提高护士观察病情能力实施方案

第一篇：提高护士观察病情能力实施方案

新生儿科提高护士早期识别和观察病情变化的能力和持续改进措施

一、具体方案：

由于我科是新生儿重症监护无陪护病房，患儿病情变化快,对于护士的要求除具备娴熟规范的技术操作外，还要具备获取知识的能力，敏锐细致的观察能力.它不仅反映护士工作的责任心和实际工作能力，同时也是衡量护理质量的重要标志之一，为此科室通过召开全体护士会议，把提升的主题告知每一位护士，并让护士制定自己的提升计划，人人相互督导，护士长和质控组长承担检查和督导小组，首先制定专科知识学习计划，业务学习、疑难病例分析等、通过参与讨论，总结和丰富相关疾病知识，提高对相关疾病进展的认识，保障了优质护理落实到位,加强对疾病潜在和现存护理问题的了解，从而提高观察病情的能力。

二、科室概况:我新生儿科自2002年年12月成立以来，在院领导的高度关心和重视下由原来的5名护士逐年增加至现有护士14名，主管护师2名、护师2名，1-3护士4名，2-5年护士6名，使床护比提升至1:4，保障了优质护理落实到位，同时保障了病人的安全。根据护士能级对应的原则，进行传帮带，由此制定提高护士临床观察能力小组：

组长:范秀花

副组长:黄莉惠

成员：王淑敏 孙玉玲 白塞玉 陈思 张彦彦 蒋会丽 三：具体实施细则:(一）新生儿素质的培养及能力评价要求

1：由于有的护理人员欠缺临床观察力与思维能力，没有预见性，不熟悉新生儿科疾病的病理生理过程，从而对疾病的各种临床改变缺乏应有的感知，对一些重要的临床改变不能准确判断和预测，由此要教导护士观察病情是一项比打针发药更难得基本工，护士要从一开始就有意培养锻炼自己的观察能力，尤其是着重培养新进护士：汤莎莎、张俊杰、许孝敬等年资低的护士养成眼勤、腿勤、嘴勤的习惯，遇见问题多咨询医生和年资高的护士。

眼勤:敏锐的观察每一个病情细节的改变。

腿勤:多巡视每一位患儿每一时刻的病情变化。

嘴勤:多问几个为什么?多与医生交流，早报告、早处理。

（二）新生儿科护士能力总评价要求

1：新生儿科的护士不但要具有高尚的职业道德和娴熟的业务技术，还要具有高度的责任心、爱心、慎独精神、以及对新生儿细致观察、耐心照顾的态度

2：护士熟悉一般的护理技能外，还需要掌握新生儿急救复苏技术，呼吸道清理，必须随时观察病情的变化并严格执行消毒隔离措施

3：护士还要有急诊意识，重症患儿的疾病来势猛，发展快，需要紧急救治。因此，在操作中要做到“稳、准、快”，熟悉操作常规，明确抢救程序，力求争分夺秒。

4：全体护士认真学习新生儿科疾病知识：危重新生儿护理常规，新生儿常见技术并发症观察和处理

5:了解病情、熟悉护理要点，是提高观察病情的要点(三)具体措施

1：2015年3月30号召开(如何提高护士早期识别和观察病情变化的能力和持续改进措施）的全体护士工作会议，提高护士对整改工作的认识，改变思想，提高认识,布置实施方案。

2：全体护士认真书写每月护理查房病历一份，写完由质控组长黄莉惠或蒋慧丽进行质控检查，指出书写缺陷，评价对该疾病认识的掌握程度，指导护理问题及其护理措施书写缺陷，进行改进措施的指导，提高护士对专科疾病知识的掌握

3：制定业务学习计划，新进护士和年资低的护士参与学习和书写，并在月底业务学习和专科疾病讨论会上进行讲解

4：全面贯彻落实优质护理服务，护士每天对分管患儿全面评估，掌握患儿特殊病情变化和相关检查，及时发现有无病情变化，护士长和质控组长进行床边查房提问护士是否全面掌握病情变化

5：护士长带领护士进行查房，告知特殊患儿存在的潜在并发症，以充实护士知识和对该疾病的认识

6:护士可以在晨交接班时认真听并记录医生的讨论，利用每个可以获取信息的机会，护士长和质控组长也利用晨交接班时，把患儿可能出现的的情况，讲解给所有的护士，让护士做到心中有数，提高警惕性和敏锐性，以便让护士深入去了解病情，并要求护士经常去观察每一位患儿的皮肤颜色、呼吸节律、频率、深浅、肌张力、吸吮、吞咽、大小便、精神反应等，而不是机械的执行医嘱，养成了发现特殊情况时及时报告医生。

