慢性病干预流程 15篇

第一篇：慢性病干预流程 1

慢性病干预基础知识 慢性病的监测工具 健康干预过程的监测与记录 健康干预效果的分析与评价 慢性病干预基础知识 ? ? ? ? ? ? 慢性病现状 常见的慢性病 慢性病主要危险因素 慢性病干预流程 慢性病主要干预手段 常见的慢性病的干预 慢性非传染性疾病现状 1998年全世界约60%的死亡和43%的疾 病负担由慢性非传染性疾病（NCD）造成。低收入和中等收入国家承受着NCD的最大 影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中 国家，在由此而引起的全球疾病负担中，85%由低收入和中等收入国家承受。第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的 重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口 死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国 是4.5倍。慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫 生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑 血管疾病己上升为主死因。慢病造成的疾病负担从1990年的47.4％上升为 68.7％。中国居民健康状况疾病谱改变 ? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要 有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血 管疾病、心血管疾病。六十年代,平均寿命57岁。文化大革命期间没有统 计.进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了 根本变化：慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾 成为死亡头号杀手。? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式 ?饮食、运动、吸烟等 60% 慢病主要病因 10% 8% 22 % 社会因素 其他因素遗传 气候 占15 % 占 7 % 医疗条件 不良生活方式成为健康的第一杀手 三级预防 ? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到 功能障碍，其发生发展都有一定规律。针 对无病期、发展期及障碍期的疾病预防，医学上称为疾病的三级预防。? ? 一级预防——也称病因预防，主要针对 无病期，目的是采取各种消除和控制危 害健康的因素，增进健康的措施，防止 健康人发病。开展以消除病因为主的预防措施，如免 疫接种预防传染病；改善环境、消除污 染，贯彻执行环境和劳动卫生标准和法 规等措施，预防地方病和职业病。? 二级预防——也称临床前期预防，即在疾 病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以预防疾 病的发展和恶化，防止复发和转为慢性疾 病。? 对于致病因素不完全明确，或致病因素 经过长期作用而发生的慢性疾病，如肿 瘤、心血管病等，特别应以第二级预防 为重点。达到“三早”的根本办法，除 了卫生行政主管部门向人民群众宣传医 学卫生常识，加强健康教育，提高医务 人员的诊断水平和发展微量、敏感实用 的诊断方法和技术外，健康人群的主观 健康检查意识急需加强，某些疾病普查、高危人群筛检、特定人群定期健康检查 等是二级预防的主要措施。? 三级预防——又称临床预防，主要是对已 患病者进行及时治疗，防止恶化，预防并 发病和伤残，促进康复和生活能力的锻炼 的预防措施。常见的慢性病 ? ? ? ? ? 1· 心脑血管疾病: 高血压、、血脂异常、冠心病、脑卒中;2· 营养代谢性疾病：肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性 贫血，骨质疏松 3· 恶性肿瘤（癌）;4.精神、心理障碍;过劳症;强迫、焦虑；抑郁症； 更年期综合症;5.口腔疾病：龋齿，牙周病等 常见的慢性病危险因素 ? 世界卫生组织 慢性病的主要危险因素，饮食与体力 活动不足《饮食、身体活动与健康全球战略》WHO2002.5 ? 中国 膳食不合理、身体活动不足及吸烟是 造成多种慢性病的三大行为危险因素。《中国慢性病报告》 卫生部 2006.5 常见的慢性病危险因素 ? ? ? ? 膳食结构不合理及能量摄入过剩 体力活动不足 使用烟草 滥用酒精 ——WHO 健康四大基石 ?合理膳食 ?适量运动 ?戒烟限酒 ?心理平衡 慢性病干预流程 1.信息收集 2.风险评估 3.健康干预 信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、劳动强度等。危险因素：既往史、家族史、生活习惯（吸 烟、饮酒）体育活动、经济状况等。相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥胖 症、肾脏病、血管疾病等。基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围 辅助检查：血糖、血脂、血尿酸等。风险评估 ? 危险因素评估 普通人群 ? 高危人群 ? 慢性人群 ? 健康干预慢性病患者 ? 慢性病高危人群 ? 普通人群 ? 慢性病主要干预手段 ? ? ? ? ? 运动干预 膳食干预 心理干预 康复干预 药物干预 常见慢性病危险因素干预 ? ? ? ? ? ? ? 高血压 糖尿病 肥胖症 痛风 慢阻肺 冠心病 恶性肿瘤 高血压 高血压的定义 ? ? 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压 增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢 紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能 性或器质性改变的全身性疾病。高血压既是一种疾病，又是其他心血管疾 病主要的危险因素。高血压的并发症 ? ? ? ? 高血压本身并不可怕，诊断治疗都很容易，可怕的 是高血压的各种并发症。高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小 动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各 种严重的后果，成为高血压病的并发症： 高血压常见的并发症有冠心病、肾病、周围动脉疾 病、中风、左心室肥厚、心力衰竭等。在高血压的 各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。高血压最严重的并发症是脑中风，发生脑中风的概 率是正常血压人的7.76倍。高血压防治的一般概念高血压是心脑肾血管病变的重要危险因素，有效控制高血压是防治心脑血管疾病的中心环节。据研究： 一级预防5年：高血压发病率下降55%。高血压二级预防：脑卒中、冠心病、心梗发病 率下降75%。舒张压每下降5mmHg，脑卒中发病下降4450%，冠心病减少27%。高血压防治策略全人群策略 以社区内全人群为对象，主要目标是降低人群中与高血压发 生有关的危险因素水平(如减少钠盐的摄入量、控制饮酒量、控制 体重、增加体力活动等)。主要利用各种媒体进行多渠道的健康教 育。高危人群策略 高危人群策略是针对不同高危个体有针对性的采取干预措施 的策略，具有针对性强、干预目的明确的优点，是高血压疾病防 治中的重要策略，可有效降低高血压的发病率。高血压患者管理策略： 定期随访对病人实行管理，采取健康教育和药物治疗两种方 法，争取在相对短期内降低高血压病残率、病死率或早死率。高血压的危险因素 ?不可改变因素： 年龄、性别、遗传因素 ?可改变因素： 高盐饮食 过量饮酒 超重和肥胖 紧张、焦虑 缺乏体力活动 血压水平的定义和分类（1999年WHO标准）分 类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压(轻度)亚组：临界高血压 2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压 收缩压（mmHg）<120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 ≥180 ≥140 140-149 舒张（mmHg）<80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 ≥110 <90 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 我国高血压诊断标准 ? 收缩压≥140mmHg； 和/或 ? 舒张压≥90mmHg； ? 或正在服用降压药。高血压高危人群超重/肥胖 高血压家族史 糖尿病 血脂异常 高钠摄入者 过量饮酒 缺乏体力活动 基础血压高等 高血压筛检机会性筛查 ? 在诊疗过程中发现血压增高者。? 利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在社区以及各级医疗机构门诊对35岁以上首诊者测血压； 其它年龄人群 2年一次，记住测量时间及数值； ? 高危人群筛查。? 健康体检筛查 ? 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他 ? 建立健康档案、基线调查、高血压筛查、义诊等测血压。高血压筛查方法根据年龄： 35岁以上首诊测血压制度； 3-19岁：2年一次； 20-34岁： 2年一次，记住测量时间及数值； 根据最初血压水平： JNCⅥ，1997 收缩压 ＜130 130-139 140-159 160-179 ≥180 最初血压（mmHg）舒张压 ＜85 85-89 90-99 100-109 ≥110 随访建议 2年内复查 1年内复查 2月内确诊 1月内评估或就诊 立即或1周内评估或就诊 高血压病的健康管理 1.信息收集 2.风险评估 3.健康干预 信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、劳动强度等。危险因素：既往史、家族史、生活习惯（吸 烟、饮酒）、体育活动、经济状况等。相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥 胖症、肾脏病、血管疾病等。基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围 辅助检查：血糖、血脂、血尿酸等。风险评估 ? 危险因素评估 健康干预高血压病人 ? 高血压高危人群 ? 普通人群 ? 高血压病人的随访管理定期随访：2月1次 检查病人是否规律服药以及记录血压 指导病人正确的生活方式，自我管理 进行疗效评估，治疗方案调整 电脑档案及时记录 动员亲属参与，协助生活方式管理 组织高血压病友俱乐部 双向转诊 非药物治疗目标 ? 控制体重：BMI（kg/m2）<24 ；腰围：男性<85cm；女 性<80cm。? 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g； 控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。? 戒烟，限制饮酒：白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤 酒<5两/日。? 适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。? 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。