第一篇：全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
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全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）》（以下简称行动计划）要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。
一、范围与对象
在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。
二、目标
(一）总目标
探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。
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(二）工作目标
1.到2014年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。
2.到2015年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。
三、工作内容
（一）宣传动员
广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。
（二）引导建立患者自我管理小组
1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。
2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的行政村可建立多个小2
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组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。
3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。
（三）参与、指导小组活动
1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自我管理手册等原始台帐资料（详见附表1-5）。小组活动每年不少于6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查计划执行情况等。
2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指定1名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。
3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒与运动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。
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（四）测评指导
自我管理小组建立半年或活动4次以上的，指导医生要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯，给予个体化指导意见和改进建议。对组建1年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。
四、工作要求
（一）明确职责。县疾病预防控制中心负责业务培训和指导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务，指导小组活动。
（二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、糖尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的指导、培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每年不少于4次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知识培训，乡镇卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率达98%以上，培训考核合格率达90%以上。
（三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标任务要求，采取切实有效措施抓好自我管理小组建设及患者个体化管理任务（任务详见附表6）。县卫生局将组织督导检查、抽查。建立监测报告制度，工作动态及信息及时逐级报告，市级将根据各地工作进展情况进行重点督导。
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第二篇：高血压糖尿病患者管理和自我管理资料要求（模版）
高血压、糖尿病患者管理和自我管理资料整理要求
基本公共卫生服务均等化1、2013、2014年工作计划、2013年工作总结 ；
2、2013年高血压日、糖尿病日主题健康活动资料 ；
3、登记已管理的高血压、糖尿病患者信息包括：个人基本信息、疾病相关信息、随访管理信息；高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以
上。糖尿病登记率达到60%及以上；
4、登记规范管理的患者信息还需要求一年四次的随访管理资料和一次的周期性体检资料；
高血压患者规范化管理率达到35%及以上。糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。
5、一年两次慢病专题讲座资料：包括照片、签到表、讲义 ；
6、一年包含高血压、糖尿病等相关知识的宣传栏2期（照片）；
7、2013年1月至今每月报表。
患者管理小组 ：创建办出台有关政策性文件。每年完成6次及以上活动
1.每次活动要写通知
2.活动要有工作计划、工作总结
3.每次活动要照片
4.每次活动要有签到表，活动情况表
5.每次活动要讲课资料（高血压指导手册的书）
第三篇：糖尿病患者自我管理小组实施方案
糖尿病患者自我管理小组实施方案
一、糖尿病患者的自我管理(一)目的
1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；
2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；
3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划
1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；
2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；
3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；
4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。
(三)患者自我管理内容及要求
1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；
3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划；
5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；
6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项； 7了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；
8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力； 10掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理； 11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；
12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；
13糖尿病患者外出旅行注意事项。
第四篇：2014年洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案
2014年洲湖卫生院高血压糖尿病患者自我管理实施方案
一、范围与对象
辖区内各行政村所有高血压、2型糖尿病患者
二目标
（一）总目标
以健康教育、健康促进和健康管理未主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。
（二）2014年底全镇每个村分别成立一个高血压和糖尿病自我管理小组，个性管理高血压278人，糖尿病278人。
三、工作内容
（一）.宣传动员广泛宣传国家基本公共卫生服务政策，提高患者自主应对和管理健康的积极性。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。
（二）引导建立患者自我管理小组
1、开展患者调查卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径掌握高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。
2、建立自管小组根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励机制。
3、创造活动条件依托卫生室、卫生院、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所，活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。
（三）参与、指导小组活动
1、小组自我活动。开张以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。并记录造册。
2、指定指导医生。卫生院为每个自我管理小组指定一名指导医生。
3、指导健康管理。指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专家讲座、咨询，组织患者讲课、同伴教育等活动形式。
第五篇：高血压和糖尿病患者中医健康管理工作计划
高血压和糖尿病患者 中医健康管理工作计划
根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组2012年工作计划》的项目要求，积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，发挥中医特色优势，特制订以下工作计划：
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，检持以人为本，以“未病先防”为重点，继承发扬中医“治未病”理念，探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径，构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展，发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。
二、项目目标
通过实施基本该项目，对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施，减少健康危害因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作，同时进行效果评估，观察周期为1年，201？年完成。
三、项目计划
1.该项目具体由中心进行实施。2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选，选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理，各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。
3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。4.我区人均经费标准测算为500元。
5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作，管理过程中各中心将及时上报监测结果，我局对数据进行汇总评估，向组长单位报送工作总结。
四、项目内容
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记，纳入管理项目，进行中医药治疗，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
1.高血压患者中医健康管理。
1.1高血压患者筛查。
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。
筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
1.2高血压患者的健康体检。
进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
1.3高血压患者的随访。
对原发性高血压患者，各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，空腹血糖，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服中药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
1.4中医干预措施
（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。
（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。
1.5家庭护理
（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。
（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。
（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。
（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。
1.6考核指标 2.糖尿病患者中医管理。
2.1糖尿病患者筛查。
发现途径：健康体检及高危人群血糖筛查；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问。
对确诊的糖尿病患者进行登记，纳入管理档案，对糖尿病患者进行中医干预治疗。
2.2糖尿病患者的健康检查。
糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等实验室检查。
2.3糖尿病的随访。
对确诊的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服中药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的中医健康教育等。
2.4中医干预措施
（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用，即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。
（二）中药治疗、食补：糖尿病患者可以根据病情适当进补。
2.5家庭护理
（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。
（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。
（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合。
（四）定期测量血糖，按时服药。注意观察药物不良反应。
2.6考核指标
3.服务人员条件及培训 ： 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高数据监测质量。
4.数据汇总与评估，各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理，10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。
5.指导,我局定期对各中心进行指导，并将有关情况及时与协作单位进行联系，同时向各中心反馈意见。
六、项目时间
项目实施时间为3月至12 月
1.3-4月，各中心进行筛查与健康体检
2.年5-10月，各中心进行患者健康管理和数据监测。3.年11-12月，我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。
七、职责与任务。
我局负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。
社区卫生服务中心为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，开展高血压患者和糖尿病患者中医健康管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
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