新北区慢病患者自我管理小组工作方案

第一篇：新北区慢病患者自我管理小组工作方案

新北区慢病患者自我管理小组工作方案

为进一步做好慢性病防治工作，推进全区慢性病患者自我管理小组的建立与工作开展，根据国家慢病综合防控示范区创建活动要求，特制订本方案。

一、工作目标

（一）建立和完善慢病患者自我管理小组。

（二）2013年慢病患者自我管理小组覆盖率＞30%，实行逐年递增，并尝试拓展管理病种范围。

（三）创建区级示范慢病患者自我管理小组1～2个。

二、工作内容

（一）设有社区卫生服务站（村卫生室）的社区（村委）至少建立1个慢病患者自我管理小组。

（二）每个小组确定组长及副组长各1名，要求综合素质高、责任心强，如社区工作人员或退休教师、医生、干部等；同时配备指导医生1名、社区工作人员1名。

（三）慢病患者自我管理小组活动人数为20人左右，病种范围暂定为高血压和糖尿病，有条件的可酌情增加病种，如肿瘤、心脑血管疾病等。

（四）慢病患者自我管理小组所在社区需落实相对固定的活动场所，XX社区慢病自我管理小组活动室标识明显，配有基本的健教设施（黑板、电视机、DVD、宣传资料等）和健康检测设备（身高体重计、皮尺、自动血压计、自助简易血糖仪等）。

（五）慢病患者自我管理小组每月至少开展1次活动，方式可采取互动交流或健康讲座（活动内容可参考附件），并进行问卷调查和个人健康状况评价。

三、工作要求

（一）区疾控中心针对慢病患者自我管理小组工作对各卫生院、社区卫生服务中心进行一级培训；各卫生院、社区卫生服务中心对慢病患者自我管理小组组长进行二级培训，并根据要求督促、协助其开展活动。

（二）各卫生院、社区卫生服务中心需同步制定本辖区配套工作方案，每季度召开一次慢病患者自我管理工作例会，并把慢病患者自我管理工作纳入本单位年度工作目标管理。

（三）慢病患者自我管理小组活动资料需按要求进行收集整理，内容包括：活动通知（含主题及形式）、人员签到、图片、小结等。

（四）区社会事业局负责全区慢病患者自我管理工作的协调和管理；各镇、街道指定专人协助负责此项工作；各小组组长负责了解组员的健康需求，定期与指导医生沟通，组织开展小组活动，并做好资料的收集与汇总。

四、工作评价

（一）评价方法：问卷调查、小组讨论、个人访谈、资料检查、观察法、小组活动记录簿。

（二）评价效果：

1．慢病患者的知识、态度、行为变化。2．指标：参与率、知晓率、规范服药率评价。

3．参与者的满意程度。

常州市新北区社会事业局

2013年4月18日印发

第二篇：慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划

根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村

按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组

以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一工作计划，并报新津县疾控中心。

四、考核1、2、依据：由上级制定的工作考核为标准。

方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。

3、内容：工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

第三篇：糖尿病患者自我管理小组实施方案

糖尿病患者自我管理小组实施方案

一、糖尿病患者的自我管理(一)目的

1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；

2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划

1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；

3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

(三)患者自我管理内容及要求

1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项； 7了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力； 10掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理； 11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；

12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13糖尿病患者外出旅行注意事项。

第四篇：慢病自我管理小组简报

垫江县永安镇慢病自我管理小组简报

为进一步增强慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性，营造自我管理意识在全镇形成浓厚的氛围，我院组织几名职工来到白鹤村对该村的慢病患者进行自我管理培训

现场由组长介绍了居民对慢病的认识不足之处和下一步需要改进的各种问题。院长xx指出：下一步将加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富小组活动的内容和形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力。

xx镇卫生院

2014年x月x日

第五篇：慢病自我管理小组工作总结

新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结

为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、基本情况

我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。

我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。

3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

四、下步工作安排

进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。