《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会.

第一篇：《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会.

19益气通络法

本法刘老常用于面神经麻痹。刘老认为:“建中央以运四旁”在于气,“培后天以养先天”在于精。中气一壮,百脉贯通,气行则麻木自已,养正则滞着自除。故刘老立益气通络法,用此法治疗面神经麻痹,疗效甚捷。面神经麻痹属中医“中风”范畴,即《金匮要略》所云“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”之证。如治1例产后气血两虚、营卫失从的患者,出血、流汗过多,腠理空虚,抵抗力弱,风邪乘虚而入,损伤络脉,以致面瘫口歪,眼闭合不全,麻木不仁,口水不收。治

宜益气健脾,疏风通络,方用黄芪四君健脾以益其气,归芍二至养阴以活其血,三五七散(淮山药、枣皮、附片摄纳肾阳以固其根本,全蝎、蜈蚣疏风通络以治其标。《医学衷中参西录》云:“蜈蚣走窜力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”外用蓖麻仁30g ,研细,鳝鱼血调敷患侧面部。服药14剂,口眼歪斜明显好转,以六君子汤合三五七散而收功。此诸药相配,以扶正为主,培后天以养先天,所谓“滋苗者必溉其根”是也。

(收稿日期:2009-11-25 编辑:蔡铁如

《金匮要略》胸痹心痛篇 在治疗冠心病中的应用体会

盛小刚,潘光明,赖仁奎,吴瑜,郑朝阳(广东省中医院,广东 广州 510120

[摘要]《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇是中医学对冠心病病机和治疗的一个概括性的描述。广东省中医院根据其理论和经方,结合现代疾病的变化,应用于冠心病的治疗积累了一定经验。

[关键词]胸痹;心痛;《金匮要略》;冠心病

[中图分类号]R222.3[文献标识码]B [文章编号]1672-951X(201008-0015-02 冠心病因冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛或 狭窄而致冠状动脉供

血不足,可引起心肌缺血、缺氧改变。近代医家金寿山认为,《金匮要略》之胸痹即冠

心病心绞痛。笔者以

《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中的理论、经方为指导,结合现代疾病的变化,在冠心病的治疗中要取得良好疗效。现将体会略述如下。1“阳微阴弦”为胸痹之基本病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”指出了“阳微阴弦”为胸痹之基本病机,亦提示了本病为本虚标实的特点。心主血,血脉通利,环流不息,全赖于心之阳气的温煦与推动。一旦心之阳气不足而生内寒或阴寒实邪上乘阳位,则“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独

留,则血凝泣,凝则脉不通”(《

素问·调经论》,不通则痛,故发为胸痹心痛。概言之,本虚为心胸阳气不足,标实则为寒痰冷饮。痰是病理性产物,脾运不健,精微不摄,虽易产湿酿痰,然肝胆热盛,煎

熬津液而成者亦颇多。且寒邪痰湿久郁又往往转趋热化,湿与痰凝阻,痰与热胶固,胸中失旷,心肺气滞的进一步发展,则不可避免地会引起血液的瘀涩。

结合临床,冠心病心绞痛的病机特点为本虚标实,本虚主要是心、脾、肾阳气的亏虚,在本虚基础上,加之调摄不慎,劳逸失度,或饮食不节,过食肥甘厚腻等而致气滞、寒凝、痰浊、血瘀等标实之邪痹阻心脉而发病。我院名老中医邓铁涛教授结合具体临床实际和岭南地域特色,提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用,确立“痰瘀互结”、“调脾护心”的学术观点,以此作为辨治本病的指导思想。邓老认为,心主血脉,脾主统血,同时脾又为气血生化之源,故心与脾的关系至为密切。脾的功能运化正常,则化生血液的功能旺盛。血液充盈,则心有所主。脾气健旺,脾的统血功能正常,则血行脉中,而不溢出于脉外。若脾气虚弱,运化失职,则气血生化无源,可导致血虚而心无所主,心阳不用、心体失荣,因虚致瘀;若脾气虚,脾不统血,则血液妄行而成瘀。同时,脾为生痰之本,如脾气虚,则运化失职,痰浊内生,浊邪客清,脉道不利,痰瘀互结阻于心脉故而致本病。故本病之虚,虽关心之气、血、阴、阳之不足,究其本源,实不能离乎脾。就临床用药来看,补气之药如参、五爪龙、白术、甘草等,皆属健脾益气之品。邓老认为,论病需要注意地区差异,广东地处岭南,土卑地薄,气候炎热,暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾,人处此气交之中,脾胃素禀不足。“所虚之处,即为受邪处”。临证所见,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象:面色多黄或白而无华,青黄色,体丰而气短,舌多胖大而有齿印,苔常腻浊。综合岭南之地理、气候、患者体质,在治疗过程中,强调调脾护心的力度,以益气健脾、除痰祛瘀为治疗之大法,脾气健则心气旺,痰浊去则心阳振,不治心而心君自安。治疗冠心病心绞痛属气虚痰瘀者,用温胆汤加减取得明显疗效。基本方:橘红、枳壳各6g,半夏、竹茹、豨莶草各10g,茯苓、丹参各20g,甘草5g,党参15g。方中用党参补气扶正,丹参活血化瘀,温胆汤除痰利气,条达气机。使用该方时,喜用橘红代陈皮以加强开胸之力;轻用竹茹,不在清热,意在除烦宁心,降逆消痞;用枳壳代枳实,意在宽中又防枳实破气伤正。因本病属标实本虚之证,只顾通阳,并非久宜,故加参益气固本,标本同治。本方用党参一般不超过18g,多用反致补滞,不