高血压非药物的干预 ? ? ? ? 膳食干预 运动干预 康复干预 其他 ? ? ? ? ? ? 控盐 控油（控热量）适量运动 戒烟、限酒 心理平衡 减重 高血压的膳食干预 ? ? ? ? 控盐 水果和蔬菜 控油 限酒 控盐控盐计划日常摄盐量评估 评估高盐膳食的危害 制定可以量化的控盐方案、具体的执行方案 控盐日常摄盐量评估 1）确定客户籍贯 2）确定客户在当地的居住时间 3）确定客户自己的主观摄盐量 4）确定客户含盐食品的摄入情况 5）确定客户的摄盐量（可以是作业）摄盐控制计划 1.健康教育 2.控盐执行计划时程 3.控盐技巧指导 4.控盐效果监督 控盐健康教育 ? ? ? 盐和高血压呈正相关性 每天多吃2g盐，血压上升2.0/1.2mmHg” “ 收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%”、? 摄盐量是生活习惯问题，存在一定心理依赖，或暗示，只要盐放少了，就很难吃；最后告诉客户，控盐其实并不难，需要有专业的训练流程，就可以达到 控盐的效果。? 控盐控盐执行计划时程（例如）? 第一个月10克； ? 第二个8克； ? 第三个6月 ? ? 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制 在6g 以下。每周1克 控盐控盐技巧指导 A.尽量含盐高的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸 鸭蛋、味精、鸡精、酱油等； B.改变烹调方法，后放盐和含盐调料；加醋及酸味 食品，凉拌菜、不要重新热菜 C.改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄 入量； D.培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数 F.膳食纤维（可溶性）G.测量工具的选择及配合使用，完成控盐计划 常见食物含盐量食物种类一大勺酱油 一大勺豆酱 含盐重量（克）2.8 2.0 食物种类一个松花蛋 一个咸鸭蛋 含盐重量（克）1.0 2.0 二两榨菜两片酱萝卜 一块熏豆腐 一勺番茄酱 二两素什锦 11.3 0.7 0.5 0.6 5.1 一袋方便面二两油条 一片配餐面包 一片火腿肠 5.4 0.8 0.8 1.0 控盐控盐效果监督 ? 最为常用的是血压测量，摄盐减少后，血压下降 一般会比较明显，1—3周的时间即可显现效果。水果和蔬菜增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子美国的大规模随机对照试验：富含蔬菜和水果的饮 食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg）高血压伴肾功能障碍者：大量摄入蔬菜水果可能引 起高钾血症，应予注意。糖尿病患者：水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄 入能量（糖分）的增加，也应该注意。推荐食品 ? ? 水果香蕉、橘子、猕猴桃、柠檬（青黄色）高钾低钠蔬菜（钾钠比）276：1 181：1，168：1，227：1，106：1，347：1，21：1，青豆 南瓜 金瓜 菜瓜 苦瓜 蛇瓜 黄瓜 控油 ? ? ? 饱和脂肪酸（动物油、棕榈油）量，植物油30克 质，选择不饱和脂肪酸 控油限制脂肪摄入量 控油计划(个体差异)日常摄油量评估 评估高脂膳食的危害 制定可以量化的控油方案、具体的执行方案、控油技术手段 A.减少高脂肪的食品，如肥肉、动物油 油炸食品等；（脂肪的来源）B.改变烹调方法，减少烹调用油；选择烹调工具；水 炒食物 C.改变饮食习惯：不吃含油高的菜汤； D.培养吃蒸、炖、煮、凉拌品的习惯，减少炸炒煎 F.测量工具的选择及配合使用 G.肉食的选择及加工、食用 食物中常见的脂肪的来源肥肉 可 见 动物性食物 猪油、牛油、羊油、鸡油、鸭油、奶油、黄油 植物性食物 不 可 见动物性食物 植物性食物 各种植物油 蛋黄、牛奶、瘦肉黄豆、青豆及制品，硬果类(花生、瓜子、核桃、松子等)不同加工方法的热量表食物品种 热量（千卡）馒头油条 360 626 煮鸡翅炸鸡翅 240 337 蒸土豆 炸薯条 70 150（备注：原料生重100g）应急方案 ? 外出及宴会摄入过多 ? 控制酒精摄入（限酒）限制饮酒及戒酒: ? 大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的57倍 ? 大量饮酒还可减弱降压药的降压效果 ? 大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素 ? 大量饮酒: 减半－10 mmHg（高压）大量饮酒: 酒精>40ml 或30g/日 大瓶啤酒1瓶(2罐 350x2）或400的白酒2两、葡萄酒半瓶 限酒： 宣传慢性饮酒和酗酒的危害：损害肝脏：脂肪肝、肝硬化。是高血压的独立危险因素，造成心脏负担，诱发脑卒中。损害神经系统，协同造成脑萎缩和早发性老年性痴呆。澄清“少量饮酒有利健康”观点：天然红葡萄酒有益健康，其他酒类无此功能； 天然红葡萄酒应限在3两以下/天（纯酒精＜50g），超量有损健康； 天然红葡萄酒仅对心血管系统有保护，其他危害相同； 酒后驾车事故率与其他酒类相同。运动干预适度的体力活动和体育运动 ? ? ? 每周运动3-5 次，每次20—30分钟，最好持 续20-60 分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。制定运动计划 原则：因人而异、量力而行 循序渐进、持之以恒 运动方式：有氧运动（有效运动）? 推荐：健步走、太极拳、上肢燕飞 ? 强度：3—6met之间 ? 运动时间：上午9—10点钟，下午4—6点钟，晚饭后30分钟 ? 运动频次：最好每天一次 ? 运动降压原理 效果：收缩压降低4-9mmHg ? 高血压运动注意事项 ? 避免清晨运动，早晨氧含量低，血液粘稠度高，易发生心脑血管意外； 不做剧烈运动，如足球、篮球等活动。可适当 增加太极拳，气功等舒缓的运动； 进行运动时，避免做憋气的动作，防止造成血 ? ? 压升高，出现意外； ? 避免在过于寒冷的温度下运动，寒冷条件下，血管收缩，易引发心脑血管意外。62 减轻体重 ? ? ? 建议体重指数应控制在24 以下，理想值是 22 人群中平均体重下降5~10 公斤，收缩压可 下降5~20mmHg 减重因人而异，但首次减重最好减重5 公斤 其它戒烟 保持良好的心理状态：休养，心身疾病，周末现象 睡眠 持续管理 康复 ? 中医 药膳：夏枯草、决明子、山楂、枸杞、菊花 练功：气功、太极、站桩 自我保健按摩：头部按摩，风池、太阳 足底、耳穴、手穴 风池、曲池、内关、合谷、劳宫、十宣、阳陵 泉、足三里、昆仑、涌泉（降压十穴）我国人群血压水平? ? ? ? 110/75mmHg 开始，随着血压水平升高而心 血管发病危险持续增加 120~129/80~84mmHg 时，心血管发病危险 增加1 倍，140~149/90~94mmHg，心血管发病危险增 加2 倍 血压>180/110mmHg 时，心血管发病危险 增加10 倍。糖尿病 糖尿病防治一般概念糖尿病的防治包括： ? ? 全人群的糖尿病筛查 高危人群的糖尿病监测 ? 糖尿病患者的并发症预防 糖尿病防治的目标基本目标：提高知晓率、治疗率、控制率。根本目标： ? 降低糖尿病患病率。?预防和减少糖尿病各种并发症，尤其是心 脑 血管疾病的发生率。?减低致残率、死亡率。?提高患者生活质量,延长患者健康寿命。糖尿病流行特点 ? 世界范围广泛流行 ?糖尿病与经济发展水平密切相关 ?糖尿病正成为发展中国家新的流行病 ? 新增糖尿病以2型糖尿病为主 ?发病年龄年轻化 2型糖尿病危险因素 ? 遗传 ?病毒感染 ?超重和肥胖 ?运动量不足 ?不合理膳食 ?40岁以上、高血压、血脂异常等 糖尿病筛查方法 ?空腹血糖测定 FPG：常规采用的检查方法，方 便易行。? 葡萄糖耐量试验 OGTT：空腹或随机血糖可疑 时采用。☆ 建议所有空腹或随机血糖高于正常时采用。☆ 因“正常高限”尚无法最终确定，建议FPG 在 5.6-6.9mmol/L时采用。☆ 空腹血糖受损 IFG ☆ 糖耐量损伤 IGT 糖尿病的诊断糖尿病诊断标准： 1.糖尿病症状+随机血糖 ≥11.1mmol/L（200mmg/dl）或 2.空腹血糖 ≥7.0mmol/L（126mmg/dl）或 3.OGTT试验2h血糖 ≥11.1mmol/L（200mmg/dl）IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血糖(mmol/l)2小时血糖(mmol/l)正常 IFG IGT IFG+IGT 糖尿病 <6.1 6.1-<7.0 <6.1 6.1-<7.0 ≥7.0 <7.8 <7.8 7.8-<11.1 7.8-<11.1 ≥11.1 2型糖尿病的预防高危人群筛查： 年龄≥45岁者； 超重肥胖者（BMI≥24）； 有糖尿病家族史； 以往有IGT、IFG者； 高血压者和/或心脑血管疾病者； 有低HDL-C血症、高TG血症者； 有巨大儿（4kg）生产史、妊娠糖尿病史、年龄＞30 岁的妊娠妇女、不能解释的滞产； 有多囊卵巢综合征者； 常年不参加体力劳动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病的三级预防减少糖尿病致残率、死亡率，改善糖 尿病人生活质量。?严格控制血糖可有效降低微血管并发症； ?控制血压可减少大血管并发症； ?预防糖尿病肾病发展为肾衰的最好办法 是严格控制血糖和血压。2型糖尿病的控制目标 2型糖尿病高危人群的干预目标 糖尿病非药物的干预 ? ? ? ? 膳食干预 运动干预 康复干预 其他 ? ? ? ? 食物交换份 运动方案设计 自我监测 减重 膳食干预 ? ? 合理热量 合理安排三大营 养素 食物选择 不宜饮酒 合理餐次 ? ? ? ? ? 适量碳水化合物 充足的蛋白质 控制脂肪摄入 ? ? ? 食物交换份 食物升糖指 合理热量总原则 ? 控制总热量是糖尿病膳食治疗的首要原则 ? 能量的摄人以能够维持理想体重或略低于理想 体重为宜 理想体重=身高—105 理想体重=22×身高（M）理想总摄入量=理想体重×生活强度（25～35）? 生活强度：轻度（如司机及脑力劳动者）-25，中度（如电工、木工）-30，重（如搬运工、建筑工）-35。合理安排三大营养素 ? ? 碳水化合物应占总能量的60 ％一65 % 脂肪（包括植物油）的摄人量，使其占总 热能的25 ％以下 ? 蛋白质的摄人量则与正常人相近，占总热 能的约15％。食物选择 ? 同等热量的食物选择不同的种类，食物的 重量不一样（食物交换份）不的同食物升高血糖的速度不一（食物升 糖指数）同样的食物不同的加工烹调方法升高血糖（餐后）程度不一致 ? ? 食物交换份 ? 食物交换份定义： ? ? 凡能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。特点：热量相同、重量不同 ? 食物种类： ? 四大组：谷薯组、菜果组、肉蛋组、油脂组。? 八小类：谷薯类、蔬菜类、水果类、大豆类、奶制品、肉蛋类、硬果类、油脂类。食 品 的 种 类 等值谷薯类交换表 等值蔬菜类交换表 等值水果类交换表 等值肉蛋类食品交换表 等值奶类食品交换表 等值油脂类食品交换表 食品交换份详细说明列表 食物升糖指数 ? 升糖指数(GI)指的是，食物进入人体两个小 时内血糖升高的相对速度。食物中的碳水化合物令身体血糖上升之幅 度，指数愈高，血糖上升的幅度就愈大。? ? 纯葡萄糖在升糖指数中排名100，其它淀粉食 物以葡萄糖的值数为比较指标。高升糖值数 食物可迅速提高血糖，导致血液中胰岛素水平升高。低升糖值数食物可稳定缓慢地提高血液的葡 萄糖。一般上，少加工的食物有较低升糖指数。? ? ? 掌握每种食物升糖指数，可帮助患者调整饮 食及展开饮食控制治疗。? 降低食物升糖效应的方法：