(四）评价措施

护理组长：蒋会丽

黄莉惠

1:工作要求：能熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独力准确评估、判断和处理本专业护理问题，协助护士长做好病房优质护理工作，每天10:00床边提问并指导护士观察的内容，并进行评价。月底协助护士长进行工作检查评价。提出改进措施

2:成员护士：蒋会丽

评价：具有较强理论知识基础，能协助护士长及护理组长做好科室护理质量持续控制工作。带教评价护士 许孝敬工作

3：成员护士：孙玉玲

评价：具有较强理论知识基础，掌握提高护士观察病情能力管理制度，监管到位。能协助监管护士丁连杰工作。

4：成员护士：王淑敏

评价：具有扎实的护理理论基础及实际操作能力，责任心强，能提出具有针对性解决问题的能力，能部分协助护士长做好病房护理质量管理。协助监管护士张俊杰工作

5：成员护士：白赛玉

评价：能掌握新生儿疾病护理知识，有较好的实际操作能力及良好的沟通能力，但危重患儿护理相关知识仍需进一步加强。协助监管护士付笑笑工作

6：成员护士：陈思

评价：能掌握新生儿一般疾病护理知识，接受能力强，实际操作能力及危重患儿护理和沟通能力薄弱，仍需进一步加强规范化培训，协助监管护士汤莎莎工作

6：成员护士：张彦彦

评价：能掌握新生儿一般疾病护理知识，接受能力强。工作细心，协助监管护士牛梦娜工作

五、持续改进措施评价措施

1:针对不同层级护士制定详细周密的工作计划，条件许可下，争取每年有一名护士进修学习，积极接受新知识，开展新项目。护士争取每年一次外出短期学习机会，接受新知识，巩固现有专科护理知识，从而具备较强的教学能力。

2：加强职业道德培训，将职业道德培训纳入每年培训计划中，提高护士素养及责任心。

3；月底会议总结、反馈、整改好的持续改进

第二篇：第三季度提高护士观察病情能力

妇产一科第三季度重点工作 加强专科学习，提高护士能力之工作方案

为了贯彻落实医疗卫生“进一步改为善医疗服务行动计划”提升护理质量，确保护理安全。全面贯彻落实“优质护理服务”深化优质护理服务内涵, 我科开展“个性化软性服务”;充分发挥专科护理小组作用，积极防治术后并发症;抓好专科学习培训和查房，提高护士专科技术素质。制定科室具体工作安排计划，成立领导小组，由科主任和全体医生共同监督、全体护士共同参与进行实施。根据护士能级对应、护士层级管理的原则，进行传帮带，现制定提高护士临床观察能力小组：

组长:张胜玲

副组长: 王志红

成员：王利敏 娄南南 丁豆豆 一实施步骤：

开会宣传、统一思想

对于护士的要求除具备娴熟规范的专科技术操作外，还要具备获取知识的能力，敏锐细致的观察能力.它不仅反映护士工作的责任心和实际工作能力，同时也是衡量护理质量的重要标志之一，为此科室通过召开全体护士会议，把提升的主题告知每一位护士，并让护士制定自己的提升计划，人人相互督导，护士长和质控组长承担检查和督导小组，首先制定专科知识学习计划，业务学习、疑难病例分析等、通过参与讨论，总结和丰富相关疾病知识，提高对相关疾病进展的认识，保障了优质护理落实到位,加强对疾病潜在和现存护理问题的了解，从而提高观察病情的能力 制定领导小组职责

（1）能熟练掌握专科理论知识、基础护理、专科护理及常用急救技术。（2）能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题。

（3）协助护士长做好病房优质护理工作，每天提问并指导护士观察的内容，并进行评价。

（4）月底进行本工作总结，评价每位护士观察病情能力提升进度和每位护士下步努力的方向 二：具体实施细则:（1）由于本科护士上班的年限和业务技术水平的差距，导致有的护理人员欠缺临床观察力与思维能力，没有预见性。

