工伤 索赔 意见(申请)

第一篇：工伤 索赔 意见(申请)

关于处理XXX工伤损害赔偿的协商意见书

工伤索赔人：，男，汉族，文化程度，现年 岁，砖厂员工，住 请求事项：

1、一次性赔偿工伤待遇：285582.00元。

2、一次性赔偿工伤致残后期治疗费（义眼更换费）24000.00元。合计：309582.00元 事实与理由：

2012年8月31日，砖厂发生安全事故，造成3人身体受到损伤，正在 砖厂工作的 配合处理生产故障时，被突然 的 损伤右眼。后被送往 医院治疗，后转院至绵阳市 医院治疗，医院诊断结论为 并发其它症状。在医院住院 天，其间施行了眼球摘除术及其它治疗手段，并安装假眼，基本恢复后医院出具出院证明并先后3次建议出院后休息治疗半个月。根据GB/T 16180-2006《劳动能力鉴定---职工工伤与职业病致残等级分级》、《工伤保险条例》以及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》等有关法律法规规定，的伤残等级应确定为五级[e）五级28）一侧眼球摘除者]，所应获赔的工伤待遇具体如下：

1、住院治疗费 元（《工伤保险条例》第30条）

2、护理费：7500元（住院30天+在家休息45天），依据《工伤保险条例》第33条（100元/天×75天=7500.00）

3、住院伙食补助费：900.00元（30元/天×30天），依据《工伤保险条例》第30条

4、停工治疗休养期间工资:10000.00元（4000元/月×2.5月），依据《工伤保险条例》第33条

5、一次性伤残补助金：70000.00元（4000/月×18月=70000.00元），依据《工伤保险条例》第36条第一项

6、一次性工伤医疗补助金36737.00元（31489元/年÷12月/年×14月=36737.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条

7、一次性伤残就业补助金：157445.00元（31489元/年÷12月/年×60月=157445.00元），依据《工伤保险条例》第36条第二项及《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第八条，8、后期治疗费（义眼定期更换）24000.00元（6000元/次×4次=24000.00元），依据《工伤保险条例》第32条及

医院关于安装假眼的意见

9、亲属参与护理及事故处理误工费、差旅费：3000.00元

除上第1项治疗费 元已经由砖厂支付外，还应该获得赔偿 309582.00元。

综上所述，在 砖厂工作期间，不但辛勤劳作努力为 砖厂工作，还因工伤使身体遭受严重损害。作为一个家庭的主要经济来源创造者，工伤不仅仅给自己带来终身生活的极大不便及形象损害，也使整个家庭经济陷入困境。为此，本着实事求是和合理合法的原则希望

砖厂妥善解决上述问题，向委托人支付工伤赔偿。此致！XXX砖厂

工伤索赔人： 2013年2月16日

附：

1、工伤治疗病历及出、入院证明。

第二篇：工伤索赔流程

工伤保险索赔主要参照2011年1月1日起执行的《工伤保险条例》、《工伤认定办法》。

Step1:工伤认定

1、工伤认定可以有单位申请，也可以个人申请。应该在工伤事发的30天内到当地劳动部门进行申请，遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

2、认定工伤需提交材料：

（1）《工伤认定申请表》；

（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。指定的医疗机构初次治疗工伤诊断书或职业病诊断书，属于轻伤无需到医院治疗的，由企业医生开具工伤诊断书；

(4)职工本人身份证明；

（5）职工的工伤保险待遇申请；(备用)

（6）企业的工伤报告或劳动和社会保障部门根据职工的申请进行调查的工伤报告。(备用)

特殊情况：（1）属于《企业职工伤亡事故报告和处理规定》统计范围的伤亡事故，安全生产监督管理部门作出具体的结论批复；（2）因工作紧张突发疾病，应提交工作紧张的证明材料；（3）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的，提交民政、公安部门出具的证明；（4）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；（5）

因公外出期间失踪的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的证明；（6）属于交通事故的，提交公安交警部门确定的事故责任结论证明；（7）特殊情况需提交的其他证明材料。

Step2:伤残鉴定

1、凡因工、因病需进行劳动能力鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动能力鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》。企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。

2、劳动能力鉴定的主体与时间：

初次劳动能力鉴定是由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。

申请的时间应当是工伤职工的伤情处于相对稳定的状态或者是已经痊愈，等到治疗出院后携带医院的诊断证明及相关资料（如x光片）再到劳动部门进行。

3、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求

（1）填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

（2）工伤认定决定书原件及复印件。（3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。（4）提供完整连续的病历材料。

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

总之，应提供的材料主要包括：工伤认定决定书（或工伤证），工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、治疗情况等资料（包括有关的放射材料等）。

4、流程说明：

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

a.劳动鉴定受理---劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

b.进行劳动鉴定---市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

C.劳动鉴定复核---单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

Step3:按伤残等级赔偿（当地上年平均工资）

详见《工伤保险条例》工伤保险待遇第五章。

小贴士：

A.如果工伤者本人提出离职，那么单位应该给与劳动就业经济补偿（一次性支付），您所提到的一次性赔偿部分应该由社保基金管理中心予以支付；

B.工伤人员，单位不得以任何要求辞退，除工伤者本人自行提出；如果单位违反，劳动者可以向当地劳动仲裁机关提出仲裁； C.如果单位已经按月缴纳医疗保险，那么住院期间所发生费用应该由社保统筹支付。

网站： [1] 法律快车

[2] 劳动资讯网

http:///zhuanti/0618/

2011年工伤保险待遇表

第三篇：索赔申请

索赔申请

丹东金山热电有限公司输煤胶带机系统，在运行过程中发生胶带撕裂事故，现将事故经过汇报如下：

2012年12月3日18时46分，燃运部值班人员在输煤五段胶带机（A侧）运行过程中，发现五段有橡胶的味道，运行人员立即拉断五段（A侧）胶带机保护开关，停止胶带机运行并向五段头部检查，发现五段（A侧）胶带纵向撕裂约200米，同时发现五段胶带机导料槽卡入落煤档板一块，此设备是用来改变筒仓来煤方向的。由于筒仓与五段落差较大，没在下落过程中对挡煤板的冲击过大造成落煤挡板开焊掉落，随煤溜落入落入五段导料槽内卡住划伤胶带。

我公司已参加贵公司保险，现提出索赔申请。

丹东金山热电有限公司

2012年12月3日

第四篇：工伤索赔申请书

篇一：工伤索赔申请书范文 申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：***789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:某某某年某月某日 篇二： 申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：***二0一二年二月二十日 篇三： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日 篇四： 申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；

1、2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】30440号）2012年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x二0一二年月 篇五： 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第结字第ldk号 结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息： 工号姓名性别入职时间 工伤经办人： 岗位名称 身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况： xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gbt16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。

第五篇：工伤索赔申请书

工伤索赔申请书

***********公司：

申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。

事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。

受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。

另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。

综上所述，请求索赔如下：

一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。

二、后续***年医疗费人民币***万元。

三、精神损失、名誉损失费人民币***万元。

以上三项索赔要求共计人民币***万元整。

望公司领导如数赔偿为盼！

（顺致：在本人手上治疗恢复期间受到领导关心和帮助，再次表示衷心感谢！）

此致

敬礼

申请人：****