从几起典型事故案例看当前安全生产急需解决的问题

第一篇：从几起典型事故案例看当前安全生产急需解决的问题

从几起典型事故案例看当前安全生产急需解决的问题

典型的事故案例既可以给人警钟长鸣的教训，亦可以从中总结出应对的方式方法。永记这些案例的血的教训，剖析事故发生的根源，有助于我们更好地做好安全生产工作。

案例一：

2001年1月26日，湖北武汉金乐电表配件有限责任公司因生产需要招收工人，聘到该公司工作。金乐公司在没有对其进行必要的岗前职业培训和安全生产教育的情况下，即让刘丽及8名新聘工人上岗，并为他们颁布发了上岗证，约定试用期3个月，但未签订劳动用工合同。当年2月3日下午，因与刘丽同车间的机床操作工张某不在岗，其机床无人操作，刘丽想多学些技术，在未经任何人允许和指派的情况下，擅自操作张某的机床。操作时，因电表盒歪了，刘丽用左手去扶，机床将其左手轧成粉碎性骨折，致左手第1、2、3和4指缺损。经鉴定，刘丽左手损伤构成6级伤残，劳动能力部分丧失。

案例剖析：在生产劳动过程中，不安全因素是客观存在的。为了保护劳动者在劳动场所的安全，我国《劳动法》、《安全生产法》、《职业病防治法》和有关法规都规定了企业必须对工人进行安全教育。在安全教育过程中，企业不仅要向工人介绍国家劳动安全卫生的有关政策法规和企业规章制度，而且要根据企业生产特点，介绍企业安全技术知识，如企业的基本生产概况、生产过程、作业方法、危险设备、危险因素及个人防护用品的正确使用方法等，同时还应结合典型经验和事故案例对工人进行生动形象的安全教育。本案例中，刘丽应聘到金乐电表配件有限责任公司工作，双方虽未签订劳动合同，但该公司为其办理了上岗证，且刘丽已上岗工作，形成了事实上的劳动I关系。由于该公司违反《劳动法》及有关ll法规，没有对刘丽进行必要的岗前职业I培训和安全生产教育，在实际生产中管理不严，监督不力，致使刘丽串岗操作而发生事故，造成伤残，应承担刘丽的工伤赔偿责任，并接受有关行政部门的处罚。

案例二：

2003年7月15日，江西省某煤矿早班工人发现工作面顶板有危险，立即停止作业要求下班。尽管跟班区长不同意，工人还是坚持下班出井。然而在早班已发现危险的情况下，接着上中班的跟班支部书记仍对此不以为然，没有采取架棚措施，只拿一根长2．8米、直径不到10厘米的圆木立在浮矸上，顶着上部3米多高处一块重500多斤的大石头。工人看着这块大石头担心地说：“要是这块石头倒下来就不得了，要砸死人的!”结果中班工人只装了一方多矸石，石头就掉下来了，将年仅25岁的工人张某砸倒，经抢救无效死亡。

案例剖析：这是一起拒绝危险作业保平安，屈从违章指挥演悲剧的典型案例。根据《安全生产法》规定，员工享有以下安全生产权利：(1)劳动合同保障权；(2)危险有害因素知情权；(3)批评、检举、控告和建议权；(4)拒绝违章指挥、强令冒险作业权；(5)紧急避险权；(6)事故人身损害赔偿权。在矿山井下，事故发生率极高，对矿山安全生产危害极大。本案例中，面对威胁矿工生命安全的同一险情，该煤矿早班工人能坚决抵制违章指挥，拒绝危险作业，保证了自身安全；而中班工人明知顶柱不牢，可能发生事故砸死人，却屈从违章指挥，冒险作业，导致死亡事故的发生。在《劳动法》和《矿山安全条例》中都赋予工人拒绝违章指挥、拒绝冒险作业的权利。工人要学会拿起法律的武器，充分运用法律赋予的权利，维护自身的合法权益，确保自身安全。

案例三：

2002年4月9日，北京保利华房屋拆除公司正在进行北京一居民楼拆除作业。下午5时，该公司现场安全员来到施工现场告诉工程承包人“今天就干到这儿，可以下班了”。承包人在通知民工收工后，便与安全员等人离开了现场。由于拆除工程已接近尾声，第二天就可以完工，施工的8名工人看时间还早，就没有离开工地，而是继续作业。此时该楼的顶层已拆完，剩下的二、三层却未按规程从上往下拆，整个楼体中间被掏空，四面山墙勉强支撑着。8名工人准备用钢丝将楼的北墙拉倒。由于北墙南侧有两个与之垂直的走廊结构墙残壁阻碍墙的拆除，2名工人就分别在结构墙的内外两侧用重锤击打墙根，稍远处的2名工人拿着套好的绳索等待打完墙就拉绳子。北面山墙北侧的4名工人一边等待，一边捡地上的砖头，他们4人都没戴安全帽。下午6时20分，北面山墙“轰”的一声向南倒塌，墙根向北滑移，造成2人死亡、3人重伤的重大伤亡事故。案例剖析：建筑物的拆除工程最好采取机械化拆除，人工拆除危险性较大，保证作业工人的安全至关重要。国家在《建筑安装工程安全技术规程》中专门设置一章，对拆除工程安全操作作出了十几条具体规定，要求施工企业在拆除作业前要制定安全措施，组织技术人员和工人学习安全操作规程，拆除时应从上到下按顺序进行作业，防止坍塌等等。本案例中，事故发生的原因看似是民工自己违章操作所致，实则根本的原因还在于承包商未能履行必要的安全职责。屏工的违章原因在于承包商未能向民工到行必要的安全常识的宣传以及采取必要的措施确保民工的行为符合安全规范．《建筑安装工程安全技术规程》第91条期定：拆除工程在施工前，要组织技术人员和工人学习施工组织设计和安全操作期程。第94条规定：拆除建筑物，应该自上而下顺序进行，禁止数层同时拆除。当拆除某一部分的时候，应该防止其他司分发生坍塌。可见，承包商未认真落实勘除工程有关规定而造成了这起事故，列这起事故负有不可推卸的责任。