(2)低年资护士对疾病的各种临床改变缺乏应有的感知，对一些重要的临床改变不能准确判断和预测，由此要教导护士观察病情是一项比打针发药更难得基本工。

（3）护士缺乏自觉学习主动性，不能主动和有意培养锻炼自己的观察能力，导致工作只是单纯的执行医嘱和书写护理记录单。

（4）尤其是新进护士：年资低的护士专业知识水平掌握有限，需要重点培养。

（5）部分护士工作情绪浮躁，缺乏及时发现问题、分析问题、解决问题的能力

（二）制定护士能力总体评价要求

1、护士不但要具有高尚的职业道德和娴熟的业务技术，还要具有高度的责任心、爱心、慎独精神、以及对病情细致观察、耐心照顾的态度。

2、熟悉一般的护理技能外，还需要掌握常见技术操作并发症的临床表现和处理应急措施，治疗护理过程中必须随时观察病情的变化。

3、还要有急诊意识，对于复合伤病人病情变化快，因此抢救、操作中

要做到“稳、准、快”，熟悉操作常规，明确抢救程序，力求争分夺秒。

4、全体护士认真学习专科疾病知识：危重病人护理常规，常见技术并发症观察和处理，认真书写学习笔记和疑难病例分析总结经验。

5、护士需要了解病情及治疗过程、根据病情能提出护理问题及其相关因素，制定相关护理措施。

6、护士要养成眼勤、腿勤、嘴勤的习惯，遇见问题多咨询医生和年资高的护士。(三)具体实施措施

1、针对2017年07月01号召开(如何提高护士观察病情变化的能力）的全体护士工作会议，进行随机提问，了解护士对提高护士观察病情能力工作的认识，是否改变思想，提高认识,布置实施方案。

2、全体护士认真书写每月护理查房病历一份20号以前完成。写完由质控组长王茜月底进行质控检查，指出书写缺陷，评价对该疾病认识的掌握程度，指导护理问题及其护理措施书写缺陷，进行改进措施的指导，提高护士对专科疾病知识的掌握。

3、制定业务学习计划，新进护士和年资低的护士参与学习和书写，并在月底业务学习和专科疾病讨论会上进行讲解学习。

4、全面贯彻落实优质护理服务，护士每天对分管病人全面评估，掌握特殊病情变化和相关检查，及时发现病情变化，护士长和质控组长进行床边查房提问护士是否全面掌握病情变化。

5、护士长每天带领护士进行大查房，告知危重病人存在的潜在并发症，以充实护士知识和对该疾病的认识，提高护士对疾病并发症的预见性。

6、护士每天在晨交接班时认真听并记录医生的讨论，利用每个可以获取信息的机会，护士长和质控组长也利用晨交接班时，把重点病人可能

出现的的情况，让护士做到心中有数，提高警惕性和敏锐性，以便让护士深入去了解病情，而不是机械的执行医嘱，养成了发现特殊情况时及时报告医生。(四）巩固措施阶段 一：做好传、帮、带

工作要求：质控护士能熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独力准确评估、判断和处理本专业护理问题，协助护士长做好病房优质护理工作，每天上午治疗结束后提问并指导护士观察的内容，并进行评价。月底协助护士长进行工作检查评价，提出改进措施。

五、季度（8、9月）持续改评价措施阶段

1、针对不同层级护士制定详细周密的工作计划，条件许可下，争取每年有一名护士进修学习，积极接受新知识，开展新项目。护士争取每年一次外出短期学习机会，接受新知识，巩固现有专科护理知识，从而具备较强的观察病情变化的能力。

2、每月底会议总结、反馈、整改好的持续改进，护士长和质控组长书 写本方案工作报告。

3、充分发挥专科护理小组作用，对高危病人能及时做好风险评估，指 导护士正确进行专科护理观察记录和落实各项护理措施，并根据病人需 要及时进行专科护理会诊，在防治术后并发症的发生上发挥了积极作用。

4、加强“重点患者管理”对新入院病人、高危孕产妇、危重病人、老年病人、术后病人列入交班重点，责任小组长、护士长应每天进行查房，及时了解病情，指导处理护理问题。

5、加强“重点环节质量风险管理”如高危孕产妇产前、产后观察，对手术术前后的交接、巡视、病人特殊用药及管道的安全护理措施的落实。4

压疮和高龄妇科术后深静脉栓塞的预防等做到每个工作环节执行认真细致严谨，其他体现“有章可循”重在事前控制，防患于未然。总之，护理人员要强化现代护理角色地位，加强护理人员的整体素 质，强调护理人员-病人-环境-社会的整体配合，懂得心理护理的重要性

