一、供应室工作制度 Microsoft Word 文档

第一篇：一、供应室工作制度 Microsoft Word 文档

第七节 供应室工作制度

一、供应室工作制度

一、消毒供应室工作制度

一、供应工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。

二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。

三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。

四、每日上午下收下送污染及失效物品。临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。

五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室处理。传染病患者科用过的物品，应经科室消毒处理后再交供应室消毒。

六、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。

七、各种治疗巾应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。

八、所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科室了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。

九、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。

十、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。

十一、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。

十二、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。

十三、每日紫外线照射空气消毒1次，每月空气培养1次。

二、消毒供应室消毒隔离制度

1、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。

2、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴 手套,严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放。灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的物品柜内。

4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉，回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

5、下送车和下收车应分开放置，分开使用。每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员。

6、去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒一次.每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。

2— 49

三、消毒供应中心查对制度

1.回收物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记.2.配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等.3.包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格,数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包.4.消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名.5.发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.缺认无误后,方可发放并登记.6.物资入库必须查对

厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期。

四、消毒供应室安全管理制度

1.消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关.2.凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤.3.各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养维护,严防事故的发生.4.压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证.5..搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势.6.工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通.五、消毒供应中心沟通协调制度

1.加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为.2.满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表,对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪.3.有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决.4.做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系.5.定期向上级部门汇报工作情况.六、消毒供应中心仪器保养维修制度

1.各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗.2.所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用.3.仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时 上报管理者,严禁擅自动机拆修.4.每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次.2— 50 5.对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装 置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次.6.建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。

七、消毒灭菌监测制度

1.认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作.2.负责灭菌器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进行空锅B-D试验.监测员每

天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测.3.每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测.4.对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次.5.对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告.6.对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录.7.对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去离子水电导每日检测.8.各种检测结果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,以保证质量。

八、消毒供应中心质量追溯制度

1建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年.2每天记录清洗.消毒.灭菌设备的运行情况和运行参数

3每天记录灭菌的信息.灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量.灭菌 员等.4记录灭菌质量检测结果,妥善存档.5手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号.灭菌包的名称或代号.失效日期.6临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档.九、外来手术器械（包括植入物）管理制度

一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。

二、根据《医院感染管理办法》和《吉林省二级综合医院等级评价标准》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。

三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

四、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。

五、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

六、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。

2— 51

七、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。

八、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。

九、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。

十、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。

十一、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。

十二、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

十三、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

十、消毒供应中心一般工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好.2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生.3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作.4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品.5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。

6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全.7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作.十一、消毒供应中心质量管理制度

1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议.2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案.3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查.4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。

十二、消毒供应中心去污区工作制度

1严格遵守消毒隔离制度

2穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施 3做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作.4严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程.2— 52 5盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区.6工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作.7离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查.十三、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度

1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手.更衣.戴帽.着装,必要时戴口罩.2、工作人员严格执行器械.物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误.3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费.4、敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内.5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净.6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责.7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查.8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行.十四、消毒供应中心无菌物品存放区工作制度

1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内.2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生.3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念.4、灭菌物品存放的有效期:(1)使用棉布类包装的灭菌包, 其有效期应为7天.(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月.(3)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。

5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区.6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区.7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应.8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区.9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记

10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.十五、消毒供应中心办公生活区工作制度

1、工作时间更衣换鞋,着装整洁.2、更衣室仅限工作人员更衣, 更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品.浴室供本室人员使用,非本室人员一律禁止使用.3、休息室供交班.中心议事.观看电视晨会.接待外事人员.处理工作中业务,应随时保持室内整洁.4、示教室供消毒供应中心工作人员业务学习,应随时保持室内整洁.5、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟.6、其他按消毒供应中心一般工作制度执行.2— 53

十六、消毒供应中心下收下送工作制度

1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品.2、工作人员着装整洁,配戴胸卡,态度热情,文明用语.3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程.灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型

