第一篇：等级医院评审相关知识详解
等级医院评审相关知识
一、消防安全
1．病区火情处置原则
判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示）
一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。
二、护士如何保证安全用血
1．输血前应当完成的感染筛查项目
肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。2．输血查对重要环节
取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。3．输血不良反应处置
立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。
4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完
护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。
三、患者的权利
受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。
四、患者安全目标
正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。
五、患者转运 1.转运要求
充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。2.转运中危急情况的处置原则 患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。
六、不良事件管理 1．什么是不良事件
是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。2．不良事件处置、报告流程
及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。3．病区发生不良事件后的处理流程
病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。
七、医嘱执行
1.临时医嘱处理流程
提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。
2.长期医嘱处理流程
提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么
紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。4．临时医嘱的有效期为多长时间 24小时。
5．常规长期医嘱应于几点前下达 9：30前下达。
八、用药管理 1.用药查对原则
查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。2.用药查对内容
三查：操作前，操作中，操作后
七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法 经第二人核对后执行 3.特殊药物输液外渗处理
停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。4．药品贮存环境应当注意哪几方面 温度、湿度、光照及环境卫生。5．病区药品如何管理
专人管理、分类存放、定期盘点。6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些
（1）核对药品名称；（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。
7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么
查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么
三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。
9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么
停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。
九、法律法规重点内容 1.护士职责
保护生命、减轻痛苦、增进健康 2.护士权利
获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。3.护士义务
依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。4.执业注册要求
具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。
5．不得单独从事护理工作人员范围
未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。
十、疼痛评估的要求是什么
住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。
十一、下达医嘱的要求是什么
参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。
十二、感染防护 1．手卫生的时机是什么 无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。2．手卫生“六步法”包括哪些流程
手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。3．医疗废弃物处理的要求是什么
分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。4．院感染管理三级组织是如何规定的
医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。5．科室感染管控小组包括哪些人员
由科室行政主任/副主任、感染控制医生(兼职)、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。6．污染物处理的要求是什么
分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。7．职业安全防护的要求是什么
专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。
十三、医院人力资源管理
1．医院聘用人员管理的措施有哪些
专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。2．人员紧急调配管理
科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。3．哪些人必须参加岗前培训
新入院工作的人员，包括：新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。
十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的
1．第一级：由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：由临床部、门诊部领导；第三级：由 2．如何处置应急突发事件？
答：（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。3．病区火情处置的原则是什么
判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。4．火灾时如何组织患者疏散
当判断火情属于中大型火灾时：对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥； 什么叫临床危急值？
临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果 护理身份核对的要求是什么
至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。分级护理的要求是什么
落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。护理文书书写的要求是什么
当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。护理工作安全风险防范的要求是什么？
及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。输液反应处置的流程是什么？
停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。皮试或药物过敏处置的要求是什么
判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检 压疮预防的要求是什么
准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施
应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。
关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作
要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、年度工作总结。什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系 医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。医院的护理管理岗位有哪些
护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。护士长工作记录都有哪些内容
年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。请说出至少5项护理核心制度。
值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。护士长每天的重点工作有哪些
参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。征求即将出院的患者的意见。负责病区安全管理工作。病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件
病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求
要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。
三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？
要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件
病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求
要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。
三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些
要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。护理管理人员要熟悉掌握哪些标准
医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。病区特殊药品应如何放置管理
毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。护理记录书写的要求有哪些
护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。
护理人员岗前培训内容有哪些
有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。
整体护理对病区的基本要求是什么
病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。患者发生跌倒时，应当如何处置？
不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。值班护士每班都要评估患者的哪些情况
要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。
当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？
要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象 重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的
如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。护士交接班时，应怎样巡视病区
护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。
护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些
健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。
围手术期护理的包括哪些内容
患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案
火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点
手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。
负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？（手术室和ICU的医疗、护理岗位）-5Kpa～-10Kpa以下
