公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检测信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督抽检形式：国家随机监督抽查

四、监督抽检

1.现场快速检测

□

监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

2.实验室检测

□空气、微小气候（湿度、温度、风速）

：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

水质：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

采光、照明：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

噪音：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

顾客用品用具：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

集中空调通风系统：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

1.菌落总数

合格□

不合格□

2.大肠菌群

合格□

不合格□

3.尿素

合格□

不合格□

4.浑浊度

合格□

不合格□

5．pH

合格□

不合格□

6.泳池水游离性余氯

合格□

不合格□

7.浸脚池水游离性余氯

合格□

不合格□

合理缺项□

1.风管内表面积尘量

合格□

不合格□

合理缺项□

2.风管内表面细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

3.风管内表面真菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

4.冷却水中嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□

六、抽检日期：□□□□年□□月□□日

七、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检查信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检查内容：

1.设置卫生管理部门或人员情况；

2.建立卫生管理档案情况；

3.从业人员健康体检情况；

4.设置禁止吸烟警语标志情况；

5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

8.实施卫生监督量化分级管理情况；

如抽中集中空调，检查项增加

1.建立集中空调通风系统卫生档案情况

2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况

3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督检查形式：国家随机监督抽查

四、监督检查内容：

1.持有效卫生许可证：

是□否□未检查□合理缺项□

2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：

是□否□

3.从业人员取得有效健康合格证明：

是□否□

4.组织从业人员进行卫生知识培训：

是□否□未检查□

5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：

是□否□

6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：

是□否□

7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：

是□否□

8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：

是□否□合理缺项□

9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：

是□否□合理缺项□

10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：

是□否□合理缺项□

11.按规定处理公共用品用具：

是□否□

12.具备基本卫生条件：

是□否□未检查□

13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：

是□否□未检查□

14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：

是□否□未检查□合理缺项□

15.按规定处置危害健康事故：

是□否□未检查□合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：