和方法，把每个环节抓好，有效地管理措施，加强护理安全管理力度，为妇产科患者营造一个更加安全，更能体现人文关怀的住院环境和氛围取得了较好的社会效益和经济效益。

2017-07-01

第三篇：神经外科病情观察_副本

神经外科病情观察 新疆心脑血管病医院神经外科

观察病情是护士的基本职责是护理危重患者的前提神经外科病人的特点是急危重病情恶化快延误诊断后果严重病人急性期死亡率高主要死亡原因颅内高压脑疝上消化道出血感染ARDS急性肾功能衰竭所以要求我们护士要有高度的责任心 护士在病情观察中的重要性 护理工作与疾病的诊断有着不可分割的内在联系护理工作的主要任务之一就是对病情进行详细的观察诊断的确立正是以充分掌握病情为基础的护士与病人接触多时间长对病情的观察有连续性因此能够为诊断提供线索和依据有时观察到的每个问题会对确定诊断起到关键性的作用所以作为一名护士应该把病情观察看成一项比打针发药更重要的基本功努力当好医生诊断疾病的助手和参谋 1保持呼吸道通畅维持正常气体交换 2维持血流动力学稳定保持正常脑灌注 一病情观察基本原则

二对监护对象的评估

评估要点 有无危及生命的情况需紧急处理如休克低血压呼吸道阻塞 有无严重的潜在性疾病或合并症如下肢静脉血栓形成冠心病肺心病等 有无颅内压增高导致脑疝的可能后颅窝占位脑出血量超过30毫升颞叶脑挫裂伤等 影响病情预后的不良因素

一般情况高龄心脏疾病糖尿病既往有卒中病史 神经科情况意识障碍认知障碍脑干病变肿瘤病灶大等 神经外科病情监测内容

一般监测体温脉搏呼吸血压心电图监测中心静脉压监测血氧孢和度监测 特殊监测意识眼部征象肢体功能反射检查语言功能观察姿态及肌张力变化颅内压监测 其它观察项目如各种管路的观察与护理皮肤与粘膜观察犈判刮锏墓鄄鞝药物应用的观察 一般生命体征监测当机体发生病情变化时生命体征也就随之发生相应的改变观察的重点应放在动态变化方面因为它们反映了整个机体的情况常是病情严重的信号 体温 机休深部的平均体温重型颅脑损伤病人并发高热主要是中枢性高热不论手术开颅血肿清除还是非手术治疗出现脑疝或高热应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法可降低耗氧量减少高热对脑组织的损害保护血脑脊液屏障减轻脑水肿从而降低病死率及减轻致残率改善预后早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用 表层体温人体外周组织即表层包括皮肤皮下组织和肌肉的温度双足〈双手〈躯干〈额部 深部体温机体深部温度心肺脑和腹部安静时肝脏温度最高运动时骨骼肌温度最高 测量工具水银体温计电子体温计液晶体温计红外线体温计 常用测量位置口腔 禁用于昏迷及婴幼儿 直肠腋窝 体温正常值直肠365-377℃口腔舌下温度363-372℃腋窝36-37℃ 体温变化及临床意义

体温升高感染脑室或蛛网膜下腔出血中枢性高热 2 体温过低全麻后早期下丘脑损伤或濒临死亡的患者 3 中枢性体温升高常见于脑干损伤肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损此时主要是以物理降温为主中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍尿崩及上消化道出血等症状发热特点是躯干温高四肢温度低 4 周围性体温升高常见于感染引起的炎症可采取药物或物理降温 二 呼吸

1观察内容呼吸运动度呼吸频率呼吸节律呼吸深度 2正常呼吸双侧胸廓呼吸运动对称节律匀齐深度适中频率每分钟12-20次 1呼吸频率加快大于30次分高热肺部感染哮喘缺氧－低氧血症脑脊液酸中毒高热中枢神经源性－基底节下丘脑延髓病变 2呼吸频率减慢小于10次分酸中毒Cushing氏反应颅内压增高麻醉剂胸膜炎 3潮式呼吸重症脑缺氧双侧大脑半球病变间脑病变 4叹气样呼吸桥脑上部损害 5点头样呼吸濒死状态 6间停呼吸脑炎颅内压增高剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭时 7深大呼吸尿毒症糖尿病等引起的代射酸中毒 8浅快呼吸见于胸壁疾病或外伤若呼吸表浅而不规则有时呈叹息样呼吸见于濒死病人 三脉搏监测内容脉率脉律脉搏强弱

