2011年阑尾炎总结、优化

第一篇：2011年阑尾炎总结、优化

2011年肠痈疗效分析、总结及优化改进措施

一、症状

1、腹痛：典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。

单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。

2、胃肠道症状：单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。

3、发热：一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。

4、压痛和反跳痛：腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

5、腹肌紧张：阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

二、针炙治疗

1、体针：主穴：阑尾穴（双侧），配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者加天枢（双侧），恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。均取泻法，每次留针0.5-1小时，每隔15分钟强刺激1次，1日2次。

2、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用2-3穴，强刺激，留针30分钟，1日2次。

分析、总结和评估

我科制定的常见中医优势病种包括肠痈。近一年来，根据中医辨证进行中药应用，配合中药外敷、保留灌肠等治疗，对肠痈瘀滞证（急性单纯性阑尾炎）疗效较好，可使大部分患者免于住院手术治疗，减轻了患者的经济负担；对湿热证（急性化脓性阑尾炎）疗效相对较差，对热毒证（急性坏疽性阑尾炎）疗效差，需积极手术治疗；对合并穿孔和弥漫性腹膜炎者中医不适合作为主要治疗方法；对阑尾周围脓肿中医治疗有较大的优势，同时配合抗感染治疗可收到较为理想的临床疗效。

二、优化措施

1、加强临床中医辨证施治水平，吸收国内外治疗肠痈的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。

2、对疗效较好的证型进行处方筛选，制定中药协定处方，方便服用。并进行临床、基础研究，优化方案。

3、对肠痈湿热证（急性化脓性阑尾炎）、热毒证（急性坏疽性阑尾炎）、合并穿孔、手术治疗的同时，积极配合中药辨证口服、灌肠等多种手段综合治疗，以提高疗效，缩短治疗疗程和住院时间，提高治

疗效评价：

（1）、加强临床中医辨证施治水平，吸收国内相关科室治疗经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。

(2)、对肠痈采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以提高疗效，减轻患者症状，提高患者生活质量。开展乳痈患者的中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究，加强运用中药优势。进行早期干预，延缓和预防病情进一步的发生与发展。3）、定期开展肠痈宣传教育，提高患者科普肠痈知识，达到早期预防、诊断、治疗目的。加强患者自我身体功能锻炼，并联合中药辨证施治整体调整改善症状，提高生活质量。

临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。显效：中医临床症状、体征明显减轻。有效：中医临床症状、体征好转。

无较：中医临床症状、体征无改善，甚或加重

第二篇：阑尾炎护理

阑尾炎患者外科健康教育

阑尾炎分为急性阑尾炎、特殊阑尾炎和慢性阑尾炎。急性阑尾炎是急症外科中最常见的疾病，急性阑尾炎发病初期，因其症状颇似内科胃肠炎，易被忽视，致延误病情造成不良后果。病人常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道症状。其中腹痛是急性阑尾炎最早出现的症状，典型的急性阑尾炎腹痛开始在上腹部或脐周。数小时后腹痛转移至右下腹，腹痛呈持续性，伴有阵发性加剧。当阑尾穿孔时炎症扩散，波及全腹，可出现全腹痛。

（一）手术护理

(1)手术前：应密切观察病人的腹痛情况，大便，体温和脉搏。应让病人休息好。有腹膜炎者应取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)

(2)手术后：因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行，积于胃内引起腹胀，所以手术后不能吃喝，要等到胃肠活动恢复后才能进食。肠活动后第1天流质，如米汤、肉汤等，第2天软食，如粥、稀软面条等，在正常情况下，第3～4天可进食普食。胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声(即咕噜、咕噜的叫声)或肛门排气(放屁)。术后肠管不活动，手术创伤处容易粘连。所以术后24h后应起床活动，一方面预防肠粘连，另一方面也可以促进胃肠活动的恢复。腹部手术后病人咳嗽是一件痛苦的事，病人有痰是必须要咳出来的。为了减轻病人的痛苦，护理人员可以协助病人。即在咳嗽时用双手放在切口两侧向中间用力，可以减轻病人咳嗽时的疼痛。阑尾手术后有可能发生一些并发症。所以陪护人员如果发观病人有不正常的变化，如满腹疼痛；手术后3天体温反而升高；腹胀、肛门不排气；切口出血、流脓水等应及时和医生联系，以取得及时处理。如果医生嘱咐病人半坐位，陪护人应配合医生做工作，使病人坚持半坐位。

