阿片类药物在癌痛治疗中的应用个人小结

第一篇：阿片类药物在癌痛治疗中的应用个人小结

阿片类药物在癌痛治疗中的应用

早在1982年，WHO就将缓解癌痛列为癌症综合治疗的四项重点之一，在全球范围内推广“三阶梯止痛方案”。癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，WHO大力推荐，已被广泛应用于治疗各类慢性疼痛。所提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是：①第一阶梯：对于初期的轻度癌痛病人，可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、水杨酸盐等)，同时根据病情使用或不用辅助类药物；②第二阶梯：对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等)，同时根据病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物；③第三阶梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等), 同时也要根据病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。同时还应按照Twycross等提出的“口服给药、按时给药、按三阶梯”原则给药。

1．合理选择药物种类

首选阿片受体激动剂，例如吗啡、芬太尼、羟考酮和美沙酮。吗啡是中度、重度癌症疼痛治疗的代表用药。芬太尼或羟考酮不仅可替代吗啡达到理想镇痛作用，而且还具有活性代谢产物低的优点。阿片类止痛药的有效用量有较大个体差异。由于纯阿片受体激动剂类药物无剂量封顶效应，因此通过调整滴定剂量达到理想止痛效果。当用一种强阿片类药止痛效果不理想时，可以通过换用另一种强阿片类药物而获得止痛疗效。由于阿片受体激动－拮抗混合剂和阿片受体部分激动剂这两类阿片类止痛药具有剂量极限效应，因此镇痛作用有限，并且使用这两类阿片类药物还可能使正在使用阿片类药物的患者出现戒断症状或疼痛加重，因此不推荐在治疗癌痛中使用。

2．合理选择给药途径

安全、无创性给药应是阿片类药物治疗癌痛的首选给药途径。因此口服给药是理想的给药途径。口服给药具有安全、实用、患者易接受等特点，但一些患者可引起恶心、呕吐、胃肠功能紊乱。此外，透皮给药也是一种无创的给药途径，芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激等优势，使其能透过皮肤发挥作用，因此是透皮给药系统(transdermal therapeutic systems, TTS)的首选，芬太尼透皮贴剂作用时间为72小时，并且还具有减少便秘反应的优点。经直肠给药也可用于不能口服用药者, 经直肠吗啡的生物利用率及作用时间与口服吗啡基本相同，因此两种方式的等效剂量也基本相同。对于疼痛剧烈或不能耐受口服给药者，可选择经静脉、皮下、肌肉等有创给药途径。静脉给药可采用间歇性、持续性或患者自控装置(PCA)。

3． 剂量的选择

吗啡的起始用量应根据以前镇痛药的需要量。但口服吗啡的生物利用率在15% ～60%，因此患者的有效治疗量存在很大差异。通常，由第二阶梯进入第三阶梯的患者起始剂量为每四小时肌注5mg～10mg吗啡，年老及肾功损害者减量。若选择口服吗啡,可按口服与肌注的效价比为2∶1～3∶1换算剂量。对于持续性疼痛，多数情况下应日夜给药或在给予有效的较小剂量后再日夜给药。慢性癌痛患者在持续疼痛的同时还可能发生突发性疼痛(又称爆发性疼痛)。突发性疼痛常表现出较大的个体差异和难以预知性。典型的突发性疼痛一般表现为爆发疼痛，持续时间约1小时。对于所有接受阿片类药物治疗的患者，需要给予阿片即释剂备用于突发性疼痛，一般原则是在特定期间所给的救援性镇痛剂量的总量应与该期间应用的常规剂量相同。当吗啡是按照4小时的间隔给药时，如遇爆发痛发生, 应给予一次单次足量作为“救援”量。未控制时，则应增加单次投与量30%～50%，例如：每4小时投与5 mg、7.5 mg、10 mg、15 mg、20 mg和30 mg。此外，口服吗啡除了选择即释片外还可以口服吗啡控释片，与即释片的区别就在于药物在体内维持的止痛时间不同，因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显差异。由于控(缓)释片可以间隔12小时服药，而且服药后的血药浓度相对保持平衡，无明显的血药峰值和浓度的波动，即减少了服药次数，又维持了较长时间的止痛效果，有利于病人的日常生活起居和饮食睡眠，并减少发生吗啡耐药性的机会，所以更符合病人对镇痛的要求。