4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符.5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置.十七、消毒供应中心一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入, 消毒供应中心应设专人管理.2、接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的<医疗器械生产企业许可证>.<工业产品生产许可证>.<医疗器械产品注册证>.<医疗器械经营企业许可证>等,进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的<医疗器械产品注册证>.3、接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密.清洁.有无破损.污债.霉变.潮湿;检查每箱产品的检验合格证.灭菌标示和失效期。

4、要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm.距墙壁5 cm.距天花板50 cm的货架上.室内保持洁净.阴凉.干燥.通风.每日空气消毒器消毒一次.5、建立质量登记本.使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间.种类.事件经过.结果.涉及产品单位.批号,汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理.十八、消毒供应中心值班制度

1值班者按要求着装规范.整洁

2坚守工作岗位,认真履行岗位职责.3严格按规范处理各项操作流程.4遇到交接班,认真填写交班记录.5做好安全管理和环境卫生.十九、消毒供应中心物品召回制度

1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记

2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案.3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品, 查找原因,重新处理,再次进行相应监测.4质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见, 及时改进,不断提高.5消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理.2— 54

二十、消毒供应中心缺陷管理制度

1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程.2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长.组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作.3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理。

4、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施

5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进.二十一、手术器械的管理制度

一、普通手术器械

由准备手术器械的器械组人员全面负责管理，包括清洗、烘干、上油及保存。这类器械存放于器械柜内，除每次手术后的保养外，每月再进行一次除锈上油及性能的检查。

二、特殊手术器械

如精密显微器械，内镜器械，各类电钻 气钻 光纤以及传动轴等，应由专人负责保管。这类器械应放于专用器械柜内，严禁受压。每次使用清洗后，交保管者检查上油。负责人每月对其保管的器械进行除锈上油一次。导线类应盘旋或弧形挂起，严禁成角，防止光纤折断或传动轴内的纱网断裂。

二十二、供应室人员的职业安全防护措施

医院供应室担负着各临床科室污染物品的回收、清洁、消毒、灭菌和发放工作,是医院无菌物品的供应站,也是污染物品的集中点。加强供应室工作人员的防护能力和保证工作人员的自身健康显得十分重要。

一、危害因素

1、生物因素 医疗用品在供应室进行去污、清洗、消毒和灭菌,再返回临床使用的循环程序中，频繁地接触病毒和细菌。污染物品的数量多、种类复杂，成为交叉感染的媒介。这不仅仅是造成医院感染的潜在因素,也是危害供应室护理人员身体健康的因素之一。

2、物理因素 消毒灭菌时高压锅、排气扇等的噪声,可损伤人体的听神经,引起心血管系统等的生理变化。紫外线进行空气消毒时可以引起角膜炎、结膜炎及皮肤红斑,它照射产生的臭氧，对呼吸道也有损害。热力灭菌法在使用过程中所散发的热量使供应室工作人员长期处于高温高湿的环境中，对健康造成影响。

3、化学因素

戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等化学消毒剂在应用时散发的气体，可污染供应室的工作环境。这些消毒剂具有强烈的刺激性和腐蚀性，直接接触人体时可引起皮肤、黏膜、呼吸道的损伤；挥发

2— 55 在空气中被人体吸入后可导致支气管黏膜水肿，长期作用可引起支气管炎，最终导致呼吸系统的损害；另外对人的眼睛也有刺激作用，可引起流泪、模糊、视物不清等；还可以引起接触性皮炎。

4、锐利器械伤害

在物品回收和清点的过程中，污染的针头、刀片或其他医疗器械刺伤是最常见的职业伤害，可导致工作人员的血液暴露,，有发生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的危险。

5、环境因素

供应室工作繁琐单调，消毒灭菌工作需付出较大的体力，人体容易疲劳，使身体免疫力下降。每日把医院各处回收来的布类、器械等物品统一在回收间再重新分类整理，在这一过程中，又造成了回收间环境的污染。

二、防范措施

1、加强医务人员职业安全防护知识教育

加强供应室人员对医疗环境中职业感染危险性的认识，把职业安全教育作为培训的主要内容。强化护理人员消毒、灭菌和隔离及预防感染的意识，加强预防、控制医院感染知识培训。在回收的过程中, 要求戴口罩、帽子、手套，出供应室时换外出衣、外出鞋；直接接触患者血液、尿液、脓液以及体内各种引流液的器械时，要求戴手套，并且要及时更换手套，避免交叉感染。