（二)注意事项

1.腹痛在没有明确诊断之前不可随便用止痛药。因为止痛后掩盖了病情，容易延误诊断而造成严重后果。

2.患急性阑尾炎后，如果家庭治疗无效应及时送医院。

3.根据目前的医疗水平及技术条件，急性阑尾炎手术治疗效果较好，既使保守治疗痊愈后也容易再次发作，所以急性阑尾炎在有条件的清况下，还是以手术治疗为主。

4.非手术治疗者，在用药时应彻底。在症状、体征消失后仍应用药—周，以巩固疗效，减少复发。

5．住院治疗应听从医生安排。陪护人员应配合医护人员做好病人的工作。

6．阑尾炎病情及体征变化较大，有很多病人表现不典型。在没有把握的情况下最好去医院就诊。以免延误诊断、治疗。

（三)出院指导

1．增强体质，讲究卫生。

2．注意不要受凉和饮食不节。

3．及时治疗便秘及肠道寄生虫。

4．注意休息，避免劳累。出院后半月内不宜做剧烈运动或重体力劳动。如挑水、打篮球等。

5。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便、停止排气等应及时就诊。

第三篇：阑尾炎试题

一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。

1．男，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断为

A．阑尾周围脓肿

B．急性肠梗阻

C．急性胰腺炎

D．急性胆囊炎

E．急性化脓性胆管炎

正确答案:A解题思路：急性阑尾炎病程超过3天，持续高热，腹痛持续存在，但常不剧烈，右下腹可触及有压痛的包快，白细胞居高不下。急性阑尾炎化脓性坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。

2．诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要

A．慢性右下腹隐痛史

B．有过典型的急性发作病史

C．右下腹有轻度压痛

D．X线钡餐检查阑尾未显影

E．排除阑尾以外疾病的可能

正确答案:D

3．急性阑尾炎最常见的并发症是

A．阑尾穿孔腹膜炎

B．门静脉炎

C．膈下脓肿

D．盆腔脓肿

E．肠间脓肿

正确答案:A

4．急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎者为

A．老年人

B．儿童

C．孕妇

D．慢性阑尾炎急性发作

E．全身抵抗力低下者

正确答案:B

5．阑尾残端安全处理的最好方法是

A．结扎

B．结扎和包埋

C．单纯包埋

D．挤压

E．石炭酸烧灼

正确答案:B

6．关于小儿急性阑尾炎，错误的是

A．病情发展快且重

B．右下腹体征明显

C．穿孔率达30%

D．并发症及死亡率较高

E．宜早期手术

正确答案:B解题思路：临床特点：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。

7．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和

A．内脏小神经

B．第10胸神经

C．第12胸神经

D．内脏大神经

E．第1腰神经

正确答案:A解题思路：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

8．急性阑尾炎常见的最典型临床表现是

A．阵发性右下腹痛

B．腰大肌试验阳性

C．发热

D．转移性腹痛

E．恶心呕吐

正确答案:D解题思路：急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。

9．导致阑尾穿孔最主要的因素是

A．阑尾腔阻塞

B．阑尾壁受粪石压迫缺血

C．细菌毒力

D．淋巴管阻塞

E．免疫力低

正确答案:A解题思路：阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。

10．阑尾解剖位置的体表投影应当是

A．通过脐横线与右锁骨中线的交点

B．脐与右髂前上棘连线中内1/3处

C．右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处

D．脐与右髂前上棘连线的中外1/3处

E．位置不定，经常变异

正确答案:D解题思路：脐与右髂前上棘连线的中外1/3处称为麦氏(Mcburney)点是阑尾的体表投影位置。

二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。

11．女性，45岁，脐周痛12小时伴恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少，2小时前扩散至全腹痛，右下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，以右下腹为著，结肠充气试验(+)，白细胞数26×109/L，应考虑

