责任护士病情汇报

第一篇：责任护士病情汇报

责任护士病情汇报

一、病人基本情况

患者x床，xxx，女，x岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。主管医生：xxx。

二、入院时主要病情

患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草转氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外风险因子评分:3分，Braden评分:20分，ADL评分:90分。既往体健，无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理，告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗，并向家属告知病情危重，密切观察病情变化。

三、入院时出现的护理问题

1、胸闷、气促

护理措施：

① 休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。

② 遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服，观察药物作用及副作用。

③ 病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等；

④ 观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。

效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。

2、焦虑 与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关 护理措施：

① 入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。② 经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。③ 向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。④ 为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

3、活动无耐力 与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关

① 有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠； ② 协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳； ③ 遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度； ④ 指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等；

⑤ 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒； ⑥ 做好基础护理，预防并发症发生。效果评价：患者目前生活能部分自理

四、住院期间出现的护理问题：

1、患者入院第3天出现：便秘

护理措施：

① 评估患者排便情况，如排便难易程度、次数； ② 指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等；

③ 遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用； ④ 无症状时床边适度活动，以不感疲劳为宜；

⑤ 指导患者建立良好的排便习惯，勿用力排便，以免发生猝死。

效果评价：患者入院第5天便秘缓解

2、患者入院第4天出现：呕吐

护理措施：

① 遵医嘱给予胃复安10mg静推，观察药物作用； ② 观察患者呕吐的程度，呕吐物的性状、量、气味等； ③ 行饮食宣教，指导患者进清淡、低盐低脂饮食；

效果评价：患者第5天呕吐缓解

3、患者入院第7日出现：腹泻

护理措施：

① 遵医嘱停服理气解毒合剂；

② 腹泻程度、次数，排泄物性状、量，遵医嘱及时补充电解质； ③ 行饮食宣教，进清淡饮食，腹泻严重时可暂禁食。

效果评价：患者第8日腹泻减轻，第9日腹泻缓解。

五、患者目前情况

患者目前无胸闷、轻微气促，无便秘及腹泻，呕吐缓解，食欲尚可。

六、潜在的护理问题

（二）潜在的护理问题

1、潜在并发症：猝死 与心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。护理措施：

① 严密观察心率、心律的变化。

② 密切观察患者意识及胸闷情况，如意识突然发生改变，胸闷程度加剧等立即通知医生，配合抢救。③ 床边备齐急救药品及器械，如除颤仪等，随时准备抢救。④ 随时巡视病房，询问患者有无不适。

2、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、水肿、营养不良有关 护理措施 ：

① 保持床单位平整、清洁，穿松软衣裤，温水清洗皮肤，动作轻柔。

② 使用便盆时避免强行推、拉，保持会阴部、臀部皮肤清洁，适当抬高双下肢。③ 加强营养，注意烹饪技巧，增进食欲。

第二篇：xxx病情汇报

Xxx 病情 汇 报

患者xxx，病例号1400840，男，42岁，2014年7月20日23时急诊入院。入院后立即给予心电监护，吸氧，抗休克、抗感染、气管切开、清创换药、对症治疗。

现患者入院22天，已经平稳度过休克期，现患者气管套管已经取出，生命体征平稳。

Xxx医院

2014年x月x日

第三篇：病情汇报流程(2014年)

产科病情汇报模板

28床陈小莲女26岁责任医生：翟芳义

入院诊断：G3P138+3周LOA宫内妊娠；疤痕子宫

患者于2014.3.25 08:40 以“停经38+3周”为主诉入院。2011年因“巨大儿”在我院行剖宫产术，娩1男，出生体重4.3kg。此次孕期定期在我院和大湖卫生院产前检查8次，孕期顺利，无明显异常，高危因素“疤痕子宫”，高危评分10分。患者入院时神志清楚，T：36.5C ；P：84次/分R20次/分BP：120/77mmhgG：95kg。LMP：2013.6.28，EDC：2014.04.05。产科检查：宫高：耻上35cm，腹围：115cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头固定，预计胎儿体重4.2kg。无宫缩，无阴道流血、流水。阴道指诊：宫口未开，先露“-3”，胎膜存。骨盆外测量27-30-20-8.5。患者平素体健，精神、睡眠、饮食、二便正常，无药物过敏史，月经史15 7/30 量中；生育史1-0-1-1。辅助检查----，患者心理状态----。