1、不食用过量的碳水化合物食物。

2、淀粉食物配与少许蛋白质、纤维及脂肪一起食用，促使糖分进入血液的速度缓慢。

3、尽量进食蔬菜及任何种类的谷物。“天然”的碳 水化合物食物一般比“人造”碳水化合物具有较低的 升糖指数。

4、平均分配一天进食的淀粉含量至三大主餐及之间 的两餐点心，以便尽量维持血液葡萄糖水平在最正常 水平。

5、多吃豆类食物，以降低其它食物的升糖效应。

6、烹调加工过程。升糖指数的标准高升糖指数食物：超过70。中升糖指数食物：55到70之间。低升糖指数食物：55以下升糖指数表 加工烹调方法 ? ? ? ? ? 选料：食物成分 配比：三大营养素 混合： 烹调：蒸、煮、煎、炸、烤、生 时间：烹调时间 ? ? ? 食物选择谷薯类：米（粳米、糙米）、面、马铃薯 菜果累蔬菜：叶菜、根茎、瓜果、花菜、荚豆、菌类；水果 肉蛋类肉类：红肉、白肉；大豆及其制品；奶及其制品；蛋 ? ? 油脂类坚果；动物油、植物油 ? ? 盐和水 加工制作餐具、炊具、煎炸蒸煮炖炒煲生、餐次、进餐顺序 膳食纤维 餐次热量比 ? ? ? ? ? 作用：控制血糖相对平稳 参考血糖情况：空腹、餐后、低血糖 3餐 3：4：3（正常）5餐 2：1：3：1：3 6餐 2：1：3：1：2：1 运动干预 ? ? ? ? 有氧运动 力量型运动 运动时间：餐后90分钟 运动计划的设计 运动顺序：每次运动，每段时间（运动方式）自我监测自查血糖 ? 运动效果评估+膳食效果评估 效果评估表的设计与组合 ? 康复 ? 糖尿病中医 穴位：阴虚（太溪）、阴虚火旺（太溪、照海）降糖穴（定位：此穴位于前臂掌侧，腕关节至肘关节的下1/3）运动：八段锦、太极拳 药膳材料： 黄芪、山药、苍术、玄参、葛根、枸杞子、山萸 肉、茯苓、玉竹、、桑椹、菟丝子、玄参、醋 普通人群中能减少2型糖尿病发病率的 干预措施 ? ? ? ? 加强体育锻炼 提倡健康饮食 防止或减轻超重/肥胖 建议：成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的 中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进 行10分钟，一天运动几次来达到每日所需运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂 肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。肥胖 肥 ? 胖 早在1948年 WHO 已经将它列入疾病分类名 单。? 肥胖病是指体内的脂肪总含量及/或局部脂 肪含量过多，其程度已达到危害健康或寿限 的情况。通俗讲肥胖就是体内脂肪堆积过多。肥胖既是一个独立的疾病，又是多种慢性病 的主要危险因素。? 肥胖症分型体质性肥胖（遗传）肥 胖 症 单纯性肥胖（95%）过食性肥胖（获得性）疾病性肥胖（内分泌紊乱）继发性肥胖（5%）药物性肥胖 流行特点和危险因素 ? ? ? ? ? ? ? 流行特点： 北方>南方； 大城市>小城市 城市>农村 经济发达地区>不发达地区 危险因素： 遗传特点（20%-40%）；不健康的生活方式 简易体脂含量的评估方法 ? 体质指数（BMI）：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下 测体重及身长 BMI=体重(kg)/身长(m)2 ? 腰、臀围及腰臀围比值（WHR）腰围（W）测定时需两足分开（25-30cm）并直立，测 量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘的中点水平面。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组 织。腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）中国肥胖工作组建议的 超重和肥胖诊断分割点BMI（kg/m2)体重过低 正常 <18.5 18.5~ 超重 肥胖 24.0~ ≥28.0 肥胖对人体健康的影响