2、建立医护人员健康档案

供应室人员必须维护自身健康，不能患有急慢性传染病。每年定期进行健康查体两次，接种乙型肝炎疫苗，加强职业健康教育, 提高工作人员免疫力与抗病毒能力。

3、加强锐利器械损伤防护和处理

在操作中应戴手套，注意避免损伤，动作轻巧，避免碰撞，对金属器械应先分类,，采用持物钳持物。锐器必须放在利器容器内进行运输，避免用手直接接触锐利器械，以免刺伤。一旦被利器刺伤，应立即反复挤压伤口周围并洗手,用碘酒、乙醇等消毒，必要时包扎。如被HIV、HBV等污染利器刺伤，应进行相应的接种及采取其他治疗措施，如严重刺伤，立即到外科处理。

4、环境因素的防护

安装排气扇，在制作敷料、棉球等,应戴口罩。

5、化学消毒剂的防护

了解消毒剂的理化性质，配置时戴手套、口罩等防护用具。盛放消毒剂的容器要配备容器盖,，避免消毒剂的挥发，既可以保证消毒剂的有效浓度又减少了对身体的危害。定期通风，工作时应开排气扇，保证室内空气流通,。强酸浸泡物品操作要小心谨慎，操作完毕用自来水充分冲洗所接触物品及区域。放酸位置需固定，切忌与其他溶液混放，容器表面要有明确标志。

三、锐器伤的防范措施及处理

锐器伤是医务人员常见的一种职业性损伤，对医务人员身体健康造成直接威胁。

1、常见的锐器

在医疗活动中，常见的锐器包括：手术刀片、注射针头、医用缝合针、安瓿碎片、玻璃及剪刀等一些锋利的医疗器械。2、防范措施

①强化安全意识，提高防范能力。手持针头和锐器时，不要让锐利面对着他人，以防不慎刺

2— 56 伤。操作完毕，处理针头时不要太匆忙，禁止双手回套针帽，防止刺伤自己的手；禁止用手去折弯或弄直针头；在为不合作患者做治疗时，应取得他人的协助。

②培养良好的工作习惯。将用过的针头、刀片、缝针等及时处理，丢入合适的锐器盒内，不要将针头、刀片、缝针等丢在一般的垃圾桶内，以免刺伤保洁员。

③严格操作规程。医务人员必须熟悉掌握各项操作规程，手术科室医护人员与锐器接触机会多，操作者要严格操作规程，准确、无误，做到忙而不乱，从而避免锐器刺伤自己或他人。当手要接触血液、体液或污染物品时，要戴手套进行操作，特别是医务人员手上有伤口时必须戴手套操作，虽然戴手套不能防止锐器伤，但可以减少血液进入人体的量而减少感染的机会。操作中，手套破损应立即更换，处理血液污染的器械时均应戴手套进行，脱手套后仍需立即彻底洗手。

④完善防护措施，接种乙肝疫苗，定期体检，并进行有效的预防接种。

四、锐器伤后处理

医务人员工作中不慎被血液、体液污染的锐器伤时，应立即挤出伤口的血液，流水冲洗伤口，再用碘酒、酒精消毒，遇特殊感染手术中医务人员不慎刺伤，应立即进行临床处理和消毒。并在手伤后48小时内上报医院感染管理部门并填写报表，在伤后72h内作HIV、HBV等基础水平检查。可疑暴露于HBV感染血液、体液时，应尽早注射乙肝疫苗(最迟不超过7天)，1个月后再注射1次；可疑暴露于HCV感染血液、体液时，尽快于暴露后作HCV抗体检查；可疑暴露于HIV感染血液、体液时，即刻抽血检测HIV，3、6个月后复查，72小时(越早越好)内采用二联或三联药物治疗28天，并随访6个月。