标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）（1）保持门窗密闭状态；（2）洗手；（3）戴N95口罩 标准预防-“接触传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔离衣
标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴外科手术口罩；（2）洗手
标准预防-“接触隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）
预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤
标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）
防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑 标准预防三级防护的等级？（所有岗位）基本防护、加强防护、严密防护 基本防护的对象？（所有岗位）适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）加强防护的防护对象（所有岗位）
进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。严密防护的防护对象（所有岗位）
进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。
基本防护装备？（所有岗位）工作服、裤、帽、鞋、医用口罩
倾倒引流液时容器是否可以共用？为什么？（护理岗位）不能。应一人一更换，预防交叉感染。
除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）必须做到一患一更换，预防交叉感染。
从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？（护理、外送、仪器设备中心岗位）
需要进行终末消毒，预防交叉感染。备皮刀片可以复用吗？（护理岗位）要一次性使用，禁止复用。
拆线钳应采取何种终末处理方法？（供应室、外科医疗、护理岗位）灭菌。
呼吸机管路应采用何种消毒方法?消毒等级？(医疗、护理、医疗设备岗位)高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。
进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？（医疗、护理岗位）
带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）
黄色-不可回收医疗废物，兰色-可回收医疗废物，黑色-生活废物 被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？（医疗、护理、保洁岗位 需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。
第二篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
第三篇：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
第四篇：等级医院评审知识竞赛复习题
等级医院评审知识竞赛复习题
第一部分 问答题（共80题）
1.二级、三级综合医院评审标准实施细则有多少章节条款？核心条款多少项？
答：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共 67节342条636款标准，其中核心条款共48项。《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63节321条583款标准，其中核心条款共33项。2.《医院评审标准实施细则》中标准分几类？
答：《医院评审标准实施细则》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其
中
核
心 条 款 是
最基本、最常用、最易做到、必
须
做
好的标准条款。
3.评审标准细则中PDCA循环原理的PACD分别指什么？ 答：P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动 ．改 进．成效）。
4.评审标准细则中运用质量管理PDCA循环原理的结果判定模式分几档？
答：“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。5.评审标准细则将评审条款分为A、B、C三个级别,要达到甲等医院标准要求，第一章至第六章基本标准要求是什么？ 答：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。6.医院管理的永恒主题是什么？ 答： 医疗质量和医疗安全。7.医院评审总的指导思想是什么？
答：通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.医院等级评审的方针是什么？主题是什么？ 答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效
9.什么是追踪评价方法学？
答：追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进行追踪。10.医院评审的追踪评价方法包括什么？其重点在于什么？核心是什么？强调什么？
答：医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
11.评审专家现场评审时方法包括什么？
答：包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。
12.医院质量管理组织主要包括哪些？
答：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。13.科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？ 答：科主任、护士长与 具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组；用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
14.医院评审讲求的“两个凡事”内容是什么？
答：“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
15．医院十五项核心制度包括哪些？ 答：(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度和分级会诊管理规定。(5)危重病人抢救制度。(6)手术分级管理制度。(7)术前病例讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写基本规范与管理制度。(11)医师值班与交接班制度。(12)临床用血审核制度。(13)分级护理制度。(14)危急值报告制度。(15)新技术准入制度。16.高危药品如何存放？ 答：
（1）高危险药品应设置专门的存放区域/药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。（2）高危险药品存放区域/药架/药柜的醒目位置应用特有“高危药品”的标识牌，提醒药学及护理人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。17.什么是DRGs？
答：DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。
18.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者应检查、筛查什么？ 答：按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。
19.“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？ 答：
（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由科主任批准。
（3）四级手术由医务科及主管院长批准。
20.手术安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？ 答：“三步安全核查”即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。目的防止手术患者．手术部位及术式发生错误。21.接获危急值报告的医护人员应怎样处理？
答：接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。22.三重一大指什么？
答：指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%
23.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？ 答：（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3）每百张开放床位年报告≥10件。
24．国家卫生计生委国家中医药管理局加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？ 答：
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”。25．如何执行口头医嘱 ？
答：一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认1遍，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。26．麻、精药品“五专”指什么？ 答：麻、精药品“五专”是指 专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。
27.编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？
答：
（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。28.等级医院评审的概念
答：根据医疗机构基本标准和医院评审标准对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
29.病历中需知情告知的内容，列举七条以上。
答：
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
30.职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？
答： 职业暴露处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘伏消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告感控科与人事科进一步评估和处理。31.患者安全目标
答：
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。
32.叙述实施手术安全核查的内容及流程。
答：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。33.患者意外事件防范管理 答：
（1）新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
（2）责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
（3）落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。
（4）跌倒/坠床处理规范： ①立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。②医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。③向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。④填写护理缺陷事故报告表。
34.等级评审检查对全院员工的要求是什么？ 答：
（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。
（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。35.试述危急值报告流程？ 答：
（1）当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。
（2）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（3）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（4）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（5）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（6）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。36.患者压疮防范管理 答：
（1）压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。（2）高危压疮患者管理要点： ①落实预防措施，措施每班评估；
②24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；
③做好病人及家属的宣教，取得病人配合； ④转归要记录；
⑤监控记录单科内保存一年。（3）压疮患者及难免压疮的管理： ①及时上报护士长，24小时内报告压疮小组； ②落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； ③护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； ④转归要记录；
⑤监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。37.医院抗菌药物品种原则