案例四：

2004年4月22日，南京某模具厂铸工车间女工沈利芬正在一台自制的砂轮机上进行铸件清砂作业。突然，高速旋转的砂轮破裂飞出，碎片击中沈利芬的头部，使其当场气绝身亡。案例剖析：高速旋转砂轮的破碎造成人员伤亡是磨床操作最常见的伤害事故。砂轮的破碎多数情况是由于磨床旋转速度超过了砂轮的额定转速造成的。旋转速度增加，线速度就大，离心力也增大，由离心力引起砂轮破碎的可能性就加大。为了保证操作人员安全，在砂轮的端面都清楚地标明其最高工作线速度，即额定速度。如果实际工作时，磨床转速超过标示的额定速度，砂轮很可能在工作中发生破裂，甚至造成伤亡事故。本案例中的沈利芬被破碎的砂轮击中，就是这个原因。

第二篇：几起典型的事故案例

事故案例分析

一、招远市罗山金矿“8〃6”重大火灾事故

1、事故概况

2010年8月6日17时许,山东中矿集团有限公司罗山金矿盲竖井井筒发生重大火灾事故,造成16人死亡,59人受伤,直接经济损失1289万元。

2、事故调查

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),山东省政府成立了事故调查组。经调查认定,造成这起事故的直接原因是:盲竖井低压电缆质量不合格,在使用中发热老化,发生短路,产生电弧,导致重大火灾发生。

3、事故处理

省政府对这起事故的调查报告作出批复,认定这是一起重大责任事故。依照有关法律法规规定,对5名涉嫌犯罪的责任人移送司法机关,依法追究责任；对当地政府、相关部门和企业的14名事故责任人给予相应的党纪、行政处分。同时,省政府要求有关单位认真吸取事故教训,严格落实各项防范和整改措施,举一反三,扎实推进安全生产工作,确保安全生产形势稳定。

二、深圳市南山区兴工路汉京峰景苑建筑工地脚手架垮塌事故

1、事故概况

2010年3月13日下午15时27分，深圳南山区向南路汉京峰景苑工程发生一起建筑施工安全事故。作业人员在该工程23层防护棚上铺设防护板时，防护棚发生坍塌，造成9人死亡、1人重伤。经初步分析、相关部门通报及综合幸存者讲述，事故原因一是连接防护棚与楼盘建筑主体结构的承重钢绳因未能卡死，脱钩失去作用导致防护棚坍塌。二是木板高空集中堆放，施工人员密集，致使防护棚荷载过大，2根防护棚钢丝绳拉断后造成的局部坍塌。事故已造成施工人员9人死亡、1人受伤。伤者李益贵在深圳市第二人民医院接受治疗。事故发生后，深圳市有关负责人当即赶赴事故现场，指挥处臵工作。

9名死者身份是：简中华、简国凡、简国才、罗光明、李仕良、杨海林、汤舜尧、张才明、欧阳瑞江。9名死者中，重庆、云南籍各3人，2名为贵州人，1名为四川人，其中两人是兄弟。

2、事故调查处理

事故发生后南山区所有建筑工地暂停工，南山区在事故现场召开全区建筑施工专项安全警示会，要求立即在全区建筑工地开展安全大排查大整顿工作，区内所有在建工地不管是否存在类似问题，必须先停工，对建筑工地开展地毯式安全排查，确保不留死角、不出遗漏。对有可能发生群死群伤事故的深基坑(高边坡)、脚手架、塔吊、井字架以及大型机械设备、有高空作业等在内的在建工程进行重点检查，报区安监站现场复核并同意开工后方可复工。

此外，公安机关已对施工单位中建二局三公司负责该工程的项目总监、项目经理、安全主管、现场塔吊司机等多名相关责任人扣留审查。现场幸存的两名工人在协助公安部门调查、核实情况后，已返回家中。

在警示会上，南山区所有建筑工地的项目经理、总监、安全员全部到场，该项目的总包单位也做了相关检查。

深圳市全市范围内的工地安监人员被全部通知赶到蛇口开会，南山区副区长宋强，深圳市住房和建设局段副局长，中建二局局长等人士赶往现场。

会议首先通报事故的具体发生时间约在13日下午3时27分。项目施工单位中建二局三公司相关负责人郁某表示，根据他们调查，事故的主要原因是，施工信号员违章指挥，防护棚荷载超重，导致钢绳脱落，防护棚垮塌，工作做得不到位。