二十三、供应室质量控制管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规范。

2、按规定要求认真进行灭菌质量监测压力及蒸汽灭菌效果监测，根据不同类型的消毒物品分类达到该产品所需的蒸汽压力、灭菌温度、灭菌时间。

3、灭菌时物品摆放合理，所有的灭菌包应竖放，分层放置，包与包之间有空隙。灭菌物品装载量不超过柜容量的80%，预真空灭菌器装载量不超过柜容量的90%。

4、无菌物品包装外应有明显的灭菌标志，注明物品的名称、灭菌日期、失效日期、责任代码、检查者代码。专室、专柜保管，在有效期内使用。

5、每月对无菌室、包装间、刷洗间、办公室进行细菌培养。每月对室内物体表面、工作人员的手进行消毒监测。

6、紫外线灯管消毒效果检测：每半年由院感专职监控人员进行紫外线强度测定，使用中的紫外线灯管强度应≥70uw/cm2。

7、保持室内清洁，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、台面一次，紫外线空气消毒2小时。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，每周进行一次卫生大清扫。

二十四、供应室灭菌质量监测

供应室灭菌质量监测包括工艺监测、仪表监测、化学监测和生物监测。

1、工艺监测：

2— 57 ⑴、满足必要的灭菌参数：根据不同类型的灭菌器，达到该产品所需要的消毒剂量、蒸汽压力、灭菌温度和灭菌时间。

⑵、正确的包装：包装材料透气性能好，可用脱脂棉布、专用包装纸及带通气孔的器具；灭菌包的体积不得大于30*30*25cm，预真空灭菌器的灭菌包体积不得大于30*30*50。

⑶、合理摆放，所有灭菌包应竖放，包与包之间留孔隙，灭菌物品的装量不得超过柜室容积80%，预蒸空灭菌器不得超过90%。

⑷、灭菌设备无技术障碍：进排气系统通畅，仪表温度和时间显示正常，蒸汽饱和度好。

2、仪表监测：

⑴、灭菌器所有仪表定期监测，每半年有设备科对压力灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行效对鉴定，并记录。新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。

⑵、紫外线灯管强度监测，每半年有院感专职监控人员监测一次。使用中的灯管强度不得低于70uw/cm2。

3、化学监测：常用的方法有：化学指示胶带、压力蒸汽化学指示卡、压力蒸汽化学指示试纸、B—D实验指示图、消毒液浓度试纸等。使用灭菌包时，应先观察化学指示卡变色情况，领取无菌包时，应先查验指示胶带变色情况。

⑴、化学指示胶带、化学指示卡作为日常监测，每个包都必须使用。121。C压力蒸汽化学指示卡专用于下排气式压力蒸汽灭菌效果监测；132。C压力蒸汽化学指示卡专用于预真空或脉动压力蒸汽灭菌效果监测。

⑵、B—D试纸用于预真空压力蒸汽灭菌器的监测，是判断灭菌器内冷空气是否彻底排尽的一种方法，用于新灭菌柜安装调试之后，灭菌器维修之后及每日灭菌器使用之前。使用方法：备好标准实验包—用脱脂棉叠成25*25*30cm重量为4~5kg的敷料包，将B—D试纸放与包的中层，包好后放于灭菌器底部前端。灭菌后，B—D试纸色条变化均匀一致，说明另排气功能良好。⑶、化学指示卡必须放于灭菌包中心，避免与金属和玻璃直接接触，以免被冷凝水浸湿，影响变色。⑷、化学指示胶带贴于包外，可作为灭菌处理的标志。

4、生物监测：生物监测是指用国际标准抗力的细菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培养基组成的指示管即生物指示剂进行监测（压力蒸汽灭菌上午指示剂为嗜热芽孢杆菌）。生物监测是判断灭菌效果的直接指标。

⑴、操作方法：将菌片装于牛皮纸袋内，放于标准实验包中心处，灭菌后将菌片接种于溴甲酚紫培养液中，经56。C培养72小时（24小时查看初步结果）。生物指示剂菌管可以现场或实验室取出，挤破玻璃管让培养液浸透菌片，置于56。C培养48小时观察结果。

⑵、结果判断：溴甲酚紫培养液仍为紫色为阴性，表示无菌生长，如颜色变黄则为阳性，表示有菌生长。

2— 58

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九． 病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案归档制度