4．其他阿片类药物

目前对于癌痛的治疗，除了吗啡之外还有很多选择，例如：氢化吗啡酮、羟氢可待酮、美沙酮和丁丙诺啡。对于吗啡不耐受的患者可以选择其它的阿片类药物替代，例如：羟氢可待酮和芬太尼。但即使这种转变，结果也很难预料，一项前瞻性的调查显示，20%的患者需要两次甚至更多的转变才能找到合适的阿片药物。氢化吗啡酮、羟氢可待酮和吗啡一样，也有普通和缓释两种类型。药效和耐药性氢化吗啡酮和吗啡相同。羟氢可待酮是吗啡的一种有效替代药，在副作用和药效上两者相同，但羟氢可待酮有较好生物利用率为60%～90%，高于吗啡。

美沙酮也是一种有效的阿片类止痛药。在药效和副作用方面和吗啡也几乎相同。但由于其复杂的药代动力学在人体有很大差异，而且因其半衰期较长易引起药物蓄积，因此要在有经验的医师指导下使用。

第二篇：单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

【摘要】单克隆抗体在一段相当短的时间内成为治疗癌症的主流方法。它们的第一个用途是作为致癌受体酪氨酸激酶受体拮抗剂，但今天单克隆抗体已成为长期寻求的有效化疗药物靶向递送的载体并作为操纵抗癌免疫反应的功能的强大的工具。在临床上有更加可喜的成果，未来将有可能看到持续增长治疗性抗体和它们的衍生物的发展。

由于单克隆抗体药物专一性强、疗效显著，为抗肿瘤治疗开辟了一条新的途径，因此成为近年来研究的热点药物之一。单克隆抗体抗体是由B 淋巴细胞转化而来的浆细胞分泌的，每个B淋巴细胞株只能产生一种它专有的、针对一种特异性抗原决定簇的抗体。这种从一株单一细胞系产生的抗体就叫单克隆抗体，简称单抗。这些抗体具有相同的结构和特性。抗体与特异性表达的肿瘤细胞表面蛋白质结合，从而阻碍蛋白质的表达，起到抗肿瘤作用。抗体还可使B 淋巴细胞产生免疫反应，诱导癌细胞凋亡。早期单抗为鼠源性单抗，易被人体免疫系统识别，应用受到限制。后来采用基因工程的方法生产人源或人鼠嵌合型单抗，广泛应用于临床。

单抗药物治疗主要是利用其靶向性来干预肿瘤发生发展过程中的各个通路，或是激活宿主对肿瘤的免疫等。随着生物医学的不断发展，一定会出现具有更高靶向性的单抗药物。但是，单抗药物还存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是如何降低单抗的免疫原性，单抗的异源性所引起的抗体反应，不但降低了单抗的效价，而且会给患者带来严重的后果。因此，对异源性单抗进行改造以及人源性单抗的研制成为单抗研究的重要方向 1.EGEG疗法

表皮生长因子受体EGFR是一种细胞表面蛋白，与多种癌症密切相关，也是癌症治疗的主要靶标。基因编码信息被翻译为特定蛋白，不过，许多蛋白必须经由翻译后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影响着许多重要的细胞过程，包括细胞增殖、分化和迁移。若EGFR出现故障使这些过程脱离控制，就会导致癌症。然而，尽管EGFR与癌症有着密切关联，人们对EGFR的激活机制还并不完全了解。

受体酪氨酸激酶是一个细胞表面受体大家族，EGFR也是其中一员。EGFR有一个细胞外的配体结合域，和一个细胞内的激酶区域。EGFR激活是其配体EGF结合到配体结合域，诱导受体二聚化，随后二聚体的两个激酶区域相互磷酸化。因为在相对较低的浓度下，即使没有EGF诱导的二聚化，单独的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指两个同样的分子聚合形成单个化合物。研究发现，除了配体EGF结合以外，EGFR激活还需要EGFR跨膜螺旋和细胞膜附近区域发生结构偶联。正是这种结构偶联，允许配体存在时EGFR发生二聚化。2.HER2疗法

癌症免疫疗法又称为生物疗法，主要是利用某些免疫机制对抗癌症疾病，这种治疗方法大约可以分为三个方面，其一是单克隆抗体，第二是癌症疫苗及其它主动免疫治疗，最后是非专一性免疫治疗和其它佐剂。其中抗体，一度曾被称为是癌症治疗的“神奇子弹”，多年前就已经有临床数据显示单抗药物对于肿瘤治疗效果显著。

抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，因此靶向癌细胞中某个受体的抗体药物，能靶向杀死癌细胞，同时激活免疫应答。癌症免疫疗法采用的单克隆抗体（mAb）是一种人造抗体，通过设计可以结合到某个特异性癌症抗原上，目前癌症领域已经有11种单克隆抗体得到了批准，大部分都是过去十年间获批的。使用最广泛的就是用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗(Herceptin)，以及用于治疗某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗(Rituxan)。

