2016年典型案例分析：一起除雾器爆炸引发氯气泄漏的事故[小编推荐]

第一篇：2016年典型案例分析：一起除雾器爆炸引发氯气泄漏的事故[小编推荐]

2016年典型案例分析：一起除雾器爆炸引发氯气泄漏的事

故

一、单项选择题（共 25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）

1、提高安全意识和自我保护意识，确保作业人员班前充分休息；班中严格遵章作业，线上施工作业确保__人以上，加强安全防护，来车按规定提前下道等。A．2 B．3 C．4 D．5

2、[2010年考题]《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定，专项方案应由施工单位技术部门组织本单位施工技术、安全、质量等部门的专业技术人员进行审核。专项方案经审核合格的，由施工单位负责人签字。A：企业 B：项目 C：技术 D：安全

E：立即转移账户上的资金

3、在20世纪50年代至60年代美国研制洲际导弹的过程中，__应运而生。A．能量意外释放理论 B．系统安全理论

C．事故频发倾向理论 D．能量预防与控制理论

4、根据《刑法》的规定，构成消防责任事故罪的客观是要件是（）。

A：违反消防管理法规，经消防监督机构通知采取改正措施而拒绝执行，造成严重后果

B：违反消防管理法规，不及时采取消防安全防护措施，造成严重后果 C：违反消防管理法规，不配备专门的消防器材，造成严重后果

D：违反消防管理法规，采用暴力手段抗拒消防监督机构执法，造成严重后果 E：相对密度(空气=1)为1．19

5、烟花爆竹生产企业的安全生产许可证的颁发管理工作实行的原则。A：企业申请、一级发证、属地监管 B：政府申请、一级发证、属地监管 C：企业申请、一级发证、中央监管 D：政府申请、一级发证、中央监管 E：立即转移账户上的资金

6、对于铁路运输安全技术措施的铁路运输安全设计技术来说，其常用的铁路运输安全设计技术方法有强化运输设备的安全性、隔离、闭锁等等。而强化运输设备的安全性是减少铁路运输事故的重要措施，下列不属于强化运输设备的安全性方法的是。A：平道口改立交

B：采用物理分离、护板和栅栏等将已识别的危险与人员和设备隔开以降低危险的影响

C：铺设重型钢轨、采用自动闭塞、电气集中、调度集中 D：增加各类道口信号的装备率等 E：立即转移账户上的资金

7、机械加工设备的运动部件如转轴、联结器飞轮、齿轮、摩擦轮、皮带及皮带轮、旋转物体上的突出部分等是容易发生机械伤害事故的危险部位。因此，对以上危险部位的防护要求是：以操作人员的操作位置所在的平面为基准，凡高度在__m之内的所有齿轮传动、带传动、链传动、转轴、联轴节、飞轮、电锯等危险零部件及其危险部位，都必须设置防护装置。A．2 B．2.5 C．3 D．3.5

8、为了加强生产安全工艺、设备管理，加快技术更新和改造，《安全生产法》明确规定国家对严重危及生产安全的工艺、设备实行。A：淘汰制度 B：以旧换新制度 C：审批制度 D：备案制度

E：相对密度(空气=1)为1．19

9、主要用于防止间接接触电击和直接接触电击的装置是__。A．安全电压 B．电气隔离 C．漏电保护 D．加强绝缘

10、第二方审核旨在为用人单位的相关方提供__。A．社会的保障 B．信任度

C．信任的证据 D．依据

11、政府在规定的期限内，对已辨识和评价的重大危险源向政府主管部门提交__。A．安全报告 B．安全规章制度 C．安全技术 D．安全构想

12、烟火药的干燥方法不可采用__。A．日晒 B．明火烘烤 C．热风散热器 D．暖气炉烘烤

13、[2010年考题]扣件式钢管脚手架立杆上的对接扣件应交错布置，两根相邻立杆的接头不应设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高度方向错开的距离不宜小于mm。A：200 B：300 C：400 D：500 E：立即转移账户上的资金

14、非接触式探测器可以在离起火点较远的未知地进行探测，其探测速度较快，适宜探测__的火灾。A．发展较快 B．发展较慢 C．发生回燃 D．发生阴燃

15、[2010年考题]根据国家有关规定，行业标准的制订、修订程序和国家标准的制订、修订程序的不同之处在于，行业标准有一个阶段。A：备案 B：立项 C：批准 D：复审

E：相对密度(空气=1)为1．19

16、在工伤医疗期间发给相当于本人受伤前月工资收入__的津贴，此项待遇由__支付。

A．90%，企业 B．全额，企业

C．全额，保险基金 D．90%，保险基金

17、本质安全化原则不仅可以应用于设备、设施，还可以应用于__。A．操作者 B．指挥者 C．建设项目 D．环境

18、超重作业应该按指挥信号和按操作规程进行，__紧急停车信号，都应立即执行。

A．只要是作业指挥人员发出 B．只要是直接作业人员发出 C．不论何人发出 D．只要是领导发出

19、下列关于直击雷防护措施的表述不正确的是。

A：第一类、第二类防雷建筑物均应设置防直击雷的外部防雷装置，第三类则无需

B：直击雷防护的主要措施是装设接闪杆、架空接闪线或网

C：第一类防雷建筑物的直击雷防护，要求装设独立接闪杆、架空接闪线或网 D：第二类和第二类防雷建筑物的直击雷防护措施，宜采用装设在建筑物上的接闪网、接闪带或接闪杆，或由其混合组成的接闪器 E：立即转移账户上的资金 20、用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向__和有关部门报告。A．所在地卫生行政部门 B．医疗卫生机构负责人 C．用人单位负责人

D．用人单位的上级主管部门

21、锅炉爆管指锅炉蒸发受热面管子在运行中爆破，包括水冷壁、对流管束管子爆破及烟管爆破。下列对爆管原因的叙述不正确的。A：水质不良、管子结垢超温爆破 B：水循环故障 C：严重满水

D：制造、运输、安装中管内落人异物，如钢球、木塞等 E：立即转移账户上的资金

22、[2010年考题]根据无损检测方法的原理、特点和适用范围判断，如果对一台材料为奥氏体不锈钢的压力容器简体纵焊缝进行表面缺陷的检测，宜采用检测方法。A：涡流

B：声发射探伤 C：磁粉 D：渗透

E：立即转移账户上的资金

23、《安全生产法》规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向提出赔偿要求。A：安全生产监督管理部门 B：工伤保险经办机构 C：劳动和社会保障部门 D：本单位

E：相对密度(空气=1)为1．19 24、2010年7月7日，国务院常务会议部署进一步加强企业安全生产工作，针地煤矿和非煤矿山提出了__的要求。A．矿领导带班并与工人同时下井、升井

B．除辅助岗位外的职工都必须经过培训合格才能上岗 C．强化安全生产检查工作，定期开展安全生产大检查 D．加大安全生产风险抵押金的额度

25、危害性极大的净化方法是粉尘__。A．洗涤法 B．袋滤法 C．静电法 D．燃烧法

二、多项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得 0.5 分）

1、《职业病防治法》规定，建设项目在竣工验收前，职业病危害控制效果评价应当由进行。A：建设单位 B：卫生行政部门

C：安全生产监督管理部门 D：建设行政主管部门

E：相对密度(空气=1)为1．19

2、在某些时间、某些季节加强的监察工作是__。A．定期监察 B．重点监察 C．一般监察 D．特殊监察

3、根据《煤矿安全监察条例》，国家对煤矿实行安全__制度。A．监督 B．监察 C．管理 D．责任

4、安全生产管理系统是生产管理的一个子系统，包括等。A：安全生产管理信息

B：安全生产操作规范和规章 C：安全管理规章制度 D：安全防护设备与设施 E：各级安全管理人员

5、__可以是针对一大型公众聚集活动(如经济、文化、体育、民俗、娱乐、集会等活动)或高风险的建设施工或维修活动(如人口高密度区建筑物的定向爆破、生命线施工维护等活动)而制定的临时性应急行动方案。随着这些活动的结束，预案的有效性也随之终结。A．基本预案 B．应急功能 C．特殊风险 D．单项预案