1正常脉搏检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉通常用两侧桡动脉 2 异常脉搏应测1分钟正常情况下脉搏次数与心跳次数一致节律均匀间隔相等脉搏强弱一致当脉搏微弱难测得时应测心率频率婴幼儿130-150次分儿童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生儿可快至120-140次分 1脉搏增快大于100次分发热贫血心力衰竭心律失常休克甲状腺功能亢进 2脉搏减慢小于60次分颅内压增高阻塞性黄胆房室传导阻滞泮地黄中毒甲状腺功能减退 3脉搏消失多见重度休克多发性大动脉炎闭塞性脉管炎重度昏迷病人 4节律异常间歇脉早搏二联律及三联律脉搏短绌或绌脉 5脉搏强弱异常洪脉见于中暑高热病人丝脉见于大出血休克病人交替脉高血压性心脏病冠心病心肌炎等奇脉心包填塞心包积液和缩窄性心包炎 6心率的变化是较敏感的指标是机体在应急状态下最早发生变化的指标在动态观察过程中我们发现在血压下降SpO2下降呼吸紊乱的早期常有心率增快当病人的心率在短时间内增快15次以上时注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊乱和消化道出血等情况应及时给予吸痰保持呼吸道通畅及时抽取胃液观察其性状必要时送检了解有无消化道出血等这样可以在早期发现病情的发展 四无创血压 血压的监测是重要的指标是颅内压变化的重要指标如进行性增高脉搏慢而有力呼吸慢而深提示颅内压增高若血压下降脉速而弱呼吸不规则提示脑干功能衰竭 1正常血压及测量以肱动脉血压为标准收缩压90-140mmHg舒张压60-90 mmHg脉压为30-40 mmHg右上肢血压高于左上肢测量方法肘上2-3CM松紧度以能放入1指为宜袖带与心脏在同一水平面定部位测量 2异常血压及临床意义 1血压升高Cushing氏反应两慢一高心率呼吸减慢血压进行性升高 原有高血压病 2血压降低容量不足脱水过度感染或过敏性休克中枢循环系统衰竭－延髓功能衰竭 3脉压变化脉压增大见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等脉压减小见于心包积液缩窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1监测目的提示氧输送是否正常如下降说明需氧和供氧不平衡 2影响氧孢和度因素脉搏强弱血压高低血红蛋白含量度血液中的色素成份肤色及指甲过长等 六心电图监测各种心律失常主要房颤室性早搏室上速室速及室颤等严重心律失常 七中心静脉压监测正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊监测

一意识 1意识的定义意识是较高级的大脑功能活动人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象与过去类似的经验加以联系进行比较分析作出判断确定其意义这种功能便是意识而思维活动随意运动和意志活动是意识活动的具体表现因此意识包括觉醒状态和精神活动意识内容两方面是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力大脑皮层和脑干上行网状激活系统对维持意识起着重要作用前者与精神活动和意识内容有关后者与觉醒状态有关如果这些部位受损或高度抑制时即可产生不同程度的意识障碍 2意识清醒的定义患者对熟悉的人物时间地点和空间能否正确定向作为意识清醒的标准意识清醒的病人语言清楚思维合理表达明确对时间地点人物判断记忆清楚 3意识障碍的分类及定义意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍包括意识清晰程度下降和意识范围的变化这两者之间常相互重叠并存但其严重程度可不平行目前临床上常将意识障碍分为意识水平下降和意识内容缩窄两大类主要是给予言语和各种刺激观察患者反应情况加以判断如呼唤其姓名推摇其肩臂压迫眶上切迹针刺皮肤与之对话和嘱其执行有目的的动作等 按其觉醒程度或特殊表现分为 1嗜睡是程度最浅的一种意识障碍是一种病理性倦睡表现为持续的延长的睡眠状态患者能被大声呼唤或痛觉刺激唤醒且有一定的言语反应能够执行简单的命令醒后意识活动接近正常定向力仍完整意识范围不缩小但对周围环境的鉴别能力较差注意力不集中反应迟钝刺激停止或不继续对答又重新陷入睡眠状态思维内容开始减少常见于颅内压增高或器质性脑病的早期 2昏睡较嗜睡更深的意识障碍表现为意识范围明显缩小精神活动极迟钝对外界无反应一般呼唤和刺激不易使其觉醒只在给予强烈的重复刺激后才能暂是转醒醒时睁眼但缺乏表情觉醒反应不完全对反复问话仅能进行简短模糊而不完全的答话回答时含混不清常答非所问各种反射活动存在停止刺激后立即再进入昏睡状态 3浅昏迷觉醒状态和意识内容均完全丧失的意识障碍不能用任何刺激使之唤醒患者表现意识丧失对高声无反应但对强烈的痛刺激或有简单反应如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命体征一般尚平稳不能回答问题或执行简单的命令 4中度昏迷较浅昏迷重患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全处于瘫痪状态虽然角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明显减弱腱反射亢进病理反射阳性呼吸循环功能一般尚可 5深昏迷所有深浅反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢瘫痪腱反射消失生命体征不稳定患者处于濒临死亡状态 6几种特殊的意识障碍