利于豁痰通瘀。加减:脾气虚弱可合四君子汤,气虚明显加黄芪、五爪龙,或吉林参6g 另炖,或嚼服人参5g;兼阴虚不足可合生脉散;如心痛明显,可合失笑散或三七末冲服;兼高血压加决明子、珍珠母;兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽;兼肾阳虚加淫羊藿;兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。

2“栝蒌薤白汤”在冠心病心衰中的应用

《金匮要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”本条提出胸痹之典型症状为胸背痛,短气,兼见喘息咳唾,是由于胸阳不振,痰浊上乘,肺气失其肃降和阳虚邪闭,气机不畅所致,故治宜通阳散结,豁痰下气,方用栝蒌薤白白酒汤。方中栝蒌苦寒滑利,善宽胸下气,开胸中痰结;薤白辛温通阳,佐以白酒辛温助行药势,共制栝蒌寒凉之性。三药合用,使气化痰行,痹阻得通,则诸症得解。另有“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。痰饮壅塞胸中,阳气受阻更甚,致咳喘不得卧,心痛彻背。故在栝蒌薤白白酒汤基础上加半夏以增强逐饮降逆之功。“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。以栝蒌开胸中痰结,薤白通阳,又以枳实、厚朴理气散结,消痞除满,并以桂枝宣通心胸之阳,平冲降逆。五药合用,令三焦气机通畅,气行结散,诸症自愈。以上三方皆为宣痹通阳之剂。

冠心病合并心衰者的临床表现为胸闷、心悸、气短,常合并肺部感染,痰多。临床观察多伴有虚寒症状,即使无明显寒象,但大多表现为遇寒加剧,得温痛减等症状。我院名老中医胡源民教授认为:冠心病心衰为本虚标实之证,以瘀血、痰浊为重要致病因素,本虚以气虚、阴虚、阳虚为本,心气亏虚,推动乏力,血行瘀滞,气虚失运化,脾胃不运,聚湿生痰,痰瘀内阻,阻于心脉,故标实为痰、瘀之证。瘀血、痰浊既是心衰的病理产物,又可作为新的致病因素,形成恶性循环。因此在治疗上,必须以“活血化痰”为主,配合益气温阳等。之所以以活血化痰为基本大法,还有其病机根据:其一,冠心病属于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴,基本病机为痰瘀互结,故冠心病进一步发展为心衰的基本病机亦是痰瘀互结。其二,“肺朝百脉”,助心主治节,调节血液运行;冠心病心衰的一个重要诱发因素为咳嗽咳痰,致使肺气不利,不能助心运行血液,致使痰瘀内阻。胡老主张心衰应标本兼治,治以活血化痰,兼以补虚,如益气养阴、益气温

阳等。其认为心衰的病位在心,与脾、肾相关,病性为本虚标实,标实为痰瘀阻络;心属火,脾属土,肾属水,心脾乃母子关系,心肾相交,水火相济,心阳下交于肾以资助肾阳,肾阴上济于心以资助心阴。心气亏虚是心衰之本,与脾、肾密切相关。痰瘀内阻,阻于脉络,壅塞心肺。

胡源民教授在栝蒌薤白白酒汤的基础上,经过长期临床实践,形成胡氏“保心汤”,基本方组成:栝蒌皮20-30g、薤白15-20g、三七20-30g。栝蒌皮,性味甘,寒,入脾、胃、肺经,起润肺化痰、宽胸理气之功;薤白,性味辛、苦、温,入肺、胃、大肠经,理气宽胸,通阳散结;三七味甘微苦,性温,归肝、胃经,化瘀止血,活血定痛。三药合用共奏宽胸化痰,活血通络之功。冠心病心衰合并肺部感染热甚痰多气喘者,可合麻杏石甘汤;合并痰多水肿者,可合用亭苈大枣加五苓散;合并纳差呃逆者加用枳实、法夏、神曲、鸡内金等。我院许多冠心病心衰患者经过长期服用“保心汤”,再住院率下降,生活质量明显改善。

3结语

《金匮要略》所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之 16 颅内外动脉狭窄支架术前后中医证候变化的 初步探讨* 林浩,白小欣(通讯作者,黄胜平,李铁林,黄燕,李贵福(广东省中医院,广东广州510006 [摘要]目的:评价颅内外动脉狭窄支架术前后中医证候的变化,进行初步分析探讨。方法:将2006-2008年本院收治的30例颅内外动脉狭窄患者于颈内动脉颅内、外段以及椎、基底动脉31根狭窄的动脉上放置31枚支架。术前、术后1-3d、术后(14±3d和术后(30±3d对患者进行中医证候调查,并填写《中医证候临床信息采集表》,对支架术前后中医证候积分的变化进行统计分析。结果:颅内外动脉狭窄患者