安监单位深圳招诚监理公司相关负责人表示，该建筑项目违规操作，在此之前，已连续发出5份整改书，但依然未能阻止事件发生。监理公司制止不力，也未及时上报。

南山区副区长宋强痛斥该楼盘违章施工，野蛮施工，12名打工兄弟无一佩戴安全链，施工信号员和塔吊操作员沟通出现问题，防护棚出现巨大安全隐患。按照规定，建筑材料要少量多次通过塔吊上运，但该起事故中，一次性运送近800公斤模板，十几个工人又同时站在一起。

深圳市住房和建设局段副局长称，中建二局的所有施工项目和深圳招诚监理公司的所有监理项目全部停工，对两家单位实行长期红色警示处理，一票否决，停止其在深圳招标，政府部门不得为其办理投标手续。同时在全市范围内实行类似一票否决制。并在全市立即开展安全隐患大整治。

3、生死追问

3月5日曾有“预警”，却为何无人理？

记者了解到，早在3月5日下午6时，事发楼盘的脚手架就掉下模板砸中了停在工地的一辆卸货车。但未能引起该楼盘施工管理方面的重视。

据深圳市住建局相关负责人介绍，2010年初便在全市范围内开展了为期一年的建筑安全质量大整治，但还是有少数单位、少数管理人员没有引起重视。

在南山区某楼盘担任安全员的刘先生介绍，根据专业知识，防护棚每平米核定载重为270公斤，室内装修脚手架为240公斤。此次事故中，塔吊一次性往23楼吊了近800公斤建筑模板，再加上十几个人站在一起，总共有一吨重。（不止）

另一严重问题是，施工人员连最基本的安全链或安全带都没有系。根据相关规定，室外作业只要超过2米以上就算高空作业，高空作业施工人员必须系安全带或安全链。从此事件来看，施工工人明显没有系安全带。

按照相关完工拆楼程序，一般是先把最上面的脚手架和防护网拆掉，然后才能拆底下的，事发楼盘完全反着来，从楼盘中间开始拆脚手架和防护网，防护棚一般是隔5层设臵一个，该楼盘只有一个，原来21楼设的防护棚已被拆掉。

4、生者独家对话

警示会后记者再次来到事发点汉京峰景苑工地。据深圳市住房和建设局通报，当时在防护棚上作业的共有11人，其中两人站在防护棚里侧，幸运逃生，逃生的一人中是因为抓住了倾斜的钢管爬上去的。

9名坠楼人员中，除受伤的李益贵因被钢筋反弹至19楼外，其余8人全部从24楼共64米高处坠下身亡，一楼地面一名正在整理材料的工人也被当场砸亡。

记者在深圳市第二人民医院神经外科监护室见到了该起事故的幸存者李益贵，其思路清晰，表示自己背部多处骨折、疼痛。

“我算是捡回了半条命。”40余岁的李益贵说，事发时有十多人在上面铺设防护板，他看到许多工友都掉了下去，自己则被一根钢管弹到了19楼处的一间房间，当时疼痛难忍，但其还是奋力呼救。在短暂等待后，自己的亲戚终于在19楼处找到了自己。李益贵仔细回忆了现场，他表示，发生事故的最主要原因是那根承重的钢绳没有固定好。“绳子与防护棚的连接处没有被卡好，但在平常都会卡好的。”李益贵说。但究竟是谁没卡好就不清楚。

李益贵介绍，他在泰国和柬埔寨都打过工，从没碰到过这种情况，能够掉在19楼大难不死算是捡回了一条命。

据医生介绍，李益贵生命体征平稳，精神状况良好，医嘱可进食流食。月 16 日，吉林省通化市梅河口市医院在建的住院部大楼工地在进行外墙装饰施工作业过程中，当运送作业人员的施工升降机升至 10 层（垂直高度约 40 米）时，升降机吊笼突然脱齿坠落，造成 11 人死亡。初步分析，由于该升降机驱动减速机固定底板左上角的螺栓断裂后未及时更换新螺栓，而是采取违规焊接的方法代替螺栓固定，且焊接质量不符合相应技术要求，导致升降机在运行中焊接处断裂发生事故。同时，由于之前升降机最后一道防护措施即防坠落安全保护装臵已被拆除，丧失了防坠落保护作用。

三、教训

上述两起重大事故的发生，不仅暴露出一些企业和建筑施工企业安全管理薄弱、安全隐患突出、违法违规操作问题严重，也反映出安全监管工作存在薄弱环节等问题。为深刻吸取事故教训，进一步加强我院总承包安全监督管理工作，有效预防和遏制事故的发生，现提出以下要求：

1、要加大建筑、安装施工安全监管力度，督促工程建设各方切实落实安全生产主体责任。敦促各分包商要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发„ 2010 ‟ 23 号）精神，严格执行国资委《中央企业安全生产禁令》，切实加强建筑施工安全生产工作，进一步落实建筑施工安全监督管理工作职责。特别是当前哈密、和丰项目都处于建筑、安装高峰，哈密项目已经开始调试化学水系统以及锅炉水压等试验，正是施工事故多发、频发的时间段，各项目部要督促有关分包商切实承担起安全生产主体责任，建立并执行好安全生产各项规章制度，将安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个职工，确保安全生产。