其中曲妥珠单抗(Herceptin)是第一个也是唯一一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER2）单克隆抗体，被广泛应用于各期HER2阳性乳腺癌的治疗。这种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。而利妥昔单抗(Rituxan)则是针对非何杰金氏淋巴瘤的抗体药物，淋巴瘤大体上可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌症的发病率及死亡率中，高居第五位，而且在过去二十年，它的盛行率不断地增加。利妥昔单抗是美国第一个被允许用来治疗癌症的单株抗体，它可以强化病人的免疫机能，来锁定及摧毁癌细胞。

3.新型抗体技术 3.1双特异性抗体

目前已经采用了越来越先进的抗体工程技术，研制更有效的治疗方法，比如有研究组就发现了一种称为双特异性抗体（bispecific antibodies，bsAbs），这种抗体能结合两个不同的肿瘤抗原，或者一个肿瘤抗原和肿瘤微环境中的另外一个靶标上，譬如免疫系统杀伤细胞。这种具有双特异性的抗体杂合子在功能上是单价的，化学结构上是双价的，优于传统的单克隆抗体。

目前FDA批准上市的首个双特异性抗体药物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（双特异性T细胞衔接器，bispecific T-cell engager）抗体药物，同时针对肿瘤细胞表面的CD19抗原和T细胞表面的CD13抗原。用于治疗费城染色体阴性（Ph-）复发性/难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成为了世界上第一种获得FDA批准的CD19药物。3.2抗体偶合药物

另外还有一种单克隆抗体，能携带一种对癌细胞有毒的载体，比如放射性核素，其它药物，毒素，或者酶。还有研究还提高了抗体的容量，使之能被细胞吸收，从而结合在细胞内的抗原上，而不仅仅是细胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶联物

放射免疫治疗(RIT)是以单克隆抗体为载体 ,以放射性核素为弹头 ,通过抗体特异性结合肿瘤细胞相关抗原 ,将产生高能射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞 ,实现对肿瘤的近距离内照射治疗。RIT利用携带放射性核素的单克隆抗体特异地结合到病灶部位 ,减少了对正常组织的损伤。90Y— ibri2tumomab是第1个被 FDA批准应用于临床的放射免疫制剂 ,主要用于复发的淋巴瘤患者或对单独应用利妥昔单抗疗效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化学方法或基因工程方法将肿瘤选择性单抗与经修饰的多肽毒素共价连接而成的肿瘤治疗药物。免疫毒素可与肿瘤细胞表面受体或与细胞表面的靶抗原相结合后内化 ,继而在胞内抑制细胞蛋白质合成 ,导致肿瘤细胞死亡。毒素有很多种 ,如植物毒素、细菌毒素、动物毒素 , 其中引用最广泛的是植物毒素中的白喉毒素。美国 FDA已经批准了白喉毒素与白细胞介素 2 重组的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治疗人皮肤 T细胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化学免疫偶联物

单抗是药物良好的靶向性载体 ,通过药物分子上特殊的功能基团如:羟基、巯基、氨基等 ,将治疗药物与单抗相连接而组成化学免疫偶联物 ,避免了药物对其他正常组织的毒害作用,选择性地发挥治疗作用。常与单抗进行偶联的药物有阿霉素、柔红霉素、平阳霉素、博安霉素、丝裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第三篇：护理风险管理程序在门诊治疗中的应用

护理风险管理程序在门诊治疗中的应用

来源：液压扳手 http://www.xiexiebang.com/

护理风险管理程序在门诊治疗中的应用卞岸英摘要目的探讨护理风险管理程序在门诊治疗中的应用。方法通过对门诊治疗中存在护理风险进行分析、评估，改传统单一管理模式为参与性管理，对经门诊治疗的患者治疗前进行告知，治疗中遵守操作规范，严密观察，规范门诊护理记录的书写。结果2010年1月～2011年1月，门诊量204677人次，经门诊治疗25903人次，患者满意度调查达到95%以上，患者对护理服务的反映与实施前比较，差异有显著性意义（P<），医疗投诉发生率与实施前相比明显降低。结论按照护理风险管理程序要求，在门诊治疗的各个流程环节采取针对性的防范措施，能提高患者满意度，降低护理风险，减少护患纠纷。