支架植入术前多表现为风证、痰证、血瘀证,较少表现为阴虚阳亢证、火热证;术后3d、(14±3d时各中医证候积分均较术前有所下降,阴虚阳亢证、火热证的积分仍然较低,风证积分明显下降,血瘀证积分逐渐下降,痰证积分下降幅度较小,气虚证积分基本保持稳定。结论:颅内外动脉狭窄患者的证候规律为风证、血瘀证、痰证、气虚证兼而为患,其中痰证、气虚证在颅内外动脉支架术后积分下降不明显,提示为支架术前后持续存在的中医病理因素,可能是支架术后再狭窄的重要原因。

[关键词]颈动脉狭窄;椎基底动脉供血不足;支架;中医证候

[中图分类号]R241[文献标识码]A[文章编号]1672-951X(201008-0017-03 Intracranial artery stenosis stenting syndrome before and after the changes discussed Lin Hao,Bai Xiaoxin(Corresponding Author,Huang Shengping,Li Tielin,Huang Yan,Li Guifu Guangdong Provincial TCM Hospital,Guangzhou Guangdong510006！！[Abstract]Objective:To evaluate the intracranial artery stenosis stenting Syndrome before and after the change of the preliminary analysis.Methods:2006-2008,30patients admitted to our hospital with intracranial artery stenosis in the intracranial internal carotid artery,external segment and the vertebral,basilar artery31artery stenosis stent placement31.Before and after the first1-3d,after(14±3d and after(30±3d of the investigation Syndrome patients,and fill out the“ TCM clinical information collection table”,on the scaffold symptom score in patients before and after changes in statistical analysis.Results:Patients with intracranial artery stenosis before stent implantation show more evidence for the wind,phlegm, blood stasis,little evidence showed yin,FHP;after3d,(14±3d hours the symptom score compared with the preoperative down,yin syndrome and Heat card points still relatively low,the wind syndrome in significantly decreased blood stasis syndrome in decreased gradually decrease phlegm syndrome in small,Qi deficiency points remained stable.Conclusion:Patients with intracranial artery stenosis Gist of the wind permits,blood

stasis,phlegm,qi deficiency and the infestation,in which phlegm,qi deficiency in the intracranial artery stenting obvious points decline,suggesting that the stent the persistence of Chinese medicine before and after the pathological factors of restenosis after stenting may be an important factor.[Key words]carotid stenosis;vertebral basilar insufficiency;stent;syndrome 缺血性脑血管病是危害我国中老年人身体健康的主要疾病之一,其发病机制为动脉粥样硬化斑块脱落引起的远端栓塞或狭窄致血液动力学改变引起的脑梗死(包括分水岭梗死,因此针对颅内外动脉的局部狭窄进行支架成形术可有效预防缺血性脑血管病。我们选取2006-2008年间在我院行血管内支架成形术治疗的30例颅内外动脉狭窄的患者, *基金项目:广东省中医药管理局科研课题资助(1060067

病证包括心、肺、食管、胸膈等病变;心痛病机亦为阳虚阴盛,包括心痛、胃痛等。《金匮要略》胸痹、心痛合篇提示脾胃与心胸关系密切,脾胃生理、病变可影响心胸,调理脾胃对心病治疗具重要意义。“心脾相关”、“痰瘀互结”在冠心病的病机演变中具有重要作用,“调脾护心”,益气健脾、除痰祛瘀可能为早期冠心病治疗之大法。而在严重冠心病胸痛明显甚至合并心衰者,宜予宣痹通阳活血之剂,宜以栝蒌薤白三七汤加减主之。

(收稿日期:2010-05-07编辑:湘泉 17

第二篇：冠心病专科护理管理中风险管理的应用体会

冠心病专科护理管理中风险管理的应用体会

【摘 要】 目的 研究冠状动脉粥样硬化性心脏病中风险控制和管理的途径。方法 选择我院2015年间心内科住院就诊的冠心病患者共50例，采用随机原则将50人分为实验组和对照组，每组25人，综合分析两组患者的年龄、性别、既往病史、个人史、家族遗传史无显著差异后，正式纳入研究。实验组以冠心病专科护理为基础进行风险管理护理，对照组采用非风险管理的常规模式护理，两组均在护理过程中或患者出院时向患者调查满意度。结果 冠心病专科护理及风险管理相较于内科常规护理患者的住院及对护理满意度显著提高，患者院内恢复情况良好，护理质量大大提高，患者医疗纠纷发生率减少。以上结果相对于对照组具有统计学意义（P<0.05）。结论 相关疾病护理及风险管理是提高护理质量和患者满意度的有效途径，对于改善医疗环境也有积极影响。

【关键词】 冠心病 专科护理 风险管理 护理策略

医疗风险管理包括以下内容：医疗风险类型、医疗风险等级划分及评价、医疗风险处理、管理效果的评价与分析[1]。冠心病是中老年人群的常见病，且因冠心病死亡人数在所有疾病中位居前列，患者通常急性发病，临床表现变化较大，病情一般较重，经治疗后可恢复功能，但需长期治疗和危险因素干预，预后情况因人而异。本研究通过实际病例探究冠心病疾病护理的内容以及专科护理中对于风险因素的应对和预防措施，并进一步分析风险管理在改善医疗环境和患者满意度方面的作用。资料与方法

1.1 资料收集

在2015年我院心内科住院治疗的患者中，选取其中50名患者纳入研究，入组患者在性别、年龄、既往史、个人史、家族史及文化程度方面无明显差异，将所有患者分为两组，每组25人，通过与每位患者及家属沟通使其知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组进行心内科常规护理，包括患者基础护理，生命体征监测、日间查房护理、卫生护理和患者用药检查等。实验组则按照冠心病专科护理内容进行护理且相关风险因素控制和管理方法有以下内容。