A．急性胰腺炎

B．急性胆囊炎

C．右输尿管结石

D．右输卵管妊娠破裂

E．急性阑尾炎穿孔

正确答案:E

三、B1型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

（12-14题共用备选答案）

A．急性胆囊炎

B．急性阑尾炎

C．胃十二指肠溃疡穿孔

D．急性胰腺炎

E．右输尿管结石

12．转移性右下腹痛

13．上腹部束带状疼痛，多呈持续性

14．右腰部阵发性绞痛向会阴部扩散

正确答案:12.B,13.D,14.E

四、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。

（15-17题共用题干）

女，43岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5℃。体检发现右下腹5cm×5.5cm大小肿块，触痛明显

15．最可能的诊断是

A．粪块所致肠梗阻

B．盲肠肿瘤

C．急性化脓性阑尾炎

D．阑尾周围脓肿

E．盲肠扭转

16．此时较合适的处理是

A．急诊行阑尾切除术

B．急诊手术脓肿引流

C．肠道准备后行右半结肠切除术

D．X线钡灌肠

E．暂不手术，保守治疗

17．如果急诊手术，最合适的手术方式是

A．脓肿引流

B．切除肿块

C．常规切除阑尾

D．右半结肠切除

E．一期肠吻合

正确答案:15．D；16．E；17．A解题思路：1.急性阑尾炎病程超过3天，持续高热，腹痛持续存在，但常不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，白细胞居高不下。急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可转移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。2.阑尾周围脓肿：①无局限趋势行切开引流。②阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。③脓肿已局限在右下腹，病情平稳，不要求阑尾切除术，则首选保守治疗。3.阑尾周围脓肿无局限趋势行切开引流。

[A1型题] 1．处理阑尾断端不宜采用的是

A．单纯结扎 B．结扎加荷包缝合包埋 C．单纯荷包缝合包埋 D．包埋加系膜脂肪覆盖 E．断端直接用石炭酸烧灼 答案：E 考点：阑尾切除术的技术要点

解析：阑尾根部的处理：在距盲肠0．5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎处远端0．5cm处切断阑尾，残端用碘酒(或石炭酸)、酒精涂擦处理，于盲肠壁上缝荷包线，将阑尾残端埋入。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不做荷包埋入缝合。阑尾残端用石炭酸烧灼后，石炭酸对机体刺激大，必须用酒精再处理，而且残端必须结扎封闭，否则引起肠瘘。故选E。2．阑尾切除术最常见的并发症是 A．出血 B．粪瘘 C．腹腔脓肿 D．切口感染 E．粘连性肠梗阻 答案：D 考点：阑尾炎切除术后并发症

解析：阑尾炎的并发症包括：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎等。阑尾炎切除术后并发症包括：术后出血；切口感染，是最常见的术后并发症；粘连性肠梗阻，较常见；阑尾残株炎；粪瘘，很少见。故选D。

3．老年急性阑尾炎的临床特点是

A．阑尾容易缺血、坏死 B．腹痛、恶心明显 C．常有寒战、高热 D．右下腹压痛明显 E．显著腹肌紧张 答案：A 考点：特殊类型阑尾炎

解析：老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈、体征不明显，而病理改变却较重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血、坏死。一旦诊断应积极手术。故选A。4．关于小儿急性阑尾炎，错误的是

A．病情发展快且重 B．右下腹体征明显 C．穿孔率达30％ D．并发症及死亡率较高 E．宜早期手术 答案：B 考点：特殊类型阑尾炎

解析：小儿大网膜发育不全，患儿也不能清楚提供病史，故小儿急性阑尾炎有其特点：发展快且较重；体征不明显、不典型；穿孔率高，达30％，并发症和死亡率较高。治疗宜早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素。故选B。5．导致阑尾穿孔最主要的因素是

A．阑尾腔阻塞 B．阑尾壁受粪石压迫缺血 C．细菌毒力 D．淋巴管阻塞 E．免疫力低 答案：A 考点：阑尾炎的病理生理

解析：急性阑尾炎的病因包括两方面：阑尾管腔阻塞，其最常见的原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％，粪石阻塞占35％；细菌入侵。由于阑尾管腔阻塞，细菌在内繁殖，分泌毒素，损伤黏膜并进入肌层，阑尾壁内压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成坏疽、梗死或穿孔。故选A。