关键词：护理风险管理程序；门诊治疗

随着社会的发展，人们对健康的需求日益增加，门诊是医院面向患者的第一线，流动量大，病种复杂，和住院患者相比较，人均治疗周期短，医患沟通时间少，情况复杂多变，容易因为一些环节引发患者不满，进而导致医疗纠纷，这种情况对门诊护理工作者提出了更高的要求。根据多年的护理实践和护理纠纷的特点，采取治疗前从告知的方面切入，治疗中按照规程操作，治疗后加强观察，防范护理风险。

1临床资料

2008年12月～2009年12月门诊量152367人次，经门诊治疗共19899人次，静脉输液2569人次，肌肉注射1913人次，皮内注射1233人次，采血14011人次，换药173人次。实施风险程序管理后2010年1月～2011年1月，门诊量204677人次，经门诊治疗共25903人次，静脉输液3672人次，肌肉注射3343人次，皮内注射1508人次，采血17126人次，换药254人次。

2方法

实施方法明确门诊治疗过程中护理风险成因门诊治疗室覆盖了注射、输液、抽血、换药等相关操作，护患风险是医疗领域中因护理行为引起的遭受损失的一种可能性，伴随着护理行为，具有难以预测性、难以防范性的特点，给患者会带来不同程度的后果。可以粗略划分为一般风险和特殊风险[1]。一般风险，是护理中普遍存在的问题，具有共性如三查七对、无菌技术操作。特殊风险，针对患者的具体情况存在的风险，如未成年患者，在门诊输液过程中可能出现不配合输液的情况，容易出现输液针脱落、液体渗漏等。

按照护理风险程序管理，改变管理模式护理风险管理程序是基于护理风险的成因及后果，对护理风险进行分析、评估、控制、监测循环并在运行过程中不断提高的过程。要求对各种风险可能成因、临床表现及处理措施都熟练掌握。如果管理人员思想麻痹，管理不力，要求不严，对护理工作中的不安全环节缺乏预见性，未及时采取有效措施，或风险来临时采取的措施不力[2]，都可能增加护理风险发生的概率。根据部分护理人员法律观念淡漠，言语沟通生硬缺乏技巧，技术操作马虎的种种不良倾向，针对护理风险成因，管理者邀请门诊护理人员一起商讨改进措施，改变传统机械式管理模式为参与型模式。知情同意提到重要的位置

近年来，护患纠纷不断发生，究其原因，除了患者对健康的重视程度增加、法律意识增强、维权意识提高以外，护患之间的“信息不对称”也是一个重要原因[3]。加强健康教育，尽可能地使患者获得各类与疾病相关的信息，如疾病起因、临床表现、导致的损害、将要采取治疗措施的必要性及潜在的副反应等，以浅显易懂的宣教让患者了解，缩小护患信息不对称现象，让患者在知晓的基础上同意对其所采取的治疗方式，并能配合医护人员预防治疗过程中的风险与危害，避免因信息知识的缺乏而导致纠纷的发生。

加强医护人员的培训，实行全程技巧性的告知。有研究表明，约有75%的医疗事故来自医院运作系统的错误或规章制度的欠缺，25%是来自医务人员的疏忽或训练不足所致[4]。

制订培训计划，有训练和考核，年终与奖金挂钩，进行安全知识强化讲座，强化安全意识，举办人际沟通技巧的竞赛与讨论，以“假如我是一名病人”为题材，将各种可能遇到的风险情况一一假设，自编自演来寻求最好的沟通解决方法。

熟练运用告知的方式，采取公示告知，口头告知，书面告知三种形式。医院的宣传栏与门诊窗口的宣传画，进行一些常见多发问题的知识宣教，如各种常规检查的收费、各种常见季节性疾病的防护小常识、治疗采血基本注意事项等等。治疗中口头讲解操作步骤，需要患者注意和配合的地方，可能发生的损害和影响及采取该项治疗的必要性和意义，必要时还要知，如婴幼儿患者输液风险告知书、婴幼儿输液中使用保护性约束的告知书。告知是义务，是护患沟通的一个方面，掌握告知行为中的风险因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的检查治疗、疾病的预后、贵重药品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知过度，均可造成不良的后果。

标准规范的操作

门诊护理的特殊风险存在于注射、输液、抽血、换药等各个环节，针对容易出现漏洞的环节，实施科学合理的防范措施，注重细节，加强监管。制订的各项规章制度操作规程及各项操作的应急预案，要求每个护理人员掌握。

某些生物制品、容易过敏药物，及原有过敏史的患者，做到“四严”：严格询问过敏史、用药史、家族史，严格按规定做过敏试验，严密观察用药反应，严谨做好相关事项的宣传。在注射室、输液室门口张贴注意事项，告知患者注射、输液完毕不能急于离院，需要观察30min左右才能离开。

