第一篇：工伤索赔申请书
工伤索赔申请书
篇一：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计
元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
篇二：工伤赔偿结案申请书范本
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人： 伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX 级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式: 该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见： 篇三：工伤赔偿申请书范文
篇一：工伤赔偿结案申请书范本
sm（工伤）结字第号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间：
年 月日
止
工伤事故伤害经过：
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工
该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年月 日。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为
个月的本人（工伤
前）年平均工资。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
万 仟佰拾元角；）③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
元角；）
医疗费用报销处理意见：
工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间：年
月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见：意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页
篇二：工伤赔偿结案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。
级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。
二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见：
财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署：
意见：
篇三：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。
第二篇：工伤索赔申请书
篇一：工伤索赔申请书范文 申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：***789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:某某某年某月某日 篇二： 申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：***二0一二年二月二十日 篇三： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日 篇四： 申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】30440号）2012年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x二0一二年月 篇五： 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第结字第ldk号 结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息： 工号姓名性别入职时间 工伤经办人： 岗位名称 身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况： xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gbt16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
第三篇：工伤索赔申请书
工伤索赔申请书
***********公司：
申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。
事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。
受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。
另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。
综上所述，请求索赔如下：
一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。
二、后续***年医疗费人民币***万元。
三、精神损失、名誉损失费人民币***万元。
以上三项索赔要求共计人民币***万元整。
望公司领导如数赔偿为盼！
（顺致：在本人手上治疗恢复期间受到领导关心和帮助，再次表示衷心感谢！）
此致
敬礼
申请人：****
第四篇：工伤索赔流程
工伤保险索赔主要参照2011年1月1日起执行的《工伤保险条例》、《工伤认定办法》。
Step1:工伤认定
1、工伤认定可以有单位申请，也可以个人申请。应该在工伤事发的30天内到当地劳动部门进行申请，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
2、认定工伤需提交材料：
（1）《工伤认定申请表》；
（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。指定的医疗机构初次治疗工伤诊断书或职业病诊断书，属于轻伤无需到医院治疗的，由企业医生开具工伤诊断书；
(4)职工本人身份证明；
（5）职工的工伤保险待遇申请；(备用)
（6）企业的工伤报告或劳动和社会保障部门根据职工的申请进行调查的工伤报告。(备用)
特殊情况：（1）属于《企业职工伤亡事故报告和处理规定》统计范围的伤亡事故，安全生产监督管理部门作出具体的结论批复；（2）因工作紧张突发疾病，应提交工作紧张的证明材料；（3）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的，提交民政、公安部门出具的证明；（4）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；（5）
因公外出期间失踪的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的证明；（6）属于交通事故的，提交公安交警部门确定的事故责任结论证明；（7）特殊情况需提交的其他证明材料。
Step2:伤残鉴定
1、凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。
2、劳动能力鉴定的主体与时间：
初次劳动能力鉴定是由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。
申请的时间应当是工伤职工的伤情处于相对稳定的状态或者是已经痊愈，等到治疗出院后携带医院的诊断证明及相关资料（如x光片）再到劳动部门进行。
3、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求
（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。
（2）工伤认定决定书原件及复印件。（3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。（4）提供完整连续的病历材料。
其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
总之，应提供的材料主要包括：工伤认定决定书（或工伤证），工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料（包括有关的放射材料等）。
4、流程说明：
劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
a.劳动鉴定受理---劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
b.进行劳动鉴定---市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
C.劳动鉴定复核---单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
Step3:按伤残等级赔偿（当地上年平均工资）
详见《工伤保险条例》工伤保险待遇第五章。
小贴士：
A.如果工伤者本人提出离职，那么单位应该给与劳动就业经济补偿（一次性支付），您所提到的一次性赔偿部分应该由社保基金管理中心予以支付；
B.工伤人员，单位不得以任何要求辞退，除工伤者本人自行提出；如果单位违反，劳动者可以向当地劳动仲裁机关提出仲裁； C.如果单位已经按月缴纳医疗保险，那么住院期间所发生费用应该由社保统筹支付。
网站： [1] 法律快车
[2] 劳动资讯网
http:///zhuanti/0618/
2011年工伤保险待遇表
第五篇：工伤索赔法律援助指南
工伤索赔法律援助指南
申请人申请法律援助，除填写申请表外还应提交下列材料：
（一）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的授权委托书;
（二）经济困难证明：经济困难的证明：包括家庭成员证明和家庭经济状况证明。家庭成员是指与申请人共同生活的具有法定赡养、扶养、抚养关系的人员，户口簿能证明家庭成员关系的，应当提供户口簿；户口簿不能证明的，由申请人户所在地或者经常居住地的派出所、居委会或者村委会提供证明。家庭经济状况包括家庭成员收入状况、支出状况和其他资产状况，申请人及其家庭成员有工作单位的，由其所在工作单位出具收入证明。没有工作单位的，由申请人户口所在地或者经常居住地的居委会或者村委会出具;
（三）与所申请的法律援助事项有关的案件材料，一般应包括：
1、到用人单位所在地的工商局查询的该用人单位的企业登记材料；
2、工伤者的身份证、户口本、劳动合同、工作证、工资支付凭证、其他劳动者的证言等可以证明与用人单位存在事实劳动关系的凭证；
3、经用人单位所在地的有关劳动和社会保障局确认为工伤的职工工伤确认表；
4、由广州市劳动能力鉴定委员会所作的工伤职工劳动能力鉴定结论书；
5、工伤者住院、在门诊治疗的病历和有关的有效的医疗费用单据、购买残疾用具的发票等；
6、被认定为工伤并被鉴定存在劳动能力障碍的申请人如有直系亲属需要抚养、赡养的，须提供被抚养人、被赡养人的身份证、户口本以及与工伤者存在直系亲属关系的证明（如户口本没反映，须提供户口所在地派出所出具的证明）
7、申请人在受伤前12个月的工资收入证明；
8、本处认为需要提交的其它相关材料
附注： 工伤者因工伤赔偿问题与用人单位协商不成，必须在工伤事故发生之日起一年内向用人单位所在地的劳动和社会保障局申请工伤认定，在收到劳动能力鉴定结论书之日起六十日内必须向用人单位所在地的劳动仲裁委员会申请仲裁，否则法律则视为工伤者放弃索赔。
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