6、依照《安全生产法》的规定，生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由予以保证。A：生产经营单位的决策机构 B：生产经营单位的主要负责人 C：个人经营的投资人

D：生产经营单位的财务部门 E：安全生产监督管理部门

7、依据《建设工程消防监督管理规定》，建设单位在消防设计、施工的质量方面承担的责任有。

A：选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位

B：实行工程监理的建设工程，应当将消防施工质量一并委托监理

C：选用合格的消防产品和满足防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料

D：依法应当经消防设计审核、消防验收的建设工程，未经审核或者审核不合格的，不得组织施工

E：建立施工现场消防安全责任制度，确定消防安全负责人

8、木模板及其支架的设计应符合现行国家标准《木结构设计规范》的规定，其中受压立杆除满足计算需要外，其梢径不得小于__mm。A．30 B．40 C．50 D．60 9、2010年9月9日上午8时35分，某新材料科技股份有限公司矿冶分公司铅冶炼厂在粗铅冶炼建设项目试生产调试期间发生一起喷炉灼烫事故，造成8人死亡、10人受伤，其中重伤3人。该建设项目于2008年3月由A省冶金研究设计院完成可行性研究，2009年2月该公司与B科技有限公司签订“顶吹沉没炉炼铅新方法”技术转让合同，4月开工建设。该建设项目采用富氧顶吹熔炼工艺，属熔池熔炼，其反应区位于渣层。精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内，富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中，气泡从熔体中逸出形成的烟气通过烟道进入制酸系统。反应产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。富氧顶吹熔炼炉和喷枪是该工艺的两个核心设备。事故发生前，该装置尚处于试生产调试阶段。9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏，6时20分开始采用人工加料。8时35分，调试现场指挥打开观察孔向炉内观察，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作，即从加料口喷出一股自烟，此时，10余吨温度高达1 150℃的炉渣将炉顶盖的西面掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地后重伤，其中2人经抢救无效死亡。炉渣喷出控制室后，将距炉体47 m的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。如果这起事故在调查过程中需要进行技术鉴定，则正确的是。

A：事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定 B：必要时，事故调查组可以自己进行技术鉴定

C：必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定 D：技术鉴定所需时间计入事故调查期限 E：技术鉴定所需时间不计入事故调查期限

10、安全生产监察方式一般有______监察和______监察。A．行为、技术 B．活动、文件 C．活动、制度 D．制度、技术

11、机关、团体、企业、事业单位属于消防安全重点单位的，除应履行通用的消防职责外，还应__。

A．建立防火档案，确定消防安全重点部位，设置防火标志，实行严格管理 B．实行每日防火巡查，并建立巡查记录 C．对职工进行职业道德教育

D．制定灭火和应急疏散预案，定期组织消防演练 E．贯彻“预防为主、防消结合”的方针

12、据有关法规及该导则的要求，编制应急预案时应满足 A：合理策划 B：确保按照高标准策划应急预案 C：反映主要的重大事故风险 D：重点突出

E：避免预案相互孤立、交叉和矛盾

13、依据《安全生产法》的规定，生产经营单位对本单位的安全生产全面负责，负责安全生产重大事项的决策并组织实施。A：主要负责人

B：安全生产管理人员 C：班组长 D：从业人员

E：相对密度(空气=1)为1．19

14、某电梯制造厂发生3人死亡，9人重伤事故，事故调查组应由哪些部门组成 A：当地人民政府

B：市安全生产监督管理局 C：市特种设备监督管理局 D：市总工会 E：市公安局

15、公安消防机构的工作人员在进行监督检查时，应当__，公安消防机构进行消防审核、验收等监督检查不得__。A．出示证件，收取费用 B．做记录，收取费用

C．组织其他部门一同进行，收取费用 D．出示证件，不收取费用

16、工业的通风防毒工程必须遵守的重要准则是__。A．密闭—通风排毒系统

B．正确地选择气体的净化和回收利用方法 C．无害化排放

D．就地密闭、就地排出、就地净化

17、依据《安全生产法》的规定，负有安全生产监督管理职责的部门在依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查时，可以依法行使的职权有。A：现场检查权 B：当场处理权 C：紧急处置权 D：责令关闭权 E：查封扣押权

18、《煤矿安全监察条例》规定，煤矿发生伤亡事故，由（）负责组织调查处理。A．安全生产监督管理部门 B．煤矿安全监察机构 C．当地人民政府 D．行业管理部门

19、民用爆炸物品运达目的地，收货单位应当进行验收后在《民用爆炸物品运输许可证》上签注，并在__日内将《民用爆炸物品运输许可证》交回发证机关核销。A．3 B．5 C．7 D．10

20、为了适应安全生产形势和管理的需要，国务院决定设立__。A．国家安全生产监督管理局 B．国家安全生产管理局 C．国家安全监督管理局 D．国家安全局

21、具有中国特色的安全生产法律体系的特点有。A：法律规范是依照法定程序制定的

B：法律规范的调整对象和阶级意志具有统一性 C：法律规范的内容和形式具有多样性 D：法律规范的相互关系个有系统性 E：法律规范是国家制定或认可的22、[2011年考题]在工业生产过程中，存在着多种引起火灾和爆炸的因素。因此，在易发生火灾和爆炸的危险区域进行动火作业前，必须采取的安全措施有。A：严格执行动火工作票制度 B：动火现场配备必要的消防器材 C：将现场可燃物品清理干净

D：对附近可能积存可燃气的管沟进行妥善处理 E：利用与生产设备相连的金属构件作为电焊地线

23、《行政处罚法》规定，已满的人有违法行为的，从轻或者减轻行政处罚。A：14周岁不满16周岁 B：14周岁不满18周岁 C：13周岁不满16周岁 D：13周岁不满18周岁

E：相对密度(空气=1)为1．19

24、安全生产问题错综复杂，相关法律规范的内容也十分丰富。适用于安全生产的主要领域或者某一领域的主要方面。A：综合性法 B：单行法 C：普通法 D：特殊法

E：相对密度(空气=1)为1．19

25、[2010年考题]根据快开门式压力容器的工作特点，判断下列情况中容易造成快开门式压力容器发生人身伤亡事故的是。A：容器长期在最高工作压力下运行 B：容器长期在高温环境下运行 C：容器端盖经常开启

D：容器在卸压未尽前打开端盖 E：容器端盖未完全闭合就升压

第二篇：氯气泄漏事故案例

致9人死亡的重庆4-16氯气泄漏事故责任人受查处

http://www.xiexiebang.com 2004年10月23日15:29 中国新闻网

中新网10月23日电 经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，造成死亡失踪9人，15万人撤离的重庆“4·16”氯气泄漏事故是一起责任事故。

