急性疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发性染有关

预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：缓解疼痛 嘱病人卧床休息，取舒适体位;指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、护理问题：营养失调 与不能进食和手术前后禁食有关

预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡

护理措施：改善和维持营养状况 根据病情决定饮食种类，病情较轻者给予清淡饮食;病情严重者需禁食和胃肠减压。

3、“T”型引流管的护理

（1）妥善固定：将“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（3）保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。（4）预防感染：长期带管者，定时更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。

二十五、下肢静脉曲张

1、护理问题：活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关

术后护理措施：早期活动 病人卧床期间指导其做足背伸屈和旋转运动;术后24小时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。

健康教育：休息与活动 休息时适当抬高患肢;指导病人进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性。

2、护理问题：皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 术后护理措施：保护肢体 活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血

第三篇：护理常见护理问题及护理措施

骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛 护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。

1（3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。

（4）音乐疗法：①听音乐；②读音节；③读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。

三、护理问题：废用综合症的危险 护理措施：

1、向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，促进他们的积极配合与锻炼。

2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。

3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼，早期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min，以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。

4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。

四、护理问题：坠积性肺炎的危险 护理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸烟。

2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。

7、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。

8、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。

五、护理问题：泌尿系感染的危险 护理措施：

1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。

2、指导患者多饮水，每日1500-2000ml。

3、保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗。

4、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。

5、教会病人膀胱括约肌训练方法。

六、护理问题：便秘的可能 护理措施：

1、每日在早餐后定时协助病人排便，并给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）。

2、餐后30分钟指导并协助患者行腹部环状按摩，以促进肠蠕动，利于通便。

3、病情允许时，告诉病人在排便时适当用力，以促进排便，协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼。

4、饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，多饮水，每天饮水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、协助医师为病人消除引起便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。

6、肛门排气。

7、开塞露塞肛。

8、轻压肛门部位促进排便，大便干结时戴手套用手指抠出粪便。

9、使用缓泻剂，如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。

10、保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，及时更换污染床单，开窗排异味等。

七、护理问题：躯体移动障碍 护理措施：

1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。

2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。

3、告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。

4、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如喝水、漱口、洗脸等。

5、教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。

6、做好皮肤护理，协助病人翻身每2小时一次，预防压疮。

八、护理问题：自理缺陷 护理措施：

1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。

2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。

4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

5、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。

6、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

九、护理问题：深静脉血栓形成的危险 护理措施：

1、评估病人发生深静脉血栓的危险性：从手术时间、年龄、危险因素评估。

2、对于存在危险因素的病人，应采取预防措施：

（1）基本预防措施：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。

（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。有高出血风险的患者，建议采用物理预防措施，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。

4、严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞，应立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持镇静，嘱其绝对卧床休息，不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动，取平卧位，头偏向一侧，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同时立即报告医生，测血压、脉搏、呼吸，急请麻醉科医师到科行气管插管。

（2）准备好抢救药械：吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等，同时急请呼吸科医师会诊。

（3）心电监测、指脉氧监测，并迅速建立双静脉通道，应选择前臂较好的血管，遵医嘱及时补液及时用药，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救，口头医嘱做到“听、问、看、补”。

（4）密切观察病情变化并做好记录：观察神志、瞳孔的变化，持续血压、心率、呼吸、心电图、指脉氧等动态监测，每10min记录一次。（5）保持呼吸道通畅，及时吸痰。

（6）如患者病情变化时有输液，应送检并更换液体和输液器。

十、护理问题：睡眠紊乱 护理措施

1、积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2、因持续牵引而不能入睡时，遵医嘱可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。

3、指导病人促进睡眠（1）舒适体位。（2）睡前减少活动量。（3）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。（5）听优美的音乐，看娱乐性的读物。（6）睡前饮热牛奶。

4、创造有利于睡眠和休息的环境（1）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。（2）避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。

（3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间适宜地灯。

5、尽量满足病人的入睡习惯和方式。

6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

7、有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

8、指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。

9、限制病人晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。

十一、护理问题：体温过高 护理措施：

1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。

2、降温措施：按顺序如下：①通风透气。②调节室温，通过空调保持室温18～22℃，湿度50%～70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；＞37℃，每天测4次；＞39℃，每天测6次。

3、辅助措施：①保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁，及时保护，防止干燥，炎症。③保证水分的补充，1500-2000ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。⑤卧床休息，吸氧。