1.2.1 风险因素识别

冠状动脉粥样硬化型心脏病多发于中老年人群，相对于年轻人他们的机体功能有不同程度下降，各组织脏器出现功能减退情况，进而导致机体免疫力、反应能力及对疾病的耐受性降低，因而其冠心病发作期其它系统的功能亦受到影响，这里造成的影响包括实验室检查异常和各种并发症的发生，且临床表现多样、不典型，给临床诊治带来了困难。冠心病的同时患者的病情存在波动，多种危险因素影响患者预后，包括心输出功能下降、心脏骤停及心源性猝死、心律失常等，此时如果未对患者进行及时处理则容易延误时机，使患者生命受到威胁，并面临潜在的医疗纠纷风险。

1.2.2 护理风险因素

护理的目的是为临床治疗的顺利进行和患者的身心安全而努力，但在实际操作中还是存在一定风险因素，譬如静脉留置针导致的静脉炎、用药过程中的药物不良反应以及生命监测仪器的故障导致的数据偏差等，这些风险因素容易造成医疗纠纷和意外[2]。

1.2.3 管理对策

在护理工作中应加强相关人员的专业技能及预防意识，对不同学历和经验的护理人员进行培训教育，改善解决风险事件能力。要注意医疗器械和设备的正常运转与养护，保证其正常运转和个人的正常操作；加强患者安全性监督，防止意外发生；完善并去各类标志设立，譬如“小心地滑”、“请妥善保管贵重物品”等；加强患者腕带管理，并在操作前反复检查；规范交班记录和病情记录等医疗文书的书写，避免遗漏和潦草，保证患者的治疗安全[3]。

1.2.4 风险后管理

提高护理人员承受风险的心理素质和处理能力，加强沟通协调能力并及时上报，尽量避免医疗纠纷的发生，必要时可依靠医院寻求法律途径解决，并举行全体护理人员的会议，以总结经验教训，防止类似风险事件的再次发生。

1.3 评定标准

使用调查问卷法，以护理相关项目为内容，每项赋分1-5不等，总分100分，80分以上为十分满意，60-80为满意，不满60分为不满意，满意率为十分满意和满意的患者数在所有入组患者数中的百分比。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS12.0进行统计资料分析，使用组间t检验，以P<0.05表示组间差异有统计学意义。结果

实验组患者十分满意、满意及不满意的人数分别为19例、6例和0例，满意率为100%；对照组十分满意、满意及不满意人数分别为14例、9例和2例，满意率为92.0%。经计算有统计学差异，P<0.05。研究数据可见表1。

两组经组间t检验有统计学差异，P<0.05

结论

综上所述，在护理管理中使用冠心病专科护理和风险因素管理干预措施，能够有效提高护理质量和患者的满意度，进而为临床诊疗工作提供支持。

参考文献

[1] 赵雪红，程丽君.风险管理在急诊护理质量管理中的运用[J].中国急救医学，2011，31（2）：67-71.[2] 张生宏.护理风险管理及防范对策[J].医学信息（中旬刊），2011，24（3）：41-44.[3] 康林.护理风险管理在门诊输液室管理中的应用[J].中国现代医生，2008，46（4）：51-56.

第三篇：肾气丸在金匮要略中的应用

肾气丸在金匮要略中的应用

摘要：张仲景的《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病

的专书,其所载方剂因其组方严谨、配伍巧妙、药味精简、历经检验、卓效不衰,被后世医家誉为“经方”，现就以肾气丸为例谈谈我的一点看法。关键词：肾气丸，金匮要略

肾气丸在《金匮要略》中出现了五次，分别治疗五种不同的病症，此方在文中出现的顺序依次是：《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“治脚气上入,少腹不仁。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。” 1 本方所主的病机

以上五个病症有两个共通点

（1）

：

一、都有下焦寒湿邪气的盘踞阻碍气机的升降。

二、都应见到经脉失养的症候。脚气上入为下焦阴邪阻遏气机，导致经脉得不到濡养而引起少腹不仁，虚劳腰痛为下焦寒湿阻滞经脉少腹不得阴精濡养则拘急，膀胱气化不行则小便不利。消渴小便反多亦为下焦寒湿阻碍肾阳的气化而致

消渴小便反多，其肾阴亏耗之象已显而易见。属用肾气丸治疗之短气有微饮，可知其饮在下焦，阻碍气机影响了肾主纳气的功能导致了短气的症状，从仲景描述上虽然看不到阴伤的一面但是从病机和方药上来分析由于气机不通畅肺气宣降失调下焦的阴津不能很好的上济定会导致上焦阴亏。妇女转胞其病在下焦，而饮食如故则病不在中焦，知其下焦阴邪盘踞气化不利胞系失养以致胞系了戾不顺而引起不得溺的症状，阴邪阻碍气机升降甚则阴邪上逆，故烦热不得卧，而反倚息。2 肾的功能特点(2)