重庆晨报消息，按照有关规定，经重庆市委、市政府批准，市纪委、监察局决定对事故有关责任人给予以下处分：

给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分；

给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂厂长张定禄撤消重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；

给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂副厂长吴照华行政记大过处分；

给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤消重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处分；

给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力容器监测所所长助理兼压力容器监测科科长、技术负责人、检验师周军撤消重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中(主持工作)行政记大过处分。

重庆天原化工总厂氯气泄漏事故责任人受查处

http://www.xiexiebang.com 2004年10月24日11:53 新华网

新华网重庆10月24日电（记者李永文）经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，“4·16”事故是一起责任事故。按照有关规定，经重庆市委、市政府批准，重庆市纪委、监察局日前决定对事故有关责任人分别给予处分。

给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分，化医控股集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分；给予对事故发生负有

主要领导责任的重庆天原化工总厂厂长张定禄撤销重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处分；给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂副厂长吴照华行政记大过处分；给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤销重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处分；给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术负责人、检验师周军撤销重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处分；给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中（主持工作）行政记大过处分。

今年4月15日下午，处于重庆主城区的重庆天原化工总厂氯氢分厂2号氯冷凝器出现穿孔，有氯气泄漏，厂方随即进行处置。16日1时左右，列管发生爆炸；凌晨4时左右，再次发生局部爆炸，大量氯气向周围弥漫。由于附近民居和单位较多，重庆市连夜组织人员疏散居民。16日17时57分，5个装有液氯的氯罐在抢险处置过程中突然发生爆炸，当场造成9人死亡。事故发生后，重庆市消防特勤队员昼夜用高压水网（碱液）进行高空稀释，在较短的时间内控制了氯气扩散。

为避免剩余氯罐产生更大危害，现场指挥部和专家研究决定引爆氯罐。18日，存在危险的汽化器和贮槽罐终于被全部销毁。全市解除警报，同时成立事故调查小组，组织有关部门和专家展开事故调查。

氯气泄漏爆炸事故，导致江北区、渝中区、沙坪坝区近15万人疏散，引起了中共中央、国务院和重庆市委、市政府的高度重视。

重庆氯气泄漏和爆炸事故调查 悲剧为何重复上演

http://www.xiexiebang.com 2004年04月26日09:12 新华网

本刊记者

氯气泄漏！氯气爆炸！

4月15日至16日，位于重庆市江北区的天原化工总厂相继发生氯气泄漏和爆炸事故。截至记者发稿时，已有9人在事故中失踪死亡，3人受伤。这场灾难给人们带来的阴影至今挥

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亲历爆炸全过程

15日下午，重庆天原化工总厂的工人在操作中发现，2号氯冷凝器出现穿孔，有氯气泄漏，厂部立刻进行紧急处置。但16日凌晨2点左右，冷凝器突然发生局部爆炸，氯气随即弥漫开来。

16日上午，记者获悉氯气泄漏和爆炸事故后，紧急赶赴现场。越是走近现场，刺鼻的气味越浓，尤其是走进厂内发生氯气泄漏的氯罐旁时，感觉氯气浓度很大，十分刺鼻，记者靠近氯罐约10分钟就感到头昏。

重庆市副市长周慕冰正在事故现场指挥抢险，专家已对4、5、6号氯罐进行排氯，以防氯气罐发生更大规模爆炸。现场专家说，这3个氯气罐通过4根铁管将氯气排到嘉陵江边的水池中，同时注入碱水，二者融合后，不再构成危害。专家预计，到16日18时左右，3个罐的氯气可以排完。

然而，事与愿违。16日17时57分，记者正在指挥部附近采访，氯气泄漏现场突然传来“嘭”的一声巨响，伴随着剧烈的爆炸声，一团黄烟腾空而起。记者在距离爆炸现场300米的地方，便能闻到刺鼻的气味。据重庆市消防总队有关负责人介绍，这次爆炸是由于4、5、6号氯气罐泄漏引起的，共造成9人失踪死亡，3人受伤，死亡和失踪人员均为天原化工总厂的干部和职工。

这次氯气爆炸后，事故现场一时乱成一团，人们的乐观情绪顿时消失得无影无踪，专家们对事故处理产生了意见分歧，有的专家认为在一定温度或其他条件下，氯气还可能发生爆炸，有的专家则认为今后不可能发生爆炸。然而，专家们不得不面对一个头痛的问题：都不知道还剩下多少氯气。一时间，大家愁眉紧锁，情绪非常紧张。

16日21时左右，记者在重庆市消防总队的帮助下，戴上沉重的氧气罩和氧气瓶，手拿相机，跟随2名消防队员和2名公安干警，走进了天原化工总厂氯氢分厂的爆炸核心区，成为惟一进入事故核心区的记者。

在爆炸核心区，记者透过防毒面罩玻璃看到，有2个值班室的窗户玻璃都已被震碎。记者走在路上，明显感到脚下碎玻璃“嘎吱嘎吱”的响声，有一些窗户框的碎木片也在地上散落，走过一个弯道之后，记者看到有2个像锅炉一样的大罐子。走在前面的消防队员说，已经到了事故的核心区。因为现场还有爆炸的危险，大家要格外小心，听到异常的响声，要马上撤退。记者抓紧时间，拿起相机抢拍了一些现场照片。

22时左右，爆炸现场的厂房轰然倒塌，管槽被埋住，里面的氯气仍在不断地释放出来。环保监测部门在现场设置了5个监测点，不间断地监测空气质量，消防队员不断地喷射水幕以稀释氯气。

生死大转移

天原化工总厂处在人口稠密的江北区腹心地带，而常人吸入浓度为每立方米2.5毫克的氯气就会死亡„„

情况十万危急！

“快跑！化工厂氯气泄漏了„„”16日上午10时，家住化工厂附近的王菲听到了社区干部焦急的呼喊声。这位24岁的小伙子冲出家门，发现街道社区干部正挨家挨户地敲门，大声呼唤居民转移。“虽然当时大家有点紧张，但秩序却不混乱。”这场与毒气“赛跑”的转移给王菲留下了深刻的记忆———街道上成群的居民用湿毛巾捂住鼻子，在公安、武警、街道干部的带领下逃离险境。

上午10时半，与天原化工总厂一江之隔的化龙桥片区。54岁的梁育芳正在照看自己的小杂货店，一辆辆警车从街道上风驰电掣，呼啸而过。“我开始还以为哪里出了火灾，没想到几分钟后民警就上门，要我快跑！”梁育芳和老伴走出家门时，街道上已经停满了转移群众的大客车。1个小时内，人去屋空的化龙桥正街顿时寂静下来，只有公安干警、消防官兵忙碌的身影。

短短的半天多时间，事发地的重庆江北区，以及嘉陵江对岸的渝中区累计有15万人被紧急疏散，而且无人伤亡。在这一奇迹的背后，是各级党委政府的不懈努力：从市到区、街道、居委会都紧急动员起来，专人负责引导群众撤离；数百武警官兵、公安干警奋战在抢险第一线„„

记者16日傍晚在重庆市家乐福超市附近的警戒线旁看到，近万名被疏散群众密密麻麻地聚集在警戒线外。在江北区大石坝一带，被疏散的人群普遍对两个问题表示担心：一是吃饭问题；二是不知何时能回家。重庆市委书记黄镇东明确表示：无论如何，也不能让群众受冻挨饿！市委和市政府将千方百计地为老百姓分忧解愁！现场指挥部根据重庆市委书记黄镇东、市长王鸿举的指示，同时在征求专家组意见的基础上，制定了疏散居民的安置方案。其中渝中区被疏散的6.8万居民被护送回家；江北区离化工厂500米以外的5万居民也将陆续回家。另外，约有3万居民在外住帐篷过夜。