2、要强化施工现场的安全管理，全面排查治理安全隐患。各项目部要督促各承包方认真搞好施工现场安全隐患的排查治理工作，特别要针对上述两起事故以及本次春季安全大检查所暴露出的问题，以及施工现场安全管理中可能存在的漏洞和薄弱环节，加强对起重机械、脚手架工程、深基坑、地下设施、施工运输车辆、电动工具及其他设施设备的安全管理，严格执行操作规程，落实安全防护措施，加强现场检测检查，确保隐患排查不留死角、不走过场，将事故消灭在萌芽状态。同时，要督促各分包商开展经常性安全隐患排查，建立健全隐患排查治理长效机制，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

3、要结合安全检查，严厉查处各类违法违规行为。各总承包项目部要制定监督检查计划，加强施工现场的监督检查，强化日常安全监管，严肃查处“三违”（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）行为；随着工程进展，对事故易发频发的重点部位和环节，如施工现场使用的起重设备、场内专用车辆、脚手架工程、交叉作业等要加大监管力度；对发现使用的不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决责令清出工地或停止使用；对危险工序、工段要督促施工单位严格执行专项施工方案，要求其施工技术人员、专职安全员必须加强现场监控和技术指导。

4、要认真做好不符合项的处理、整改工作。各项目部要按照“四不放过”和“遵守条例、实事求是、注重实效”的原则，对本次春检发现的一般不符合、严重不符合及时进行整改，查清原因，查明性质，认定责任，深刻吸取教训，认真落实整改措施，并反思我们的工作程序、规章制度的薄弱之处，持续改进。

第三篇：生产安全典型事故案例

（内部资料 注意保密）

2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编

前 言

“安全

他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。事故原因：

直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。间接原因：

1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。

2、施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。事故教训：

1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业！这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。

2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。

3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险

源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。

4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。

5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作业勿侥幸

稍有疏忽要人命

事故经过：

2001年10月20日下午，劳务技工（南京XX工程技术服务有限公司输出）朱某（1968年6月出生，江都宜陵人）在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼

梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。间接原因：

1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。事故教训：

1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。

2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防护不当 造成右手骨折

事故经过：

2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时（小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右），不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。

2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。间接原因：

1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。

2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。事故教训：

1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

思想麻痹和“三违”造成的。

2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。

动规律）教育十分重要。

2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。

3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。

典型安全事故案例之四：

身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折

事故经过：

2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市

但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字（2003）161号），认定这是一起严重的责任事故。事故原因： 直接原因：

董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电（对下面保护人员讲），安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。间接原因：

此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。事故教训：

1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。

2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。

典型安全事故案例之六：

客户业务重要？还是员工生命重要？

事故经过：

2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。

８月27日下午，某部施工人员张某（男，37岁）在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理（穿保护套管）。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线（裸线），虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。事故原因： 直接原因：

张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。间接原因

此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。事故教训：

1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局

负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏！正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。

2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎；分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。

仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。事故原因： 直接原因：

当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。间接原因：

施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。事故教训：

1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。

2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。

3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。

典型安全事故案例之七：

不设安全警示标志，招来人员死亡祸端

事故经过：

2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到

典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。山区驾车不慎

险酿安全大祸

事故经过

2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某（劳务技工）、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺

位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。事件原因： 直接原因：

由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。间接原因：

某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。事件教训：

1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底；现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。

2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。

典型安全事故案例之十：

违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训

以包代管，迟报安全事故，造成负面影响

事故经过：

某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某（男性，48岁）在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。事故原因： 直接原因：

根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。间接原因：

南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》

果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。

2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。

3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。事件教训：

1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦；更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。

2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。

3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道；电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火；不得在室内使用切割机等。

违章抽烟引发明火

险些造成机房火灾

事件经过：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。事件原因：

本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失

典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。事件教训：

1、“安全

来了”不会发生！还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。

典型安全事故案例之十三：

当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。间接原因：

该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。事件教训：

1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。

2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。

3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上（应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定），施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。

事故造成了施工人员高某的腰椎T12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。事故原因： 直接原因：

1、平台生产厂家（浙江超前通信设备厂）所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用；平台施工单位（台州长通建设总公司）违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。

2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。

3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。间接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。

2、施工班组劳动组织不合理，在1440×

1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架（80Kg左右）,且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。事件教训：

1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。

2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在

事故原因： 直接原因：

方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。间接原因：

分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。事件教训：

1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。

2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目（区域）负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全

驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。

3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。

典型安全事故案例之十七：

经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。事件原因： 直接原因：

1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。

2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线（该电缆明显属于电力线），直接导致事故发生。间接原因：

该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。事件教训：

1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。

2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。

3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令

违章作业奔黄泉

事件经过：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员，在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州 管理活动

业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。

4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。

5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。

典型安全事故案例之十八：

事故调查组调查时发现：（1）张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米；（2）劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事；（3）张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证；（4）施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。事件原因： 直接原因：

1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。间接原因：

1、未经培训，无证上岗；

2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失；

3、安全技术交底不落实，缺少防范措施；

4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。事故教训：

1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。

2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。

3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。

4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。

5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行

心存侥幸代价惨

事件经过：

2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某（1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。）到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。

第四篇：安全生产事故典型案例

安全生产事故典型案例

例1.聊城市莘县化肥有限责任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一 企业基本情况

莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。

二 事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三 事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。事故的教训： 1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警；

2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方；

3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。例3.北京东方化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；

2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施；

3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98％一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1．“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。