4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。

十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施：

1、告知病人牵引目的及注意事项，以取得其配合，尽早适应牵引。

2、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。(1)被服、用物不可压在牵引绳上。

(2)牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

(3)在牵引过程中，身体过分的床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

(4)牵引的重量不可随意放松或增减，重锤应保持悬空，如碰及地面或旁靠于床栏上，都会失去牵引作用，应及时纠正。

3、为保持反牵引力，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm。

4、对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，并及时整理。

十三、护理问题：肢体血液循环障碍（缺血性挛缩）的可能 护理措施

1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。

2、采用预防性措施，以避免血液循环障碍。

（1）受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。

（2）抬高伤肢、术肢15～30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。

（3）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整外固定和伤口敷料的松紧度。

3、一旦出现血液循环障碍及时处理。

（1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。

（4）如引起肌肉缺血坏死，应注意观察尿色、量的变化，以早期发现肾功能损害，及时报告处理。

十四、护理问题：皮肤完有整性受损的危险 护理措施：

1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。

2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。

3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。

4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。

5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。

6、加强营养，增强机体抵抗力。

7、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。

8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。

备注：外院带入压疮处理：压疮处给予换药，用紫草油纱布及泡沫敷料保护创面，压疮周围及其他骨突受压部位给予悬空、按摩，尾骶部定时更换水垫，以预防压疮处加深加大及其他部位压疮的发生。

十五、潜在并发症：出血 护理措施

1、观察、判断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度，估计失血量。

2、术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。

3、密切观察病人生命体征及神志、尿量变化，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。

4、出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。

5、协助医生采取止血措施，如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点，必要时遵医嘱使用止血药物。

6、怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

7、注意病人D二聚体检验结果，对凝血障碍者及时报告医生。

十六、护理问题：有导管脱出/引流无效的可能

胸管

1、加强引流管管理，妥善双固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或悬吊在床边。

2、保持引流管通畅，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出，患者呼吸时，引流管水柱的波动幅度为4 cm～6 cm，若水柱波动不明显或无波动，应嘱病人深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱病人咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块阻塞。

3、保持引流装置无菌，每日更换水封瓶内生理盐水，更换时先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松开止血钳，严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。

4、每班护士观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。

5、如引流管不慎脱落，及时用手指捏起伤口皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，同时报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤，并检查导管是否完整。尿管

1、置尿管前要正确评估患者。

2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。

3、向病人做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口有无出血及病人的排尿、尿色情况，同时报告医生给予相应处理。

十七、护理问题：气体交换受损 护理措施：

1、保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入每日2次，及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。

2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵医嘱给予吸氧2-3升/分，浓度为30%-50%,同时保持输氧装置通畅。

4、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。

5、遵医嘱监测动脉血气分析。

6、因患者多根多处肋骨骨折，给予胸带固定制动。

第四篇：外科护理学第十章颅脑外科疾病病人的护理

… ○ … … … … 题 … … … … 答 ：…名姓… … … 要 … … … … 不 ：…号证…考…准… 内 … … … … ：线级…班… … … 封 … … … …系：密业…专…… …○……… 第十章颅脑外科疾病病人的护理

(一)A1型题

1.颅内压增高的早期，生命体征改变表现为

A.体温高、呼吸快、血压升高 B.呼吸急促、脉促、血压降低

C.呼吸困难、脉速、脉压缩小 D.、脉搏快 E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高 2.格拉斯哥昏迷计分法的依据是

A.生命体征、感觉 B.瞳孔、反射、感觉 C.头痛、呕吐、视神经 D.睁眼、语言、运动反应 E.感觉、运动、语言 3.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是