事故引发沉甸甸的深思

在现场负责技术方案的专家组组长缪光奎及其他成员初步判断：氯气泄漏事件的原因是氯罐及相关设备陈旧，处置时爆炸的原因是工作人员违规操作。缪光奎说，按照原来的事故处理方案，是让氯气在自然压力下通过铁管排放。但专家组初步判断，当专家组成员离开现场回指挥部研讨方案时，重庆天原化工总厂违规操作，让工人用机器从氯罐向外抽氯气，以加快排放速度，结果导致罐内温度升高，引发爆炸。目前8个氯罐中的4、5、6号罐已全部爆炸，1、2、3号罐是空罐，未发生爆炸。

7、8号罐已发生移位。此外，三个冷却塔未发生爆炸。专家组的一位成员说，现在不排除危险区域发生爆炸的可能。直到事故处置前，厂方的个别负责人，反复向市领导和专家组保证说，不会发生爆炸。

目前，事故的处理与善后工作正在妥善进行。17日，温家宝总理对事故处理与善后工作作出了四条重要指示：

一、采取一切严密有力的措施，防止再次发生泄漏和爆炸事故，确保抢险人员的安全。千方百计救治伤员，全力做好善后工作。

二、妥善做好周边群众的疏散安置和稳定情绪的工作，确保他们的安全和基本生活条件，维护社会稳定。

三、安全监管局立即派出技术专家，协助当地制订方案，做好抢险救灾工作。

四、加强环境监测，查明事故原因，采取各种措施，彻底消除事故隐患。

4月18日17时35分，氯气泄漏事故发生60多个小时之后，黄色炸药终于将现场残留的危险源彻底炸毁。浓雾中传出一声巨响，灰飞烟灭之后，6个威胁重庆主城区数万居民安全的有毒气罐终于停止了气息，一场造成15万人大转移的氯气泄漏和爆炸事故解除了危险。

去年底重庆开县特大“井喷”事故发生后，国家有关部门连续发出安全通报，要求加强安全生产管理，重视群众生命财产安全。中石油集团党组书记、总经理马富才引咎辞职的报道尚犹在耳。然而为何悲剧仍在重复？

重庆是重要的天然气和精细化工基地，主城7区中有一定规模的化工企业约占全市化工企业总数的40％左右。重庆主城区系组团式结构，过去企业多建在每一个组团的边缘地带。随着城市的发展，各个组团逐渐相连，这些化工企业也就淹没在城市之中，与居民生活区相交错。为了城市的安全，多年前，重庆就提出要将化工企业搬迁到主城区以外，但因各种原因进展不理想。特别是这次发生爆炸的天原化工总厂已经说过多次，就是搬不出去。据重庆刚出台的主城区化工企业“退二进三”规划，要到2010年，25家化工企业才能全部搬迁出主城区。许多市民在事故发生后，质问道：我们还要在恐慌中生活多久？

各级各部门都在强调要高度重视安全生产，安全文件、安全规程、安全守则、安全警告，可以说应有尽有，但总是有人不将此当作一回事。每次出现了安全事故，想到的是别人又出事了，却没有联想到自己企业、自己行业、自己身边是否也有安全隐患，总是抱着侥幸心理，没有将所有的安全规章真正落实在行动上，让许多隐患在拖延中演变成了事故。

但愿人们能够真正吸取这次安全事故的教训，真正将安全生产落实到行动上，真正为人民创造一个安宁的生产生活环境。（来源：半月谈）

资料链接：氯气的危害

氯为黄绿色气体，有强烈的刺激性气味，高压下可呈液态。据专家介绍，氯气被人吸入后，可迅速附着于呼吸道黏膜，之后可能导致人体支气管痉挛、支气管炎、支气管周围水肿、充血和坏死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痉挛，再加上黏膜充血、水肿及灼伤，可引起严重的通气障碍。人吸入浓度为每立方米2.5毫克的氯气时，就会死亡。据消防人员讲，一旦发生氯气泄漏，应立即用湿毛巾捂住嘴、鼻，背风快跑到空气新鲜处。

氯气泄漏事故案例 1）、企业基本概况

重庆天原化工总厂始建于1939年，1956年公司合营为地方国有企业，是国内最早的氯碱企业之一。现隶属于重庆化医控股（集团）公司，拥有6万吨/年烧碱的综合生产能力，常年生产的品种有烧碱、盐酸、液氯、四氯化碳、三氯氢硅、三氯化铁、氯乙酸、漂白粉、次氯酸钠。现有在册工人2112人，在岗人员1942人。2003年实现工业总产值19085万元，销售收入18722万元。随着主城区建设步伐的加快，该厂于2003年正式启动环保整体搬迁工程。2）、事故经过

事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯储罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管不结霜。21时，当班人员巡查1号氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的氯化钙盐水进入了液氯系统。

发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开，冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳内氯化钙盐水通过盐水泵进口倒排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号液氯气分离器内液氯排入排污罐。15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4小时的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。

险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除再次爆炸和氯气大量泄漏的危险，重庆市16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为总指挥的重庆市化工总厂“4.16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导的下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。

经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成氯气大量泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白粉、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解三氯化氮的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续两声爆响，液氯储罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。

据勘察，爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致使9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。

爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作做出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领亲临现场指导，并抽调北京、上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这一过程一直持续到4月19日，在将所有液氯储罐与汽化器中的余氯和三氯化氮采用引爆、液碱浸泡处理后，才彻底消除危险。

事故调查组认为，天原“4.16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的氯化钙盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的三氯化氮爆炸物。三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了三氯化氮。3）、事故原因 ⑴、直接原因

①、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮的形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。

②、调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量三氯化氮。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发器系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水（经抽取事故现场氯化钙盐水测定，盐水中含有氨和铵离子的总量为17.64g/l）。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成了约486千克（理论计算值）的三氯化氮爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。

③、氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起三氯化氮爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足的情况下急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和正东而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了罐内的三氯化氮，导致5号、6号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。⑵、间接原因

①、压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不全，近两年无维修、保养、检查记录，压力容器等设备管理混乱。《压力容器安全技术监察规程》第132、第133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检查期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按该规定对压力容器进行首检和耐压实验，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压实验要求，也没有做耐压实验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下重大事故隐患。该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等设备腐蚀严重，设备更新投入不足。

②、生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。

③、事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起市领导的高度重视，市委、市政府对领导对此作出了重要批示，为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改措施不到位，督促检查力度不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效的整改。“2.14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气饿监控系统，但直到“4.16”事故发生时仍未配备。

④、对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国家有关权威专家在《关于重庆天原化工总厂“4.16”事故原因分析报告的意见》中指出:“目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关的技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，的确存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水10余年未更换和检测，造成盐水的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，并为爆炸的发生埋下重大的潜在隐患。

4）、防止此类事故措施

根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4.16”事故是一起责任事故。重庆天原化工总厂“4.16”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。

①、原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯储罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关企业引以为戒。

②、目前大多数氯碱企业均用液氨简介冷却氯化钙盐水的传统工艺生产，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。

③、善安全管理制度和各种操作规程并严格执行。加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力管道的检测和管理，杜绝泄漏。对在用的关键压力容器，应增加安全附件设施和检查、检测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。

