“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

第一篇：“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

一、成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动项目小组，负责创建活动的组织与管理工作。

二、医院项目小组负责制定创建活动方案、创建计划，定期召开创建工作会议，学习相关文件精神，布置具体创建工作。同时根据需要随时召开协调会议，建立良好的协调机制。

三、肿瘤科、疼痛科以及其他疼痛相关科室均可参加“示范病房”创建活动，拟开展创建活动的科室要根据医院文件要求开展创建活动,同时向医院创建活动小组提交创建申请.四、创建科室要成立以科室主任为组长的创建活动小组并设置专门的疼痛医师、疼痛护士具体负责癌痛评估与治疗工作.五、创建科室要建立科室的工作管理制度以及各项工作流程，并贯彻落实到实际工作中。

六、“示范病房”创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，作为相关科室医疗质量管理的重要组成部分。

七、按照卫生部制定的“示范病房”质量评估标准，创建科室每月一次开展自查，医院创建活动项目小组每季度一次对创建科室全面检查，不断发现存在的问题并及时整改。

第二篇：“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案

2011-2013年

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案

为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，制定本方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革有关要求，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、活动目标

利用3年时间，通过开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级医院示范病房100个，地市级二级和县级二级医院示范病房50个。通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。

三、活动范围 全国二级以上医院。

四、组织管理

卫生部医政司负责“示范病房”创建活动的组织与管理。主要职责是制定活动方案并组织实施；成立卫生部癌痛规范化治疗

专家组（名单见附件）；确定“示范病房”创建和审核标准；指定机构具体负责“示范病房”创建活动；组织对“示范病房”申请单位进行审核；审定“示范病房”名单；对创建活动开展情况进行监督、指导和评估等。

卫生部癌痛规范化治疗专家组主要负责为创建活动提供技术支持和指导。拟订“示范病房”创建和审核标准；协助制订癌痛规范化诊疗相关技术文件，编写相关培训教材并组织培训；协助对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导，分析工作相关信息等。

受卫生部医政司委托，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（北京市希思科临床肿瘤学研究基金会）负责“示范病房”创建活动的具体实施工作。协助组建卫生部癌痛规范化治疗专家组；协助制订“示范病房”创建和审核标准；印制癌痛规范治疗相关培训教材并组织培训；协助组织对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导；开展相关工作信息分析评估等。

各省级卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。

五、活动内容和重点要求

“示范病房”创建活动重点在于进一步规范对肿瘤患者诊疗行为，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，保障麻醉和精神药品临床合理

应用。

（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。

1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。

（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。

2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。

3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。

（四）加强对医务人员和患者的宣教。建立医护人员定期培

训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。

六、实施步骤

（一）筹备启动阶段（2011年3月-2011年6月）。1.制定下发“示范病房”创建活动方案。2.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房标准》。

3.各省级卫生行政部门根据创建活动要求，进一步细化活动方案并部署相关工作，推荐参加“示范病房”创建活动的医院。

（二）组织实施阶段（2011年7月—2013年8月）。1.各医院按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。

2.省级卫生行政部门定期组织对辖区内医院“示范病房”创建活动开展情况进行指导和检查。卫生部将适时组织对全国创建活动开展情况进行指导和督导。

3.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》。4.分阶段组织开展“示范病房”审核工作。卫生部组织有关专家，按照《活动方案》和《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》的要求，对各省级卫生行政部门推荐的医院进行审核，确定“示范病房”名单。审核工作分3批进行：

（1）第一批“示范病房”审核工作（2011年10月-12月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病房40

个，地市级二级和县级二级医院示范病房10个。

（2）第二批“示范病房”审核工作（2012年10月-12月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病房30个，地市级二级和县级二级医院示范病房20个。

（3）第三批“示范病房”审核工作（2013年6月-8月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病房30个，地市级二级和县级二级医院示范病房20个。

（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年12月）。1.各省级卫生行政部门对本省（区、市）创建活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月底前将总结评估材料报卫生部。