2．本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。

3．事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体；

2）安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；

3）交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；

4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；

5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。例6．物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。例7．装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。

某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。例8.系统形成负压导致事故

某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷

事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；

7(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。例10.液氨贮槽爆炸事故

发生日期 1987年6月22日、发生单位安徽省毫州市化肥厂、原因类别设备制造缺陷，管理混乱

事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍；③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤；④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。．终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训(1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用；

(3)贮运液氨必须按规定进行；(4)应按规定充装，严禁超装。例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期 1983年3月15日、发生单位河北省南皮县化肥厂、原因类别违章作业

事故经过及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；(2)由缓冲器底部排放氨水；(3)更换冰机油。预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1）原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2）技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3）受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考:(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

12(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

例13.西安市“３〃５”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100 ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。

针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。

3、断口与阀门观察结果

１)球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

２)排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

３)排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

（１）将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮（金属光泽）,密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。

14（２）排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。

4)液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

１)从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

２)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。

３)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排污阀南边）下部连接管段炸开严重烧灼的位臵（朝北偏东方向）,液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

４)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄漏。

5、建议 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: １)改进法兰密封面、密封垫片结构;２)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹;３)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性;４)避免周期性冲击、震动。

例14.2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。

例15.2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管（液相）当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16.2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。

例17.1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题 ：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18.2016年4月3日20时左右，联化科技（德州）有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备（蒸发干燥器）在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：

1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。

2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20.2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1．违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。

2．专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

第五篇：安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析

通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。

案例一 x分厂高空坠落事故

一.事故概述

201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。

二.事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案；

2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；

3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。三.事故防范和整改措施

（1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科；

（2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

（3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。

（4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。

单项选择题

1、该起事故的性质是（C）

A.意外事故

B.刑事案件

C.违章操作

D.非责任事故

案例二 电石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。

二.事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因；

2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。

（二）事故性质

这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染；

2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题；

3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。思考题

1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。

（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集

（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告

案例三 物体打击事故

一.事故概述

201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。二.事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。

2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性质

经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

三.事故防范和整改措施

（1）分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。

（2）分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。

（3）分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。

问答题 1.该起事故的事故类别？

答案：该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

案例四 触电事故

一．事故概述

201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜空气开关时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。

二．事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力；平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

（三）、事故的性质

经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。

三．事故防范和整改措施

（1）分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

（2）分厂督促电仪工段组织全员学习岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

选择题

1.下列（ABDE）因素会增大现场触电的危险性。

A.潮湿

B.高温

C.木板地面

D.移动式电气设备和可移动电线多

E.金属设备多

案例五 火灾事故

一：事情经过

201x年x月x日早上8：00，x化副产品岗位化验员刘某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱内，开始溶样操作，当时室内一切正常，索某某返回仪器室内进行其它操作；8：13分，刘某某称样结束，在西通风橱内开始溶样，8：15分，在开通风橱开关时，通风橱内突然着火，刘某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱内已着火，室内充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。

二：事故调查

事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定： 通风橱内长期用酸分析样品，造成可燃性气体聚集，是诱发火灾的主要原因。

通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。

岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。

2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。

选择题

1.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是（A）。A.事故隐患一定是危险源

B.危险源一定是事故隐患

C.重大危险源一定是事故隐患

D.重大事故隐患一定是重大危险源

2.利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是（ABCE）A.利用消防电梯进行疏散逃生 B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生 C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生

案例六 高空坠落事故

一、事故经过

201x年x月x日下午16:40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操赵某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽；

2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。

（二）、事故发生的间接原因

班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防范措施；

（三）、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。

三、事故防范和整改措施

x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

案例七 物体打击事故 机械伤害事故

一、“x.x”事故经过：

x月x日硫酸分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员彭某某右手拇指挤伤。

事故发生的原因

1、作业人员彭某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因；

2、包片干部未做好职工安全防范教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因；

3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。

二、“x.x”事故经过

x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸浓密机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。

事故发生的原因

1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原因；

2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因；

3、分厂未组织维修工学习软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。

三、“x.x” 事故经过

x月x日15:00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机杨某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机杨某某脊椎损伤。

事故发生的原因 1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因；

2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。

3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因；

四、事故防范和整改措施

1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。

2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。

3、生产科组织铲车班全员学习事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科；

4、各单位要组织人员认真学习以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动；

5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”。

案例八 灼伤事故

一、事故经过

201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修闫某某、郭某某查看皮带型号。维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽内液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。

二、事故原因

1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防范措施不到位是本次事故发生的直接原因；

2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规范是造成事故的另一原因；

3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的习惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。

三、事故防范

1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。

2、各分厂要利用班前班后会时间集中学习关于近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防范意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

该事故调查的基本程序是什么？ 参考答案

该事故调查应按照以下程序进行：（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集

（4）事故事实材料的收集（5）证人材料收集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）编写事故调查报告

案例九 中毒、灼伤事故

一、“x.x”事故经过、原因

1、事情经过

x月x日晚8时，xx分厂人员参加x分厂转化五段掏装触媒大修任务，x日0时左右，贾某某、薛某某等6人轮流进入塔体清挖触媒，四轮过后约3：00左右塔内触媒全部清出，4点开始装触媒，早8点30分结束。下午16时开始继续装触媒，23时结束。第二日上午检修人员相继出现胸闷、气短并伴有咳嗽现象，经医院诊断为急性肺损伤。

