冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

第一篇：冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【疫苗性状】冻干甲型肝炎减毒活疫苗，为乳酪色疏松体，复溶后为澄明液体。【接种对象】18月龄以上的甲型肝炎易感者。

【接种原则】为了预防甲型肝炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（18月龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序】每1人次用剂量为1.0ml，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛；接种疫苗后1～2周内，可能出现一过件发热反应；接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应。极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性皮疹，过敏性紫癜。

【禁忌】已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；妊娠期妇女；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女；注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月以上。妊娠期妇女慎用。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。

受种者/监护人签名:

签名日期:_____年___月___日

受种者/监护人详细住址：

受种者/监护人联系电话：

第二篇：中和镇2010年寄宿制学校冻干甲型肝炎减毒活疫苗预防接种实施方案

中和镇2010年寄宿制学校冻干甲型肝炎减毒活疫苗

预防接种实施方案

按县卫生局的工作安排，为科学、规范、有效地开展冻干甲型肝炎减毒活疫苗（以下简称甲肝疫苗）预防接种，进一步降低我镇甲肝的发病率，控制甲肝疫情在学校的暴发流行，根据贵州省卫生厅办公室、贵州省教育厅办公室“关于开展义务教育阶段农村寄宿制学校住校学生甲肝疫苗预防接种工作的通知”文件[黔卫办发〔2010〕47号]精神，根据县卫生局、县疾控中心的工作要求，结合我镇实际，特拟定本方案。

一、工作目标

接种人群接种率达到95％以上。

二、接种原则

1、农村寄，在我镇辖区内学校读书的农村住校学生（年龄6-15岁），为接种人群。据我镇实际情况，只有中和中学和拉担小学有宿制住校生。只在这两所学校开展。

2、既往有甲肝病史或有甲肝疫苗接种史者，不列入接种人群。

三、接种范围和对象

在全镇小学及初中的农村寄宿制学校住校学生人群开展接种，年龄6-15岁人群。

四、接种时间安排

2010年4月26日-4月30日。

五、组织安排

1、组织领导

由镇政府成立领导机构小组，积极争取政府及财政部门的支持，安排好必要的工作经费。在镇政府的统一领导下，在县卫生局、县疾控中心的业务指导下，和学校沟通和协调共同负责甲肝疫苗接种项目的组织实施；学校负责学生接种的组织工作；财政所保障开展免疫接种项目的经费，疾控站负责疫苗的供给并组织实施接种。

2、宣传和动员

应充分利用广播、标语、板报、宣传栏、开展咨询活动（特别是我镇赶集日）等多种形式进行宣传，向群众宣传免疫接种的重要性。在学校要对本次活动的内容，接种时间、接种地点进行大张旗鼓的反复宣传，指定专人负责宣传的策划组织工作。

3、人员培训。

疾控站要在4月27日前完成对村卫生员的培训（接种人员、信息化管理员、医疗人员等）的培训。

培训内容主要包括：①接种对象、时间、指标；②宣传动员方法；③应种学校学生人群登记方法和要求；④接种现场的人员配置和组织管理；⑤疫苗接种禁忌症和接种技术（强调安全接种）；⑥疫苗的储存运输；⑦免疫接种副反应的监测及处理；⑧各种表格的填写方法和统计上报要求；⑨评价与总结要求。

六、目标人群摸底及预约

1、目标人群登记。

由学校负责住校学生的摸底调查，由各学校班主任分班级、分年龄提供学生名单，并登记《寄宿制学校住校学生摸底调查表》（表1）。

2、接种通知书发放及接种对象登记。

由疾控站与受种者所在学校联系，将《接种通知书》（附件8，以下简称《通知书》）、《寄宿制学校甲肝疫苗接种登记表》（附件2，以下简称《登记表》）提供给学校。学校负责发放《通知书》并督促监护人在《通知书》上签字、回收，同时在接种前向受种者监护人告知甲肝疫苗的作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。学校将回收的《通知书》信息如实过录到《登记表》上，并由本学校主管领导审核签字，加盖单位公章后在接种前将《通知书》和《登记表》提交给疾控站。

3、流程：

接种任务下达→接种单位提供《摸底调查表》、《接种通知书》、《登记表》→学校发放通知书→监护人通知书签字→学校填写《登记表》上交→疾控站制定每日接种实施时间表并通知学校→学校和卫生人员共同组织接种。

七、接种实施

1、接种方式：在学校设立临时接种点。

2、接种点设置的注意事项：接种点可设在学校的办公室或教室；接种点应具备与接种对象数量相适应的疫苗储存、疫苗接种基本条件；接种点要宽敞明亮、整洁、注意通风；接种点要有醒目标识，张贴甲肝疫苗接种告知及其禁忌症；存放疫苗的冷藏箱（包）要避免日光照射；接种现场应配备肾上腺素等急救药品及其他抢救设施；接种点的进出口要分开，避免拥挤；接种后要观察30分钟才可离开。

3、接种点人员的配备：每个接种点至少配备5名以上的工作人员直接参与现场接种工作。现场组织人员：由学校校长及班主任教师担任，负责接种现场的组织工作。现场记录人员：由卫技人员担任，负责询问接种对象健康状况、有无禁忌症以及体温的测量；接种人员由镇疾控站职工及村卫生员或取得当地卫生局核发的预防接种资格证的医务人员担任，负责对甲肝疫苗的接种和接种登记资料的上报。

4、接种器械和急救药品。

接种器械：75%乙醇、镊子、消毒棉球或棉签、酒精灯、治疗盘、体温表、听诊器、注射器、压舌板、血压计。

急救药品：50%葡萄糖水、1：1000肾上腺素针剂、抗过敏药物及其他常规急救药品。

5、接种技术要求

(1）接种方法：按标示量加入灭菌注射用水，待完全溶解摇匀后使用，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。