一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间，则给予当事人相应处罚。

三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。

四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。

六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准

纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。

十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。

十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案借阅管理制度

一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。

三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。

十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。

病案复印管理制度

一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。

二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近亲属或者代理人；

（三）保险机构；

（四）公、检、法、司等司法机关。

三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

病案封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。

三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）考核标准

以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）三级质控二级考核方法

一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率

必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。

二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：

（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。

（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、病历质控奖惩办法

归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病

历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

医务人员依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。

2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。

3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。

二、护士执业管理规定

1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。

5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。

三．药、技人员执业管理规定

1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。

2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

四．执业资格取得程序及方式：

1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。

2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。

3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。

6．取得各种证书后到医务科登记备案。五．管理权限：

1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。

六．对未取得资格人员的处理规定：

1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。

2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。

七．本办法由医务科负责解释。八．本办法自 年 月 日起执行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、审核、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研提供可靠的资料，同时进行病案质量控制、提高病案书写水平。

二、住院病员应有完整的病案、病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，编码、数字化病案扫描、整理装袋、上架存档。

三、按医院规定对各科室出院病历进行评审、打分。反映存在的问题及改进意见。与各科保持密切联系。监督指导工作，保证病案质量。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作、做好病案资料的编码，数字化病案扫描。

五、归档病案不得私自复印、外借、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员、参保人员等使用的病案，需按相关规定复印，必要时须经医务部批准后才可复印。

六、保持病案室的整洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

第四篇：心电图室工作制度

武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

心电图室工作制度

1、在医务部和门诊部主任领导下，做好本科各项工作。

2、检查前应仔细阅读申请单，了解病情，并嘱病员作好必要的准备。

3、坚守工作岗位，随时方便病员，急重病员随到随做或直接去病床检查。

4、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标好导联。

5、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床作出正确诊断，防止差错发生。

6、管理和爱护仪器，定期保养，维护并做好记录。

7、检查记录应保留，建立档案，借用时必须登记。

心电图室质量管理制度

1、由医师填写检查申请单。

2、遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。遇有特殊病例须增加导联检查。

3、心电图报告当天发出。遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随诊复查。

4、书写检查报告时，应做到对图形分析认真、剪贴规范。

5、各种资料须归挡统一管理。

6、室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

使用、维修记录。

7、建立随访登记制度，对典型病例进行随访，取得临床手术和病理检查结果，以便质量监测统计，科主任每月检查一次。

常规心电图检测技术操作规范 适应症 操作步骤演示

1．I适应证

（1）胸痛、胸闷、上腹不适等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。

（2）心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。

（3）黑矇、晕厥、头晕可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。

（4）了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物。

（5）了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。

（6）心肌梗死的演变与定位。

（7）心脏手术或大型手术的术前、术后检查及术中监测。

（8）心脏起搏器植入前、植入后及随访。

（9）各种心血管疾病的临床监测、随访。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证

①高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病。

②心血管以外其他系统危重症病人的临床监测。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

③对心脏可能产生的影响疾病，如急性传染病，呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。

④运动医学及航天医学。

⑤正常人群体检。

⑥心血管疾病的科研与教学。

（2）Ⅱb类适应证

①大面积的皮肤感染、烧伤。

②某些全身性皮肤疾病，如全身性重症银屑病、中毒性表皮坏死松解症、恶性大泡性红斑等。

【心电图机的分类】

1．按功能分类 普通单一功能心电图机、多功能数字化心电图机（计算机自动测试分析报告存储等）。

2．按采集、描记导联数量分类 单导联、双导联、多导联（3导联以上）心电图机。WHO、国际心脏节律学会等推荐应用12导联同步心电图机以提高诊断准确性。

3．按记录方法分类 热笔式、热振式、计算机打印等。

4．按电源分类 交流、直流、交直流两用心电图机。

5．按机型分类 便携式和台式心电图机。

【基本技术参数标准】

1．安全性 按照国际电工技术委员会（IEC）的要求，与人体直接接触的武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