采血时加强护理人员自我防范意识，按照操作规范及时准确抽取血标本，加强一次性医疗用品使用的管理制度，针对患者多、血标本数量大、化验项目多的情况，制作适用、合理、分类放置的标本架，各种类别的标本试管颜色鲜明，标识清晰可辨认，加强检验报告单发放及时性，设立专门的发放窗口，增设各类项目的登记本，由专人负责，避免漏发、错发。

患者直接从医院外药品零售企业或者别的医院购来药品，要求护士注射，因为药品流通渠道多，在院外购买药品不能保证药品质量及性能，有些新药缺说明书不能了解其副作用及可能引致的不良反应。医院明文规定，患者自行购买药物，护士不能使用，对患者及家属做好药物风险的宣传工作。

换药室风险管理评估患者自身因素，因为病情、自身体质营养状况、有无感染、操作者专业技能经验等都可以影响伤口的愈合，针对久治不愈的伤口，对伤口分泌物做病原菌培养，请相关科室专家会诊，进行营养健康指导等环节，同时做好患者心理护理，安抚患者焦虑情绪，提出合理的解决方法。

规范书写门诊护理记录单。根据需要如使用特殊药物，执行特殊治疗或者评估有一定引发纠纷的隐患因素存在，为患者建立门诊护理记录，对患者来科时间、状况、采取的治疗方法、护理措施及效果、转归等认真、客观真实地记录。做好资料的分析讨论，对于有抢救过程的，时间记录要具体到分钟。

注意医护记录的一致性，防止疏忽和遗漏等缺陷。

人性化的服务

随着医学模式的改变，“以病人为中心”的服务理念逐渐形成，“一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者”不仅仅是口号，要落到细处为患者解决实际的困难，真正的做到急病人所急，想病人所想，为患者提供温馨服务。变以前被动机械的服务为积极主动的服务，门诊设置导诊台，安排条椅、茶水杯具，供候诊人员休息饮用。各区分界标志明确，便于患者寻找。对年老体弱患者，由导诊人员代为办理挂号手续并护送前往检查或者直接到病区接受治疗。

效果评价①通过多种手段，收取患者意见，患者满意度情况；②通过问卷调查，比较实施风险管理程序前后患者对护理技术性或非技术性服务反映的情况；③比较实施风险管理程序前后护理投诉率的情况。

统计学（统计学论文）方法计数资料采用检验，P<有统计学意义。3结果

实施风险程序管理过程中，医院通过设置意见箱、出院电话随访和家访服务等手段，收取患者意见，患者满意度在95%以上。

随机抽取治疗结束患者发放问卷调查，问卷回收率100%，进行统计学比较，在统计学上有显著性差异（表1）表1实施护理风险程序管理前后患者反映的比较例实施风险程序管理后，与门诊治疗相关投诉发生明显减少（表2）表2实施护理风险程序管理前后护理投诉的比较例4讨论按照护理风险程序管理，对患者治疗过程中可能发生的护理风险进行分析、评估，在治疗前进行详细到位的告知，治疗中遵守操作规范，严密观察，认真完善各项记录，治疗结束后收取患者反馈信息，做到治疗终结而服务不终结，这也符合PDCA模式，有助于医疗护理质量的持续改进与提高。

管理人员和临床工作者从观念上重视护理风险的防范，从各个环节查漏补缺，发现问题苗头及时采取补救措施，将护理纠纷的苗头遏制住。在执行过程中做到放手不放眼，用制度来管人，用规程来规范行为，用预见性防范措施来消除隐患。

通过风险管理程序，将管理者与临床工作者及患者联系在一体，管理-执行-反馈形成循环，通过密切接触与沟通，使管理者与工作人员能各司其职而又相互理解，使护理人员与患者能消除隔阂，融洽关系。

查历年来护理投诉登记，与门诊治疗相关投诉原因可以概括为对反复技术操作的投诉，对服务态度的投诉，对预期目标如抽血化验结果不及时、换药效果不佳的投诉，通过护理风险管理程序的应用实施，对这些容易引发纠纷的薄弱环节严密把关，使得相关投诉明显减少，保持了良好的经济效益与社会形象。

综上所述，门诊治疗护理风险不能杜绝，但标准化程序化管理与操作，能降低护理风险发生的概率，增加患者满意度，利于和谐医患关系.