A.伤后一侧瞳孔立即散大 B.双侧瞳孔不等圆 C.双侧瞳孔大小多变 D.双侧瞳孔散大 E.一侧瞳孔进行性散大 4.易并发休克和劲椎损伤的是

A.头皮裂伤 B.头皮下血肿 C.头皮撕脱伤 D.骨膜下血肿 E.帽状腱膜下血肿 5.诊断颅底骨折的主要依据是

A.眼睑青紫 B.球结膜下出血 C.脑脊液漏 D.而后皮下瘀斑 E.脑神经损伤的症状

6.颅底骨折病人右侧耳道流脑脊液，应取的体位是

A.中凹位 B.俯卧位 C.平卧位 D.右侧卧位 E.左侧卧位 7.脑外伤病人太高床头15°—30°的目的是

A.减轻脑水肿 B.预防肺部并发症 C.防止呕吐误吸，利于进食 D.改善呼吸状态 E.减轻头痛

8.脑水肿进行脱水治疗的常用药物是

A.速尿 B.地塞米松 C.氢化可的松 D.20%额甘露醇 E.50%的葡萄糖液 9.脑震荡的处理原则

A.脱水疗法 B.对症处理 C.急诊手术 D.防治休克 E.暂不处理 10.脑震荡的病理特点

A.无明显器质性损害 B.脑皮质散在出血点 C.脑组织有局灶坏死 D.软脑膜撕裂出血 E.脑内形成血肿

（二）、A2型题

11、脑外伤病人，18岁。查体时对刺痛能睁眼，并有肢体屈曲，回答问题时含混不清，该病人的意识状态用格拉斯哥昏迷计分法为

A.6分 B.7分 C.8分 D.9分 E.10分

12、病人男性，30岁。车祸中头部受撞击，昏迷2小时，躁动不安，曾呕吐2次，呈喷射性。错误的处理是

A、抬高床头1530cm B、给予吸氧 C、保持呼吸道通畅 D、甘露醇快速滴注 E、肌内注射吗啡

13、女性病人，41岁。头部外伤后昏迷约20分钟，苏醒2小时候再次昏迷，首先考虑

A、急性硬脑膜外血肿 B、急性硬脑膜下血肿 C、急性脑内血肿 D、急性帽状腱膜下血肿 E、颅骨骨膜下血肿

14、男性病人，24岁。因脑外伤后昏迷不醒，但压迫眶上神经时有皱眉反应，其意识障碍程度为

A、嗜睡 B、浅昏迷 C、深昏迷 D、神志淡漠 E、反应迟钝

15、病人男性，20岁，建筑工人，自手脚架上跌下，头侧面撞击于砖块上，乳突血肿，右耳流出血性液体，听力降低明显。首先应考虑为

A、颅中窝骨折 B、软组织挫伤 C、鼓膜穿通伤 D、脑震荡 E、挫伤

16、女性病人，30岁，头部受伤3小时入院。查体时发现病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。该病人为

A、无昏迷，颅前窝骨折 B、浅昏迷，颅中窝骨折 C、深昏迷，颅后窝骨折D、无昏迷，颅盖骨骨折 E、浅昏迷，面部挫伤

17、女性病人，20。发热，头痛，呕吐3天。发病初有鼻唇沟部疖受挤压的病史。实验室检查：周围血白细胞12×10的9次方/L,中性粒细胞比例0.76.为明确诊断必做的检查是

A、头颅X线平片 B、头颅超声波检查 C、头颅CT D、脑血管造影 E、脑脊液检查

18、病人女性，40岁，脑外伤后剧烈头痛，咳嗽后突然呼吸停止，病人最可能出现了 A、小脑幕切迹疝 B、枕骨大孔疝 C、大脑镰下疝 D、脑干缺血 E、脑血管意外

（三）A3型题

病人女性，24岁。不小心坠楼跌伤头部，诉头痛，头昏。检查生命体征正常，右耳流血性液体，嘴角向左侧歪，有听力障碍。

19、首先考虑的诊断是

A、颅盖骨折 B、颅前窝骨折 C、颅中窝骨折 D、颅后窝骨折 E、脑内血肿 20、损伤的颅神经是

A、嗅神经，面神经 B、听神经，视神经

C、外展神经，听神经 D、面神经，听神经 E、动眼神经

21、该病人的护理措施，错误的是

A、抬高床头1530° B、观察瞳孔和生命体征 C、用无菌盐水冲洗耳道 D、避免咳嗽，打喷嚏 E、按时使用抗生素

病人男性，因不慎从二楼阳台坠落，头部着地，当即昏迷，约25分钟后被120救护车送入院，此时病人苏醒，自诉头痛，随后呕吐2次，查体右侧外耳道有血性液体流出，双侧瞳孔等大，对光反射存在，肢体活动尚可。入院1小时后，头痛，恶心，呕吐加重，进而昏迷，右侧瞳孔散大，对光反射差，左侧肢体瘫痪、腱反射亢进，把宾斯基征阳性。