入院后予二级护理，普食，吸氧30分钟、流量2升/分、每日2次，左侧卧位，自数胎动每日3次，完善各项相关检查及指导，风险评估4级。11:30各项检查结果无异常，无麻醉禁忌症，因“疤痕子宫”“巨大儿”拟次日下午行剖宫产术，予术前准备、术前指导。

3.26 16:40 患者在腰麻下行子宫下段剖宫产术+肠粘连松解术，术中娩出1女婴，出生体重：3680g，评分9分-10分-10分，术中出血130ml，手术于17:40返回病房。神志清楚，面色口唇红润，T：36.5℃；P：84次/分R20次/分BP：120/77mmhg切口无渗血，皮肤无压疮，按摩子宫，宫底耻上18cm，质硬，阴道少许流血，皮肤无压疮，PCIA镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，心电监护示窦性心律，律齐。疼痛评分2

分。遵医嘱予缩宫素、卡前列甲酯栓促宫缩，头孢唑啉钠预防感染，维生素C修复组织、糖盐补液等治疗，一级护理，吸氧6小时，流量2升/分，沙袋压迫腹部切口并予腹带加压包扎6小时，禁食禁饮6小时，Q2h监测BP、P、R平稳自停，术后6小时改半卧位、进流质饮食，会阴擦洗、每日2次。风险评估四级，疼痛评估2分。新生儿予一级护理，维生素K1预防颅内出血治疗，Q4h监测T、P、HR。

入院时存在护理问题：

1.焦虑：与再次手术，担心胎儿及胎儿安危有关。

2.知识缺乏：与缺乏有关妊娠保健、分娩知识。

3.睡眠形态紊乱：与环境改变有关。

术后存在护理问题：

1.产后出血的可能：与疤痕子宫、手术有关。

2.有感染的危险：与手术操作及抵抗力降低有关

3.疼痛：与手术及子宫收缩有关

4.有下肢静脉血栓形成的危险：与手术血管内皮损伤、卧床、产妇血液高凝有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与患者术后卧床、恶露有关。

6.母乳喂养无效：与手术、疼痛、缺乏母乳喂养知识有关

护理措施及健康宣教:

1.术后每30分钟向患者介绍主管医师及责任护士、介绍周围环境、讲解分娩的过程及母乳喂养相关知识，予心理疏导。

2、嘱患者卧床休息左侧卧位，教会、督促患者数胎动，每日三次，正确留取标本。

3、予术前准备及指导，教会患者深呼吸、有效咳嗽、床上使用便盆、肢体活动的方法、疼痛评估，22：00始嘱患者禁食禁饮。

术后返回予去枕平卧、保暖、定时按摩子宫及双下肢，鼓励深呼吸有效咳嗽，教会减轻疼痛的方法，术后6小时生命征平稳后改半卧位，指导鼓励床上活动及母乳喂养，嘱进食流质，避免产气食物（如：牛奶、豆浆等），勤换衣裤、卫生垫。

定时翻身叩背，督促床上活动，术后24小时拔除尿管，嘱拔除尿管2-4小时排尿，注意下床安全，严密监测生命体征、恶露量及性状、有无异味、保持外阴的清洁，每日会阴消毒两次、病室每日开窗通风两次，以保持空气的流通。

给患者讲解新生儿的生理特点，告知母乳喂养的好处，行母乳喂养知识及技巧指导。

目前病情及评价

患者情绪稳定，体温正常，乳房无肿胀乳汁分泌量中，母乳喂养，腹部切口无红肿硬结，子宫收缩好宫底P+14cm、恶露正常、无异味、二便已排，睡眠好。婴儿颜面部稍黄染，吸吮力好反应好，二便正常，脐部干燥。目前患者术后第1天，情绪稳定，夜间间断入睡，T：36.3℃,乳房无肿胀，见少量乳汁分泌。切口无渗血，皮肤无压疮，宫底耻上18cm，质硬，阴道少许流血，PCIA镇痛管通畅，持续导尿管通畅，尿呈清晰淡黄色，已有肠蠕动，无肛门排气，心电监护示窦性心律，律齐，疼痛评分2分，合喂养，哭声洪亮，反应良好，睡眠正常。