(2）接种禁忌症：身体不适，腋下体温超过37.5℃；患急性传染病或其他严重疾病者；免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗者；过敏体质者等不能接种。

（3）接种注意事项：疫苗必须冷藏条件下使用，避免阳光照射；询问接种者的健康状况，有无禁忌症并测量体温；禁止进入课堂开展群体接种；维持接种秩序，出入口分开；接种后观察30分钟；告知可能出现的异常反应及注意事项，必要时及时就诊；接种工作按《预防接种工作规范》要求，做好接种对象核实、接种前告知、健康状况询问、接种和登记等工作，并正确掌握接种禁忌症。甲肝疫苗可与其它灭活疫苗同时或在任何时间在不同部位接种。甲肝疫苗可与其他减毒活疫苗同时在不同部位进行接种，若与其他减毒活疫苗不能同时接种，接种应间隔28天以上。

(4)安全接种：按照《预防接种工作规范》要求进行规范接种，使用后的注射器应放入安全盒，棉球、棉签、安瓿必须放入污物容器内，就地焚烧后深埋，销毁要进行专门登记。

八、预防接种异常反应的监测和处理

预防接种过程中，一旦发现疑似预防接种异常反应，按《预防接种工作规范》、《预防接种异常反应鉴定办法》等规定，及时报告并开展调查、诊断和处理工作。

九、疫苗、注射器等物资管理

甲肝疫苗及注射器必须专账管理，单独收发登记。各级要做好疫苗、注射器和相关材料的合理分发，避免浪费。

十、督导与评估

疾控站和学校均应对摸底、各轮接种分阶段进行全程督导和评估。督导通过查验资料、现场观察、调查、与被督导对象访谈等多种方式进行，督导内容包括宣传、培训、人口摸底、疫苗与注射器管理、甲肝疫苗接种情况等。现场接种时，还应成立联合巡回督导组开展督导检查，及时发现问题，及时督促整改。确保本次接种活动的质量。

中和镇疾控站

2010年4月23日

第三篇：疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书

1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（2）全身反应可有低热，哭闹等。（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。（4）血管神经性水肿。（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

4．麻疹：不良反应：（1）一般接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）皮疹（4）出现血小板减少性紫癜。（4）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎疼痛，肿胀。

禁忌：(1)已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。（2）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期。（3）妊娠期妇女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（5）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

5．麻腮风：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下2—3天内自行消失。(2)一般接种疫苗1—2周内，可出现一过性发热反应。（3）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转。（4）血小板减少性紫癜。（5）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。

禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分、包括辅料以及抗生素过敏者。（2）

妊娠期妇女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

6．乙型脑炎：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）接种疫苗后，有散在皮疹出现。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）哺乳期妇女。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

7．A群脑膜炎：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2—3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，预防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。（5）血管神经性水肿、变态反应神经炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

8．A+C群疫苗：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿和其他并发症，应对症处理。（5）血管神经性水肿，变态反应性神经炎。（6）文献报道可出现变态反应性剥落性皮炎。

禁忌：（1）已知对本疫苗的任何成分过敏。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。(3)接种疫苗后，偶有皮疹出现。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）妊娠妇女。（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

请家长仔细阅读以上疫苗知情同意书并签字。宝宝姓名 ： 监护人签字：

年 月 日

第四篇：11-乙型脑炎减毒活疫苗知情同意书

国家第一类疫苗

免费接种

乙型脑炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单

尊敬的各位家长：

请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。

一、疫苗特性

乙脑减毒活疫苗接种后可产生良好的免疫应答，抗体阳转率可达到90%以上。免疫效果的持久时间可达5～11年。

二、可能出现的接种反应

不良反应发生率很低，极少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

三、接种剂量和接种途径

每人次于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

四、接种对象

8月龄以上健康儿童

五、免疫程序

按国家规定免费为8月龄儿童首次注射0.5ml；于2岁再注射0.5ml，以后不需再免疫接种。

六、禁忌症

1、发热，患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病者。

2、体质衰弱、有过敏史或癫痫史者。

3、先天性免疫缺陷者，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者。

4、庆大霉素过敏者。

七、接种前注意事项

1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。

2、注射免疫球蛋白者，再接种本疫苗的安全性是没问题，只是可能会影响免疫效果。

3、与其他减毒活疫苗联合接种时应在不同部位同时接种；如未能同时接种，则与接种本疫苗间隔至少1个月。

4、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。

5、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。

6、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。

（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。

（2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。

（3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。

（4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。

（5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。

（6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。

（7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。

（8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。

（9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗。

八、接种后注意事项

1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。

2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息。

3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。

4、如给幼儿喂奶，姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶。

5、喂奶后，应将幼儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让幼儿立刻仰睡。

6、请不要在幼儿睡觉的房间内抽烟。

7、幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一张床；如果与成人睡一张床的，婴幼儿应有单独的被窝，不能与成人睡在一个被窝。

8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。

9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。

九、类别及费用

本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。

我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗!

婴

幼

儿

姓

名：____________________

儿童家长签字:____________________

询问诊医生签字：___________________

日

期：____________________

__________

接种单位

第五篇：乙肝接种知情同意书

乙肝疫苗

预防接种知情同意书

乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官

损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症

1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。

二、接种注意事项

1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。

三、接种程序

免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。

四、接种后可能出现的反应

接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻

微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

必要时应及时与接种单位联系。

五、接种效果

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种

种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。家长可自恳选择接种。

请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字

疫苗生产企业名称 疫苗批号

儿童姓名 所在村街

家长签名 日期

接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院 自费（）免费（）

（注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)