6．急性阑尾炎常见的典型临床表现

A．阵发性右下腹痛 B．腰大肌试验阳性 C．发热 D．转移性腹痛 E．恶心、呕吐 答案：D 考点：急性阑尾炎的临床表现

解析：急性阑尾炎患者典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点，选项D正确，其他选项均不是其常见的典型临床表现。故选D。

7．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和

A．内脏小神经 B．第10胸神经 C．第12胸神经 D．内脏大神经 E．第1腰神经 答案：B 考点：阑尾的神经支配

解析：阑尾的神经由交感神经纤维腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节，所以，当急性阑尾炎发病开始时常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。故选B。

8．阑尾周围脓肿非手术治疗治愈，择期行阑尾切除的时间是治愈后 A．1周 B．2周 C．1个月 D．2个月 E．3个月 答案：E 考点：阑尾择期手术 解析：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时，如果过程进展较慢，穿孔的阑尾将被大网膜和邻近的肠管包裹，则形成阑尾周围脓肿。如果阑尾周围脓肿非手术治疗治愈，那么择期行阑尾切除的时间是治愈后3个月。故选E，可排除其他选项。

9．诊断慢性阑尾炎，钡剂灌肠后仍有钡剂在阑尾腔内残留的时间至少是

A．12小时 B．24小时 C．36小时 D．48小时 E．72小时 答案：E 考点：慢性阑尾炎的影像学检查

解析：慢性阑尾炎影像特点：①当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎较可靠的x线征象之一；②阑尾部分显影或完全不显影，合并有粪石可见充盈缺损；③阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连；④钡剂停留阑尾可达2～3日以上不易排空。故选E。10．关于急性阑尾炎临床表现描述正确的是

A．都有转移性腹痛 B．肝下区阑尾炎可刺激泌尿系统引起血尿 C．坏疽性阑尾炎呈持续性腹痛 D．阑尾穿孔后腹痛可暂时减轻，体温下降

E．出现轻度黄疸表明同时合并胆管结石 答案：C 考点：急性阑尾炎的临床表现

解析： 70％～80％的阑尾炎患者腹痛自中上腹部或脐周围开始，数小时后转移至右下腹，为持续性疼痛，有阵发性加剧。若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体征明显，可能发生阑尾坏疽或穿孔。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸，而不是同时合并胆管结石。肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。靠近输尿管的阑尾炎可刺激泌尿系统引起血尿。故选C。[A2型题] 11．女，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是

A．行阑尾切除术 B．围手术期加用黄体酮 C．手术切口应偏低 D．尽量不用腹腔引流 E．可应用广谱抗生素 答案：C 考点：妊娠期阑尾炎的处理原则

解析：患者为妊娠中期的阑尾炎，宜手术治疗。围手术期加用黄体酮。手术切口必须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后适用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。故选C。

12．成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。心率112次／分。血压90／60mmHg，腹胀，全腹压痛。肠鸣音弱。为除外腹腔内出血，首要的检查是

A．B超 B．CT C．MRI D．腹腔穿刺 E．立位腹平片 答案：D 考点：腹腔内出血的诊断

解析：诊断性腹腔穿刺术是诊断腹腔内出血的首要检查方法，此外，腹腔灌洗术对腹腔内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。故选D。

13．女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院。行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39℃，大便4—6次日。呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是

A．急性肠炎 B．阑尾残株炎 C．门静脉炎 D．肠间隙脓肿 E．盆腔脓肿 答案：E 考点：阑尾切除术后并发症 解析：阑尾切除术后并发症有：①出血：阑尾系膜的结扎线松脱引起系膜血管出血，表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状；②切口感染：是最常见的术后并发症，临床表现为术后2～3天发热，切口胀痛，局部红肿，压痛；③粘连性肠梗阻：与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种因素有关；④阑尾残殊炎：表现为阑尾炎的症状；⑤粪瘘：很少见。此患者术后腹胀、腹痛、发热，肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块，可以考虑是术后残殊炎，炎症复发引起盆腔脓肿。故选E。14．阑尾最常发生的肿瘤是