1去大脑皮质状态醒状昏迷为一种特殊类型的意识障碍是摼跣炎刺玛挚嬖冢

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2无动性缄默症是由脑干上部和丘脑网状激活系统受损大脑半球及其传出系统正常但因皮质得不到脑干网状结构上行激活系统足量的刺激患者处于一种缄默不语四肢不动的特殊意识状态表现缄默无自发言语四肢运动不能对痛刺激有反应患者能睁眼貌似清醒但给予刺激也不能使其真正清醒不能讲话偶可发出单词耳语眼球固定或有追物动作但面无表情食物入口能吞咽而无咀嚼大小便失禁睡眠与觉醒节律存在多数在睡眠期间给予刺激可觉醒与去皮层综合征区别去皮质综合征皮质广泛损害去皮质强直姿势病理征无动性缄默症网状激活系统损害去脑强直姿势病理征栈 闭锁综合症主要由桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损而引起中脑双侧大脑脚外23梗塞也可引起主要病因为血管梗塞亦可见地脱髓鞘疾病肿瘤或炎症等表现为神志虽然尚好但可能瘫痪不能说话头面咽喉不能运动而完全瘫痪因此病人不能说话无表情吞咽反射消失对他询问有的可微微点头或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等作出是与否的回答严格说起来此征不等于意识障碍而是意识表达障碍 持续植物状态指的是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征症状并持续3个月以上不见好转者不包括像脑肿瘤等疾病在疗程发展中出现的阶段性植物生存状态这类病人只是自律神经功能正常而有意识的运动感觉和精神活动丧失只是躯体生存而无智能和社会生活表达 按其意识内容缩窄程度分为 1 意识模糊cloudiness往往忽然发生意识轻度不清楚嗜睡表现为迷罔茫然为时短暂醒后定向力注重力思维内容均无变化但情感反应强烈如哭泣躁动等常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后 2朦胧状态twilightstate意识不清楚主要表现为意识范围的缩小也就是说患者可以感知较大范围的事物但对其中的细节感知模糊似乎在黄昏时看物体只能看到一个大致的轮廓定向力常有障碍思维内容也有变化可出现片断的错觉幻觉情感变化多可高亢可深沉也可缄默不语此状态往往忽然中止醒后仅保留部分记忆常见于癔病发作时 3混浊状态confusingstate或称精神错乱状态psycho-derangement意识严重不清楚定向力和自知力均差思维凌乱出现幻觉和被害妄想神情紧张不安惧怕有时尖叫症状波动较大时轻时重持续时间也较长可恶化成浅昏迷状态也可减轻成嗜睡状态常见于中毒性或代谢性脑病 4谵妄状态deliriumstate意识严重不清楚定向力差自知力有时相对较好注重力涣散思维内容变化多常有丰富的错幻觉而以错视为主常形象逼真因此惧怕外逃或伤人急性谵妄状态多见于高热或中毒如阿托品类药物中毒慢性谵妄状态多见于酒精中毒在美国未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态很少细分为混浊状态精神错乱状态或谵妄状态等 对意识障碍程度的判断 1第一步给予语言刺激反应 唤醒反应 可被唤醒能对答

