第一篇：糖尿病、高血压病患者家庭签约服务工作方案
******院做好糖尿病、高血压病患者家庭签约服务工作方案
根据《厦门市卫生和计划生育委员会关于做好糖尿病、高血压病患者家庭签约服务的通知》（厦卫基指【2015】370号）文件精神，结合我院实际情况，特制定本方案：
1、加大宣传力度，营造舆论氛围。
在“糖友网”及“高友网”宣传的基础上，从镇、居干部、乡医到家庭、居民，充分认识到“两病”家庭签约的重要性，宣传三师共管分级诊疗模式与家庭医生签约服务模式，以签约履约纳入病种专网管理为抓手，提供群众信赖的慢病防治与健康管理服务，提高符合条件居民签约的积极性和主动性，推动“两病”家庭签约的顺利开展。
2、群策群力，提高团队工作效率。
我院“三师共管”服务团队在“糖尿病网”、“高血压网”已经取得了好成绩的基础上，再接再厉、精诚合作、群策群力，将“两病”病友家庭为单位实施家庭签约，真正做到三级预防，服务群众健康。
3、领导重视，目标明确。
医院领导高度重视将此项工作当成现在乃至将来工作的重中之重，组织学习，明确目标和工作任务分配。1）签约的服务对象为由“糖友网”“高友网”入网的患者延伸至高危人群，以“两病”病友家庭为单位实施家庭签约，重点进行糖尿病高危人群和（或）高血压病高危人群筛查。
2）家庭签约服务工作任务
重点为“两病”病友家庭成员提供筛查干预服务，重点实施糖尿病病友家庭糖尿病筛查干预项目、高血压病病友家庭成员高血压筛查干预项目，做到早发现、早干预、早治疗；提供健康评估、健康促进、健康干预，降低家庭高危因素，提高相关疾病防治知识知晓率、控制率，提高自我管理能力和治疗的依从性，医防结合。
*****医院
2015年9月22日
第二篇：签约服务工作方案
签约服务工作方案
为进一步探索新的农村医疗卫生机构服务模式，充分发挥乡村医生和村卫生所的“网底”作用，逐步建立全县乡村医生签约服务模式，特制定如下实施方案。
一、指导思想
充分发挥乡村医生的优势和特点，创新农村医疗卫生机构服务模式，进一步强化农民健康工程各项任务的落实，促进农村基本公共卫生服务均等化及分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。
二、基本原则
(一)明确职责，规范服务。乡村医生是签约服务第一责任人。乡村医生按照明确的服务标准和规范，主要提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，也可根据实际情况和能力开展其它个性化服务。乡镇卫生院受县卫生局委托负责对辖区内乡村医生进行业务指导和考核。
(二)自愿签约，滚动进行。我镇通过多种形式广泛宣传乡村医生签约服务的内容和要求，引导农村居民自愿签订服务协议。协议原则上一年一签，期满后农村居民可根据自己的意愿，自动续(解)约或另选签约乡村医生。
三、服务内容
签约居民享受国家规定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，包括以下方面的内容。
(一)基本医疗服务。乡村医生要为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，接受居民监督打分。乡村医生的门诊日誌由村卫生室统一存档，乡镇卫生院每月进行审核，并列入乡村医生考评档案，作为对乡村医生考核的依据。
(二)基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行包户责任制。乡村医生要以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象，开展以下工作：一是为居民建立居民健康档案，对居民健康档案进行动态管理；二是开展农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；四是运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供每年不少于4次的健康咨询和分类指导服务。
(三)健康评估。在乡镇卫生院专业技术人员指导下，乡村医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也知道如何进行预防保健。
(四)转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要及时提供转诊服务，履行转诊手续，并负责收集外出住院回归病人的健康联系卡，在病人出院回家后的两天内将信息反馈至卫生院。
鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。各地可因地制宜，提供免费、优惠、特需等类型服务。需要收费的项目应根据国家有关收费政策和标准执行，也可采取协商等形式，确定服务收费。
四、签约模式
根据国家基本公共卫生服务的要求以及乡镇卫生院的职责，乡村医生签约服务可以按照乡镇卫生院技术人员划片包村指导、村卫生所乡村医生包户包人的原则，建立稳定的契约型服务关系。(一)签约主体。村卫生所是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，负责对签约居民提供服务。乡镇卫生院采取技术人员划片包村的管理方式与村卫生所结成对子，负责对签约乡村医生进行业务指导。
(二)自愿签约。在充分了解乡村医生签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择医生，签订相关服务协议，享受签约服务。村卫生所负责人可根据辖区内居民数和乡村医生的服务能力，引导居民选择乡村医生签约。农村居民可以户为单位与乡村医生签约。
(三)签约时限。乡村医生签约服务协议原则上一年一签。期满后农村居民可选择自动续（解）约或另选乡村医生签约。乡村医生要履行协议规定的服务承诺，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。
五、保障机制
完善乡村医生签约服务的补偿机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约乡村医生应获得的报酬及时足额到位，调动乡村医生主动做好签约服务的积极性。
(一)补偿方式。乡村医生服务报酬的经费来源主要由县级财政卫生防疫津贴、省级财政乡村医生公共卫生服务岗位补助、政府购买基本公共卫生服务劳务补贴（即乡医完成40%的基本公卫任务所得）、实施基本药物制度零差率销售财政补贴和一般诊疗费收入五部分组成。签约内容外以及未签约居民的诊疗费按照国家相关政策执行。
(二)绩效核拨。每年年初，县卫生局将基本公共卫生服务经费的50%通过乡镇卫生院作为基本补助足额预拨给签约乡村医生，剩余的50%年底绩效考核合格后发放；实行门诊统筹后一般诊疗费由新农合经办机构按月核拨。乡村医生绩效考核按《江西省村卫生室绩效考核实施办法（试行）》和农村基本公共卫生服务考核评估标准执行。县卫生局对乡镇卫生院日常管理和常规检查情况、乡村医生的签约服务数量质量和签约对象满意度均应列入考核内容，其结果作为补助资金分配的依据。
六、工作要求
(一)加强沟通协调。认真落实各项政策要求，为乡村医生开展签约服务创造条件；加强卫生院和村卫生室得沟通联系，推动乡村医生签约服务稳步开展。
（二）广泛宣传。乡村医生签约服务模式的推行，对于促进乡村医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高农村居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用.要广泛开展宣传活动，充分告知群众与乡村医生签订服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，让更多的农村居民通过明明白白消费，自觉接受签约服务。
（三）严格督导。要建立专门督查机制，定期进行工作督导，及时协调解决工作中存在的困难和出现的问题。要加强对乡村医生的业务培训和指导，为签约服务提供技术支撑和后勤保障。要创新工作思路，及时总结推广成功经验，推动乡村医生签约服务工作健康有序开展。
第三篇：全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
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全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案
为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）》（以下简称行动计划）要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。