肾藏精，主人体一身之阴阳，与人的生、长、壮、老、已息 息相关，在人的生命过程中发挥着重要作用，与心有水火既济、精神互用、君相安位之谊，与肺有共司呼吸之用，与脾有先后天相互资生之德，且与肺脾共同完成人体的水液代谢，与肝则精血互生、藏泄互用。一旦肾的功能失调，则易累及心、肺、脾、肝诸脏并产生相应的病变，而致病情病变多端。或水不济火、心肾不交，或肾不纳气而气喘，或气化失司之二便失调、水湿内停，或失温养而脏腑功能低下、机能下降等等，病状虽多，然其病机则以肾精不足、肾之阴阳失调为主。3 病候分析

对肾气丸治疗“虚劳腰痛”、“痰饮”、“消渴”、“转胞”、“脚气病”的机理,经典的解释是:此类病证中皆有“肾气不足证”3。

（）“脚气上冲”，因肾之脉起于足而上于腹,肾阳虚,气化不利,则水

湿内停,湿邪下注则腿足肿大而发为脚气,少腹为肾脉所经之地,水湿内聚,故少腹部拘急不仁。此时治疗,单纯祛湿,难以奏效,须以治本为主,助肾阳而化水湿,邪气祛,正气盛而诸症自愈。“虚劳腰痛”，此腰痛乃肾虚所致,非外邪所干,腰为肾之外府,肾为作强之官,肾气虚,腰失所养,故而腰痛。肾与膀胱相表里,肾阳不足,不能温养脏腑,膀胱气化不利,则少腹拘急,小便不利，应以温补肾阳、强肾壮腰为主。“消渴之病”，男女皆有,病机繁多,但主要以上中下三消为主,上消者乃肺火偏旺,以口渴多饮为主,中消者乃胃火偏旺以多食善饥为甚,下消者因肾阴不足,虚火内炽为多,以小便量多为主,但肾为水火之脏,内寄真阴真阳,肾阴不足,日久必累及肾阳而出现阴阳两虚之候，治疗应以温阳滋肾、蒸津化气为主。“痰饮上犯”，饮邪的形成,主要责之于肺、脾、肾。从原文可知,短气有微饮,可责之于脾或肾,若以脾阳不足,不能温化水湿,而致水饮上犯者,则应以苓桂术甘汤温脾燥湿。若以肾阳不足,不能温化水饮,以致水泛心下者,则应以肾气丸温阳化饮以治其本。“妇人转胞”，转胞原因非一,根据古人旨意,有妊娠胎气不举下压其胞者。有忍溺入房致胞系了戾者,当分辨病因而施治。以药测病机,可知乃有肾阳不足,气化失司,导致膀胱及其脉络等组织回旋曲折,排尿功能异常,故“不得溺也”,水道闭阻,浊阴无从排泄,遂逆而上冲,妨碍肺气肃降,故烦热,倚息,不能平卧。张仲景所言妇人转胞,乃肾气弱,膀胱气不行所致,治疗当用肾气丸振奋肾气,使气化复常,小便通利则其病自愈。

4肾气丸方分析

金匮肾气丸的配方切合肾之阴阳运动变化属性，既调整肾之阴阳失调，尚有五脏同调之意。原方由干地黄 8 两、山药 4 两、山茱萸 4 两、泽泻 3 两、茯苓 3 两、牡丹皮 3 两、桂枝1 两、制附子 1 两组成。从组成上来看,肾气丸是六味地黄丸中加了附子、桂枝,方中重用地黄滋阴补肾,山茱萸、山药补肝肾而益精血;配伍泽泻、茯苓利水渗湿泻浊,丹皮清泻肝火,并有防滋阴药之腻滞之功效。附子、桂枝辛热,助命门以温阳化气。

总之，肾脏的生理病理特点决定了肾之阴阳失调后病情病变多端，金匮肾气丸符合肾之生理特点，五脏同调、补泻结合的配伍特点为其异病同治，而正确把握应用指征、准确辨析病机、根据病情灵活选用剂型，并坚持用药也是确保疗效的必要条件。参考文献：

（1）闫旭，黄蕊 《金匮要略》肾气丸泄实机理浅晰[J].云南中医中药杂志, 2012,33(1):49（2）王保成.金匮肾气丸异病同治浅析[J].河南中医，2009,29（11）：1056（3）杨明会 王永炎.从《金匮要略》肾气丸的运用论异病同治[J].中医杂志，2008,49（8）：749 4

第四篇：单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

【摘要】单克隆抗体在一段相当短的时间内成为治疗癌症的主流方法。它们的第一个用途是作为致癌受体酪氨酸激酶受体拮抗剂，但今天单克隆抗体已成为长期寻求的有效化疗药物靶向递送的载体并作为操纵抗癌免疫反应的功能的强大的工具。在临床上有更加可喜的成果，未来将有可能看到持续增长治疗性抗体和它们的衍生物的发展。

由于单克隆抗体药物专一性强、疗效显著，为抗肿瘤治疗开辟了一条新的途径，因此成为近年来研究的热点药物之一。单克隆抗体抗体是由B 淋巴细胞转化而来的浆细胞分泌的，每个B淋巴细胞株只能产生一种它专有的、针对一种特异性抗原决定簇的抗体。这种从一株单一细胞系产生的抗体就叫单克隆抗体，简称单抗。这些抗体具有相同的结构和特性。抗体与特异性表达的肿瘤细胞表面蛋白质结合，从而阻碍蛋白质的表达，起到抗肿瘤作用。抗体还可使B 淋巴细胞产生免疫反应，诱导癌细胞凋亡。早期单抗为鼠源性单抗，易被人体免疫系统识别，应用受到限制。后来采用基因工程的方法生产人源或人鼠嵌合型单抗，广泛应用于临床。