2.卫生部组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。

3.卫生部组织召开总结会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。

七、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和有关医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的重要性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，结合本地实际认真组织实施，确保各项工作取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进。各级卫生行政部门和有关医院要认真贯彻落实文件精神，明确职责、周密部署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立肿瘤和癌痛规范治疗管理的长效机制；建立本辖区癌痛规范化治疗专家组，发挥专家的技术指导作用；发扬求真务实的工作作风，真抓实干，认真、全面地开展自建自查工作，推动各项工作扎实稳步开展，持续提高我国肿瘤规范化治疗水平、医疗机构麻醉和精神药品临床应用管理水平，以及医务人员癌痛治疗能力。

（三）加强指导检查，确保取得实效。各级卫生行政部门要适时开展指导、检查，认真组织开展对“示范病房”创建工作开展情况和效果的检查和评估工作。检查组要注重癌痛患者的感受和评价，提升患者满意度，切实加强癌痛规范化诊疗工作，务求创建工作取得实效。卫生部医政司将适时组织对创建工作开展情况进行评估和督导检查。

附：卫生部癌痛规范化治疗专家组名单

附

卫生部癌痛规范化治疗专家组名单

（成员名单按姓氏笔划顺序排列）

顾 问：

孙 燕 中国医学科学院肿瘤医院 韩济生 北京大学神经科学研究所

中国工程院院士 中国科学院院士

李大魁 中国医学科学院北京协和医院 罗爱伦 中国医学科学院北京协和医院 管忠震 中山大学附属肿瘤医院 组 长：

秦叔逵 中国人民解放军第八一医院

主任药师 主任医师 主任医师

主任医师

副组长：于世英张 力黄宇光樊碧发成 员：于布为马 军马胜林王 昆王杰军王雅杰邓燕明石远凯刘 巍刘云鹏刘端祺

华中科技大学同济医学院附属同济医院 中山大学附属肿瘤医院 中国医学科学院北京协和医院 中日友好医院

上海交通大学附属瑞金医院 哈尔滨血液病肿瘤研究所 浙江省肿瘤医院

天津医科大学附属肿瘤医院 上海长征医院

第二军医大学附属长海医院 佛山市第一人民医院 中国医学科学院肿瘤医院 河北医科大学第四医院 中国医科大学附属第一医院 北京军区总医院

主任医师 主任医师 主任医师 主任医师

主任医师 所长 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师

吴一龙 广东省人民医院 张贺龙 第四军医大学唐都医院 张清媛 哈尔滨医科大学附属第三医院 李平四川大学华西医院

李 进 上海复旦大学附属肿瘤医院 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 李水清李萍萍杜 光花亚伟罗荣城胡 冰赵继军徐建国梁 军黄 诚傅志俭程 颖谢广茹翟所迪颜 青 北京大学第三医院 北京大学临床肿瘤学院

华中科技大学同济医学院附属同济医院 河南省肿瘤医院 南方医科大学南方医院 安徽省立医院

第二军医大学附属长海医院 南京军区南京总医院 青岛大学医学院附属医院 福建省肿瘤医院 山东省立医院 吉林省肿瘤医院

天津医科大学附属肿瘤医院 北京大学第三医院

卫生部医院管理研究所药事管理研究部

主任医师 主任药师 主任医师 主任医师 主任医师 护士长 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任药师 主任药师

副主任医师

第三篇：癌痛规范化治疗示范病房创建

“癌痛规范化治疗示范病房创建”

活动的开展情况

按照深化医药卫生体制改革有关要求，我院在肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量提高医疗质量，保障医疗安全方面做了大量工作，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化诊疗水平。

一、提高癌痛规范化诊疗水平。按照肿瘤诊疗相关规范，指南要求，开展医护人员定期

培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

二、提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。落实《中华人民共和国药品管理法》，《麻醉药品和精神

药品管理条例》，《处方管理办法》，《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

三、提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。

贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》和《癌症三级

止痛阶梯疗法指导指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。建立医护人员定期培训制度，进行癌症治疗相关知识的培训及更新。

第四篇：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案

2011-2013年

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案

为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，制定本方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革有关要求，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、活动目标