第四篇：精神疾病患者病情观察

精神疾病患者由于受精神症状的影响，有可能不能正确客观地反映自己的思维和情感，而且还会出现一些怪异的、令人难以琢磨的言语和行为，甚至出现冲动伤人、毁物行为；有些患者则出现淡漠、不愿与人交往等表现。严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容之一，细致的观察和准确及时的记录，便于医护人员掌握患者的病情变化，适时地进行各项护理和治疗，避免意外事件的发生。观察内容及范围

1.1一般情况：对人的态度冷淡或热情、粗暴或抗拒；接触主动与被动；有无伤人倾向；个人卫生及生活自理程序；睡眠、饮食和一般情况；对住院和治疗态度。

1.2精神状态：有无自制力；有无意识障碍；有无妄想、幻觉、错觉及感知综合障碍；有无自杀、自伤、毁物及逃跑企图；情感稳定性和协调性，意志行为有无目的性；有无思维联想散漫、不连贯；有无破裂性思维和强迫观念；有无愚蠢、离奇、刻板，模仿动作；有无本能活动增强，精神状态周期性变化。

1.3躯体情况：体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。一般健康状况如何，有无呼吸、消化、循环、内分泌、免疫等系统疾病。

1.4治疗效果及不良反应：观察病人治疗的态度、治疗效果，是否出现不良反应，如皮疹、锥体外系反应，嗜睡、体重增加等。观察方法

观察方法包括直接观察法和间接观察法，首先应深入病房，对病人各种表现综合分析，才能得到观察结果。

2.1从与病人的交谈中了解病人的思维内容：可正面与病人交谈，了解病人的思维内容，也可以启发病人自己述说，从谈话中可以了解到病人的思维是否正常，答话是否切题，注意力是否集中，情感是否淡漠，还可以为病人安排一定的活动，从侧面观察病人与周围交往情况，如探视时病人对亲友的态度，与亲友谈话的内容或通过日记、书信、绘画等了解病人的思维内容。

2.2从病人异常的表情、行为中观察病情：如果病人表情紧张、恐惧或是侧身倾听、双目圆睁，提示病人有幻听，注意防止幻听支配下的意外事件发生。病人睡眠时，应观察熟睡程度，辨别病人异常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常态，病情突然好转，情绪豁然开朗，恢复期病人突然情绪突变，往往有意外发生的可能，都要细致观察。

2.3根据疾病特点进行观察：新病人一般对住院不安心，应重点观察其对治疗的态度，住院病人病情突然反复或药量较大，但无任何不良反应，应观察有无藏药现象，如发现病人常在门口徘徊，或跟随工作人员，往往有伺机外走的可能。应认真交班，提高警惕。

2.4躯体疾病的观察：精神科病人，对躯体不适常不能准确地描述，尤其是处在抑郁状态、木僵状态者，以及痴呆、衰退型病人，常有反应迟钝，一些病态体征和自觉症状不明显，所以一定要认真观察，一旦病人有不适主诉，要给予足够重视，并进行查体，不可将病人躯体不适误认为是精神症状而忽视。要注意静坐不能、失眠等表现，注意是否为药物不良反应，护士需仔细观察，及时与医生沟通处理。护理记录的内容

3.1收集护理病历资料：患者的一般情况，入院前主要异常表现，人院时的仪态，精神状态，躯体情况，患者对住院的态度，生活自理程度，饮食，睡眠，大小便，月经，精神症状如知觉、思维、行为、情感等方面的表现，特别是有无消极自杀行为，冲动伤人行为，以及逃跑情况，自知力，既往病史，药物过敏反应史。

3.2提出护理问题：在阅读、熟悉门诊病历的基础上，护理人员将自己观察病人情况与病史资料综合分析，对病人心身健康存在的需经护理解决的问题作全面评估，确定护理问题。

3.3制订护理方案：根据提出的护理问题及病人的生理、心理、社会地位和文化程度去制订初步护理方案，考虑从入院到出院的整个过程包括疾病护理、心理护理和健康教育，包括需要立即执行的近期护理目标和需逐步执行的远期预定护理目标。

3.4病情变化记录：病人的症状可不断变化，总会有新的护理问题出现，对新问题需随时修定护理方案并作记录，如突然兴奋、抑郁、躁动以及情绪转变等，还有逃跑、自伤、伤人及自杀企图时，应详细记录过程以及处理经过；其他如睡眠、饮食情况，接受特殊检查，工娱疗法等集体活动中病人的表现及突然病情变化，探视后如有病情激动等均应记录。并发高热、昏迷的病人或发生意外事件差错事故时要记录主要原因、抢救处理经过等。根据层次进行特别护理，作特护记录。