单抗药物治疗主要是利用其靶向性来干预肿瘤发生发展过程中的各个通路，或是激活宿主对肿瘤的免疫等。随着生物医学的不断发展，一定会出现具有更高靶向性的单抗药物。但是，单抗药物还存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是如何降低单抗的免疫原性，单抗的异源性所引起的抗体反应，不但降低了单抗的效价，而且会给患者带来严重的后果。因此，对异源性单抗进行改造以及人源性单抗的研制成为单抗研究的重要方向 1.EGEG疗法

表皮生长因子受体EGFR是一种细胞表面蛋白，与多种癌症密切相关，也是癌症治疗的主要靶标。基因编码信息被翻译为特定蛋白，不过，许多蛋白必须经由翻译后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影响着许多重要的细胞过程，包括细胞增殖、分化和迁移。若EGFR出现故障使这些过程脱离控制，就会导致癌症。然而，尽管EGFR与癌症有着密切关联，人们对EGFR的激活机制还并不完全了解。

受体酪氨酸激酶是一个细胞表面受体大家族，EGFR也是其中一员。EGFR有一个细胞外的配体结合域，和一个细胞内的激酶区域。EGFR激活是其配体EGF结合到配体结合域，诱导受体二聚化，随后二聚体的两个激酶区域相互磷酸化。因为在相对较低的浓度下，即使没有EGF诱导的二聚化，单独的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指两个同样的分子聚合形成单个化合物。研究发现，除了配体EGF结合以外，EGFR激活还需要EGFR跨膜螺旋和细胞膜附近区域发生结构偶联。正是这种结构偶联，允许配体存在时EGFR发生二聚化。2.HER2疗法

癌症免疫疗法又称为生物疗法，主要是利用某些免疫机制对抗癌症疾病，这种治疗方法大约可以分为三个方面，其一是单克隆抗体，第二是癌症疫苗及其它主动免疫治疗，最后是非专一性免疫治疗和其它佐剂。其中抗体，一度曾被称为是癌症治疗的“神奇子弹”，多年前就已经有临床数据显示单抗药物对于肿瘤治疗效果显著。

抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，因此靶向癌细胞中某个受体的抗体药物，能靶向杀死癌细胞，同时激活免疫应答。癌症免疫疗法采用的单克隆抗体（mAb）是一种人造抗体，通过设计可以结合到某个特异性癌症抗原上，目前癌症领域已经有11种单克隆抗体得到了批准，大部分都是过去十年间获批的。使用最广泛的就是用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗(Herceptin)，以及用于治疗某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗(Rituxan)。

其中曲妥珠单抗(Herceptin)是第一个也是唯一一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER2）单克隆抗体，被广泛应用于各期HER2阳性乳腺癌的治疗。这种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。而利妥昔单抗(Rituxan)则是针对非何杰金氏淋巴瘤的抗体药物，淋巴瘤大体上可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌症的发病率及死亡率中，高居第五位，而且在过去二十年，它的盛行率不断地增加。利妥昔单抗是美国第一个被允许用来治疗癌症的单株抗体，它可以强化病人的免疫机能，来锁定及摧毁癌细胞。

3.新型抗体技术 3.1双特异性抗体

目前已经采用了越来越先进的抗体工程技术，研制更有效的治疗方法，比如有研究组就发现了一种称为双特异性抗体（bispecific antibodies，bsAbs），这种抗体能结合两个不同的肿瘤抗原，或者一个肿瘤抗原和肿瘤微环境中的另外一个靶标上，譬如免疫系统杀伤细胞。这种具有双特异性的抗体杂合子在功能上是单价的，化学结构上是双价的，优于传统的单克隆抗体。

目前FDA批准上市的首个双特异性抗体药物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（双特异性T细胞衔接器，bispecific T-cell engager）抗体药物，同时针对肿瘤细胞表面的CD19抗原和T细胞表面的CD13抗原。用于治疗费城染色体阴性（Ph-）复发性/难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成为了世界上第一种获得FDA批准的CD19药物。3.2抗体偶合药物

另外还有一种单克隆抗体，能携带一种对癌细胞有毒的载体，比如放射性核素，其它药物，毒素，或者酶。还有研究还提高了抗体的容量，使之能被细胞吸收，从而结合在细胞内的抗原上，而不仅仅是细胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶联物

放射免疫治疗(RIT)是以单克隆抗体为载体 ,以放射性核素为弹头 ,通过抗体特异性结合肿瘤细胞相关抗原 ,将产生高能射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞 ,实现对肿瘤的近距离内照射治疗。RIT利用携带放射性核素的单克隆抗体特异地结合到病灶部位 ,减少了对正常组织的损伤。90Y— ibri2tumomab是第1个被 FDA批准应用于临床的放射免疫制剂 ,主要用于复发的淋巴瘤患者或对单独应用利妥昔单抗疗效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化学方法或基因工程方法将肿瘤选择性单抗与经修饰的多肽毒素共价连接而成的肿瘤治疗药物。免疫毒素可与肿瘤细胞表面受体或与细胞表面的靶抗原相结合后内化 ,继而在胞内抑制细胞蛋白质合成 ,导致肿瘤细胞死亡。毒素有很多种 ,如植物毒素、细菌毒素、动物毒素 , 其中引用最广泛的是植物毒素中的白喉毒素。美国 FDA已经批准了白喉毒素与白细胞介素 2 重组的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治疗人皮肤 T细胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化学免疫偶联物