一、范围与对象
在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。
二、目标
(一）总目标
探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。
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(二）工作目标
1.到2014年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。
2.到2015年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。
三、工作内容
（一）宣传动员
广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。
（二）引导建立患者自我管理小组
1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。
2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的行政村可建立多个小2
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组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。
3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。
（三）参与、指导小组活动
1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自我管理手册等原始台帐资料（详见附表1-5）。小组活动每年不少于6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查计划执行情况等。
2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指定1名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。
3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒与运动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。
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（四）测评指导
自我管理小组建立半年或活动4次以上的，指导医生要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯，给予个体化指导意见和改进建议。对组建1年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。
四、工作要求
（一）明确职责。县疾病预防控制中心负责业务培训和指导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务，指导小组活动。
（二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、糖尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的指导、培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每年不少于4次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知识培训，乡镇卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率达98%以上，培训考核合格率达90%以上。
（三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标任务要求，采取切实有效措施抓好自我管理小组建设及患者个体化管理任务（任务详见附表6）。县卫生局将组织督导检查、抽查。建立监测报告制度，工作动态及信息及时逐级报告，市级将根据各地工作进展情况进行重点督导。
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第四篇：家庭签约服务工作小结
2018年家庭医生签约服务团队工作小结
为进一步规范实施国家基本公共卫生服务项目，推动基本公共卫生服务任务的落实，完善我团队辖区的签约服务工作，确保签约服务的数量、质量和满意度的提升。根据团队的工作计划和家庭医生签约服务的要求，我团队于2018年4月25日到新建村预防接种点开展免疫规划知识宣传、义诊、签约活动。现将工作小结如下：
1、参加工作的人员：团队长：，成员：
，在团队长带领下，准备好活动所需的宣传资料、手册，签约协议书，仪器、设备。
2、活动开展情况：参与活动
人，接受群众咨询
人，发放宣传资料
份，签约
户共
人，义诊
人。
3、此次活动向群众宣传预防接种知识，为群众义诊，测量血压，同时开展签约活动。
4、效果评价：通过我团队人员开展工作活动，提高了群众对公共卫生服务项目工作认识水平，让群众在今后工作中积极配合。对于家庭医生签约服务团队进村入户开展工作群众反映满意。
5、下一步工作：继续加大力度深入村屯开展公共卫生服务项目工作，加强对签约人群，特别是重点人群服务。
镇村家庭医生签约服务团队 2018年4月26日
第五篇：高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划[推荐]
2014年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层社区，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，社区慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。为此我院将慢病防治工作纳入考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011）》有关高血压、糖尿病规范管理的要求，特制定今年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标
1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁级以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立本区居民健康档案，服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病的疑似病人，建立跟踪复诊机制。
２、高血压、糖尿病新病例的建档并规范化管理
将已诊断高血压、糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011）》的要求实行分类管理和随访。对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健康生活方式指导。当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011）》的要求实行分类管理和随访。对糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活方式指导。当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗，第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 “世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和 “联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，每季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、指导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核，提出改进意见及时反馈到被检单位。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
阿尔乡镇卫生院
2014年1月10日
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