（一）代谢性疾病 1.非胰岛素依赖性糖尿病 3.血脂蛋白紊乱 2.高血脂 4.高尿酸血症和痛风

（二）心血管疾病：高血压、冠心病心力衰竭

（三）消化系疾病：胆囊炎及胆石症、脂肪肝

（四）呼吸系统疾病：肥胖性肺一心综合征

（五）乳腺癌、前列腺癌和结肠癌等。肥胖病伴发的健康问题（WHO）明显增加（RR>3）中度增加（RR=2-3）2型糖尿病 胆囊病 血脂紊乱 代谢综合征 冠心病 高血压 骨关节炎 高尿酸血症及痛风 轻度增加（RR=1-2）绝经后妇女乳癌、子 宫内膜癌、结肠癌 性激素异常 多囊卵巢综合征 生育障碍 呼吸困难睡眠呼吸暂停 RR:相对危险率 背痛麻醉风险增加 胎儿缺陷 干预原则 ? ? ? ? ? ? 综合措施预防和控制肥胖症，改变生活方式。矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。鼓励摄入的低能量、低脂肪、适量蛋白质和 碳水化合物，富含微量元素和维生素的膳食。控制膳食与增加运动相结合。积极运动可防止体重反弹。应长期坚持减体重计划，速度不宜过快，不 可急于求成。防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防 治相关慢性病的重要环节。减重原理 ? ? 能量负平衡 消耗大于摄入 肥胖非药物的干预 ? ? ? ? 运动干预 膳食干预 心理干预 康复 ? ? ? 干预方法顺序 行为疗法 心理干预 干预方法的顺序一般情况 先运动，后膳食（量出为入）? 特殊情况 ? 天平法则主要危险因素（膳食、运动）被管理者的依从性（膳食、运动）膳食干预 ? ? 控制热量 推荐每天膳食中的热量比原来日常水平减少约 1/3，每周能降低体重0.5 公斤食品与食量（质、量）注意：主食、肉食、油脂、坚果、含糖饮料 不良习惯：自助餐、“食霸比赛 ”、发泄情绪、偏食、夜宵（心理）心理 ? 肥胖不正确心理 1.肥胖是富裕的表现，“发福” 2.3.4.5.6.吃自助餐，不吃白不吃—暴饮暴食 “食霸比赛 ”，有成就感 发泄情绪的工具 夜宵（如何解除）效仿（媒体、影视、其他）贪食症 行为疗法 ? ? ? ? ? ? ? 建立节食意识，每餐不过饱； 尽量减少暴饮暴食的频度和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大 脑发出饱足信号，有助于减少进食量。进食时使用较小的餐具，使得中等量的食物看起来也不显 得单薄； 按计划用餐，即在进餐前将一餐的食物按计划分装，自我 限制进食量，使每餐达到七分饱；也可使漏餐者不致在下 一餐过量进食。餐后加点水果可以满足进食欲望。改变进食行为常常有助 于减少进食量而没有未吃饱的感觉。运动干预原则 ? ? 创造尽量多活动的机会制定目标，每天安排进行中等强度的体力 活动 增加体力活动量应循序渐进 ? 运动干预 ? 运动方式：有氧运动推荐：健步走、游泳、骑自行车 ? ? 运动时间：空腹、半空腹、晚餐后 运动持续：至少40分钟 健步走强调姿势、速度、时间的一种步行方式。行走速度和运动量介于散步和竞走之间 ? 标准：90－120步/分钟 120－140步/分钟 条件：超重、轻中度肥胖允许 重度肥胖不建议 有膝关节损伤及运动后有膝关节 症状者不推荐 ? 康复中医脾虚湿阻、脾肾阳虚、痰浊中阻（虚证）胃热湿阻（实证）食疗：薏米、芡实、陈皮、（虚证）菊花、黄芩（实证）穴位：刮痧脾胃肾经 三里、上巨虚、下巨虚、丰隆（虚证）耳穴 口、食道；体穴 梁丘（实证）痛风 ? ? ? 减重 控制高嘌呤食物 康复 食物中嘌呤含量含嘌呤高的食物：豆芽，香菇，海鲜，动物内脏，啤酒 ? 含嘌呤较高的食物 ：豆类，肉类 ? 含嘌呤较少的食物：五谷类，奶类，蔬菜，水果及碱性食物 ? 广州地区煲的例汤，含嘌呤高 嘌呤食物表 ? 碱性食物 ? ? 含钾、钠、钙、镁等矿物质较多的食物，在体内的最终的代谢产物常呈碱性，如，蔬菜、水果、乳类、大豆和菌类食物等。碱性食品简单分类酸性食物 牛奶以外的动物性食品。碱性食物 除了五谷杂粮外的植物性食品。中性食物 油、盐、咖啡等。山楂？西红柿？柠檬？ 鸡肉？ 运动 ? 急性期最好不动 ? 缓解期中低强度的有氧运动禁止剧烈运动 痛风治疗的三个目标 ① 控制痛风发作、控制高尿酸血症 ② 预防和控制由尿酸结晶引起的合并症： 肾损害、尿路结石 ③ 预防其他生活方式病：高脂血症、高 血圧、糖尿病、肥胖以及冠心病，脑卒中 痛风治疗注意事项 ? ? 晨尿pH<6.0者，服用尿液碱化剂，使尿液 呈弱酸性6.0—7.0，尿酸容易溶解，不易结 晶。尤其是服用尿酸排泄促进药品者。康复 ? ? 缓解期：利尿 发作期：针刺 阴灵泉阴灵泉深刺 慢性阻塞性肺部 疾患 危险因素 ?年龄 ?遗传 ?吸烟 ?空气污染 ?职业粉尘接触 ?反复呼吸道感染、过敏 筛查方法筛查对象： 从事粉尘或烟雾职业接触或生活环境； 5年以上慢性咳嗽和慢性支气管炎病史； 有过敏性哮喘病史； 吸烟者，初始吸烟年龄在20岁以下，连 续吸烟10年以上。检查方法： 肺功能测定； 血气分析； ECG 胸片 现患管理登记建档； 签定保健合同，定时定点就诊； 指导患者进行呼吸训练，戒烟，开展家庭氧治疗，进行合理健身，使用肺炎疫苗等提高免疫水平。指导患者进行自治自救技能学习。重点：控制和打断传统病理模式的演进过程。慢性支气管炎 哮喘 右心衰 死亡 肺气肿 肺心病 高危人群干预 ? 确定高危人群，发现潜在病人，及时进行登记； ?加强健康教育，提高自我保护能力，主要围绕 劝阻 吸烟进行干预活动； ?做好阶段性过程评估，不断调整干预方案。健康人群保健管理 ?主要围绕防治慢性支气管炎开展工作： 进行社区诊断，建立健康群体资料库，分析与慢 性支气管炎相关的危险因素以及基线资料； ? 制定危险因素干预计划： 通过大众媒体进行健康教育宣传，尤其是反对吸 烟，控制空气污染的宣传。? 定期评估健教效果，不断完善教育工具和手段。运动干预 ? ? 有氧运动 散步，太极拳 增强心肺功能 类似划船 瑜伽（腹式呼吸）膳食干预 ? ? ? ? 优质蛋白 高维生素C 膳食纤维 禁食刺激性食品 冠心病 冠心病的非药物干预 控制 ? ? ? ? ? 血压 血糖 血脂 体重 控烟 血脂控制甘油三酯高 控制糖类（碳水化合物）? 胆固醇高 控制脂类 ? 高密度低 有规律的有氧运动 血脂异常的运动干预 晚餐后后运动 原理：晚上脂代谢是白天的数倍 运动强度：中度 运动时间：不超过1个小时/次 ? 控烟 ? WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际 疾病分类（ICD-10(F17.2,属精神神经疾病)，确认烟草是目前人类健康的最大威胁。烟草依赖又称尼古丁依赖，特点为无法克 制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连 续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感 和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。? ? 烟草流行情况 ? ? ? 全世界吸烟人数约有 13亿，每年有 490万人 死于烟草相关疾病，占总死亡构成的10% 预计 2030年该数目将升至 1000万，其中的 700万分布在发展中国家，占总死亡构成的 1∕6。烟草相关死亡目前已占全球死因构成的 第一位 到 2025年其死亡总数将超过肺结核、疟疾、生产和围产期并发症及艾滋病的总和。烟草流行情况 ? ? ? ? 中国是世界上最大的烟草生产国、消费国和受害 国 有 3.5亿烟民，每年死于烟草相关疾病的人数为 100万，超过因艾滋病、结核、交通事故以及自杀 死亡人数的总和，占全部死亡人数的 12%，预计 2020年将上升至 33%。如果 状况得不到有效控制，与此相关的死亡 2025年将 增至 200万，2050年将升至 300万，从现在到 2050 年将有 1亿中国人死于与烟草相关疾病，其中一 半将在中年（35～60岁）死亡，即损失 20～25年 的寿命。尼古丁成瘾 ? 尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸 入只需7.5秒就可达到大脑（静脉注射需13.5秒）。