④、一步研究国内有关氯碱企业关于三氯化氮的防治技术，减少原料盐和水源中铵的浓度，采取相应措施减少三氯化氮在液氯生产过程中的富集。

⑤、尽量采用新型制冷剂取代液氨制冷的传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。

⑥、从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理三氯化氮的应急预案和方法，并在氯碱行业推广。

⑦、加紧对三氯化氮的深入研究，完全弄清其物理和化学性质、爆炸机理，是整个氯碱行业对三氯化氮有更充分的认识。

⑧、加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。

重庆市氯气爆炸事故死亡和失踪９人的身份确定

记者１７日凌晨从现场获悉，１６日晚在重庆氯气爆炸事故中死亡和失踪９个人的身份已确定，重庆市相关部门和重庆天原化工总厂组成的工作组正在及时开展善后处理工作。这９个人是：

胡言禄 重庆天晶化工有限公司——天原化工总厂子公司总经理 冉正碧（女）天原化工总厂党委副书记、纪委书记 叶忠惠（女）天原化工总厂副厂长 任开强 天原化工总厂氯氢分厂厂长 张先银 天原化工总厂安全环保处处长 康泽润 天原化工总厂氯氢分厂工段长 李万明 天原化工总厂氯氢分厂工段长 古维子 天原化工总厂工人

陈邵明 天原化工总厂安全环保处干部

重庆天原氯气泄露事故

事故经过:

2004年4月，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂15日晚发生氯气泄漏事件，16日凌晨发生局部爆炸，造成9人失踪死亡，3人受伤, 有15万名群众被疏散。

按照原来的事故处理方案，是让氯气在自然压力下通过铁管排放。但专家组初步判断，当专家组成员离开现场回指挥部研讨方案时，重庆天原总厂违规操作，让工人用机器从氯罐向外抽氯气，以加快排放速度，结果导致罐内温度升高，引发爆炸。8个氯罐中的4、5、6号罐已全部爆炸，1、2、3号罐是空罐，未发生爆炸。

7、8号罐已发生移位。此外，三个冷却塔未发生爆炸。

15日19时左右，重庆天原化工总厂的工人在操作中发现，2号氯冷凝器的列管出现穿孔，有氯气泄漏，随即进行紧急处置。到16日凌晨2点左右，这一冷凝器发生局部的三氯化氮爆炸，氯气随即弥漫。发生氯气泄漏事件后，重庆江北区立即通知附近居民疏散。消防人员对爆炸现场进行了紧急处理。消防人员采用消防用水与碱液在外围50米处形成两道水幕进行稀释，稀释后的水进入了天原化工总厂的下水道。爆炸时弥漫在现场的黄色气体已基本被稀释。

氯为黄绿色气体，有强烈的刺激性气味，高压下可呈液态。氯气被人吸入后，可迅速附着于呼吸道黏膜，之后可以导致人体支气管痉挛、支气管炎、支气管周围水肿、充血和坏死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痉挛，再加上黏膜充血、水肿及灼伤，可引起严重的通气障碍。人吸入浓度为每立方米2．5毫克的氯气时，就会死亡。一旦发生氯气泄漏，应立即用湿毛巾捂住嘴、鼻，逆风快跑到空气新鲜处。

氯气泄漏的事故原因:

氯罐及相关设备陈旧，处置时爆炸的原因是工作人员违规操作。

防范措施与事故教训：

1、天原化工厂有关人员对设备的运行状况缺乏有效的监控，没能在短时间内发现异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统。

2、对冷冻盐水中含铵离子量进行监控，或增加自动报警装置。

3、加强设备管理，加快设备更新步伐，杜绝泄漏产生。对在用的关键压力容器，因增加检查、监测频率，减少设备缺陷造成的安全隐患。

4、从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理三氯化氮的应急预案。

5、加强职工工艺操作培训及安全教育，提高职工安全意识。

第三篇：天原化工厂氯气泄漏爆炸案例情况

天原化工厂氯气泄漏爆炸案例情况

事件介绍：2004年4月15日傍晚19时，重庆天原化工厂发生氯气泄漏事件，排污罐发生爆炸;4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐发生爆炸。

事故发生原因：氯气泄漏事件的原因是氯罐及相关设备陈旧，处置事故时爆炸的原因是工作人员违规操作。

事故伤亡情况：9人死亡，3人受伤，15万群众被疏散。

事故处置情况：2004年4月15日傍晚19时，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气罐内，使其发生化学反应，从而发生爆炸，并导致氯气泄漏，工厂随即进行紧急处置，消防、公安、卫生、医疗、环保等部门都在现场待命。

4月16日晨7时30分，接到事故发生报告后，市委、市政府高度重视，重庆市副市长周慕冰组织市经委、市环保局、市医化集团、市人防办、市公安消防总队、武警重庆总队、江北区政府等部门成立了现场抢险指挥部，立即赶赴现场，开展抢险工作。为保护周围群众安全，指挥部根据专家意见，立即组织天原化工厂周围一公里范围内居民疏散。

4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐突然发生爆炸。重庆市委书记黄镇东、市长王鸿举接到报告后高度重视，立即赶赴指挥部现场指挥抢险。在深入现场全面了解情况后，黄镇东、王鸿举对抢险工作提出了进一步要求：在确保安全的情况下，做好清除残余氯气和彻底排险工作，认真做好事故善后处理;要采取周密妥善措施，确保周边地区群众安全，保证社会稳定。抢险疏散指挥部立即启动疏散群众预案。重庆市公安局消防特勤队用高压网连续高空稀释，在较短时间内控制了氯气的继续扩散;随后，公安干警、医护人员进入现场争分夺秒抢救伤员，伤者得到及时救护，沉痛运送遇难者，将遇难者遗体运离事故现场。

天原化工总厂氯气罐爆炸后，泄漏的氯气威胁着附近群众的生命安全，事故核心区周围500米范围内的居民必须紧急撤离。市委、市政府十分关心事故核心区群众生命安全，市委派市委副书记聂卫国、副市长余远牧指导江北区抓好疏散安置群众工作。江北区抢险疏散指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散范围、路线和安置点。一时间，数百名穿着不同制服的人防专业队对群众进行疏散安置。在短短的3个小时内，成功安全疏散险区10万群众。其中包括80多家中小型企业、1所医院、5所学校，暂住人口14000多人。

4月18日，为彻底消除事故隐患，市领导和负责处理事故的专家组研究决定，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距离武器摧毁。

4月18日中午12时15分，重庆市现场指挥部发出指令，驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁。经过精心设计爆破方案，在3名消防官兵的保护下，1名技术人员和1名爆破专家进入灌区安置炸药。几分钟后，随着一声闷响，3号罐被成功炸开，安全隐患彻底排除。8名消防队员立即进入现场，用水枪喷射碱水稀释氯气。成功爆破后，市环保局、市水务集团对空气质量、嘉陵江两个断面的水质和沿江各自来水取水点进行了严密科学的监测。事故发生地点500米内空气和水质基本达标，未监测出含氯量超标情况，市民可以返家。

事故经验小结：在这次事故处理过程中，(1)各级领导的亲临指导和重要指示为做好救援工作打下坚实基础;(2)相关部门及时现场勘查实施救援对最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散过程中，由多部门组成的人防专业队伍，由于职责分工、密切配合，保障了15万群众疏散的成功。