第四篇：消化内科病区护士向值班医师汇报病情

护士向值班医生汇报病情

——消化内科（7F）病区

场景：

值班医生在消化内科（8F）病区处理新患者，（7F）病区患者发生病情变化，护士打电话向值班医生汇报病情

案例：

18床崔××突然出现意识不清，现昏迷状，呼之不应，护士马上为患者测血压、脉搏、呼吸，病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道。

（S）护士：你好，××医生，我是消化内科（7F）病区护士××，18床崔××突然出现意识不清，现昏迷状，呼之不应。请您回来看一下。

医生：患者什么情况？

（B）护士：患者中年男性，既往2年前因上消化道出血于我科住院，好转后出院。“肝硬化”病史2年，乙肝病史多年，“膈疝”术后15年，“股骨头坏死”术后7年。本次因意识障碍1天以肝性脑病收入院，入院后给予保肝、降低血氨等对症支持治疗。

（A）护士：患者目前昏迷状，呼之不应，BP：113/65mmHg P：76次/分 R：20次/分，我认为患者现在进入肝性脑病四期—昏迷期。

（R）护士：患者目前昏迷状，呼之不应，结合此症状判断患者进入肝性脑病四期—昏迷期，我已帮病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道，给予氧气吸入，保证氧气的供给。予以心电监护随时监测生命体征变化。并用冷毛巾头部擦拭降低颅内温度，保护脑细胞功能。您看需不需要予以弱酸性溶液灌肠以清除肠内积食、积血或其他含氮物质，并给予降氨药物促进体内尿素循环以降低血氨。

医生：结合你汇报的病史及症状，患者病情确实进入肝性脑病昏迷期，立即准备给以弱酸性溶液灌肠及输注降氨药物，密切观察患者病情变化，监测生命体征，我马上回病区。

护士：好的，请您尽快回病房，我会继续在床边观察患者病情及监测生命体征，也会向患者家属做好安慰工作。

第五篇：第三季度提高护士观察病情能力

妇产一科第三季度重点工作 加强专科学习，提高护士能力之工作方案

为了贯彻落实医疗卫生“进一步改为善医疗服务行动计划”提升护理质量，确保护理安全。全面贯彻落实“优质护理服务”深化优质护理服务内涵, 我科开展“个性化软性服务”;充分发挥专科护理小组作用，积极防治术后并发症;抓好专科学习培训和查房，提高护士专科技术素质。制定科室具体工作安排计划，成立领导小组，由科主任和全体医生共同监督、全体护士共同参与进行实施。根据护士能级对应、护士层级管理的原则，进行传帮带，现制定提高护士临床观察能力小组：

组长:张胜玲

副组长: 王志红

成员：王利敏 娄南南 丁豆豆 一实施步骤：

开会宣传、统一思想

对于护士的要求除具备娴熟规范的专科技术操作外，还要具备获取知识的能力，敏锐细致的观察能力.它不仅反映护士工作的责任心和实际工作能力，同时也是衡量护理质量的重要标志之一，为此科室通过召开全体护士会议，把提升的主题告知每一位护士，并让护士制定自己的提升计划，人人相互督导，护士长和质控组长承担检查和督导小组，首先制定专科知识学习计划，业务学习、疑难病例分析等、通过参与讨论，总结和丰富相关疾病知识，提高对相关疾病进展的认识，保障了优质护理落实到位,加强对疾病潜在和现存护理问题的了解，从而提高观察病情的能力 制定领导小组职责

（1）能熟练掌握专科理论知识、基础护理、专科护理及常用急救技术。（2）能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。

（3）协助护士长做好病房优质护理工作，每天提问并指导护士观察的内容，并进行评价。

（4）月底进行本工作总结，评价每位护士观察病情能力提升进度和每位护士下步努力的方向 二：具体实施细则:（1）由于本科护士上班的年限和业务技术水平的差距，导致有的护理人员欠缺临床观察力与思维能力，没有预见性。