3.5出院前指导：患者出院前，护士对患者及家属的心理卫生宣传教育，如患者出院后的服药方法、注意事项，常见不良反应观察处理，药物保管，复诊时间，预防复发措施，病情复发的先兆表现。作息安排、饮食起居、家庭康复训练等具体指导，并作记录。3.6出院小结及效果评价：对患者住院期间的护理过程作全面总结，包括患者的住院天数，主要护理问题，护理措施，护理效果评价。与预期目标相对照，找出存在的问题和成功经验。

护理记录的要求

护理记录的书写，要求表格模式设计科学，实用计量单位按照国家规定的统一标准，文字书写要简明扼要，记录内容要真实准确，客观地反映病人症状表现和病情变化，记录时要尽量引用病人原话，避免使用医学术语，假出院患者要记录目前病情，假出院时间及伴同者，带药情况和注意事项。假出院返院患者要记录返院时间及伴送者，假出院期间表现，进院后的精神状况及其他情况。转出患者记录转出原因、去向及时问。转入患者的记录同入院记录。个案护理查房的患者应简要记录查房要求及指导性查房意见。特殊标本的留取情况及重点治疗，如各种穿刺、输血、输液、针灸、休克等治疗过程中出院的问题，治疗效果及不良反应，发现逃跑、自伤或有自杀企图时，应详细记录言行表现。记录应说明时间班次，并签全名。

第五篇：责任护士病情汇报

责任护士病情汇报

一、病人基本情况

患者x床，xxx，女，x岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。主管医生：xxx。

二、入院时主要病情

患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草转氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外风险因子评分:3分，Braden评分:20分，ADL评分:90分。既往体健，无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理，告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗，并向家属告知病情危重，密切观察病情变化。

三、入院时出现的护理问题

1、胸闷、气促

护理措施：

① 休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。

② 遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服，观察药物作用及副作用。

③ 病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等；

④ 观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。

效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。

2、焦虑 与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关 护理措施：

① 入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。② 经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。③ 向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。④ 为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

3、活动无耐力 与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关

① 有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠； ② 协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳； ③ 遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度； ④ 指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等；

⑤ 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒； ⑥ 做好基础护理，预防并发症发生。效果评价：患者目前生活能部分自理

四、住院期间出现的护理问题：

1、患者入院第3天出现：便秘

护理措施：

① 评估患者排便情况，如排便难易程度、次数； ② 指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等；

③ 遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用； ④ 无症状时床边适度活动，以不感疲劳为宜；

⑤ 指导患者建立良好的排便习惯，勿用力排便，以免发生猝死。

效果评价：患者入院第5天便秘缓解

2、患者入院第4天出现：呕吐

护理措施：

① 遵医嘱给予胃复安10mg静推，观察药物作用； ② 观察患者呕吐的程度，呕吐物的性状、量、气味等； ③ 行饮食宣教，指导患者进清淡、低盐低脂饮食；

效果评价：患者第5天呕吐缓解

3、患者入院第7日出现：腹泻

护理措施：

① 遵医嘱停服理气解毒合剂；

② 腹泻程度、次数，排泄物性状、量，遵医嘱及时补充电解质； ③ 行饮食宣教，进清淡饮食，腹泻严重时可暂禁食。

效果评价：患者第8日腹泻减轻，第9日腹泻缓解。

五、患者目前情况

患者目前无胸闷、轻微气促，无便秘及腹泻，呕吐缓解，食欲尚可。

六、潜在的护理问题

（二）潜在的护理问题

1、潜在并发症：猝死 与心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。护理措施：

① 严密观察心率、心律的变化。

② 密切观察患者意识及胸闷情况，如意识突然发生改变，胸闷程度加剧等立即通知医生，配合抢救。③ 床边备齐急救药品及器械，如除颤仪等，随时准备抢救。④ 随时巡视病房，询问患者有无不适。

2、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、水肿、营养不良有关 护理措施 ：

① 保持床单位平整、清洁，穿松软衣裤，温水清洗皮肤，动作轻柔。

② 使用便盆时避免强行推、拉，保持会阴部、臀部皮肤清洁，适当抬高双下肢。③ 加强营养，注意烹饪技巧，增进食欲。