第四篇：附子在伤寒论中的应用小结

附子在伤寒论中的配伍小结

附子乃药中猛将，其用走而不守，通行十二经，无所不至。仲景在《伤寒论》中但凡危急时刻往往用之。《伤寒论》中应用附子的方剂凡二十方，此外在小青龙汤、四逆散和理中丸方后加减法中运用附子者亦有三处。其中太阳病篇涉及论12条、方11首，阳明病篇论1条、方1首，太阴病篇论1条，少阴病篇论l0条、方8首，厥阴病篇论5条、方3首，霍乱病篇论4条、方3首。

《伤寒论》中以生、炮附子为纲，分别形成了系列配伍和方剂。1 凡用生附子必配干姜。

附子为回阳救逆第一品药，《伤寒论》中回阳救逆所用者皆为生附子，且必配于姜。二药相合成仲景回阳救逆之底方，并以此发展成四逆、白通两大系列方剂。

1．1 干姜附子配甘草善能救逆以干姜附子为底方，合炙甘草为四逆汤。凡少阴病寒化，证见脉沉细，但欲寐，四肢厥逆，发热、头痛，身体痛，或脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四肢拘急，或内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，皆可用之。若见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，此阴盛格阳，真阳欲脱之危象，需加大附子干姜用量，此之谓通脉四逆汤。若上证不解，更见四肢拘急不解，脉微欲绝，真阳大虚欲脱，真阴将竭，残阴不敛颓阳之象，急急于上方中更加猪胆汁半合，反佐兼引余阳归于阴中。是方名日通脉加猪胆汁汤，亦救危之名方。若四逆汤证见下利不止，或利止脉不出者，气随津脱，可于上方之中加人参一两，即为四逆加人参汤，兼有益气固脱之功。发汗，若下之，病仍不解，烦躁，下利不止，或利止脉不出，兼见小便不利，少腹拘急水气不利症状者，急在四逆汤中加茯苓四两、人参一两(即四逆加人参汤再加茯苓四两)，回阳救逆，益气利水。以上为生附子在四逆汤系列方中的应用规律。1．2 干姜附子佐葱白专治戴阳

白通汤系干姜附子汤加葱白四茎而成，主治少阴病下利，脉微。317条方后云： “面色赤者，加葱九茎”，白通汤中有葱白，可知白通汤证必有戴阳，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志，因此白通汤堪称戴阳证之主方。若病势危急，格药不进，反见利不止，厥逆无脉，干呕，烦，可于白通汤中加人尿五合、猪胆汁一合，滋阴养液，甚者从之，从阴引阳—— 此为白通加猪胆汁之妙用也。

炮附子随证配方，变化多样附子炮制之后力量由峻而缓，回阳救逆功效减弱，温阳散寒之力增。附子大辛大热，力专性纯，以温阳散寒为主效，配伍在不同方剂中均可补原方之不足，发挥自身作用。如附子与桂枝汤及其类方的配伍，附子与泻心汤的配伍等。此外，附子亦与某些药物组成药对，成为组方的核心。

2．1 与桂枝汤及其类方合用，散寒逐湿，调和营卫

桂枝汤是调和阴阳的经典方剂，凡桂枝汤证而见卫阳不足或脾阳虚者，皆可配伍附子。太阳中风发汗过多，心阳大伤，桂枝证兼见恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，可与桂枝汤加附子，即桂枝加附子汤。若微恶寒者，上方去芍药即桂枝去芍药加附子汤。如果寒湿相搏，阳虚较甚，出现身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩，在桂枝去芍药加附子汤加重桂枝和附子的用量便是桂枝附子汤；若其人大便硬，(一云脐下心下硬)小便自利，又当去桂枝加白术四两，方名白术附子汤。桂枝附子汤去姜、枣，加白术，即为甘草附子汤，功可解表散寒，除湿止痛，主治风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微，有良效。2．2 与芍药甘草汤合用，两补阴阳，缓急止痛

芍药甘草汤又称去杖汤，专治一切阴虚筋脉失养所致的拘急之症。芍药、甘草酸甘化阴；附子、甘草辛甘化阳；芍药与附子合用，一阴一阳，化而为道，三药合用，共奏阴阳双补之妙用。

2．3 与泻心汤合用，寒温并用，去性存用

《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”痞者系泻心汤之邪热痞结在胃脘，按泻心汤证当有心下痞满，按之柔软而不痛不硬，心烦，口渴，或可见吐血，衄血等里热证；恶寒汗出是阳虚的表现。故凡见阳虚兼见中焦里热证者皆可与附子泻心汤。大温大热的附子与大苦大寒的泻心汤合用，一方面既可取附子之温合泻心汤之寒，寒温并用，温阳与泄热并举；另一方面，又可去性存用，取泻心汤之泻合附子之温，可治疗寒而夹实之证。2．4 炮附子与麻黄配伍，发表温里，补中有发，发中有补