它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑制或麻痹作用 ? ? ? 长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体活力下降，记忆力减退，工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变 药物依赖、药物成瘾 ? 躯体依赖：戒断综合征 烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注 意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等 ? 精神依赖：又称心理依赖性，俗称“心瘾”。表现为对 药物的强烈渴求。行为表现：强迫性地、连续或定期用物 ? 控烟吸烟上瘾的原因（心理、生理）心理： ? ? ? ? 吸烟得习惯动作 婴儿期自然形成，对成年人而言，取代了婴儿期的奶嘴。满足鼻子的嗅觉 环境，如周围朋友都吸烟 控烟 尼古丁入血后如四肢末梢、血管收缩、心跳加 快、血压上升、呼吸变快、精神状况改变（如 变得情绪稳定或精神兴奋），并促进血小板凝 集，为造成心脏血管阻塞、高血压、中风等心 脏血管性疾病的主要帮凶。选择适当的戒烟方法 ? “逐渐减量法” ? 持续时间较长，往往不容易坚持 ? 部分选择“逐渐减量法”的吸烟者是为自己不想戒 烟找借口 ? “突然停止法” ? 虽然在戒烟的头两个星期会出现一系列不适症状，但由于戒烟药物的使用，不适症状会明显减轻 控制吸烟者持续的吸烟欲望 ? 改变吸烟者的行为类型： ? 清晨改变吸烟者的行为顺序，洗漱、吃早饭等、让吸烟者不喝咖 啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等 ? 改善吸烟者的环境： ? 扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟 者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如避免到酒吧 之类的地方 ? 建立一些补偿行为： ? 吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或 无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等。告诉吸烟者可选择一 种或几种对自己有效的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望 运动干预规律运动可以使大脑分泌 内啡肽类物质增加连续有氧运动运动30分钟 体内保留时间2—3天 康复 ? ? 食疗：山楂、枸杞、麦冬、黄芪等 穴位： 背腧穴：心腧、厥阴俞、膈腧 手穴：心区 恶性肿瘤 ? ? ? 恶性肿瘤是不明原因导致机体细胞自身复 制失控，大量繁殖低分化的无功能细胞，挤压正常组织器官，并可扩散至全身形成 新的肿瘤。是全球第四位死因，中国第二位死因。发达国家：占死因的19%，发展中国家占 6%。恶性肿瘤流行特点 我国现有癌症病人300万； 每年新发癌症病人200万人； 每年因肿瘤癌症死亡的约150万人； 每年以3%的数度递增，呈年轻化的趋势； 肺癌、胃癌、肝癌是男性肿瘤发病率的前三位 肺癌、乳腺癌、宫颈癌是女性肿瘤发病率的前三位。恶性肿瘤危险因素 ? ? ? ? ? ? 吸烟 不良生活习惯：烟熏食品、体力活动少等 生物感染因素：病毒、细菌 遗传因素 环境因素： ? 生态破坏：臭氧层变薄 皮肤癌 ? 环境污染： 社会因素：职业危害、不健康的食品加工工艺、过度工作压力 恶性肿瘤的预防策略一级预防： 控制危险因素：针对不同肿瘤特点： 吸烟——肺癌 ? 二级预防： 早期发现：体检普查B超、胸片等； 早期诊断：特异性检查：生化、CT等； 早期治疗：手术、化疗、放疗 ? 筛查方法无症状人群早期筛查： 乳腺癌 30岁-：自查 40岁-：临床检查 50岁-：X线和临床检查 高危：30岁后初孕，12岁前月经初潮，50岁后绝 经，肥胖、高脂饮食、卵巢疾患史、子宫内 膜炎等。宫颈癌 妇女有性生活后1-3年宫颈脱落细胞涂片检 查 结肠、直肠癌 40岁以上：肛门指检 50岁以上：大便潜血检查每年1次 结肠镜检查3-5年1次（有肿瘤、息肉史）有症状人群监测 ? 十大症状： 发现肿块，逐渐增大（颈部、乳腺、腹部）； 无外伤而溃疡，经久不愈（舌、颊、皮肤）； 阴道不正常出血或分泌物； 进食异物感、胸骨后不适、进行性加重的吞咽困难； 久治不愈的干咳、声撕或痰中带血； 长期消化不良、食欲减退、不明原因消瘦； 大便习惯改变或便血； 鼻塞、鼻血、单侧头痛； 黑痣突然增大、破溃、出血、原有毛发脱落； 无痛性血尿 健康人群保健管理 ?进行社区诊断，建立资料库，分析与恶性肿瘤相关 的危险因素基线资料； ? 制定危险因素干预计划： ? 制作预防恶性肿瘤宣教资料。? 通过大众媒体进行健康教育宣传，尤其是呼吁按时 到卫生机构进行健康体检。? 定期评估健教效果，不断完善教育工具和手段。危险因素干预肺癌 ? 戒烟 肝癌 ? 戒酒 ? 疫苗肺癌 ? 戒烟难 摄入大量维生 素C 维生素A、D、E 肝癌 ? 戒酒难 B族维生素 膳食纤维 食物 ? ? 蔬菜:十字花科的植物 ,西兰花、卷心菜、椰 菜花、芽甘蓝 水果:充满维生素C , 青椒、木瓜、柑橘橙类 ? 大蒜：富含蒜素和硒等微量元素，经常食 用有防癌、抗癌、杀菌、抗菌作用。大蒜 有“地里长出的青霉素”之称。（食法）乳腺癌 ? 衣着（文胸）? 按摩 宫颈癌 ? 保持清洁 ? 洁身自爱 ? 使用避孕套 慢性病的监测工具选择与使用血压计、血糖仪、听诊器、呼吸测量仪 ? 体温计、皮尺、体重身高称 ? 运动监测仪 计步器、能量监测仪：打点计步 加速度传感器 三轴加速度传感器 手机：GPS 加速传感器 ? 慢性病管理软件 慢性病评估 慢性病管理（运动、膳食、档案、病 例、随访）? 能量平衡----实现实际运动消耗量 实际总消耗量 建议运动消耗量 参考摄入量 实际摄入量 建议总消耗量 量出为入 BMI 病情 分析实际 建议总摄入量 能量平衡建议执行 血压测量规范 ☆ 至少安静休息5分钟 ☆ 检查血压计和听诊器 ☆ 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂 血压；必要时加测立位血压 ☆ 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 ☆ 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒）☆ 收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ 时相（消失音）☆ 血压单位用毫米汞柱（mmHg）☆ 一般同样方法测两次，间隔2分钟，取2次血压读数的低值 记录 ☆ 收好血压计和听诊器 ? ? ? ? ? ? 三围的测量：部位准确 呼吸测量仪：开关机、无菌操作 血糖仪：消毒、开关机、无菌操作、采血 体温计 体重身高称 附加：绷带包扎 健康干预过程的监测与记录 ? 信息收集 复诊记录 1，2，随访记录 1，各病种定期监测项目规范表 作用：记录干预管理的过程 监测和评估管理效果、及处方完成情况 为下一次管理提供依 表格、文字、软件、电子病历 健康干预效果的分析与评价分析 ? ? ? ? 干预后的危险度 健康危险因素的个数及等级 变化趋势 需求调查 ? ? ? ? 评估报告 效果评价 健康阶段小结 诊满意度调查表 如何提高健康管理的干预效果 ? ? ? ? ? ? 健康管理的步骤健康管理的核心 影响干预效果的因素 依从性的提高来自于 沟通的有效性 评估的准确性 信息收集的完整 有效性沟通 ? ? 对方心里的了解 评估对方心理 收集对方信息 ? 建立切入点 ? 某条件下的语言表达 举例 ? 健康管理 教你如何运动、如何吃饭的自我管理 健康管理 和你交流吃喝玩乐的学问一个血统为满族的老北京，男性，姓肇 ? 细节与观念 ? ? 细节决定成败，健康亦然 观念决定方向，健康亦然 举例：口腔疾病、鼻窦炎 性教育