利用3年时间，通过开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级医院示范病房100个，地市级二级和县级二级医院示范病房50个。通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。

三、活动范围

全国二级以上医院。

四、组织管理 卫生部医政司负责“示范病房”创建活动的组织与管理。主要职责是制定活动方案并组织实施；成立卫生部癌痛规范化治疗专家组（名单见附件）；确定“示范病房”创建和审核标准；指定机构具体负责“示范病房”创建活动；组织对“示范病房”申请单位进行审核；审定“示范病房”名单；对创建活动开展情况进行监督、指导和评估等。

卫生部癌痛规范化治疗专家组主要负责为创建活动提供技术支持和指导。拟订“示范病房”创建和审核标准；协助制订癌痛规范化诊疗相关技术文件，编写相关培训教材并组织培训；协助对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导，分析工作相关信息等。

受卫生部医政司委托，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专

业委员会（北京市希思科临床肿瘤学研究基金会）负责“示范病房”创建活动的具体实施工作。协助组建卫生部癌痛规范化治疗专家组；协助制订“示范病房”创建和审核标准；印制癌痛规范治疗相关培训教材并组织培训；协助组织对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导；开展相关工作信息分析评估等。

各省级卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。

五、活动内容和重点要求

“示范病房”创建活动重点在于进一步规范对肿瘤患者诊疗行为，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，保障麻醉和精神药品临床合理应用。

（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。

1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。

（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。

2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。

3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。

（四）加强对医务人员和患者的宣教。建立医护人员定期培训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。

六、实施步骤

（一）筹备启动阶段（2011年3月-2011年6月）。1.制定下发“示范病房”创建活动方案。2.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房标准》。

3.各省级卫生行政部门根据创建活动要求，进一步细化活动方案并部署相关工作，推荐参加“示范病房”创建活动的医院。

（二）组织实施阶段（2011年7月—2013年8月）。1.各医院按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。

2.省级卫生行政部门定期组织对辖区内医院“示范病房”创建活动开展情况进行指导和检查。卫生部将适时组织对全国创建活动开展情况进行指导和督导。

3.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》。4.分阶段组织开展“示范病房”审核工作。卫生部组织有关专家，按照《活动方案》和《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》的要求，对各省级卫生行政部门推荐的医院进行审核，确定“示范病房”名单。审核工作分3批进行：

（1）第一批“示范病房”审核工作（2011年10月-12月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病房40个，地市级二级和县级二级医院示范病房10个。

（2）第二批“示范病房”审核工作（2012年10月-12月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病房30个，地市级二级和县级二级医院示范病房20个。

（3）第三批“示范病房”审核工作（2013年6月-8月）。在全国范围内创建50个“示范病房”，其中三级医院示范病

房30个，地市级二级和县级二级医院示范病房20个。

（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年12月）。1.各省级卫生行政部门对本省（区、市）创建活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月底前将总结评估材料报卫生部。

2.卫生部组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。

3.卫生部组织召开总结会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。

七、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和有关医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的重要性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，结合本地实际认真组织实施，确保各项工作取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进。各级卫生行政部门和有关医院要认真贯彻落实文件精神，明确职责、周密部署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立肿瘤和癌痛规范治疗管理的长效机制；建立本辖区癌痛规范化治疗专家组，发挥专家的技术指导作用；发扬求真务实的工作作风，真抓实干，认真、全面地开展自建自查工作，推动各项工作扎实稳步开展，持续提高我国肿瘤规范化治疗水平、医疗机构麻醉和精神药品临床应用管理水平，以及医务人员癌痛治疗能力。

（三）加强指导检查，确保取得实效。各级卫生行政部门要适时开展指导、检查，认真组织开展对“示范病房”创建工作开展情况和效果的检查和评估工作。检查组要注重癌痛患者的感受和评价，提升患者满意度，切实加强癌痛规范化诊疗工作，务求创建工作取得实效。卫生部医政司将适时组织对创建工作开展情况进行评估和督导检查。