麻黄性辛温，可发在表之风寒，宣在表之水气，与附子同用，为宣通表里，振奋阳气之常用组合。少阴病，得之二三日，但欲寐，恶寒，体痛，或见风水者，麻黄附子加甘草名曰麻黄附子甘草汤。若少阴病始得之，反发热，脉沉者，又当予该组合中加入细辛，即为麻黄附子细辛汤，为温经，散寒平喘，祛痰，止痛，利尿之要剂。

2．5 炮附子与苓、术、芍配伍，散寒除湿，温阳利水

茯苓、白术是健脾利湿，白芍养血敛阴，缓急止痛兼可利水，加辛温之附子则可温肾助阳，健脾利湿，散寒止痛，四药组合温而不燥，利水而不伤其阴。若阳气衰微，水寒不化，水气泛溢，其人发热，心下悸、头眩、身动，振振欲擗(一作僻)地，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便利，或下利，或呕，皆为水气不化，阴寒内盛之象，上四味加温化寒饮之生姜，则为温阳利水之真武汤。若为少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，此为寒湿阻滞经脉，经气不利，气不养筋，上四味，加人参成四君之意，健脾气，崇刚土，方名曰附子汤。2．6 合酸辛苦味药，力可挽厥安蛔

蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，遇寒则动，得温则安。若遇脏寒蛔厥之症，以附子与辛温之蜀椒、细辛，苦寒之黄连、黄柏等合为乌梅丸，可温脏安蛔，对于脾胃虚寒，肠滑失禁，气血不足而湿热积滞未去之寒热虚实错杂证亦有良效。

总之，附子大辛大热，效猛力专。

根据炮制与否，分为生附子和炮附子两大类。生附子与干姜配伍组成回阳救逆之底方，合甘草为四逆汤，合葱白为白通汤，分别形成了治疗寒厥和戴阳的两大系列方剂。

炮附子与桂枝汤及其类方合用，散寒除湿，调和营卫； 与芍药甘草汤合用，阴阳相济，缓急止痛； 与泻心汤合用寒温并用，温里逐邪；

与麻黄配伍温里发表，发中有补，补中有发，发展为麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤两大方剂；

合苓术芍，散寒除湿，温阳利水，成为真武汤和附子汤的组方核心； 与酸辛苦味合用，伏蛔、安蛔、下蛔，组成了寒温并用的乌梅丸。

第五篇：叙事治疗在大学生团体心理辅导中的应用

叙事治疗在大学生团体心理辅导中的应用

【摘要】本文通过将叙事治疗引入团体心理辅导增强团体辅导对学生的引导作用；方法：采取一名面临降级学生为例，用理论与实践相结合的互动方式引导学生面对问题；结果：通过团体辅导来访者和团体成员均收获了面对困难的办法；结论：将叙事治疗应用与团体心理辅导对学生的成长有重要意义。

【关键词】叙事治疗 团体心理辅导 鹰架对话

【基金项目】课题来源：齐齐哈尔医学院教育科学研究课题（编号：QYJY20170118）；课题名称：叙事疗法在《团体心理咨询》教学中的应用。

【中图分类号】G448 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）01-0241-01

一、叙事治疗简述

叙事心理治疗来自西方福柯的语言即是权利的哲学思想，说话人通过语言的改变使其获得重生。在20世纪80年代由澳大利亚的麦克?怀特（MichaelWhite）和新西兰的大卫?艾普斯顿（DavidEpston）创始。与传统心理治疗比较叙事疗法更注重“去中心化”和“多元化”，以解决问题为焦点，关注来访者的语言，不去深究根源性问题。其快速、直接的后结构主义的治疗方式受到了众多心理工作者的青睐。解构式倾听、外化问题、寻找特殊意义事件等叙事治疗方式将人与问题分开，使来访者以第三方的角度重新看待受困扰的问题，重构生命价值与意义。

叙事心理治疗的方法符合中国儒家的“省”和禅宗的“悟”，更适用于善于自律的国人，叙事疗法不仅使人们看到受困的问题，更看到了自身的闪光点和价值。通过语言的建构重新找到有价值的自我，正如建构主义学派的皮亚杰所说，人们是在与周围互?拥墓?程中建构起对外部世界的认知并发展了自我。

二、团体心理辅导简述

团体心理辅导，是通过游戏等活动为促进个体社会化的过程。在大学校园内，学生所遇到的问题共性大于个性，但碍于面子学生不愿走进咨询室，更不愿与他人暴露深层问题，但情绪的长期压抑会对生活、学习、人际等方面产生严重影响，而叙事取向的团体心理辅导恰恰填补了此空白。