22、该患者的主要病变是

A、脑震荡及颅底骨折、脑脊液耳漏 B、颅内高压并发脑疝 C、脑挫裂伤、颅内高压 D、颅底骨折硬脑膜外血肿 E、脑干损伤及颅内高压

23、对该病人应采取的主要救助措施应是

A、保持呼吸道通畅 B、脱水疗法 C、正确处理脑脊液漏 D、严密观察瞳孔及生命体征变化 E、紧急手术

24、对该病人施行的下列护理措施中，错误的是

A、注意观察瞳孔及生命体征变化 B、预防感染并注射TAT C、禁食并常规补液量 D、取头高位 E、昏迷常规护理(四)A4型题

病人男性，65岁。有高血压病史22年，突然出现剧烈头痛、呕吐、左侧上下肢瘫痪，随机意识丧失，右侧瞳孔散大，对光反射消失，睑下垂，血压187/120mmHg，呼吸忽快忽慢。

25、病人可能出现了

A、左侧颞叶疝 B、大脑镰下疝 C、枕骨大孔疝 D、高血压危象 E、右侧颞叶疝

26、目前首要的治疗措施是

A、20％甘露醇静脉滴注 B、手术减压 C、适当降低血压 D、手术清除血肿 E、应用止血药

27、错误的治疗措施是

A、腰椎穿刺、降低颅内压 B、使用止血药 C、应用激素 D、大剂量20％甘露醇静脉滴注 E、手术减压

28、经初步处理后，此病人行开颅手术清除颅内血块，术后最危险的并发症是 A、颅内感染 B、颅内出血 C、中枢性高热 D、切口感染 E、癫痫

（五）填空题

29、颅内压增高的典型表现是（）、（）、（）。30、颅脑损伤的病人床头抬高，有利于（）、（）；每天静脉输液在（），其中等渗盐水不超过（）。

31、冬眠低温疗法的降温速度以（）为宜，体温降至（）为理想，体温过低易诱发（）。

32、颅脑损伤病人意识不清宜取（）、（）卧位。小脑幕上开颅术后取（）或（）卧位。

33、颅脑手术后的创腔引流袋放置于（），高度与（）一致。

（六）名词解释

34、库欣反应

35、脑疝

36、意识好转期（中间清醒期）

37、逆行性健忘

（七）、简答题

38、简述颅脑损伤病人的病情观察内容和临床意义。

39、颅内压增高病人的哪些因素会诱发脑疝，为什么？

40、简述脑室引流的护理要点。

（八）病案讨论题

41、病人男性，40岁，汽车撞倒致头部着地，当即昏迷，约10分钟后苏醒并诉头痛，车送入院途中呕吐2次，为为内容物。体格检查：T37℃，R16次/分，P84次/分，BP110/70mmHg。嗜睡状，呼唤时睁眼，回答问题正确。右颞部头皮触及4cm×5cm血肿，右耳后乳突区有瘀斑，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼底视神经乳突无水肿，右耳道流血性液体。脑神经检查无异样，四肢肌张力稍增高，病理反射未引出。CT检查提示颅底骨折。医生嘱安静休息，观察病情变化。（1）、简述该病人的护理要点。

（2）、该病人应从哪几方面进行观察，如何观察？

（3）、如出现哪些表现提示发生硬脑膜外血肿？

第五篇：胸心外科ICU重症病人的护理.

胸心外科ICU重症病人的护理

【摘要】

［目的］通过对收治在ICU的256例重症病人的科学护理进行总结,以期能提高对ICU重症病人的护理质量。［方法］选取我科ICU256例重症病人进行科学护理,根据病人在ICU的入住时间、满意度及有无并发症等情况，及时评估护理成效并记录。［结果］本组病人未出现与护理相关的并发症，病人或家属以及主管医生对护理质量的评价均较满意。［结论］科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要、积极的作用。

【关键词】

胸心外科；重症病人；评估；护理

随着医疗水平的提高，对疑难杂症的诊治给护理工作提出了新课题。笔者在胸心外科ICU从事了多年的护理工作，护理过上百位重症病人，其中有各类复杂心脏病手术术后病人，有高龄（70岁～80岁）的食管癌术后病人，有多器官功能衰竭的外伤病人，这些病人病程长、病情变化快、治疗方案复杂、并发症多，因此，科学的护理在重症病人的诊疗过程中起着非常重要的作用。现将我科ICU收治的256例重症病人的护理体会总结如下。