事故主要教训：(1)据有关部门介绍，天原化工厂属于该市重点污染企业，氯罐及相关设备陈旧，其生产过程中氯气存在“跑、冒、滴、漏”现象严重，环保部门曾多次对其监督整改，但收效甚微。(2)由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气管内，使其发生化学反应，从而发生爆炸;在氯气大量泄漏后，在处置时工作人员又进行违规操作，造成第二次爆炸的发生。

几点启示：

(一)发生较大事故时，要及时向市委、市政府领导报告。按照领导批示，启动相应预案，成立指挥部，并通知相关部门主要负责人赶赴现场，开展各项施救工作;

(二)对化工类重要经济目标单位，在建设前要进行科学规划，位置要选择远离居住区、生命线工程(如水库)等。要在加强重要经济目标防护工作上狠抓落实，能够最大限度的降低人身及财产损失。

(三)在今后的工作中，应该继续加强人防专业队伍的建设;完善疏散安置方案，组成多部门联合疏散指挥部，在发生灾害时能及时组织群众进行疏散。

(四)成立由市民政局、法制办、保险公司等部门组成的事故善后处理工作组，受害者能够在第一时间得到救助或赔偿。

河北鑫达钢铁有限公司“7·30”机械伤害事故调查报告

2015年7月30日11时50分左右，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂7号高炉主卷扬系统在检修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失149万元。

事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，严厉追究事故责任人员，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月30日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“河北鑫达钢铁有限公司„7·30‟机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

河北鑫达钢铁有限公司位于迁安市沙河驿镇上炉村东，是一家大型民营钢铁企业。公司成立于2002年，注册资金6.3亿元，固定资产原值约117亿元，现有员工7200余人，安全管理人员38名。公司拥有以下主要生产设施设备：90㎡烧结机2台，160㎡烧结机5台；10㎡竖炉1座，12㎡竖炉1座，16㎡竖炉2座；580m?高炉2座，480m?高炉2座，1080m?高炉4座；60t转炉1座，80t转炉2座，120t转炉2座；热轧棒材生产线2条，12MW烧结烟气余热发电站1座、3×50MW煤气发电站1座，50000m?煤气柜1座，80000m?煤气柜1座，年产铁650万吨，钢650万吨，棒材120万吨。

公司下设一炼铁厂、一炼钢厂、二炼铁厂、二炼钢厂、制氧厂、发电厂、轧钢厂等主要生产单位，以及生产部、安全部、设备部、能源环保部、水电部等13个职能部门。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称ABB）联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。

7月30日7时40分左右，第二炼铁厂厂长赵成、设备厂长周耀君与设备科科长王刚、电仪工段段长崔立新、高压工程师陈永堂、厂家技术人员等人召开临时检修会议，制定主卷扬电机变频器优化方案，并对此次检修作业进行安排布置。决定由王刚负责主卷扬系统现场检修作业，由设备科科员李洪博在7号高炉三楼配电室配合ABB公司技术人员对主卷扬电机做优化调试。

8时，王刚召集维修工段段长张新华、7号高炉卷称工段段长崔圣、7号高炉副主任李伟，交待检修项目以及注意事项。他安排李洪博、李志富、崔立新、陈永堂在7号高炉三楼配电室配合厂家技术人员对卷扬电机变频器做优化实验；安排电工何文龙、朱洋到主卷扬房观察电机运转情况。之后，张新华安排副段长李鹏达及维修工张树元、葛林、石磊、王龙、赵小刚、李小庆拆解主卷扬联轴器及调整钢丝绳松紧度；安排副段长梁俊峰及维修工王志全、白小兴、林江龙、黄文柏更换主卷扬系统南侧料车内部衬板；安排维修工马东国给南侧料车车轮润滑加油。

9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，崔立新、李志富、李洪博、陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，张新华与崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度。10时50分，梁俊峰带领白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下仍合闸送电，ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落，滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。

事故救援过程。

事故发生后，正在现场的维修段长张新华和安全员李亮立即组织现场工人积极抢救。同时，给公司医务室打电话叫“120”救护车，并上报给公司安全部及厂长赵成。厂长赵成、公司安全部李景兵等领导接到事故上报后，立即赶到事故现场，派人将白小兴、马东国、梁俊峰三人从斜桥下部、中部救出。此时，“120”救护车赶到现场，将三人送往迁安市中医院进行抢救。后白小兴经抢救无效后死亡，马东国重伤，梁俊峰轻伤。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。

2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。

3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。

5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。

（三）事故性质。

这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议公司内部处理的责任人员。

1、李志富，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂电工。违反停送电操作规程，在停电检修牌尚未完全摘除的情况下合闸送电，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

2、李洪博，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科员，负责此次检修作业与王刚上下联系、沟通工作。对现场作业情况确认不够，违反停送电操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

3、李亮，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科安全员，负责此次检修作业现场安全监督管理工作。现场安全监督管理不到位，对检修作业中存在的违章作业现象未进行制止，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其调离本岗位工作，并依据公司内部奖惩办法给予其2000元的经济处罚。

4、李鹏达，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，违反安全操作规程，对卷扬滚筒的两个安全销未进行可靠固定，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

5、梁峻峰，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，负责此次维修作业南侧料车固定工作，对南侧料车未采取可靠、有效的措施进行固定，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

6、张新华，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段段长，负责此次维修作业的具体工作。对维修作业现场组织不力、上下交叉作业未予以制止，维修作业未制定详细的安全措施，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

7、崔圣，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂卷称工段段长，负责此次维修作业的监护工作，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

8、王刚，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科长，负责此次检修作业的全面工作。现场指挥不当、对作业现场未进行彻底安全检查、违反操作规程、交叉作业对事故的发生负有主要责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。

9、田军，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科长，负责安全科全面工作。安全管理不到位，对检修作业现场没有进行有效的监督检查，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。

10、周耀君，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂设备管理工作。安全管理不到位，对维修作业工作安排布置不合理，未制定科学合理的检修计划和安全措施，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予其10000元的经济处罚。

11、赵成，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作，对此次检修作业的安全管理工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司免去第二炼铁厂厂长职务，并依据公司内部奖惩办法给予8000元的经济处罚。

12、李景兵，男，河北鑫达钢铁有限公司安全部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司的安全生产工作。对事故的发生负有安全管理责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

13、于海，男，河北鑫达钢铁有限公司设备部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司设备管理、维修工作，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

14、李庆华，男，河北鑫达钢铁有限公司生产部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司生产工作的组织和协调，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

（二）建议给予行政处罚人员。

许治平，男，河北鑫达钢铁有限公司总经理，负责河北鑫达钢铁有限公司的全面工作。安全生产工作落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令[2015]第77号）第18条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.32万元。

对企业其他相关责任人员和责任单位，建议由河北鑫达钢铁有限公司按照相关法律法规和《河北鑫达钢铁有限公司安全事故管理考核奖励制度》有关规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。

（三）对事故单位的行政处罚。

河北鑫达钢铁有限公司安全管理措施不落实、现场作业人员安全意识淡薄、未严格要求作业人员落实相关操作规程、未对现场作业实施有效地安全管理和监督，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第14条之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予河北鑫达钢铁有限公司25万元的经济处罚。

五、事故防范和整改措施

1、河北鑫达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，杜绝类似事故再次发生。

2、河北鑫达钢铁有限公司要加强安全管理，特别是作业现场的安全监管，完善安全设施，制定切实有效的工作方案和防范措施，对危险作业区域设置安全警示标识、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。

3、河北鑫达钢铁有限公司要切实加强对职工的安全教育培训，尤其要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业、违章指挥，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。