附：卫生部癌痛规范化治疗专家组名单

卫生部癌痛规范化治疗专家组名单

顾 问： 孙 燕 韩济生 李大魁 罗爱伦 管忠震 组 长： 秦叔逵 副组长： 于世英 张 力 黄宇光 樊碧发 成 员： 于布为 马 军 马胜林 王 昆 王杰军 王雅杰 邓燕明 石远凯 刘 巍 刘云鹏 刘端祺 吴一龙 张贺龙 张清媛 李平李 进 李水清 李萍萍 杜 光 花亚伟 罗荣城 胡 冰 赵继军 徐建国 梁 军 黄 诚 傅志俭 程 颖 谢广茹 翟所迪 颜 青

（成员名单按姓氏笔划顺序排列）

中国医学科学院肿瘤医院

北京大学神经科学研究所 中国医学科学院北京协和医院 中国医学科学院北京协和医院 中山大学附属肿瘤医院 中国人民解放军第八一医院

华中科技大学同济医学院附属同济医院 中山大学附属肿瘤医院

中国医学科学院北京协和医院 中日友好医院

上海交通大学附属瑞金医院 哈尔滨血液病肿瘤研究所 浙江省肿瘤医院

天津医科大学附属肿瘤医院 上海长征医院

第二军医大学附属长海医院 佛山市第一人民医院 中国医学科学院肿瘤医院 河北医科大学第四医院

中国医科大学附属第一医院 北京军区总医院 广东省人民医院

第四军医大学唐都医院

哈尔滨医科大学附属第三医院 四川大学华西医院

上海复旦大学附属肿瘤医院 北京大学第三医院 北京大学临床肿瘤学院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 河南省肿瘤医院

南方医科大学南方医院 安徽省立医院

第二军医大学附属长海医院 南京军区南京总医院 青岛大学医学院附属医院 福建省肿瘤医院 山东省立医院 吉林省肿瘤医院

天津医科大学附属肿瘤医院 北京大学第三医院 卫生部医院管理研究所药事管理研究部

中国工程院院士

中国科学院院士 主任药师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 所长 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 副主任医师 主任医师 主任药师 主任医师 主任医师 主任医师 护士长 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任药师 主任药师

第五篇：“癌痛规范化治疗示范病房”自查情况反馈会议记录

我院“癌痛规范化治疗示范病房”自查情况反馈会 会议时间： 年 月 日 参会人：

参会人签名： 会议内容： ****副院长：

11月16日组织临床专家对肿瘤科“癌痛规范化治疗示范病房”进行了自查，在检查中发现，肿瘤科对之前检查中存在的问题进行了整改和落实，取得了一定的成果，但也存在着一定的问题，还有很大的改进空间。

1、创建组织机构不完善。创建“癌痛规范化治疗示范病房”不仅仅是肿瘤科单个科室就可以单独完成的，它还需要医务科、麻醉科、药剂科等多个部门参与，这就需要从医院的层面来统筹安排。

2、制度不完善

有部分制度如精神类药物或麻醉类药物使用的考核制度，但缺乏质量管理监督体系，未能定期进行评估。

3、癌痛相关知识普及率较低

新入科的医师或护士癌痛知识普及率低，部分医师或护士仍不能正确评估癌痛程度，准确记录癌痛诊疗情况。

4、错误的服药方式

患者及其家属常常按需服用阿片类 药物，认为疼痛时才需要服用，而疼痛缓解时则不需要服用镇痛药物或自行减少镇痛药物剂量，有的患者甚至仅在癌痛不能耐受的情况下才服用镇痛药物。

充分理解《癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012年版）》和检查细则的精神，利用自身的优势和之前开展“无痛病房”的基础，通过综合分析，从“沟通、培训、规范”三个方面制定相应措施，并加以落实。****主任：

本次检查工作对我院癌痛规范化治疗起到了良好的促进作用，今后我们将以示范病房为模板，以评促建，以点带面，不断加强和完善多学科综合治疗运行机制建设，进一步提升我院的癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，为医院全面开展癌痛规范化治疗工作奠定基础。