单抗是药物良好的靶向性载体 ,通过药物分子上特殊的功能基团如:羟基、巯基、氨基等 ,将治疗药物与单抗相连接而组成化学免疫偶联物 ,避免了药物对其他正常组织的毒害作用,选择性地发挥治疗作用。常与单抗进行偶联的药物有阿霉素、柔红霉素、平阳霉素、博安霉素、丝裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第五篇：护理风险管理程序在门诊治疗中的应用

护理风险管理程序在门诊治疗中的应用

来源：液压扳手 http://www.xiexiebang.com/

护理风险管理程序在门诊治疗中的应用卞岸英摘要目的探讨护理风险管理程序在门诊治疗中的应用。方法通过对门诊治疗中存在护理风险进行分析、评估，改传统单一管理模式为参与性管理，对经门诊治疗的患者治疗前进行告知，治疗中遵守操作规范，严密观察，规范门诊护理记录的书写。结果2010年1月～2011年1月，门诊量204677人次，经门诊治疗25903人次，患者满意度调查达到95%以上，患者对护理服务的反映与实施前比较，差异有显著性意义（P<），医疗投诉发生率与实施前相比明显降低。结论按照护理风险管理程序要求，在门诊治疗的各个流程环节采取针对性的防范措施，能提高患者满意度，降低护理风险，减少护患纠纷。

关键词：护理风险管理程序；门诊治疗

随着社会的发展，人们对健康的需求日益增加，门诊是医院面向患者的第一线，流动量大，病种复杂，和住院患者相比较，人均治疗周期短，医患沟通时间少，情况复杂多变，容易因为一些环节引发患者不满，进而导致医疗纠纷，这种情况对门诊护理工作者提出了更高的要求。根据多年的护理实践和护理纠纷的特点，采取治疗前从告知的方面切入，治疗中按照规程操作，治疗后加强观察，防范护理风险。

1临床资料

2008年12月～2009年12月门诊量152367人次，经门诊治疗共19899人次，静脉输液2569人次，肌肉注射1913人次，皮内注射1233人次，采血14011人次，换药173人次。实施风险程序管理后2010年1月～2011年1月，门诊量204677人次，经门诊治疗共25903人次，静脉输液3672人次，肌肉注射3343人次，皮内注射1508人次，采血17126人次，换药254人次。

2方法

实施方法明确门诊治疗过程中护理风险成因门诊治疗室覆盖了注射、输液、抽血、换药等相关操作，护患风险是医疗领域中因护理行为引起的遭受损失的一种可能性，伴随着护理行为，具有难以预测性、难以防范性的特点，给患者会带来不同程度的后果。可以粗略划分为一般风险和特殊风险[1]。一般风险，是护理中普遍存在的问题，具有共性如三查七对、无菌技术操作。特殊风险，针对患者的具体情况存在的风险，如未成年患者，在门诊输液过程中可能出现不配合输液的情况，容易出现输液针脱落、液体渗漏等。

按照护理风险程序管理，改变管理模式护理风险管理程序是基于护理风险的成因及后果，对护理风险进行分析、评估、控制、监测循环并在运行过程中不断提高的过程。要求对各种风险可能成因、临床表现及处理措施都熟练掌握。如果管理人员思想麻痹，管理不力，要求不严，对护理工作中的不安全环节缺乏预见性，未及时采取有效措施，或风险来临时采取的措施不力[2]，都可能增加护理风险发生的概率。根据部分护理人员法律观念淡漠，言语沟通生硬缺乏技巧，技术操作马虎的种种不良倾向，针对护理风险成因，管理者邀请门诊护理人员一起商讨改进措施，改变传统机械式管理模式为参与型模式。知情同意提到重要的位置

近年来，护患纠纷不断发生，究其原因，除了患者对健康的重视程度增加、法律意识增强、维权意识提高以外，护患之间的“信息不对称”也是一个重要原因[3]。加强健康教育，尽可能地使患者获得各类与疾病相关的信息，如疾病起因、临床表现、导致的损害、将要采取治疗措施的必要性及潜在的副反应等，以浅显易懂的宣教让患者了解，缩小护患信息不对称现象，让患者在知晓的基础上同意对其所采取的治疗方式，并能配合医护人员预防治疗过程中的风险与危害，避免因信息知识的缺乏而导致纠纷的发生。

加强医护人员的培训，实行全程技巧性的告知。有研究表明，约有75%的医疗事故来自医院运作系统的错误或规章制度的欠缺，25%是来自医务人员的疏忽或训练不足所致[4]。

制订培训计划，有训练和考核，年终与奖金挂钩，进行安全知识强化讲座，强化安全意识，举办人际沟通技巧的竞赛与讨论，以“假如我是一名病人”为题材，将各种可能遇到的风险情况一一假设，自编自演来寻求最好的沟通解决方法。