2、事故发生的原因

（1）x分厂在掏触媒期间安全防范措施不到位，在掏装触媒时未选用其他工具或设备施工，是本次事故发生的主要原因。

（2）xx分厂在掏触媒时现场安全防范措施不到位，抢进度、赶工期、干部违章指挥是本次事故发生的次要原因。

（3）xx分厂带队干部安全责任意识不强是本次事故发生的另一原因。

二、“x.x”事故经过、原因

1、事故经过

x月x日上午9时05分，x分厂陶机岗位主操周某某在陶机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。

2、事故发生的原因

（1）x分厂安全管理不到位，陶机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。

（2）x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。

（3）陶机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生产单位要在检（维）修前必需对检（维）修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学习。

2、在进入危险（特殊）场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。

3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。

案例十 环保污染事故

一、事故经过

201x年x月x日，苹果园农户向灵宝市环境保护局提出《环境污染纠纷处理申请书》，就xx公司飘酸雨造成园内果树落叶、果面受损等情况提出上诉，要求经济赔偿13万元。

201x年x月x日，灵宝市环保局向xx公司下发污染纠纷的《函》，对污染事故进行立案调查；xx公司安环科在接到《函》后，积极配合灵宝市环境保护局多次对现场进行查看，并就赔偿事宜与果园农户进行协商。经过4个月的多次谈判，双方达成补偿协议，xx公司给予果园农户一次性补偿xx元。

二、事故单位及责任人的处理意见

x分厂制酸一段在生产过程中工艺控制不到位，飘酸雨造成环境污染事故，直接经济损失xx元。经研究决定，对本次事故相关责任单位和责任人处理意见如下：

1、x分厂承担本次果园农户一次性补偿费用的50%。

2、x分厂制酸一段负责人张某某环保意识不强，工艺控制不到位，给予xx元处罚。

3、x分厂负责人焦某某对本次事故负有领导责任，给予xx元处罚。

案例十一 物体打击事故

一、事情经过

201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的原因

1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。

2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。

3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。

（二）、事故的性质

这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防范措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。

2、各生产分厂要利用班前班后会学习各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。

3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防范措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。

案例十二 安全责任事故

201x年x月x日13时30分，x分厂检修球磨工段球磨机时发生一起安全责任事故，此次事故虽未造成人员伤亡，但生产科、安环科本着安全事故“预防为主”的管理思路，组织相关人员对事故进行调查分析，现将事故发生的经过、事故原因和性质、防范措施通报如下：

一、事故经过

按照x分厂工作安排，xx月x日—xx日组织人员对球磨工段球磨机进行检修。xx月x日白班13时30分维修人员亢某某正在球磨机内部进行衬板安装时，维修工杜某因现场交叉作业需要用电动葫芦，经同现场维修工宋某某简单沟通，由宋某某拿木板对磨机筒体进行简易固定后，杜某随即挪用正在牵引球磨机外壳的电动葫芦，挪用电动葫芦约两分钟后，在宋某某双手抓住球磨机入口即将进入球磨机筒体时，造成球磨机筒体失衡发生转动的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的原因

1、分厂未严格落实领导干部安全生产责任制和《大中修管理制度》是事故发生的主要原因。

2、分厂在检修前未按照《大中修管理制度》要求制定检修安全环保专项预案是事故发生的直接原因。

3、分厂在检修前未组织检修人员进行危险因素和安全防范措施培训；参与检修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的另一直接原因。

4、分厂在检修期间未办理受限空间作业许可证和作业票证管理不到位是事故发生的间接原因。

（二）、事故的性质

这是一起因安全主体责任落实不到位、违反安全作业票证管理制度、维修人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于xx月x日17:00前上报安环科.2、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于xx月x日17：00前上报安环科。

3、各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。

案例十三 机械伤害事故

一、事故经过

201x年xx月xx日上午12时10分，x分厂制酸二段维修工蒋某某在电尘岗位例行巡检时，发现3号螺旋联轴器销子松动，当即关闭电源开关，用工具对其进行维修加固后重新开启螺旋。在观察螺旋运转情况时，由于本人工作服袖口未扣，运转的螺旋联轴器销子将左袖绞入，致使其左臂卷入螺旋联轴器内，造成左臂被绞伤，经医院诊断为左臂离断伤。

二、事故发生的原因和性质

1、直接原因

维修工蒋某某劳动防护用品穿戴不规范；电尘岗位3号螺旋联轴器改装的销柄过长；螺旋联轴器运转部位未安装防护罩是事故发生的主要原因和直接原因。

2、间接原因

分厂对维修人员危险源辨识和安全防范措施培训不到位；维修工岗位操作时无人监护，是事故发生的间接原因。

3、事故的性质

这是一起因维修人员劳动防护用品穿戴不规范、安全防范意识淡薄、运转设备防护措施落实不到位引发的安全生产责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，并将学习情况于x月x日17:00前上报安环科。

2、各分厂立即组织对所有转动设备防护装置进行一次全面排查整改，并在x月x日17：00时前将排查整改情况以书面形式上报安环科。

3、各生产单位在今后维修设备工作中，必须严格落实安全操作规程、制定防范措施并安排专人监护。

4、各生产单位要查遗补漏、居安思危，利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查力度，重点为劳保用品穿戴，岗位安全隐患排查整改。