临床资料

1.1 一般资料

本组256例病人，其中男156例，女100例；年龄5岁～80岁；进入ICU以前合并有高血压36例，糖尿病20例，听力障碍5例。

1.2 疾病类型及手术方法

先天性心脏病手术48例，心脏瓣膜置换术55例，肺部手术60例，食管癌手术63例，血气胸合并多脏器损伤30例。本组病人住ICU时间3 d～10 d，其中有3例死亡，其余病情平稳后转至普通病房。

护理

2.1 心理护理

2.1.1 建立良好的护患关系

进入ICU的病人通常会有紧张、孤独、恐惧等心理。护理人员应多与病人沟通、交流以取得病人的信任［1］；对待病人要真诚；为病人做各项治疗时要尊重病人；对不能很好地配合治疗者，要耐心仔细的劝说和纠正；对病人的痛苦要同情和理解。

2.1.2 树立“以病人为中心”的整体护理观

护理人员对ICU内重症病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识，掌握其共性的同时，注意每个重症病人不同的需求特点，给予个性化护理，可收到“事半功倍”的效果。例如，有一位二尖瓣置换术后的病人，病情恶化，病痛的折磨使得他想放弃治疗，求生欲望非常淡漠，经过与病人的多次交流，发现病人非常爱他的5岁的女儿。针对这一情况，我们立即与家属联系，创造条件让小女孩来探视他，慢慢地，小女孩唤起了父亲的求生欲望，主动配合各项治疗和护理，终于度过了危险期。事实说明，良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能，起到促进治疗的作用。

2.2 专科护理

2.2.1 引流管道的护理

本组病人均安置有尿管、心包及纵隔引流管或胸腔闭式引流管；食管癌术后的病人还安置有胃管，部分病人安置有十二指肠营养管和深静脉导管；所有的病人均需气管插管行呼吸机辅助呼吸4 h或者4 h以上。因此，要妥善固定各管道，保持管道通畅，严格无菌操作。具体做到：①当班护士加强巡视。②做好健康知识宣教，给病人讲解妥善固定各管道的方法及重要性，以取得配合。③进行各项操作时避免牵拉管道。④各种管道做好植入长度的标记，并作为每班交接班的内容之一，此项措施成功地预防了深静脉管道滑出2例、胃管及十二指肠营养管滑出8例。

2.2.2 呼吸道的护理

2.2.2.1 保持呼吸道通畅

护理人员要协助病人咳嗽排痰，翻身叩背，保持呼吸道通畅。使用呼吸机的病人，要间断地气管插管吸痰。痰液黏稠的病人要气道湿化。要听病人的双肺呼吸音，以评估吸痰的效果。

2.2.2.2 严格无菌操作

在吸痰等操作时要严格无菌操作，并遵医嘱使用抗生素。本组无一例病人发生坠积性肺炎等肺部并发症。

2.2.3 预防肺部并发症的护理

肺不张、肺部感染、急性肺水肿是胸心外科重症病人肺部的三大并发症，预防的措施主要是：①术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动。②病人痰液黏稠，不易咳出时，应用雾化吸入并协助咳痰。对于咳嗽排痰无力的病人要及时及早的经鼻导管吸痰。③严格控制输液速度，采用输液泵控制输液速度在80 mL/h～120 mL/h。

2.3 基础护理

2.3.1 预防压疮的护理

重症病人卧床时间长，再加上高龄、消瘦、高热等因素，都很容易诱发压疮，因此，预防压疮的护理非常重要。预防的措施有：铺气垫床；保持床单元整洁、干燥；加强翻身，按摩受压的局部。本组无一例压疮发生。

2.3.2 抢救药物的准备

重症病人病情变化快，备齐各类抢救药物非常重要，例如各类强心利尿药、气管插管或气管切开全套物品、除颤器等。一旦病人需要抢救时，护理人员能够及时、准确地取出抢救物品非常重要。

体会

重症病房的护理人员必须具备扎实的基础护理技术，精湛的专科护理技能，良好的心理素质以及应变能力，更需要有爱心和责任心。

【参考文献】

［1］孙芳梅.流程管理在ICU的实施［Ｊ］.护理研究,2008,22(8C):22412242.