第二篇：慢性病干预措施

河南街社区卫生服务中心 慢性非传染性疾病干预措施

经调查发现社区居民缺乏慢性非传染性疾病医学保健知识，生活习惯欠科学文明，河南街社区卫生服务中心针对于此做出以下干预措施：

1、加强居民健康教育，通过慢病规范管理患者随访进行针对相关慢病知识健康教育，每月1次健康讲座及健康主题日活动宣传，通知辖区居民前来参加，以增强居民健康知识知晓率，促进健康行为形成。

2、居民健康档案登记后，针对档案所示信息，制定多种针对性健康教育处方对居民健康问题进行宣传，多种形式发放各种慢病健康教育处方。

3、不定期在社区中心播放电视、VCD等普及医学常识及科普知识，正确的锻炼方法，如太极拳、保健操等。

4、在中心内设置健康知识宣传栏，宣传健康科普知识，定期根据季节多发病等更换内容。

5、对社区内多发的慢性病高血压、糖尿病制定更具体的卫生干预措施：

高血压：据调查，吸烟、饮酒、基础血压偏高、高血脂胆固醇血症、过度肥胖、高热量膳食、过度摄入动物脂肪、体力活动不足以及年龄或家族遗传是社区居民高血压多发的主要因素，针对其中除年龄及遗传外的可干预因素，我中心对辖区发病或将发病的高危人群有计划有组织的进行体检及血压测量，建立健康档案，发放高

血压预防保健资料，指导高血压患者：（1）、注意劳逸结合，保证充足的睡眠。避免过度的脑力和体力负荷，消除紧张情绪，可适当使用少量安定剂。（2）、适当的有规律的体育锻炼，有助于高血压恢复正常，但对中、重度高血压患者应避免活动量较大的体育活动。（3）、不吸烟，饮食宜清淡，进食低盐、低脂肪、低胆固醇的食品，每日摄入少于6g食盐，限制饮酒，改善饮食结构。（4）、控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往可使血压恢复正常。（5）、对有高血压家族史，而本人血压曾有过增高者，医生的定期随访观察有利于早期发现和早期治疗。（6）、按医嘱服用降压药，从小剂量开始，24小时平稳血压，联合用药，避免频繁换药，个体治疗。

糖尿病：导致社区居民糖尿病发病增高的主要危险因素有：遗传、精神因素、肥胖、长期摄食过多、感染、妊娠等多种因素。我站针对社区糖尿病患者及有较高发病风险的居民进行定期体检，查血糖，发放糖尿病相关知识资料。指导糖尿病患者：（1）、每天吃多少食物主要依据病人的性别、年龄、体力活动的强度和标准体重来计算。（2）、人体偏瘦者、重体力活动者、正在生长发育中的儿童、孕妇以及合并有消耗性疾病（如肺结核、肿瘤和甲亢）的糖尿病人，所供食物可以多一点；反之，肥胖者、轻体力劳动者所需热量较低，食物宜少。（3）、针以每天可供的总热量，以碳水化合物占 50-60%，蛋白约占 15%，脂肪约占 25%为原则进行分配。并宜多吃一些富含高纤维的食物，按早餐占 1/5，中、晚餐各占 2/5 的比例作分配。（4）、吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前 15－30 分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时

服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a-糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃

第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应减去主食量。（5）、糖尿病病人不能限制喝水，饭前喝一杯水后就可有饱胀感，同时也能起到减少进食量的作用。（6）、市面上出售的糖尿病食品多用荞麦或燕麦等制作，有的仅仅是含纤维素多些或未加糖而已，但仍然以粮食成分（碳水化合物）为主，食用时应相应计算进饮食计划总量中。（7）、当外出旅游、参加重体力劳动或参加体育运动时，饭量可适当增加，或相应减少胰岛素以及口服降糖药的剂量。

第三篇：村卫生室慢性病干预措施

2018年村卫生室慢性病干预措施

为了提高村民的健康素养，结合本村实际，针对高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病，制定干预措施如下：

高血压病：又称原发性高血压，是以动脉压升高尤其是舒张压持续升高为特点的全身性、慢性血管疾病，一般属中医“眩晕”、“头痛”病范畴。主要由情志内伤、肝肾阴亏阳亢或饮食不节，痰浊壅滞所致，治疗常以滋阴平肝潜阳或除痰祛湿等为大法。

（一）基本措施：

1、无高血压病者，应做到未病先防，如平素应积极开展养生防病，偶尔发现一二次血压升高，即应引起重视，如定期复查、及时开展防与治。

2、一旦患有本病，原则上一期高血压病应重在防而兼顾治，以防发展，二期、三期合并有心、脑、肾器质性损害者则在中西医治疗的基础上，注重于防，以阻止病情恶化。

3、患病后应加强摄生调养，尤其要保持心情舒畅，不必恐惧、焦虑和紧张。

4、注意劳逸结合，慎防劳心、劳力和房事太过。

5、经常散步或户外活动，可促使气血阴阳平和，降低并稳定血压。

（二）饮食调护：

L、控制食盐量，正常成人每日摄入小于6克食盐为宜。

2、限制饮食，防止过胖，饮食要有节度，并可运用“针刺耳穴法”减肥。

3、食宜清淡，少食肥甘，对饮食的基本要求是以清淡素食为主，少食肥油腻，饮食合理搭配。

4、戒烟忌酒，少食辛辣。

5、因时因地，坚持食疗，即结合具体情况，经常选用下述食疗方服之，亦有防治效果、(1)葛根粥：粟米100克，水浸一夜滤干，与葛根粉60克同煮.(2）山碴晶：亦可用山楂冲剂当饮料经常冲服，具有降脂、防高血压之效。(3)淀粉粥：鲜葛根150克，沙参、白芍各30克，共经水磨后澄净取淀粉，晒干备用。每次用淀粉30克，粳米60克，煮粥食，每日1次。

(4）玉米粥：玉米煮粥，经常食之。

(5)鲜牛奶：每日早上喝1瓶，无病可防发生。有高血压病者可防发展。

（三）方药内服：

1、滋阴通脉九：葛根、昆布、山楂、丹参、首乌各2份，怀牛膝、泽泻、蒲黄、赤芍、草决明、半斐、麦芽各1.5份，天冬、龟胶、构祀各1份。按比例，共碾末，炼蜜为丸。每九重6克。每次1丸，每日3次。1个月为1疗程。停药一周后再服。可连服3-4个疗程。

2、半夏化痰九：半夏、半术、钩藤、泽泻、生大黄、山楂各2份，天麻、菖蒲、茯苓、郁金、昆布、天南星、首乌各1.5份，丹参、桃仁、天竺黄各1份。制法、用量、服法均同上方。本方适用于体形肥胖、痰湿较盛者。

（四）其他措施：

1、针灸：取穴足三里、合谷；内关、太冲；三阴交、曲池、阳陵泉。用泻法，不留针，每天取一组穴。交替使用、，2、药枕：杭菊花、桑叶、野菊花、辛夷各500克，薄荷、红花各150克。混合粉碎后另拌入冰片50克，装入布袋作枕头使用。

3、气功：一般以静功效果较好，血压过高者宜打太极拳。

4、按摩：自我按摩可调节大脑皮质功能，改善脑内血液循环，使血管微扩张，血流增加，对降低血压、防治动脉硬化有一定效果。

冠心病：控制冠心病的关键在于预防

一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态； 二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；

三级预防，及时控制并发病，提高患者的生存质量，延长病人寿命。冠心病危险因素包括男性40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟（现吸烟）10支／日、高血压、高血脂、重度肥胖（超重＞>30%)，有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族外，其它危险因素都可以预防和治疗。

1、膳食结构要合理，避免摄入过多的脂肪和大量的甜食，加强体育锻炼，预防肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病的发生。超大型重和肥胖者更应主动减少热量摄入，并加强运动量。高血压、高脂血症和糖尿病患者，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血糖和血脂。大力宣传戒烟活动。特别要阻止儿童成为新一代烟民。

2、饮食要少食油腻食品及动物脂肪，将习惯食用的肉类量减少，每周最多只吃三只鸡蛋。要吃大量水果及蔬菜。但饮食要维护平衡均匀。减少盐的摄食量。摄食量低可以降低血压。并且减少发展冠状动脉病的危险。