熟练运用告知的方式，采取公示告知，口头告知，书面告知三种形式。医院的宣传栏与门诊窗口的宣传画，进行一些常见多发问题的知识宣教，如各种常规检查的收费、各种常见季节性疾病的防护小常识、治疗采血基本注意事项等等。治疗中口头讲解操作步骤，需要患者注意和配合的地方，可能发生的损害和影响及采取该项治疗的必要性和意义，必要时还要知，如婴幼儿患者输液风险告知书、婴幼儿输液中使用保护性约束的告知书。告知是义务，是护患沟通的一个方面，掌握告知行为中的风险因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的检查治疗、疾病的预后、贵重药品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知过度，均可造成不良的后果。

标准规范的操作

门诊护理的特殊风险存在于注射、输液、抽血、换药等各个环节，针对容易出现漏洞的环节，实施科学合理的防范措施，注重细节，加强监管。制订的各项规章制度操作规程及各项操作的应急预案，要求每个护理人员掌握。

某些生物制品、容易过敏药物，及原有过敏史的患者，做到“四严”：严格询问过敏史、用药史、家族史，严格按规定做过敏试验，严密观察用药反应，严谨做好相关事项的宣传。在注射室、输液室门口张贴注意事项，告知患者注射、输液完毕不能急于离院，需要观察30min左右才能离开。

采血时加强护理人员自我防范意识，按照操作规范及时准确抽取血标本，加强一次性医疗用品使用的管理制度，针对患者多、血标本数量大、化验项目多的情况，制作适用、合理、分类放置的标本架，各种类别的标本试管颜色鲜明，标识清晰可辨认，加强检验报告单发放及时性，设立专门的发放窗口，增设各类项目的登记本，由专人负责，避免漏发、错发。

患者直接从医院外药品零售企业或者别的医院购来药品，要求护士注射，因为药品流通渠道多，在院外购买药品不能保证药品质量及性能，有些新药缺说明书不能了解其副作用及可能引致的不良反应。医院明文规定，患者自行购买药物，护士不能使用，对患者及家属做好药物风险的宣传工作。

换药室风险管理评估患者自身因素，因为病情、自身体质营养状况、有无感染、操作者专业技能经验等都可以影响伤口的愈合，针对久治不愈的伤口，对伤口分泌物做病原菌培养，请相关科室专家会诊，进行营养健康指导等环节，同时做好患者心理护理，安抚患者焦虑情绪，提出合理的解决方法。

规范书写门诊护理记录单。根据需要如使用特殊药物，执行特殊治疗或者评估有一定引发纠纷的隐患因素存在，为患者建立门诊护理记录，对患者来科时间、状况、采取的治疗方法、护理措施及效果、转归等认真、客观真实地记录。做好资料的分析讨论，对于有抢救过程的，时间记录要具体到分钟。

注意医护记录的一致性，防止疏忽和遗漏等缺陷。

人性化的服务

随着医学模式的改变，“以病人为中心”的服务理念逐渐形成，“一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者”不仅仅是口号，要落到细处为患者解决实际的困难，真正的做到急病人所急，想病人所想，为患者提供温馨服务。变以前被动机械的服务为积极主动的服务，门诊设置导诊台，安排条椅、茶水杯具，供候诊人员休息饮用。各区分界标志明确，便于患者寻找。对年老体弱患者，由导诊人员代为办理挂号手续并护送前往检查或者直接到病区接受治疗。

效果评价①通过多种手段，收取患者意见，患者满意度情况；②通过问卷调查，比较实施风险管理程序前后患者对护理技术性或非技术性服务反映的情况；③比较实施风险管理程序前后护理投诉率的情况。

统计学（统计学论文）方法计数资料采用检验，P<有统计学意义。3结果

实施风险程序管理过程中，医院通过设置意见箱、出院电话随访和家访服务等手段，收取患者意见，患者满意度在95%以上。

随机抽取治疗结束患者发放问卷调查，问卷回收率100%，进行统计学比较，在统计学上有显著性差异（表1）表1实施护理风险程序管理前后患者反映的比较例实施风险程序管理后，与门诊治疗相关投诉发生明显减少（表2）表2实施护理风险程序管理前后护理投诉的比较例4讨论按照护理风险程序管理，对患者治疗过程中可能发生的护理风险进行分析、评估，在治疗前进行详细到位的告知，治疗中遵守操作规范，严密观察，认真完善各项记录，治疗结束后收取患者反馈信息，做到治疗终结而服务不终结，这也符合PDCA模式，有助于医疗护理质量的持续改进与提高。

管理人员和临床工作者从观念上重视护理风险的防范，从各个环节查漏补缺，发现问题苗头及时采取补救措施，将护理纠纷的苗头遏制住。在执行过程中做到放手不放眼，用制度来管人，用规程来规范行为，用预见性防范措施来消除隐患。

通过风险管理程序，将管理者与临床工作者及患者联系在一体，管理-执行-反馈形成循环，通过密切接触与沟通，使管理者与工作人员能各司其职而又相互理解，使护理人员与患者能消除隔阂，融洽关系。

查历年来护理投诉登记，与门诊治疗相关投诉原因可以概括为对反复技术操作的投诉，对服务态度的投诉，对预期目标如抽血化验结果不及时、换药效果不佳的投诉，通过护理风险管理程序的应用实施，对这些容易引发纠纷的薄弱环节严密把关，使得相关投诉明显减少，保持了良好的经济效益与社会形象。

综上所述，门诊治疗护理风险不能杜绝，但标准化程序化管理与操作，能降低护理风险发生的概率，增加患者满意度，利于和谐医患关系.