达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司“4.10”车辆伤

害事故调查报告

2015年4月10日8时30分左右，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失66万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于4月14日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、工会等部门人员组成的渤海新区“4.10”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：

一、事故发生单位情况

达力普石油专用管有限公司是中石油系统改制企业，成立于1998年，营业执照注册号为：***2531，法定代表人孟凡勇，该公司是以生产石油专用管为主的专业化公司，主要产品有：铸坯、油气输送管、石油光套管、各种无缝钢管等，占地近2000亩，公司下携两个分公司。

达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司位于沧州渤海新区装备制造区南疏港路西段，目前员工近200人，投资6.1亿元，主要产品有连铸圆坯，设计生产能力50万吨/年特型铸件。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2015年4月9日，因准备复工生产，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司从河南西峡县旭日保护材料有限公司采购了一车38.74吨萤石，经质量管理部检验，萤石粒度过大，不符合验收合格的标准。营销部徐群给河南西峡县旭日保护材料有限公司业务员周青打电话，要求周青找人在厂区内破碎加工一下。周青在电话中请求徐群协调一辆铲车帮忙将堆放的萤石摊开，以便于工人破碎加工。

4月10日早上，周青以每人每天200元的报酬在当地找了新村村民张金亮和代宝胜一起加工萤石。张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司，经当班门卫与营销部联系确认后放行。8时左右，张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司物料储存区的萤石堆旁，物流部司机孟召义驾驶铲车把堆放的萤石摊开后，将铲车开到萤石的西侧，车头朝东停放，下车休息了一会儿。8时30分左右，铲车司机孟召义上车开动铲车向东行驶，准备回物流部，行驶过程中将正在进行破碎作业的张金亮撞倒，前后轮先后从他的右半身轧了过去。代宝胜见状，立即向孟召义招手，喊停铲车。

（二）事故救援过程

事故发生后，代宝胜立即上前将张金亮扶起，孟召义慌忙去喊物流部经理助理张爱敏，张爱敏随孟召义赶到事发现场后，立即拨打了“120”急救电话，渤海新区人民医院急救车将伤员张金亮接走，9时左右，张金亮抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

4月10日9时32分，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司向沧州市公安局渤海新区分局指挥中心报警，称达力普有一工人被铲车轧伤致死。10时，渤海新区安监局接到公安局关于该事故情况的报告，立即安排工作人员赶赴现场调查了解情况，经确认为生产安全事故，按照事故报告的有关规定和要求上报事故相关信息。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

铲车司机孟召义违反公司《装载机司机安全操作规程》第3.3项的要求，未对现场作业环境进行有效确认，驾驶铲车将正在进行破碎加工作业的张金亮碾轧致死，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程。

2、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育。

（三）事故性质

这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议企业内部处理人员

1、孟召义，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司铲车工，违反公司安全操作规程，驾驶铲车将正在作业的外来务工人员张金亮碾压致死，对本次事故的发生负有直接责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

2、徐群，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司营销部职员，未落实岗位安全生产责任制，未对其安排的作业行为进行有效管理，未通知公司安全部对外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有主要责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

3、张文显，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司安全部经理，对外来人员入场安全教育培训未落实、员工违反操作规程作业等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币10000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

4、殷志祥，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司负责人，未落实安全生产管理职责，对公司各部门安全职责落实不到位、外来人员入场安全教育培训未落实等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币12000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

5、郭学勇，达力普石油专用管有限公司总经理，对本公司安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币20000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚人员

6、孟凡勇，达力普石油专用管有限公司法人代表、主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币贰万伍仟贰佰元的行政处罚。

（三）对事故发生单位的行政处罚建议

达力普石油专用管有限公司未能有效教育督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程，未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予达力普石油专用管有限公司罚款人民币贰拾捌万元的行政处罚。

五、防范措施及整改意见

（一）达力普石油专用管有限公司要深刻汲取事故教训，以此为戒，举一反三，有针对性地对公司现有的安全管理制度进行修订，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，强化企业日常安全管理，杜绝类似事故的发生。

（二）达力普石油专用管有限公司要加强员工的安全教育培训工作，全面提高从业人员的专业能力和知识水平，切实增强作业人员安全素质和安全意识。

（三）达力普石油专用管有限公司要加强对外协单位人员的管控力度，加强外协单位工作人员的安全教育，定期进行安全检查，完善安全生产管控体系。

（四）达力普石油专用管有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作，在今后的工作中，坚决杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律的“三违”行为。

唐山市星之源装卸服务有限公司“3·7”物体打击事故调查

报告

2015年3月7日14时40分，唐山市星之源装卸服务有限公司作业人员在唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间内进行扇段驱动梁维修作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，乐亭县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位和责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》，经乐亭县人民政府同意，3月11日，成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等有关部门人员参加的“唐山市星之源装卸服务有限公司„3·7‟物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及合同签订情况

（一）唐山市星之源装卸服务有限公司（以下简称星之源装卸公司）。

该公司成立于2015年8月18日，为独立法人实体，民营股份制企业，位于河北省唐山市路北区缸窑路，法定代表人李晶，注册资本200万元。公司主要经营范围为人力装卸搬运服务、汽车清洗、机械设备维修服务等，下设3个项目部，现有员工130人，专职安全管理人员3人。

（二）唐山工业技术服务有限公司（以下简称工业服务公司）。

该公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北区滨河路9号，隶属于唐钢集团，为国有独资企业，法定代表人孙禹，注册资本7500万元。公司主要经营范围为机电安装工程总承包贰级、机电设备检修维护保养、冶金机电设备成套技术服务等，下设8个车间，现有员工 600人，其中专（兼）职安全管理人员11人。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）。

该公司成立于2004年9月8日，位于乐亭县经济开发区西侧，为唐钢集团控股国有企业，法定代表人刘铁力，注册资本5910.85万美元。公司主要从事厚度5-120mm/宽度900-3300mm的热扎板材的生产经销，年生产能力300万吨。下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工4000人，其中专（兼）职安全管理人员14人。

（四）工程及合同签订情况。

2015年1月1日，中厚板公司与工业服务公司签订项目承包合同，中厚板公司将2100板坯连铸机结晶器扇形段维修区域及相关维修业务承包给工业服务公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。

2015年1月21日，工业服务公司与星之源装卸公司签订项目承包合同，工业服务公司将其承包的中厚板公司的扇形段维修区域及相关维修业务转包给星之源装卸公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2015年3月7日14时左右，星之源装卸公司驻中厚板公司扇形段维修车间维修班班长金玉杰根据业务经理沈加从工作布置，安排本班员工周国新、王宏荣两人维修扇形段驱动梁（驱动梁长2.5m、高1.5m、厚30cm、重约2t）。因需要将驱动梁竖起更换螺丝，周国新、王宏荣二人指挥现场作业人员使用天车将驱动梁竖起，并使用钢管焊接的简易支撑架对驱动梁进行支撑。14时10分左右，驱动梁支撑完毕，天车撤离。周国新、王宏荣二人开始进行螺丝更换作业。14时38分左右，王宏荣离开作业区，去车间内仓库领取长螺丝。14时40分，周国新在更换驱动梁螺丝时，支撑驱动梁的简易支架突然开焊坍塌，导致驱动梁向西滑倒，将正在驱动梁西侧作业的周国新下半身砸压在驱动梁下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，前往车间仓库领取长螺丝途中的王宏荣听到周国新呼叫，立即返回并呼叫其他人员前来营救。在同一车间作业区段的其他员工迅速赶到事故现场施救，并将事故情况向星之源装卸公司领导进行了汇报，同时拨打了“120”急救电话。现场人员使用天车将驱动梁吊起，将被压者周国新救出，使用公司车辆将伤者迅速送往海港区医院抢救（中途转送到“120”急救车）。当日16时50分，周国新经抢救无效死亡。