答：医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
（1）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
（2）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
（3）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。
（4）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（5）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
（6）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。38.停电应急处理 答：
（1）及时向动力部报告停电故障。维修组电话XXXXXX和XXXXXX。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。
（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。
做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
（5）动力部尽快组织抢修。
（6）设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。
（7）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。39.信息系统故障应急处理 答：
（1）立即向信息科反映，固定电话XXXXXX
（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：（3）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。
（4）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人手机XXXXXX 进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话XXXXXX）汇报。
（5）各部门应急处理（详见应急处理）
①停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。
②停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。
③停机24小时以上，全院转入手工操作。
④医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。40.病历书写规定 答：
（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。
（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。41.临床用血﹥2000mL注意事项？ 答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。
42.氧气故障应急处理
答：
（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。
（2）大面积故障通知制氧中心：（电话XXXXXX）（24小时）。
（3）物资保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。
（4）密切观察用氧患者病情并做好记录。43.严格执行手卫生规 答：
（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
（2）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
（3）快速手消毒剂擦手：使用六步法。44.单病种的选择原则： 答：
（1）根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
（2）选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
（3）可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。45.医疗废物分为哪几类？
答：《医疗废物分类目录》规定，医疗废物分为5类：（1）感染性废物（2）病理性废物（3）损伤性废物（4）药物性废物（5）化学性废物。46.何谓职业暴露？
答：职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。
47.突发公共卫生事件分为几级?分别用什么标志? 答: 根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示。
48.医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料包括： 答：
（1）医院等级评审（复审）申请书；（2）基本指标对照表及说明材料；（3）医院自评报告；
（4）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
（5）完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；
（6）评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（7）规定提交的其他资料。
49.“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容包括 答：
（1）有医院感染暴发报告流程与处置预案。
（2）有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
（3）有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。（4）按要求上报医院感染暴发事件。
（5）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
50.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，C级主要包括哪些内容。答：
（1）设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
（2）设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
（3）定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（4）有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（5）有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
51.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”（4.18.2.2款）中C级要求的内容是 答：
（1）与指定供血单位签订供血协议。
（2）有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
（3）有应急保障（通信、人员、交通）。（4）无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。（5）有输血信息管理系统。
52.临床输血管理委员会，人员组成包括 答：医疗管理、临床专业的专家、输血专业的专家、麻醉专业的专家、护理、检验等相关专业的专家。
53.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)C级要求的内容有 答：
（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（2）有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
（3）相关员工知晓管理要求，并遵循。
54.“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容是 答：
（1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。（2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。（3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
（4）医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。55.“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容 答：
（1）有开展实验性临床医疗管理的相关制度；（2）有开展实验性临床医疗的审核程序；（3）实验性临床医疗实行个案全程管理；
（4）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。56.“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容。答：
（1）有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
（2）有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。（3）有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。（4）有人力资源配置调整方案与调整程序。
57.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4.2款）C级的内容。答：
（1）有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（2）有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（3）临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
（4）职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
（5）院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
58.“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容包括 答：
（1）根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
（2）根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。
（3）上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。59.什么是单病种付费、单病种限价？
答：单病种是指不伴有其他合并症的单一疾病，单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。规定一个疾病的最高支付额，即为单病种限价。60.请叙述临床路径的概念？
答：临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都能按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能打达到预期质量效果的诊疗标准。
61.“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容包括 答：
（1）重症医学床位占医院总床位的2%。
（2）医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。
（3）医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
（4）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
（5）熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
62.“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容包括 答：
（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织。（2）有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（3）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。
（4）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。63.“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）C级的内容是 答：
（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。
①有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。②有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措（3）应用“临床路径”控制患者平均住院日。64.“部颁标准对护士配备的要求”是： 答：
（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。
（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。65.部颁评审标准，评审专家在实地评审时的评审原则是： 答：1．就高不就低原则。2．平均折中原则。3．分开评审原则。66.医院等级评审的原则是什么？几年为一周期？ 答： 原则：医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、严格标准、动态监管的原则。评审周期：医院评审周期为4年。