医用电器设备的电源与信号采集、放大部分之间应有一定的安全隔离措施，根据隔离的安全程度可分为3级（B、BF及CF）。心电图机应符合最高安全级别——CFO级，可用于记录心腔内心电图。

2．灵敏度 标准灵敏度为（10±0.2）mm/mV；最大灵敏度≥20mm/mV；至少提供5mm/mV、10mm/mV、20mm/mV 3个档位，转换误差<±5％。

3．噪声 <15μV。

4．输入阻抗 不小于2.5MΩ。

5．频率响应 0.05~100Hz，≥3dB。

6．时间常数 ≥3.2s。

7．共模抑制比 ＞80dB。

8．走纸速度 至少提供25mm/s、50mm/s 2个档位，转换误差<±5％。

9．交流漏电 <10μA。

10．滤波器 交流电滤波器（50/60Hz）和EMG过滤器（25/35Hz）。

11．滞后 记录系统的滞后不超过0.5mm。

12．耐极化电压 加土300mV极化电压，灵敏度变化不大于土5％。

13．记录笔偏转幅度 ≥土20mm。

14．外接输出灵敏度 为1V/mV土5％，输出阻抗≤100Ω，输出短路时不能损坏机器。

15．外接直流信号 输入灵敏度为100mm/V土5％，输入阻抗对地不小于100kΩ。

16．多导联数字化心电图机应具备以下条件 武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（1）采样率：≥500sample/s。

（2）频率响应：0.05~150Hz，≥3dB。

（3）共膜抑制比：≥110dB。

（4）热阵打印：Y8点/mm，X16点/mm。

（5）A/D转换器：16位以上。

（6）显示屏分辨率：≥320×240dot。

（7）其他：多导同步采集、传送及存储心电图、建立数据库、自动分析诊断、测量、联网及统计学分析等。

【操作流程】

1．由临床医师根据需要提出书面申请，申请内容包括患者的一般资料、心脏活性药物的使用情况、临床初步诊断、申请理由、检测要求（如附加导联、特殊体位）等。

2．患者办理相应的确认手续（紧急情况除外）。

3．心电图室按临床要求执行心电图检测。

4．出据心电图检查报告。

【检测要求】

1．室温不得低于18℃，检查室远离大型电器设备，检查床宽度不小于80cm，如果检查床一侧靠墙，附近的墙内不应有电线穿行，如使用交流电操作，心电图机必须有可靠的接地线（接地电阻<0.5Ω）。

2．工作开始前检查心电图机各条线缆的连接是否正常，包括导联线、电源武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

线、地线等。

3．认真阅读检查申请单，快速了解病人的一般情况以及临床对检测心电图的要求，描记心电图标准12导联和（或）附加导联、特殊体位。

4．除有精神症状、婴幼儿等不能配合者需用药物镇静外，被检测者应在醒觉状态下，休息5min后仰卧接受检测，检测时要求患者全身放松、自然呼吸。

5．电极安置部位的皮肤应先做清洁，然后涂以心电图检测专用导电介质或生理盐水并应浸透皮肤，以减少皮肤电阻，保证心电图记录质量。

6．按照国际统一标准，准确放置标准12导联电极，包括3个标准肢体导联（I、Ⅱ、Ⅲ）、3个加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个心前导联（V1~V6）。女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5导联电极置于乳房下缘的胸壁上。

7．可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必须做18导联心电图，即标准12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联，检测后壁导联时患者必须仰卧，检测电极可使用一次性监护电极。

8．心电图记录每个导联至少描记3个完整的心动周期。

9．记录心电图时标定标准电压为10mm/mV，走纸速度为25mm/s，并做标记。

10．其他要求

（1）心电图室应远离电梯及其他大型电器设备。

（2）工作完毕后，应切断电源、盖好机器防尘罩，清洗、消毒电极。

（3）交直流两用心电图机应定期充电，以延长电池使用寿命。

（4）同时使用除颤器时，不具有除颤保护的普通心电图机应将导联线与主机分离。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（5）心电图机属度量医疗器械，应按规定定期接受相关部门检测。