三、事故性质及原因

（一）直接原因。

周国新违反安全操作规程，在没有按规定拆卸驱动梁钢棍也没有其他防护措施的情况下，使用简易自制钢管支架固定驱动梁进行维修作业，致使驱动梁固定不牢，使用的简易自制支架开焊，造成驱动梁侧倒将其砸压。

（二）间接原因。

1.安全管理不到位。星之源装卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，安全管理人员未落实安全管理职责，在维修扇段驱动梁过程中未采取其它安全辅助措施，对员工违章操作使用自制简易支架没有及时发现和有效制止。

2.安全教育不到位。星之源装卸公司未按规定严格执行从业人员三级安全教育培训，安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，安全防范知识缺乏，安全辨识能力低下，致使员工在作业时不能严格遵守安全操作规程，违规、违章作业。

3.工业服务公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全管理现状进行审核评估，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。

4.中厚板公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。

（三）事故性质。

这是一起因安全管理不到位，违章作业而导致的生产安全责任事故。

四、事故的认定及对事故责任者的处理意见

（一）建议免于追究责任人员。

1.周国新，男，星之源装卸公司维修钳工，负责驱动梁维修工作。安全意识淡薄，违反安全操作规程，在没有拆卸钢棍的情况下，用简易钢管固定驱动梁维修作业，致使驱动梁不能牢固固定，使用的简易自制支架开焊，驱动梁侧倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中伤亡，建议不再追究其责任。

（二）建议公司内部处理人员。

2.金玉杰，男，星之源装卸公司维修班长，对员工违反安全操作规程作业未加制止，未采取其它防护措施，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚，并免去其现任职务。

3.李胜利，男，星之源装卸公司安全员，负责公司现场安全检查工作，未认真落实安全管理职责，对员工违章作业未及时发现，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚。

4.沈加从，男，星之源装卸公司业务经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1500元经济处罚，并免去其现任职务。

（三）建议给予行政处分人员。

5.武志强，男，唐山工业技术服务有限公司驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政记过处分，并免去其现任职务。

6.张建辉，男，唐山工业技术服务有限公司安全科长，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。

7.于进水，男，唐山工业技术服务有限公司副总经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。

8.孙禹，男，唐山工业技术服务有限公司总经理，负责公司全面工作。对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。

9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科长，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山中厚板材有限公司给予其行政警告处分。

10.刘志远，男，唐山中厚板材有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。

（四）建议给予行政处罚人员。

11.李晶，女，唐山市星之源装卸服务有限公司总经理，负责公司全面工作。安全生产意识不强，安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未认真落实企业员工三级教育培训，对事故发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的经济处罚，计0.9万元。

对企业其他相关责任人员，建议由唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山工业技术服务有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有关法律、法规和企业内部规章制度进行处理，并报乐亭县安全生产监督管理局备案。

（五）对事故责任单位的行政处罚建议。

1.唐山市星之源装卸服务有限公司安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产各项规章制度，未认真落实企业员工三级教育培训，隐患排查不彻底，对作业现场缺乏有效的安全监管，未及时发现员工违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山市星之源装卸服务有限公司23万元的经济处罚。

2.唐山工业技术服务有限公司安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山工业技术服务有限公司21万元的经济处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源装卸服务有限公司和唐山工业技术服务有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，在全公司开展一次安全生产大检查，对事故区域全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允生产，杜绝各类事故再次发生。

（二）唐山市星之源装卸服务有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实安全生产各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施贯彻到底、落实到位。加强岗前生产安全培训教育，熟悉作业环境安全知识，在作业时，严禁在危险区域单独作业，安全管理人员应加强巡视对违规违章行为及时纠正,设置明显的安全警示标志，加强仓储物料堆场安全管理。

（三）唐山市星之源装卸服务有限公司要切实加强作业人员的三级教育培训，特别是新入厂员工，要特别强化重点岗位作业人员的教育培训，严格执行作业安全规程、标准，杜绝违章作业，从本质上提升从业人员的安全生产意识和能力。

（四）唐山工业技术服务有限公司要认真落实安全生产主体责任，健全、完善各项规章制度，加强对本企业员工和对外承包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，严格落实安全管理职责，加大对外委单位作业现场的安全监管。

（五）唐山中厚板材有限公司对其承包出的项目作业区域的安全生产，要加强安全监管，严格落实安全管理协调职责，要把项目承包单位的安全生产纳入统一管理，要加强项目承包单位员工的安全教育培训，严格审查项目承包单位的安全资质，监督外委单位“安全主体到位、安全投入到位、安全责任到位”。

第四篇：重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析

重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析

一、事故经过

事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。

险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。

经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。

16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。

爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。

二、事故原因分析

事故调查组认为，天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。

1.直接原因

（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。

调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCl3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水(经抽取事故现场CaCl盐水测定，盐水中含NH4＋与NH3总量为17.64g/L)。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。

（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCl3,导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。

2、间接原因

（1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。①国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》（以下简称《容规》）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才进行首检，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。

（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。

事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的调度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力量也不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2·14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“4·16”事故发生时都未配备。

（4）对NCl3爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国有关权威在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析报告的意见》中指出“目前，国内对NCl3爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免NCl3爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的CaCl2盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的NCl3创造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。

（5）重庆主城的7个区有危险品化工企业69家，它们与数百万市民朝夕相伴，城市规划存在严重缺陷。

根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4·16”事故是一起责任事故。

三、事故教训

重庆天原化工总厂“4·16”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。

1.天原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关氯碱企业应引以为戒。

2.目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCl2盐水的传统工艺生产液氨，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。

3.加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力的监测和管理，杜绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。

4.进一步研究国内有关氯碱企业关于NCl3的防治技术，减少原料盐和水源中铵形成NCl3后在液氯生产过程中富集的风险。

5.尽量采新型致冷剂取代液氨的液生产传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。

6.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理NCl3的应急预案，并在氯碱行业推广。

7.加强对NCl3的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对NCl3有更充分的认识。

8.加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。

四、事故处理

经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，“4·16”事故是一起责任事故。按照有关规定，经重庆市委、市政府批准，重庆市纪委、监察局决定对事故有关责任人分别给予处分。

给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分，化医控股集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分；

给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂厂长张定禄撤销重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；

给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤销重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处分；

给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术负责人、检验师周军撤销重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处分；

给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中（主持工作）行政记大过处分。

第五篇：一起液氨泄漏事故案例分析

一起液氨泄漏事故案例分析

一、事故经过

某日，某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。可当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提着消防和防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有的穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助处理险情。闻讯赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。

这次事故虽然没有造成人员伤亡和财产损失，但是还是暴露了企业在安全生产中存在的一些漏洞。我们可以从分析事故原因中得到一些启示。

二、事故原因

1、合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工贸然接受任务，不加思考就投入检修。

2、合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自行事。

3、当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。

4、加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严重不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理；物质准备不充分，现场现找、现领阀门。

三、预防措施

1、安全环保部应责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案例教育，并展开事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。

2、责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把预防为主真正落到实处。

3、合成车间应组织全体操作工和维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。

4、发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。