(2)低年资护士对疾病的各种临床改变缺乏应有的感知，对一些重要的临床改变不能准确判断和预测，由此要教导护士观察病情是一项比打针发药更难得基本工。

（3）护士缺乏自觉学习主动性，不能主动和有意培养锻炼自己的观察能力，导致工作只是单纯的执行医嘱和书写护理记录单。

（4）尤其是新进护士：年资低的护士专业知识水平掌握有限，需要重点培养。

（5）部分护士工作情绪浮躁，缺乏及时发现问题、分析问题、解决问题的能力

（二）制定护士能力总体评价要求

1、护士不但要具有高尚的职业道德和娴熟的业务技术，还要具有高度的责任心、爱心、慎独精神、以及对病情细致观察、耐心照顾的态度。

2、熟悉一般的护理技能外，还需要掌握常见技术操作并发症的临床表现和处理应急措施，治疗护理过程中必须随时观察病情的变化。

3、还要有急诊意识，对于复合伤病人病情变化快，因此抢救、操作中

要做到“稳、准、快”，熟悉操作常规，明确抢救程序，力求争分夺秒。

4、全体护士认真学习专科疾病知识：危重病人护理常规，常见技术并发症观察和处理，认真书写学习笔记和疑难病例分析总结经验。

5、护士需要了解病情及治疗过程、根据病情能提出护理问题及其相关因素，制定相关护理措施。

6、护士要养成眼勤、腿勤、嘴勤的习惯，遇见问题多咨询医生和年资高的护士。(三)具体实施措施

1、针对2017年07月01号召开(如何提高护士观察病情变化的能力）的全体护士工作会议，进行随机提问，了解护士对提高护士观察病情能力工作的认识，是否改变思想，提高认识,布置实施方案。

2、全体护士认真书写每月护理查房病历一份20号以前完成。写完由质控组长王茜月底进行质控检查，指出书写缺陷，评价对该疾病认识的掌握程度，指导护理问题及其护理措施书写缺陷，进行改进措施的指导，提高护士对专科疾病知识的掌握。

3、制定业务学习计划，新进护士和年资低的护士参与学习和书写，并在月底业务学习和专科疾病讨论会上进行讲解学习。

4、全面贯彻落实优质护理服务，护士每天对分管病人全面评估，掌握特殊病情变化和相关检查，及时发现病情变化，护士长和质控组长进行床边查房提问护士是否全面掌握病情变化。

5、护士长每天带领护士进行大查房，告知危重病人存在的潜在并发症，以充实护士知识和对该疾病的认识，提高护士对疾病并发症的预见性。

6、护士每天在晨交接班时认真听并记录医生的讨论，利用每个可以获取信息的机会，护士长和质控组长也利用晨交接班时，把重点病人可能

出现的的情况，让护士做到心中有数，提高警惕性和敏锐性，以便让护士深入去了解病情，而不是机械的执行医嘱，养成了发现特殊情况时及时报告医生。(四）巩固措施阶段 一：做好传、帮、带

工作要求：质控护士能熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独力准确评估、判断和处理本专业护理问题，协助护士长做好病房优质护理工作，每天上午治疗结束后提问并指导护士观察的内容，并进行评价。月底协助护士长进行工作检查评价，提出改进措施。

五、季度（8、9月）持续改评价措施阶段

1、针对不同层级护士制定详细周密的工作计划，条件许可下，争取每年有一名护士进修学习，积极接受新知识，开展新项目。护士争取每年一次外出短期学习机会，接受新知识，巩固现有专科护理知识，从而具备较强的观察病情变化的能力。

2、每月底会议总结、反馈、整改好的持续改进，护士长和质控组长书 写本方案工作报告。

3、充分发挥专科护理小组作用，对高危病人能及时做好风险评估，指 导护士正确进行专科护理观察记录和落实各项护理措施，并根据病人需 要及时进行专科护理会诊，在防治术后并发症的发生上发挥了积极作用。

4、加强“重点患者管理”对新入院病人、高危孕产妇、危重病人、老年病人、术后病人列入交班重点，责任小组长、护士长应每天进行查房，及时了解病情，指导处理护理问题。

5、加强“重点环节质量风险管理”如高危孕产妇产前、产后观察，对手术术前后的交接、巡视、病人特殊用药及管道的安全护理措施的落实。4

压疮和高龄妇科术后深静脉栓塞的预防等做到每个工作环节执行认真细致严谨，其他体现“有章可循”重在事前控制，防患于未然。总之，护理人员要强化现代护理角色地位，加强护理人员的整体素 质，强调护理人员-病人-环境-社会的整体配合，懂得心理护理的重要性

和方法，把每个环节抓好，有效地管理措施，加强护理安全管理力度，为妇产科患者营造一个更加安全，更能体现人文关怀的住院环境和氛围取得了较好的社会效益和经济效益。

2017-07-01