3、适度运动：每周3—5次运动，每次30—60分钟，可减少得心脏疾病的危险。

糖尿病：是指以多饮、多尿、多食及体瘦、疲乏为主要特征的综合病证。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。消渴病日久，病情失控，则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风错谜等兼症。

糖尿病的预防

1、对糖尿病的知识多懂一点，对其危害多懂一点，对其防治措施多懂一点。

2、让摄取的总热量少一点，不只主食要少吃，而且副食，特别是高热量的副食也要少吃。不要认为吃就是福，有时吃也能吃出麻烦来，要适当地吃，科学地吃，有道理地吃，不能胡吃乱吃。

3、要经常保持一定的运动量。这样控制了饮食，再加上增强了锻炼，体型就不至于过胖。我们已经知道。肥胖是造成糖尿病的重要因素，不肥胖，得糖尿病的机会就会减少。英国有一句谚语说：“腰带越长寿命越短”。所以控制体重是很重要的。

4、心理调节方面的问题。一个好的心态对糖尿病的预防也是有其积极作用的。因为吃得多、锻炼少容易引起血糖升高，各种心理不平衡会进一步加强胰岛素抵抗，促使糖尿病的发生。

中医食疗：

豆腐浆粥（《本草纲目拾遗》）：粳米50克，豆腐浆500毫升，食盐或白糖少许，先煮粳米，后加豆腐浆，至米开花粥稠，分早晚2次服用。适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，若糖尿病肾病肾衰不宜服用。

绿豆粥（《普济方》）：粳米50克，绿豆50克，共煮粥食用。绿豆有降血脂作用，适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，苦糖尿病肾病肾衰者不宜服用。

赤小豆鱼粥（经验方）：赤小豆50克，鲤鱼1尾，先煮鱼取汁，后加赤小豆煮烂。适用于糖尿病水肿者。

菠菜粥（《本草纲目》）：菠菜100-150克，粳米50克煮粥食用。适用于糖尿病阴虚化热型。便溏腹泻者禁服。

芹菜粥（《本草纲目》）：新鲜芹菜60-100克切碎，粳米100克，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压者。

针灸治疗糖尿病

(1）针刺可使胰岛素水平升高，胰岛靶细胞受体功能增强，加强胰岛素对糖元的合成代谢及氧化酵解和组织利用的功能，从而起到降低血糖的作用。

(2）针刺后糖尿病人T3.T4含量下降，表明血液中甲状腺素含量降低，从而减少了对糖代谢的影响。有利于降低血糖。

(3)针刺可使糖尿病人全血比粘度、血浆比粘度等血液流变学指标下降，这对改善微循环障碍，防止血栓形成，减少糖尿病慢性并发症有重要意义。

(4)针刺能够调整中枢神经系统，从而影响胰岛素、甲状腺素、肾上腺素等分泌，有利于糖代谢紊乱的纠正。

***村卫生室 2018-01-06

第四篇：慢性病登记流程

什么样的参保人员可以申报

烟台市行政区域内的参保人员，在住院系统治疗后，经副主任以上医师诊断，出院时病情符合慢性病认定标准的，都可在出院六个月内，通过医院提出慢性病申请。

统筹病种申请表全市范围内统一格式。凡经临床副主任以上医师确认，病情符合门诊统筹病种认定标准的，无论该患者在哪个县市区参保，定点医院都应为其填写《门诊统筹慢性病申请认定表》。糖尿病、消化性溃疡、甲状腺功能亢进症（graves病）、银屑病、原发性高血压（合并并发症）、癫痫（原发性）可经门诊或住院确诊后，提交确诊材料进行申报。

根据现行政策规定，患有多种慢性病的，暂按一种认定执行。

申报具体流程

申报的具体流程为，符合门诊统筹病种标准的参保人员出院时，应到所住医院医疗保险管理办公室领取《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表》，该表由定点医院有关科室副主任医师以上的专业人员填写。

出院后，参保人员在规定时间内到医院病案室复印住院病历（需加盖病案室章，未经加盖无效），门诊确诊的需提交门诊病历原件、复印件及确诊依据原件、复印件。

上述材料送交定点医院的医疗保险管理办公室进行初审，经初审符合相应的统筹慢性病认定标准的，医保办加盖公章，同意申报。

以上材料报送参保地的医保处审核登记，符合病种标准的，参加由市医保处统一组织的认定查体；不符合病种标准的，申报材料退回。

烟台行政区域外，办理异地居住（工作）的参保人员，需提供居住（工作）地二级以上医院的有效住院病历复印件，由单位经办人员送交参保地医疗保险经办机构申请，并参加统筹病种体检认定。报送材料时，患者或其家属应在经办机构的指导下，提前选定门诊就诊的医疗机构。

门诊统筹慢性病申请时，需要患者提供以下材料：本人的有效证件，如：身份证、社会保障卡或医疗保险证；《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病申请认定表》；本人近半年内的住院病历有效复印件或门诊病历原件及复印件；各类确诊依据（如：CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）；近期一寸免冠彩照两张。

参保患者参加查体计划

根据已制定的查体计划表，各县市将具体的查体计划，报送市医疗保险处。经审核同意后，市医疗保险处统筹认定小组根据查体计划，抽调有关病种的专家，提前到达各县市。各县市根据查体计划通知有关病种的患者，在指定时间到指定地点，携带有效证件，参加统一组织的认定查体。查体全程由市医疗保险处统筹认定小组进行监督。

市直及市辖六区参保人员查体认定由市医疗保险处统筹认定小组统一组织，由各区医疗保险经办机构经办。

消化性溃疡、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林-巴利综合征、癫痫（原发性）等病种，参保人员提交明确的确诊申报材料后，各经办机构将在受理后五个工作日内予以批复，按时发放，不再统一组织查体认定。

在统筹慢性病认定查体结束后十个工作日后（即查体结束约半个月后），由单位或个人持参保人员的有效证件，到各医疗保险经办机构领取《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》。

根据规定，门诊慢性病认定不实行终身制，部分病种设定待遇支付时限或定期参加康复查体。超过待遇支付时限或经康复查体认定为不合格的，将终止其门诊慢性病待遇。待遇支付时限和康复查体病种

设定待遇支付时限的病种为———

消化性溃疡，待遇支付时限为1年。

甲状腺功能亢进症（graves病），待遇支付时限为1年半。

格林-巴利综合征，待遇支付时限为1年。

超过待遇支付时限后，再次发病的，可根据有效申报材料再次提出申请，待遇自再次认定时间执行。

参加康复查体病种为———

糖尿病、慢性肾炎及肾病综合征、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脑出血和脑梗死后遗症、原发性高血压、慢性心力衰竭。

报销及报销比例

市医疗保险事业处有关工作人员表示，经查体认定为门诊慢性病的参保人员在选定的定点医疗机构就诊时，仅承担个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与分管的医疗保险处进行结算。

慢性病的报销标准是：每起付标准300元，治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分，城镇职工按80%报销，城镇居民按50%报销。一个医疗内不能超过慢性病最高支付限额。

因技术条件限制，患者由选定的门诊医疗机构转往上级医院就诊的，发生的门诊费用，由选定的门诊医疗机构代为上传报销。

患者未按时缴费的，其在门诊定点医疗机构发生的费用由个人承担；再次缴费后，按有关规定享受待遇。

新政策与原政策延续

为保证新老政策的连续性，部分具体问题做如下规定： 在新政策实施前已确诊的符合认定标准的参保人员，如属于需住院申报的门诊慢性病病种，可持两年之内（2010年1月1日后）的有效住院病历复印件申请；如属于经门诊确诊可申报的门诊统筹病种，需提供一年之内（2011年1月1日后）有关本疾病的门诊连续就诊记录及检查检验报告原件及复印件，方可申请。

从未缴费的或中断多年重新缴费的新参保人员，可持参保前一年内的有效住院病历复印件或门诊确诊依据及连续就诊记录原件及复印件提出申请。

对部分大病认定中或大病康复查体认定后，确定为不合格的参保人员，如其病情符合慢性病标准，可在征求其本人或家属的同意下，转为门诊慢性病，享受慢性病有关待遇，保证其治疗的连续性。