案例十四 交通安全事故

一、事故经过

201x年x月x日17时19分，生产科铲车班司机袁某某接到班长建某某通知到x分厂门口协调推拉金精矿运输车辆。17时40分袁某某驾驶3#铲车在驶出xx分厂原料北门向主马道左转弯时与一辆由北向南急速行驶的摩托车发生刮蹭，造成摩托车前保险杠碰到铲车斗右侧后摔倒，摩托车驾驶员叫其家属对铲车进行围堵。20时30分，灵宝市公安局交警大队事故科赶到现场将当事双方及车辆带至交警队进行询问调查。本次事故直接损失为xx余元。

二、事故发生的原因和性质

1、直接原因

铲车司机袁某某在出厂左转弯时出现视线盲区，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定驾驶，未减速、未鸣笛、未靠右行、未打左转向是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

铲车班对驾驶人员日常安全操作、厂内专用机动车辆作业安全培训教育不到位是造成本次事故的间接原因。

3、事故性质

这是一起因铲车司机安全意识不强，转弯过程中出现视线盲区采取应对措施不当而引发的交通安全事故。

三、事故防范和整改措施

1、安环科负责组织编制xx公司《厂内专用机动车辆作业安全培训》幻灯片教材，督促检查各相关单位进行培训学习。

2、生产科组织铲车班全体人员学习铲车安全操作规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并将学习培训情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、针对本次交通安全事故，各单位要引以为戒，利用班前班后会组织职工学习道路交通安全行为规范和厂内专用机动车辆作业安全培训教材，并做好相关学习培训记录工作。

案例十五 高空坠落安全事故

一、事故经过

201x年x月x日，xx分厂安排人员对30米浓密机底部污泥进行清理。下午13时水处理一班班长朱某某和职工李某某准备用消防带进行冲洗浓密机底部污泥，朱某某将工作任务分解后回到中和岗位打电话通知化灰岗位准备开启二次水。李某某在解开消防带，探头看从什么地方下梯子进入浓密机时，由于踩到带有油污的小车行走轨道上导致身体重心失控，掉入2.1米深的浓密机内，朱某某返回后发现李某某跌落后立即通知分厂值班人员并及时送往灵宝市第一人民医院进行救治，经医院诊断为颈椎损伤。

二、事故发生的原因和性质 1．直接原因

职工李某某安全意识不强、思想麻痹大意，未办理高空作业票证且未落实作业现场安全防护措施是本次事故发生的直接原因。2．主要原因

分厂、班组在安排清理30米浓密机底部污泥时对安全隐患辨识不到位，未就安全注意事项进行讲解；班长在安排工作后未能在现场进行全程监护是本次事故发生的主要原因。

3．事故性质

这是一起因作业人员违章操作，分厂、班组对作业场所安全隐患辨识、监护不到位而造成的安全生产责任事故。

三、事故防范和整改措施

1．xx分厂要吸取本次事故教训，组织干部职工于x月x日前对岗位生产现场安全隐患进行危险源辨识，x月x日前组织分厂全体干部职工进行一次大讨论活动，通过讨论提高干部职工危险源辨识能力和自我安全防护意识，并将活动开展情况以书面形式上报安环科。

2．各单位要以本次事故为戒，立即在所属区域内开展一次安全隐患大排查，对存在的安全隐患要及时消除，不能消除的按照“五定”（定人、定时、定标准、定措施、定责任）原则进行限期整改，并于x月x日前将排查整改情况以书面形式上报安环科。

3．各单位、班组要严格按照“班组安全标准化建设”要求，在安排生产的同时同步安排安全工作，并做好相关记录。生产科、安环科要加大督查考核力度，对在安排生产过程中未对生产现场进行安全隐患辨识，未在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时计划、布置、检查、总结、评比安全生产的单位和班组要依照分公司相关制度从重从严进行责任追究。

案例十六 高处坠落安全责任事故

一、事故经过

201x年x月x日，水处理工段八点班班长李某某安排王某某等三人疏通3#压滤机滤板水眼，副班长李某某进行监护。上午10时40分因生产需要，班组随即安排以上人员更换2#压滤机滤布。下午14时，操作工王某某在踩在高约1.7米的压滤机大梁上更换滤布时思想精力不集中造成滑落后一只脚踩在离地0.3米高的滤液槽内，一只脚踩在地面。由于重心失衡造成身体仰翻倒地，事情发生后分厂立即将王某某送到医疗机构进行救治，经诊断为颅骨裂缝。

二、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

操作工王某某安全意识淡薄、作业期间思想不集中引起滑跌是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

监护人员李某某在王某某作业期间存在安全隐患未能及时发现和纠正是事故发生的间接原因。

（三）事故的性质

这是一起因操作工安全意识淡薄、作业期间思想不集中，监护人员未起到监护作用而引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、某某分厂立即对现有压滤机操作规程进行补充完善，并在压滤机周边安装防护设施。x月xx日17时前将本次案例学习情况和防护设施安装情况上报安环科。

2、各分厂立即组织学习本次安全事故案例，x月xx日17时前将学习情况上报安环科。

3、各生产单位要利用班前班后会加强职工安全意识教育，加大班前、班中的安全检查和岗位安全隐患排查整改，及时消除安全隐患。

案例十七 机械伤害安全责任事故

一、事故经过

201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。2、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。