A．淋巴瘤 B．平滑肌瘤 C．类癌 D．腺癌 E．纤维肉瘤 答案：C 考点：阑尾肿瘤

解析：阑尾肿瘤不常见，主要包括类癌、腺癌和囊性肿瘤三种。其中类癌是阑尾肿瘤中最多见的一种，占阑尾原发肿瘤的90％，起源于阑尾的嗜银细胞。故选C，可排除其他选项。

15．男性，35岁。因急性阑尾炎穿孔。行阑尾切除手术后5天，仍有腹胀、腹痛，体温38．5℃，大便4—6次天，有下坠感。首选的检查是

A．查看切口 B．腹部B超 C．粪便常规检查 D．直肠指检 E．血常规检查 答案：D 考点：急性阑尾炎并发症

解析：急性阑尾炎手术并发症有阑尾残株炎，粪漏，肛周脓肿，门静脉炎。此患者出现腹胀、腹痛，体温38．5℃，大便4～6次／天，有下坠感。考虑出现了肛周脓肿。首先的检查为直肠指检。故选D。16．男，27岁。腹痛伴恶心5天。5小时前脐周疼痛伴呕吐，继而右下腹疼痛逐渐加剧。查体：右下腹部可触及一直径约5cm肿块，界不清，明显触痛，最可能的诊断是

A．结肠癌 B．克罗恩病 C．阑尾周围脓肿 D．溃疡性结肠炎 E．肠结核 答案：C 考点：急性阑尾炎

解析：本病历特点：年轻男性，腹痛5天，转移性右下腹痛5h，右下腹包块。为急性阑尾炎，形成周围脓肿的表现。故选C。[A3／A4型题](17—18题共用题干)男性，29岁。转移性右下腹痛伴发热36小时人院，诊断为急性阑尾炎。

17．医生查体时，让病人仰卧，使右髋和右大腿屈曲。然后医生向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛．提示其阑尾位置 A．位于右上腹部 B．在右下腹麦氏点深面 C．靠近闭孔内肌 D．位于腰大肌前方 E．靠近脐部 答案：C 考点：阑尾炎临床表现

解析：病人仰卧，使右髋和右大腿屈曲，向内旋其下肢，使闭孔内肌紧张，如果病变的阑尾位于闭孔内肌前方，就会被触及出现疼痛。后位阑尾可有腰大肌刺激征，嘱病人左侧卧位，右大腿强度后伸，出现右下腹疼痛加剧。故选C。

18．入院后腹痛加重，伴有寒战，体温40℃，巩膜轻度黄染。剑突下压痛，右下腹肌紧张，右下腹明显压痛、反跳痛，最可能的诊断是 A．急性阑尾穿孔 B．阑尾炎合并胃穿孔 C．腹膜炎引起溶血性黄疸 D．门静脉炎 E．阑尾与结肠形成内瘘 答案：D 考点：急性阑尾炎并发症

解析：阑尾炎患者如出现寒战、高热和轻度黄疽则考虑门静脉炎，故选D。

1.阑尾最常发生的肿瘤是 A.淋巴瘤 B.平滑肌瘤 C.类癌 D.腺癌 E.纤维肉瘤

1、答案C(2006)

解析 阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中北诊断。主要包括：类癌、腺癌和囊性肿瘤三种。阑尾类癌起源于阑尾的嗜银细胞，约占胃肠道类癌的45%，占阑尾肿瘤的90%，阑尾是消化道类癌的最常见部位。部分肿瘤伴粘液囊肿形成。其组织学恶性不想常不明显，阑尾类癌的典型肉眼所见为一种小的(1~2cm)、坚硬的、边界清楚的黄褐色肿物，约3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部。临床表现与急性阑尾炎相似，几乎总是在阑尾切除术中偶然发现。如肿物小，无转移，单纯阑尾切除术可达到治疗目的。其中2.9%的病例(>2cm)发生转移而表现恶性肿瘤的生物学特性，这些病例肿瘤浸润或有淋巴结转移，应采用右半结肠切除术，远处转移者可用化疗。

2.阑尾周围脓肿非手术治疗治愈，择期行阑尾切除的时间是治疗后 A.一周 B.2周 C.1个月 D.2个月 E.3个月

2、答案E(2006)解析 阑尾肿瘤是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流，阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。(参考本科教材第7版《外科学》)