21个门诊慢性病种实行门诊限额管理

烟台日前确定21个门诊慢性病种实行门诊限额管理，分别是———

1.糖尿病（2000元）；2.消化性溃疡（1500元）；3.类风湿关节炎（3000元）；

4.慢性肾炎及肾病综合征（3000元）；5.强直性脊柱炎（4000）元；6.甲状腺功能亢进症（Graves病）（1500元）；7.慢性阻塞性肺疾病（COPD）（3000元）；8.原发性血小板减少性紫癜（3000元）；9.原发性血小板增多症（3000元）；10.血友病（3000元）；11.运动神经元病（2000元）；12.帕金森病（3000元）；13.重症肌无力（3000元）；14．格林-巴利综合征（2000元）；15.癫痫（1500元）；16.系统性硬化病（2000

元）；17.银屑病（2000元）；18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型）（3000元）；19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者）（2000元）；20.原发性高血压（2级，高危以上）（1500元）；21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）（1500元）。

第五篇：慢性病生活方式与行为干预模式新进展

慢性病生活方式与行为干预模式新进展

目前，慢性病已成为全球的主要健康问题，也是我国的主要公共卫生问题。“慢性病”是慢性非传染性疾病的简称，是对一组起病隐匿，缺乏明确病因，病程长且病情迁延不愈的非传染性疾病的一个总的概括。该病的4个主要类型为：心血管疾病（如心脏病发作和中风）、癌症、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘）以及糖尿病。其中，心脏病、中风、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病是迄今世界上最主要的死因，占所有死亡的63%。在2008年死于慢性病的3600万人中，有29%的人不足 60岁并且半数为妇女。可以说，慢性病的流行现状和趋势不容乐观。

近年来，随着城市化和工业化的不断发展，人们的生活方式、饮食习惯发生改变，加上人口老龄化的影响，我国慢性病的患病率上升迅速。慢性病不仅是一类发病率、死亡率、致残率极高的疾病，同时也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，在人群中做好预防并控制慢病的发展是一项艰巨且任重而道远的任务。本文主要对我国控制慢病实行的各类探索进行分析，展开论述。1.国内慢性非传染性疾病现状及防治体系的发展过程 1.1态势严峻，面临挑战

根据WHO发布的《预防慢性病-一项重要的投资》报告显示，慢性非传染性疾病严重威胁着发展中国家的人民跟生命。目前我国的慢性病患者人数超过2亿，并且由于慢性病的特点，患者的治疗费用相对较高，这直接引起了我国卫生总费用的快速升高，导致看病难、看病贵的问题，尤其弱势群体往往会因病返贫。国家的卫生体系和社会保障体系都面临着巨大的挑战。1.2慢病防治体系的发展

自20世纪50年代以来，我国的慢病防治策略大致经历了三个阶段。第一个阶段（20世纪50年代末-1993年），此阶段重在关注慢性病的治疗，以临床医学为主；第二阶段（1994-2006年），政府在慢病防治中的责任逐步显现；第三阶段（2007年至今），全国慢性病的防治体系逐步形成。2．我国的慢病干预探索和研究 2.1 理论探索和研究实例

为了切实降低患者的疾病经济负担，减少卫生总费用，国内的很多学者都进行了卓有成效的探索。刘庆敏等探讨了依托社区卫生服务机构，在慢性病的综合防治中逐步实现医防结合的必要性和可行性；王培玉等则对常见慢性病的管理模式进行了归纳，包括三个方面；彭绩等学者发现了慢病管理模式的特点，并指出做好慢病防治工作的关键是领导重视、经费保障和健康教育；郭清积极探索和研究社区健康管理的HOPE（health，oorganization，promotion，evaluation）模式，提出需要建立并完善社区卫生组织，积极开展健康教育与健康促进，在社区层面实施“医院-社区牵手防治慢性病行动”，并以绩效考核的方式推动工作的实施。上海市长桥社区卫生服务中心在社区对高血压、糖尿病等慢性病患者实施“知己健康管理”，真正做到了疾病的三级预防；北京小汤山疗养院采用中西医结合治疗，健康疗养与健康管理相结合的干预模式对慢性病患者进行分级管理。2.2 研究策略和理论体系

2.2.1 “二三九四”中西医结合慢性病管理模式

该模式不仅对心理健康，而且对生理健康也提供主动的，全面的，个性化的专业咨询和指导。“二三九四”是两种体检、三种状态、九种体质、四张干预方法的简称。其中“二”是指西医和中医两种体检，三是指健康、亚健康、疾病三种状态的干预和评估，九是指一种平和体质和八种偏颇体质的调理和评估，四是指运动、饮食、心理、中医药保健治疗四个方面的干预。这一模式的实施需要依托一定的平台和有相关技术的支持。2.2.2 物联网技术的引入

综合考虑现有社区健康服务模式和现有的物联网技术，提出社区健康管理平台，并在此基础上研制了多款感知终端样机和监护管理APP，并构建了功能多样的健康管理服务器。该平台的设计和初步实现为社区健康管理服务提供了好的管理工具及技术支撑，势必会有广阔的前景。2.2.3 基于医疗联合体的慢病健康管理平台

医疗联合体的实施极大的丰富了现有的诊疗服务模式，促进一二三级医院均衡发展以及优势互补，实现区域内医疗资源共享，在联合体内可以建立涵盖从个人健康管理到预防保健到诊断治疗的管理计划，节省患者支出，节约卫生资源。2.2.4 加强社区服务，做好三级预防

慢性病的控制强调以社区、家庭、病人为主，实施以一级预防为主，一二三级预防并重的策略，逐步实现医院-社区-家庭的管理体系。

2.2.5 建立社会医疗保险与商业医疗保险、慢性病健康管理公司三者之间的合作机制

社会医疗保险制定出每年慢性病的病种平均费用以及合理增幅之后，按照 “ 人头付费”的原则以低于原平均费用及增幅的费用，向商业医疗保险机构投保再保险，商业医疗保险抗风险能力强，但是缺乏专业的管理人才，管理经验不足，应该与慢性病健康管理公司的合作来满足慢性病患者的要求。而慢性病健康管理公司可发挥自身优势，对慢性病患者进行全方位的健康管理，增进他们的健康，从商业医疗保险机构获得利润分成。，三者之间的合作不仅实现了防治慢性病的共同的目标，又控制了慢性病费用的不合理增长，还提高了慢性病患者的保障水平。3.我国慢病干预存在的不足之处 3.1.1 干预措施和干预部门单一

目前已知的干预措施中主要是以医学干预措施为主，忽略了政策、法律、经济等措施在慢性病干预中的作用。而慢病防控也主要是卫生部门，忽视了政府部门的作用，缺少与其他部门之间的协调。3.1.2 政府支持力度不够，缺乏法律保护

现在政府对于防控慢性病的政策不多，力度不够，未能提供良好的政策支持环境，这不利于慢性病防治政策的形成和出台。慢病防治没有完整配套的法律法规作为保障，防治工作无章可循，效果不理想。3.1.3 基层卫生服务亟待提高

目前基层医疗服务较为薄弱，服务的质量、效率及水平不高。居民对其信任度不够，导致慢性病患者的依从率低下，其持续性的健康管理效率自然很低。3.1.4 民众对健康认识不足，社会引导不足

获取健康知识的途径多是电视网络和广告宣传，对健康的认识有失科学。健康讲座，生活指导等形式鱼龙混杂，未能形成良好健康的社会大环境。4.总结

4.1 需要政府重视及资金投入

慢性病的防治是一项长期而艰巨的任务，今年来，随着慢性病人的不断增加，防治认为任重而道远，政府部门的重视和相关资金的投入，对于慢性病防治工作的顺利开展必不可少。

4.2 建立一整套慢性病及危险因素监测系统

通过调查，收集，整理，分析居民健康信息，监测慢性病的发展和防控情况，不断调整慢病防治措施，为政策制定者提供建议。4.3 营造促进健康的良好社会环境

加强宣传教育，颁布一系列政策法规，增强人们的健康意识，提高人民参与的积极性，养成良好的生活习惯和饮食习惯，从根本上减少慢性病的发病。4.4 必要的法律支持

政策法律化能使政策更加具体、稳定和持久，使慢性病的防控有法可依，有章可循。使政策目标有法律的促进和保障。4.5 工作的长期性与艰巨性

总之，慢性病的防治是一项系统工程，需要全社会的共同参与和社会各个部门的协调，以此来推动持续长期的发展。