67.医院等级评审的核心内容、目的是什么？从哪些方面内容评价？
答：核心内容是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
目的是通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面综合评审。
68.医院等级评审标准由那部门制定？医院评审结论分为几等？
答：各级各类医院评审标准由国家卫计委统一制订。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三等。
69.各省级卫计行政部门对医院等级评审标准调整应遵循哪些原则？
答：遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则。70.医院评审的重要意义？
答：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。71.本轮评审与上周期主要区别是什么？
答：评审工作强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。72.卫计委颁布行风专项治理的八项承诺是 答：
（1）拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售 企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。
（2）发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。
根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。（3）礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。
（4）执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
（5）执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。
73.卫计委颁布行风专项治理“六项纪律”是什么？ 答：
（1）禁止医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠，医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。
（2）严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种多义的回扣、提成和其他不当利益。
（3）严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。
（4）严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。（5）严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。（6）医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金库”。
74.请说出心肺复苏的适应症？
答：由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停者。心搏骤停的标志：（1）意识突然丧失。（2）颈动脉搏动不能触及。（3）呼吸停止，瞳孔散大。
（4）皮肤黏膜呈灰色或发绀（前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救）。
75.预防导管相关性尿路感染的核心措施是什么？ 答：
（1）严格掌握适应症，在一般情况下避免使用导尿管；（2）插管时严格遵守无菌操作原则；（3）集尿袋应低于膀胱水平；（4）保持导尿系统的通畅和密闭；
（5）不常规使用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗；（6）每日评估，尽早拔除导管。
76.手术部位感染的核心预防策略是什么？ 答：
（1）避免不必要的备皮，确需备皮时，应剪毛或脱毛，且应在手术当天进行；
（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平；（3）规范围术期预防用药；
（4）术中保持患者体温正常，防止低体温；（5）接触切口及切口辅料前后均必须进行手卫生；（6）换药操作应严格遵循无菌操作原则；（7）除非必要，尽早拔除引流管。
77.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？ 答：
（1）诊断为细菌向感染者，方有指征应用抗菌药物；（2）应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏，住院病人做到有样必采；
（3）抗菌药物的联合应用要有明确指征；
（4）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染和社区获得性呼吸道感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药检测结果选用。78.医务人员洗手指证有哪些？ 答：
（1）直接接触病人前后；从同一患者身体的污染部位移向清洁部位时；
（2）穿脱隔离衣前后、摘手套后；
（3）进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；（4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及伤口敷料之后；（5）接触患者周围环境及物品之后；（6）处理药物或配餐前。79.请说出戴手套注意事项？ 答：
（1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；
（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要按规定洗手；
（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；
（4）戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。
80.医院向有评审权的卫生行政部门提交的现场评审备用材料包括： 答：
（1）医院组织管理结构图；（2）病区示意图；（3）医院执业许可；
（4）医院前一日住院病人一览表；
（5）当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）；（6）反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。第二部分 判断题（共90题）
1.医院评审的评审原则是 政府主导，分
级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在服务（内涵）。×
2.医院等级评审分为周期性评审．（不）定期重点检查。× 3.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%。√
4.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。√ 5.科室质量与安全管理科主任是第一责任人。√
6.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重
病人、急症病人、非急症病人。√
7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容可（只）增不减．标准可（只）升不降。× 8.住院患者给药需由医师下达医嘱，护士（药学技术人员）统一摆药，护士按照规范实施发 确保给药安全。×
9.择期手术患者在完成各项 术前准备、病情和风险评估 以及 履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。√
10.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。√
11.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到95%（100%）。×
12.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。√
13.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。√
14.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。√ 15.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”。√
16.强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。√
17.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。√ 18.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，（双）签字。×
19.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。√
19.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的 医疗服务质量、医疗服务效率（医德医风）等情况的重要指标。×
20.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。√
21.患者出院后，住院病历在5（2）个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。×
22.根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的 法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。√
23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。√
24.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，应按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。√ 25.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中A（B）款要求实行“首问负责制”。×
26.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。√
27.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。√
28.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。√
29.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。√
30.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。√
31.对包装相似、听似、看似药品、一品多规 或多剂型 药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥85%（90%），在病区储存必须做到 专柜加锁。×
32.诊疗小组的组长由 主治医师（副主任医师）及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。× 33.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%。√
34.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分 级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“（再）授权”机制。×
35.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出
报
告，生化免疫项目≤2小时出报告。√
36.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。√
37.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率50%（30%）。× 38.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展（不规则）抗体
筛检。×
39.分级护理、查对、交接班、安全输血等(不）是护理核心制度。× 40.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。√ 41.实行成本核算，降低运行成本。控
制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。√
42.医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。√
43.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。√
44.若要达C级，病理诊断报告期限为7（5）个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。×
45.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。√
46.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。√ 47.医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。√