3.老年急性阑尾炎的临床特点是 A.阑尾容易出血、坏死 B.腹痛、恶心明显 C.常有寒战、高热 D.右下腹压痛明显 E.显著腹肌紧张

3、答案A(2002)解析老年急性阑尾炎的临床特点临床表现与病理改变不平行(临床表现轻，病理改变重)易穿孔，穿孔后炎症不易局限，易误诊为盲肠癌，多伴有心、肺、肾等重要器官的疾病。4.关于小儿急性阑尾炎，错误的是 A.病情发展快且慢 B.右下腹体征明显 C.穿孔率达30% D.并发症及死亡率较高 E.宜早期手术 4答案B(2003)解析 小儿急性阑尾炎特点症状与体征不平行(症状突出，病情较重、发展快;早期即有高热、呕吐;而体征不典型，易误诊易穿孔)，穿孔后炎症不易局限，死亡率高。病史不清楚，体检不合作。5.导致阑尾炎穿孔最主要的因素是 A.阑尾腔阻塞

B.阑尾壁受粪石压迫缺血 C.细菌毒力 D.淋巴管阻塞 E.免疫力低

5、答案A(2003)解析 阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。(参考本科教材第7版《外科学》)

第四篇：阑尾炎讲课稿

第三十九章

阑尾炎

第一节 急性阑尾炎

急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。

一、发病情况

据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的10－15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男∶女＝2～3∶1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。

二、发病机制

急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70－80％可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：

1．淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。

2．粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

3．其它异物：约占4％，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。

4．阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

5．盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。

阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。

（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：

1．直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。

2．血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。

3．邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。

（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。

三、病理类型

（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。

1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。

2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。

3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

（二）结局：大致也可分成三种可能

1．炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。

2．感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有的病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

3．感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。

四、临床表现

大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。

（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。

1．腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。

（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。

（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。

（3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。

2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。

3．全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5－38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40℃以上。

（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。

1．步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。

2．腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。

（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。

（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛。

右下腹压痛：压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。

腹肌紧张：约有70％的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。

反跳痛：急性阑尾炎的病人可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。

（3）右下腹压痛点：传统的教材上，对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置都进行了介绍，并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。虽然各作者提出的阑尾炎压痛点都是以阑尾根部在体表的投影为基础，由于总结的资料不尽相同，所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信，右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下：（图2－62）。

①麦氏点（Mc Burney’s point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

②兰氏点(Lanz’s point)：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。

③苏氏点(Sonmeberg’s point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

④中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。

图2－62 阑尾根部体表投影点 A点：马氏点 B点：兰氏点 C点：苏氏点 D点：中立点

3．间接体征：临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手法正确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。

（1）罗氏征（又称间接压痛）（图2－63）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右下腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机理，目前的解释是：前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。

图2－63 罗氏征的示意图

图2－64 腰大肌征的示意图

（2）腰大肌征（图2－64）：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。

（3）闭孔肌征（图2－65）：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果：

图2－65 闭孔肌征的示意图

（4）皮肤感觉过敏区（图2－66）：少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布，其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。

4．肛指检查：非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触病，部分病人伴有肛门括约肌松弛现象。未婚女性病人，肛指检查还能除外子宫和附件的急性病变。

图2－66 皮肤感觉过敏区

（三）辅助检查：包括血尿便常规，X线及腹部B超：

1．血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1－2万之间，中性约为80－85％。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。

2．X线检查：胸腹透视列为常规，合并弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约5－6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1．4％病人阑尾腔内有积气。

3．腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据：主要有以下几点

1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。

2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。

3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

（二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4－5％，国外报导高达30％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。

1．需要与内科急腹症鉴别的疾病

（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

2．需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：

（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

3．需要与外科急腹症鉴别的疾病：

（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

六、治疗

（一）治疗原则

1．急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。

2．化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

4．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。

（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。

1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。

2．抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。

3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。

4．中药治疗：可分外敷和内服两种。

（1）外敷：适用于阑尾脓肿。如四黄散：大黄、黄连、黄芩和黄柏各等份，冰片适量，共研呈细末后用温水调成糊状，供外敷用。

（2）内服：主要作用是清热解毒、行气活血及通里攻下。根据中医辩论证治的原则，将急性阑尾炎分成三期，并各选其主要方剂。

①瘀滞期：用阑尾化瘀汤――主要成分有川栋子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金银花和大黄等。