【正常心电图的分析】

1.P波

（1）形态；P波位于QRS波群之前，形态呈圆钝型，可伴有轻微切迹，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。

（2）时限（宽度）；P波时限不超过0.11s，双峰型者两峰间距<0.04s。

（3）振幅（电压）；不超过0.25mV，小于同导联R波的1/2，V1<0.2mV。

（4）V1导联P波终末电势（Ptf）：≥-0.04mm•s。

2．PR间期 心率在正常范围时PR间期为0.12～0.20s。

3．QRS波群

（1）时限：＜0.11s。

（2）形态：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR、V1、V2导联向下。Q波无切迹，振幅小于同导联R波的1/4，以R波为主的导联时限<0.04s。

（3）R波振幅：工导联不超过1.5mV，aVL导联不超过1.2mV，aVF导联不超过2.0mV，aVR导联不超过0.5mV，V1导联不超过1.0mV，V5，或V6导联不超过2.5mV（女性不超过2.0MmV），Rv5十Sv1不超过4.0mv（女性不超过3.5mV）。胸前导联R/S比例逐渐增高。3个标准肢体导联或3个加压肢体导联的QRS波群峰值不得同时低于0.5mv。

4．ST段 ST段应与等电位线平行一致，但允许轻度抬高或降低，抬高一般不超过0.1mV，下降不超过0.05mV。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

5．T波 圆钝型、无切迹，一般无明显的起始点（上升支缓慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联必须直立，aVR导联倒置，T波的方向应与QRS波群的主波方向一致。

6．U波 应与其T波方向一致。振幅不超过同导联T波振幅的25％，最高不应超过2.0mV。

7．QT间期 0.32～0.40s，QT间期与心率有关，心率较慢时可以相对延长（不长于0.44s），心率较快时可以相对缩短（不短于0.30s）。为消除心率对QT间期的影响，可用校正QT间期（QTc），其公式为：QTc＝QT/RR（单位为s），或采用Bazett公式计算：QTc＝k•，k为常数（男性0.37，女性0.39）。

8．额面平均电轴 传统的正常值范围是0～+90°，近些年有学者研究认为平均电轴的正常范围应在-30°～+105°，因为平均电轴与年龄有关，<40岁者多在0～+105°，而>40岁者多在-30°～+90°。

心电图时间间期的测量规则：在同步12导联（至少3个标准导联同步记录）心电图进行测量，以波形出现最早的导联为起点，波形结束最迟的导联为终点。

心电图质量标准

（一）心电图检查诊断由医生和技术员负责，心电图室的位置安排，应便于病区、门诊及急诊。房间要干燥、通风、安静、保暖、且远离高压交流电源、放射科。

（二）申请单由经治医生填写轻症者到心电图室检查，危重者可在病床上进行检查。申请单内容包括姓名、性别、年龄、门诊号、病区及床号、心电图号、简要病史、诊断、心脏用药史（如洋地黄、奎尼丁）、申请医生及申请日期。各项均须正确填写，如有特殊要求可另注明。 武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（三）心电图报告内容包括：检查日期、心律、心率、P-R间期、QRS间期、Q-T间期、心电轴、各波形、特征、结论（心律、心电图诊断）及建议。如图中有干扰或伪差，应予注明。以往有记录者，应作比较。

（四）心电图室应建立检查登记制度，设登记本，按检查次序每个人只编一号，多次检查者，在检查号后依次编联号，以便记录归档。应建立姓名、病历及心电图分类卡片，以利资料整理、检索及查阅。

（五）心电图报告应及时发出。如向心电图室借阅有关资料，应办理借阅手续，妥善保管，及时归还。

第五篇：治疗室工作制度

治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁，无菌、清洁、污染三区分界明显并有鲜明标志。每做完一次处置治疗，要随时清理。台面、地面每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2、器械物品（含药品）放在固定位置，标签明显，字迹清楚。

3、严格执行无菌操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩。

4、无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液）。无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