48.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首珍(首诉)负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。× 49.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥90%（95%）。×
50.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手。√
51.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。√ 52.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥10件；要达到B级，每百张床位年报告≥15件；要达到A级，每百张床位年报告≥30（20）件。×
53.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐万古霉素肠球菌。√
54.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，（甲级）乙级以上病历率≥90%，无丙级病历。× 55.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。√
56.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，（双人核查）后方可执行。×
57.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。√ 58.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。√
59.本次医院评审标准起草思路包括强调医院的内涵与规模化建设并举。×
60.手术科室质量监控指标包括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数等。√
61.医疗信息统计评价的主要内容包括地方政府开展的医疗机构行风评议结果。×
62.医院财务与价格管理中的五项财务制度包括《医院财务制度》、《医院会计制度》、《基层医疗卫生机构财务制度》、《医院财务报表审计指引》。√
63.公立医院所承担的政府指令性任务包括对口支援、传染病防治、急诊绿色通道、健康教育、双向转诊等。√
64.优质护理服务目标和内涵的是由护士取药，以确保患者用药安全。×
65.部颁评审标准设计要求的是体现以病人为中心体现规模化建设。× 66.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估医院的管理能力、整体系统、服务态度、技术水平、团队协作。√
67.“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%。×
68.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是医疗质量管理组织、医疗技术管理、住院诊疗管理与持续改进、医疗质量管理与持续改进。√
69.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括优秀、良好、合格、不合格、不适用。√
70.医院卫生专业技术人员配置及结构是卫技人员占全院总人数≥60%、麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1。×
71.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。√
72.手术安全核查与手术风险评估制度与流程属于“患者安全”（第三章）核心标准条款。√
73.医院应急工作领导小组、主管职能部门、应急队伍属于医院应急管理组织和应急指挥系统。√
74.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款。× 75.医院质量与安全管理组织至少包括医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、科室质量与安全管理小组。√
76.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。属于“实验室建立化学危险品的管理制度”。√
77.职能部门对转诊、转科工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容。×
78.紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容。√
79.咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程是“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”是（2.8.1.1款）条款的要求。√
80.推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制是“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容。× 81.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容。√
82.“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是也可以房间或床号作为识别的唯一依据。×
83.实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。√
84.“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容要求综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。√
85.“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。√
86.“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C级规定影像报告由具备资质的医学专业医师出具。×
87.“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容有影像科人员按照规定每两年进行健康检查。×
88.“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容包括医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。√
89.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。属于“根据病情，选择适宜的临床检查”（4.5.2.2款）条款C级的内容。√
90.对临床科室手术医师进行相关教育与培训是“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容。√ 第三部分 观众题（共10题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作。答：6个月
2、何为双向核对？
答：护士在进行操作时，不仅要认真核实患者腕带信息，并让患者自述其身份信息。
3、医院周期性评审主要包括哪些方面的内容？
答：周期性评审主要包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个方面内容。
4、医院评审周期是几年？ 答：4年
5、什么是药品损害？
答：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。
6、处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过几天？ 答：3天
7、护理交班方法有哪些？ 答：
（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。
8、病人的合法权益主要包括哪些内容？ 答：
（1）病人的健康权和医疗权（2）病人的自主权（3）知情同意权（4）保密权（5）人格权（6）肖像权（7）名誉权（8）隐私权
9.回族、基督教、佛教患者有什么特殊饮食习惯？
答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。
10.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”，要求经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供什么服务指导？ 答：服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
第五篇：医院等级评审工作总结（推荐）
医院等级评审工作汇报
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。
医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况
（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用
我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层
卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。2012年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、篇二：等级医院评审心得体会
医院感染管理科 王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多„„
本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。
追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》 中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。
三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事
历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇三：办公室等级医院评审阶段性工作总结microsoft office word 文档 3 同心协作 众志成城 共铸辉煌 办公室
为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：
（一）工作回顾
自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。
（二）周密部署，对标定位
为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到 a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。
（三）同心协力，全力以赴
经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。
在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含
糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。
真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。篇四：等级医院评审工作报告
云南省医院评审工作报告 篇五：等级医院评审汇报
提高医疗质量 加强医疗安全
推动医院可持续发展 *****医院院长 ***（2012年*月*日）
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！
下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。
一、医疗质量与患者安全
医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。
（一）完善制度 严抓医疗质量
我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内
容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。
我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以?医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。
（二）抗菌药物专项整治活动
我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。
（三）强化医院感染管理及监测
为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。
（四）深入开展临床路径和单病种管理 2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量
（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联
系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。
（六）危急值报告信息化 根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。
（七）网络直报医疗安全（不良）事件
应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医
疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。
（八）多措并举 有效降低平均住院日
在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。
二、医院信息化建设
我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。
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