在团体心理辅导中，“问题外化”使受困学生和团体其他成员一起看待问题并寻找解决方法，弱化问题对人的影响。此种发展性团体成员通过讨论、见证、分享，掌握处理此类问题的方法，预防同类问题的发生，并为学生建立社会支持系统强化彼此的联结，促进人格成长。

三、叙事疗法在团体心理辅导中应用实例

“鹰架对话”的灵感来自维果茨基的最近发展区理论，其观点是学习是一个社会性的过程，在社会合作中有经验的个体为其他成员提供成熟的建设性意见促进其他成员成长。维果茨基认为儿童的发展绝不是一个自我独立发展的过程，而是在和环境、周围人的互动过程中，不断创造自己最近发展区的过程。

在团体心理辅导中，为了让受困者摆脱自身困境，团体成员的互动就是搭建鹰架（scaffolding）的过程，鹰架为个案提供掌握跨越困境的经验，在团体成员的见证下拉开与受困问题的距离，迈向新的可能。鹰架的意思就是一种支持受困者努力的系统，且非常敏感地融入受困着的需要。下面为一例团体心理辅导案例。

小S为一名大三男生，目前因学业问题面临降级，不愿意上课。特组织叙事治疗团体并截取鹰架对话如下：

咨询师：不良情绪如何影响你？

小S：过去很紧张，面对这么多科非常焦虑。看书看不进去，看到别的同学学习生活安排的很好自己着急。现在无所谓，没太多感觉。

咨询师：那在你面对那么多焦虑、紧张时候你是怎么陪伴自己的？

小S：我先告诉自己要放松，然后听歌和跑步。

咨询师：告诉自己要放松对你的紧张和焦虑有怎样的支持？

小S：他们帮助我更相信自己，告诉我不要自我否定和自暴自弃，但是现在没什么效果了已经。

咨询师：大家做过什么帮助自己提高成绩？

小A：就是上课注意听课，下课完成作业，其实很多时候我也感到压力大，就挺挺就过去了，坚持一段时间。

小B：观察其他同学的学习方法，多琢磨。

小C：心情不好的时候找好朋友聊天，看电影。之后心情好了就能学习了。

小D：给我爸爸打电话，我爸爸经常鼓励我，感觉能好点。

咨询师：听到大家的分享，你看到了什么是你之前没看到的？

小S：听了大家的话，最主要的感受就是我父母不相信我，从小不认可我，成绩也一直不好，每次考试之前都很紧张，即使看过的都想不起来，大脑一片空白。听了小D的我很羡慕很希望父母给我鼓励和支持。可是，每次给父母打电话时候只想告诉他们好的一面，告诉他们我现在很好能处理好自己的事情，可现状却恰好相反，压力很大。小B说的多观察和多琢磨我没想过，大多数时间是一个人在战斗，很无助。小C说的我更多的时候时自己一个人抗，很少和朋友吐露过心声。谢谢大家给我这么多启发，并且让我看到主动解决问题是一种高很棒的感觉。

咨询师：你想想10年后的你对现在的你会说些什么？

小S：放下你的心魔，没什么大不了，你想要什么样的生活都掌握在自己手中。

咨询师：现在的你听到10年后的你的想法，会给你带来什么？

小S：觉得再大的困难都会过去，而且现在也不是什么过不去的坎。只要我想改变就会有所改善，好的改善。

咨询师：现在的你有什么感想吗？

小S：我觉得现在的经历也很珍贵，它促使我改变和面对，可能是面对父母，也可能是面对不好的自己，但是现在没那么恐惧，有力量些。我知道改变是非常困难的事情，但是我现在愿意尝试，听大家的意见觉得自己有出路了。

四、讨论

叙事治疗与团体辅导相结合是以开放的态度面对来访者的问题，大学时期是一个人格交融碰撞的时期，既稳定又动摇，一些看似简单的问题被长期压抑后果严重，而面对和分享则是化解问题的良药。通过叙事治疗的问题外化、见证、寻找特殊意义事件等方法使团体成员受益。在团体中让来访者看到了问题或许并不是问题，增加了勇气和信心。在团体辅导之后，该生制订了学习计划，并定期参加心理辅导，考试通过。团体其他成员也表示在之后的学习生活中更注重觉察。

参考文献

[1]肖凌.李焰.叙事治疗的西方哲学渊源.心理学探.2010-5-第30卷.29-33.[2]蒋继华.从语言到话语―当代文学批评外转的机理研究.学术论坛2017-4.7-11.