5、凡各种注射应严格按处方执行。过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验。

6、严格执行查对制度。

7、密切观察注射前后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置。

护士职责

1、严格按医师医嘱（处方）施行治疗，对有疑问的处置应问明医师后执行。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚持“三查”（摆药前查；给药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查）“七对”（对床号、姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法），防止差错事故发生。

3、严密观察患者病情变化并及时向医师反馈，随时做好危重病人的抢救准备。

4、保持治疗、处置室的清洁卫生，认真做好隔离消毒工作，防止交叉感染。

5、做好卫生防病宣传。门诊（急、出诊）制度

1、对病人热情接待，态度和蔼，随到随诊，缩短候诊时间。

2、急诊病人优先就诊，门诊病人（含急、出诊）均要登记简要病史及治疗方法，书写符合要求，危重病员要立即进行抢救。

3、对急诊病员要尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗。对本室无条件诊疗的病人要及时转诊，不得擅自截留病人。对预计转诊途中有危险者必须有医务人员护送。

4、对需要出诊的病员做到出诊及时，认真负责。出诊箱必配备实用的药械，定期检查，及时补充。对病情需要就地输液治疗的病人，出诊人员必须全程守护。

5、严格执行门诊卫生消毒隔离制度，防止交叉感染。

疫情报告制度

1、诊所的医生，护士均为法定的疫情报告人，法定的报告人必须熟悉国家规定的法定的传染病种及报告方法。

2、对确诊或疑似《中华人民共和国传染病法》第三条规定的三类（甲、乙、丙）共计三十五种传染病时，必须在法定的时间内填写“传染病报告卡”并做到早报告，早隔离，早治疗。

3、发现甲类（鼠疫、霍乱）和乙类的爱滋病，肺炭疽病人，病原携带者或疑似病人应立即通知惠济区疾病预防控制中心

消毒隔离制度

1、严格遵守基本技术操作规程，加强无菌观念，为病人提供高质量的服务，坚持一人一针一筒制度，杜绝医源性传播，防止交叉感染。

2、消毒液配制方法要符合要求，定期更换消毒液，并有更换记录，5-10月份每周更换两次，其余月份每周更换一次。

3、敷料、注射器、压舌板均需高压灭菌，做到一人一换一用。

4、保持室内外清洁，做到桌面无积尘，墙壁无污渍，地面用84消毒液喷洒消毒。室内用紫外线消毒并记录。

5、对一次性医疗废物要按毁形→浸泡消毒→焚烧或深埋的程序处理，或按《关于集中处置医疗废物的通知》要求处理，并及时登记。

医师职责

1、在注册的执业范围内，对病员进行检查、诊断、治疗，提出特殊检查（指本机构不能开展的）建议，开写医嘱（处方）并检查其执行情况，出具相应的医学证明文件。

2、书写病历。对就诊病人及时书写门诊病历，对危重病人必须在抢救完成后6小时内补记病历。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗差错事故。

4、关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

5、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。

6、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，必须服从卫生行政部门的调遣，参与救治工作。

药剂人员职责

1、做好药物保管，妥善保管特殊药物（如需低温、避光、防潮、防虫伤鼠咬、防霉变保存等），药品放置定点定位，存放有序，要按照“先进先出”的原则，根据药品效期使用药品。

2、药品必须从有资质的药品供应单位采购，并建有药品入库验收登记簿，及时进行药品质量检查，消防变质，过期、失效药品。

3、凭处方发药。发药时要实行复核、查对，对有“脚注”的中药处方必须按医师要求调剂，对有疑问的处方必须问明医师后方能配发，防止差错事故的发生。

4、按处方定期进行药品盘查，做到药帐相符。

5、处方保管不少于1年。医疗安全制度

1、严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，不得擅自改变操作规程或擅自开展“新技术”、“新方法”。

2、认真做好各种记录如门诊病历、处方及相关登记。

3、一旦发生医疗差错或医疗事故，要及时抢救病人，本室无条件者要及时转诊或请上级医院会诊，同时报告区卫生局和村委、乡政府。如果发生病人死亡应及时和死者家属当面封存死者的病历、处方、未用完的药液及注射药物、注射器、输液管等物，医患双方签名，并尽可能找第三者签名，封存物由卫生室保管。