②蕴热期：用阑尾清化汤――主要成分有金银花、蒲公英、丹皮、大黄、川栋子、赤芍、桃红和生甘草等。

③毒热期：用阑尾解毒汤――主要成分有金银花、蒲公英、大黄、冬瓜仁、丹皮、木香、川栋子和生甘草等。

（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。

1．术前准备：术前4－6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。

2．手术方法：以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。

3．术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。

4．术后并发症的防治：术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24小时内，应即时切除阑尾，以降低并发症的发生率。

（1）内出血：术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。

（2）盆腔脓肿：穿也性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7－10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。

（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2％，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32％）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。

（4）粪瘘，可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应按排手术。

（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4－7天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即折除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。如伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经保守治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。

第二节 特殊类型的阑尾炎

一、小儿急性阑尾炎

（一）小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4－5％左右。

（二）与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，两岁以内为70－80％，五岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2－3％，较成年人平均高10倍。

（三）小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。

（四）临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39－40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。

（五）上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。

（六）小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以 求获得较准确的结果。

（七）确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。

二、老年急性阑尾炎

（一）随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10％，占40岁以上成年人的10％。

（二）老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60－69岁组死亡率为17％，70岁以上组为40％，如发病在12小时内立即手术者死亡率为13．3％。

（三）老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约30％病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。

（四）临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。

（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。

（六）高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。

三、妊娠期急性阑尾炎

（一）妊娠期急性阑尾炎的发病情况：国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0．1％，一般医院占阑尾炎总数的2％。大多发病于25－35岁之间，约80％是在妊娠的中、晚期。

（二）由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中妊妇的死亡率为2％，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20％。

（三）随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。（图2－67）

（四）妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大风膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥蔓性腹膜炎的机会也增多。

（五）妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。

（六）妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳，妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50％孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。

四、异位急性阑尾炎

多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。

（一）低位（盆腔位）急性阑尾炎：由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率约为4．8～7．4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。

（二）高位（肝下位）急性阑尾炎：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。

（三）左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。第三节 慢性阑尾炎

一、概念

关于慢性阑尾炎的诊断，目前认识上尚不完全统一，临床上它能否作为一种独立的疾病，意见尚有分歧。实际工作中，病理学上的慢性阑尾炎和临床上的慢性阑尾炎两者之间，并不总是相符的。例如在附带切除平时无症状的阑尾送检时，相当部分阑尾在病理上有慢性炎症在。而有典型临床表现切除后阑尾病检虽为慢性阑尾炎，但病人术后效果不满意；而阑尾病检未证实有慢性炎症，手术后症状却完全缓解。当然大多数病人慢性阑尾炎的临床表现、病理诊断和手术的效果三者完全一致的，因此应该承认慢性阑尾炎在临床上是一个独立的疾病。

二、分类

临床上将慢性阑尾炎大致分为两种类型。

（一）原发性慢性阑尾炎：其特点为起病隐匿，症状发展缓慢，病程持续较长，几个月到几年。病初无急性发作史，病程中也无反复急性发作的现象。

（二）继发性慢性阑尾炎：特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈，病程中可再次或多次急性发作。

三、病理

慢性阑尾炎肉眼观察可有各种表现，镜下可见阑尾各层有淋巴细胞浸润。

（一）阑尾细长呈卷曲、折迭及纠搭状，使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官有不同程度之粘连。

（二）阑尾壁增厚，管径粗细不均匀，部分管腔呈狭窄状，有时相当一段远端管腔完全闭塞而呈条索状。

（三）阑尾腔内有粪石、异物阻塞，阑尾浆膜血管明显增多而清晰。

四、临床表现

（一）腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。

（二）胃肠道反应：病人常觉轻重不等的消化不良、胃纳不佳。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年病人可伴有便秘。

（三）腹部压痛：压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块，但有时可触到胀气的盲肠。

（四）间接体征：各种特定的压痛点如马氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征，在慢性阑尾炎的诊断中无意义。

（五）辅助检查：胃肠钡透和纤维结镜检查有一定帮助。回盲部钡透如出现显示的阑尾有压痛、阑尾呈分节状、阑尾腔内的钡剂排空时间延长及阑尾未显影等，均为慢性阑尾炎的特征。纤维结肠镜可直接观察阑尾的开口及其周围的粘膜的变化和活检，尚可对阑尾腔进行造影，对鉴别诊断有一定意义。