3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。

（二）事故的性质

这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。

2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。

3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。

案例十八 物体打击事故

一、事故经过

201x年x月x日10时30分，x分厂浸金工段依据生产需要，组织维修工张某某、贾某某、彭某某3人对膜过滤器进液管道进行疏通维修。由于管道结垢严重，维修工张某某去找人帮忙，贾某某、彭某某二人在二层平台上开始切割管道，刚好平台下操作工尚某某在铜贵液泵边打扫卫生，当贾某某把进液管道割断2/3时，管道突然倾倒，造成支撑管倾斜跌落致使尚某某左肩锁骨脱臼，经灵宝市中医院处置后于x月x日正常上岗。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1．浸金工段维修工贾某某、彭某某、张某某违反操作规程，是造成本次事故发生的直接原因。

2．酸浸浓密机岗位操作工尚某某安全意识淡薄交叉作业，是造成本次事故发生的间接原因。

3．工段未组织维修人员进行危险因素辨识和安全防范措施培训；维修人员安全防范措施落实不到位是事故发生的主要原因。

（二）事故的性质

这是一起维修人员违反操作规程、操作工交叉作业衍生的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1．各分厂立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17:00前上报安环科.2．分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录于x月x日17：00前上报安环科。

3．各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理、各项安全台帐记录及安全作业票证的办理、审核、建档等工作。

案例十九 高空坠落安全责任事故

一、事故经过

201x年x月x日20时15分，膜过滤器操作工苏某某在30米浓密机至膜过滤器酸洗罐平台过道查看稀酸液位时，佩戴安全帽，手扶平台护栏，用手电探照酸洗罐外体查看罐内稀酸液位，身体重心落至平台护栏导致护栏脱焊，随即坠落至酸洗罐地坑造成苏某某鼻骨骨折、额头创伤的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1．xx分厂水处理工段维修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平台护栏焊接作业质量差，是造成本次事故发生的主要原因。2.xx分厂膜过滤器操作工苏某某安全意识淡薄违章操作，是造成本次事故发生的直接原因。

3．xx分厂对现场安全设施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。

（二）事故的性质

这是一起因维修工焊接作业质量差、操作工违章操作叠加衍生的高空坠落安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1.各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。

2.各单位应立即组织对本单位现场及高空安全防护设施进行全面排查整改，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。

3.各单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习各项安全生产责任制、规章制度、操作规程，严格按照制度要求做好隐患排查治理工作。

4.xx分厂应在膜过滤器酸洗罐上加装浮标和照明设施，便于操作工随时观察储罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安环科复命。

5.xx分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。

案例二十 机械伤害安全责任事故

一、事故经过

201x年x月x日11时30分，x分厂浸金工段操作三班洗涤岗位操作工彭某某在为一级洗涤浓密机软管泵添加凡士林时，右手违章放置于软管泵腔体口，被软管泵侧刀辊撞击，造成右手食指和中指间皮肤被打掉的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1、x分厂洗涤岗位操作工彭某某违章操作，是造成本次事故发生的主要原因。、岗位安全操作规程不完善是事故发生次要原因。

3、该职工由精冶分厂调入x分厂仅一个月，转岗安全知识教育培训不到位是事故发生的又一原因。

（二）事故的性质

这是一起因违章操作造成的机械伤害安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报本起安全事故案例，并将会议记录于x月x日17时前上报安环科。

2、各单位立即组织学习本通报内容，并将组织学习记录于x月x日17时前上报安环科。

3、各单位应立即组织对本单位各岗位安全操作规程进行修订，并组织全体人员（特别是新进厂和转岗人员）进行一次岗位设备、安全操作规程、安全注意事项等相关知识培训，并将结果以书面形式于x月x日前上报安环科。

案例二十一 物体打击事故

一、事故经过

201x年x月x日，xx分厂利用计划检修之机安排分厂浸金工段操作二班（当日零点班加班）人员更换胶带机滤布。13时50分在拆除胶带机滤布时，当班班长薛某某协同姬某某、王某某、顾某某等7人抬升胶带机机尾压辊，将压辊违规放置在压辊卡槽顶端外沿，由于压辊轴东侧塑料卡垫破裂导致机尾压辊滑脱，姬某某因躲避不及砸中右脚，造成右足跖趾多发性骨折的安全事故。

二、事故发生的原因和性质

（一）、事故发生的直接原因

1、当班班长薛某某、操作工姬某某、王某某、顾某某等7人违反操作规程，违章蛮干是造成这次事故的直接原因。

2、分厂编制检修安全防范措施时未涵盖浸金工段检修项目和安全防范措施，临时增加检修项目后未对操作人员进行安全教育培训，是造成这次事故的主要原因。

（二）、事故发生的间接原因

1、作业前对安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的间接原因。

2、检修时浸金工段人员安排不合理，零点班职工连续工作时间过长致使操作人员思想不集中，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性质

经事故调查认定，该起事故为违反操作规程、违章蛮干引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、分厂立即组织召开安全专题会议通报本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。

2、各分厂要结合安全标准化要求，依据生产实际情况修订完善关键、重点作业岗位、过程安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。

3、各分厂要引以为戒，立即组织本单位全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月x日前以书面形式上报安环科。