五、诊断

慢性阑尾炎的确诊有时相当困难，国内统计慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35％，其主要原因是诊断上的错误。应该对每一个慢性阑尾炎的诊断高度认真，用“排除法”来逐个除外容易与它相混淆的有关疾病。其中主要有回盲部结核，慢性结肠炎，慢性附件炎，胃肠神经官能症及结肠恶性肿瘤等。

六、治疗

手术治疗是唯一有效的方法，但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。

（一）慢性阑尾炎确诊后，原则上应手术治疗，切除病理性阑尾，特别是有急性发作史的病人，更应及时手术。对诊断可疑的病人或有严重并存病的高龄病人，应暂行非手术治疗，在门诊追踪观察。

（二）手术中如发现阑尾外观基本正常，不能轻易只切除阑尾后关腹，应仔细检查阑尾附近的组织和器官如回盲部，回肠末段一米，小肠系膜及其淋巴结。女性病人还应仔细探查盆腔及附件，以防误诊和漏诊。

（三）手术后应对每一个病人进行一段时间的随访，以了解切除阑尾后的实际效果。慢性阑尾炎的最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状的病人，应作全面的检查，找出真正的病因，不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。

第五篇：急性化脓性阑尾炎病历

主

诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟“1.急性化脓性阑尾炎”收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差

药物过敏史:■无 □有：

输血史:■无 □有，血型：

外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否 □是：

饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。婚育史:结婚年龄：23岁

配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/

肿瘤名称：/

其他：/

体 格 检 查

一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

体重 60 kg；发育(■正常 □不良)营养(□良好 ■中等 □不良)

体位自主 神志清楚

皮

肤:弹性好 水肿无

黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无

皮疹无

淤血无

其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无 □有：

头

颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重

瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏

口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右)

甲状腺:■正常

□异常：

其他：/ 胸

部:胸廓对称

呼吸运动正常

两肺呼吸音清

心律:■齐 □不齐

心率 108 次/分

病理性杂音未闻及

乳腺:■正常

□异常：

其他：/ 腹

部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状

腹式呼吸:■存在 □消失

胃(肠)型:■无 □有

蠕动波:■无

□有

腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向：)手术瘢痕:■无□有，部位

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹)

反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹)

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块： 位置/，大小/ cm× / cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛 /

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失

肝上界：右锁骨中线 第五 肋间

肝区叩痛(■无 □有)

脾区叩痛(■无 □有)

肾区叩痛(■无 □有)

移动性浊音：■阴性 □阳性

其他：/

听诊：肠鸣音：3-5次/分

□亢进 □减弱 □消失

气过水声(■无 □有)

血管杂音(■无 □有，部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形：

压痛(■无 □有)，部位：

四肢：杵状指(趾)无

肢体畸形：无

关节:■正常 □异常（）

下肢静脉曲张：无

下肢水肿：无

下肢溃疡：无

下肢坏疽：无

直肠肛门：未检。外生殖器：未检

神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其

他：/

专 科 情 况

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

辅助检查

1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断：

1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后

医师签名:**** 日期:2013-03-28

入院诊断：

1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后

医师签名:**** 日期:2013-03-28 2013-03-28 09:50

病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；

2.因“转移性右下腹疼痛半天余”收住入科；

3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；

2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等； 3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。***

2013-03-28 10:25 今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因“转移性右下腹疼痛半天余”收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。

/**

2013-03-28 10:45 患者、女、56岁，因“转移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为“1.急性化脓性阑尾炎”。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。

**

2013-03-28 16:30 患者、女、56岁，因“转移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为“1.急性化脓性阑尾炎”。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。

*** 2013-03-29 08:00 今日随***院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。

/** 2013-03-30 08:00 今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。

** 2013-03-31 08:00 今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。*** 2013-04-02 08:00 今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。***

2013-04-04 08:00 今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，Ⅲ/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10 手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术名称: 阑尾切除术

手术者: * 助 手：* 手术护士: * 巡回护士：* 麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者：* 麻醉用药：2%利多卡因 手术中用药：详见麻醉记录单。手术所见：

麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。

术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。

首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。

手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。

手术医师：*

记录日期：2013-03-28