呼吸科病情观察要点

第一篇：呼吸科病情观察要点

支气管哮喘患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。

2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化；观察患者排痰情况、痰液性状及颜色。

3.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。

4.观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。了解患者哮喘的病因和过敏源，避免接触诱发因素。

5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。6.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性阻塞性肺疾病患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。

3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性状、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。

4.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。6.观察患者雾化吸入使用是否正确。

7.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性肺源性心脏病患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏、尿量等情况。2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。

3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性状、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。

4.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。5.观察患者双下肢有无浮肿，观察并记录患者24小时出入水量情况。5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。6.观察患者雾化吸入使用是否正确。

7.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。并发症的观察：

1.观察患者神志改变，有无烦躁、昼夜颠倒、嗜睡、昏迷等；观察患者皮肤改变，有无皮肤潮红、大量汗出等情况；观察患者有无双眼球结膜水肿。2.观察患者有无心慌、有无咯血及胸痛、有无恶心、呕吐、呕吐物量及颜色、有无黑便、有无面色苍白等情况。3.观察患者皮肤有无出血点、瘀斑、瘀点。4.观察患者有无震颤、抽搐、有无腹胀等症状。

肺炎患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、体温、心率及心律、尿量、排便等情况。2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。

3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性质、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。

4.观察患者皮肤情况，有无皮疹及紫绀，监测脉搏血氧饱和度，有无腹胀腹痛、食欲减退。高热患者有无意识障碍、恶心、呕吐、抽搐等。

5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。6.观察药物作用和副作用，尤其是抗菌药物。

咯血患者病情观察要点

1.密切观察患者生命体征：意识状态、体温、血压、心率及心律、脉搏和有无黑便等情况。

2.观察患者咯血量、颜色、有无咯痰困难，观察呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化等情况，避免窒息情况发生。

3.观察患者皮肤有无出血点、瘀斑瘀点、有无紫绀，监测脉搏血氧饱和度。4.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。5.观察药物作用和副作用，尤其是垂体后叶素。

胸膜腔穿刺术患者病情观察要点

术前观察：

1.观察患者生命体征：意识状态、体温、血压、心率及心律情况。2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化等情况。3.观察患者施术部位皮肤情况，有无破溃，有无出血点及瘀斑、瘀点。4.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。

术中观察

1.观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏、血压情况。

2.观察患者有无不适反应，如咳嗽、呼吸困难、心慌、面色苍白、头晕等应立即停止操作，积极对症处理。

3.观察胸水的量、性质、颜色，如有胸膜腔留置管，应观察留置管是否通畅。

术后观察

1.观察患者生命体征：意识状态、体温、血压、心率及心律情况。

2.观察术区无菌敷料覆盖情况，有无渗血漏液，术区皮肤有无红肿破溃，如有胸膜腔留置管，应观察留置管是否通畅，管中有无气体等。

无创通气治疗患者病情观察要点

无创通气前：

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏等情况，重点观察患者血液动力学是否稳定。

2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。

3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，气道分泌物是否较多，是否存在排痰障碍，有无窒息风险。

无创通气中：

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏等情况，重点观察患者血液动力学是否稳定观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸腹动度、辅助呼吸肌的动用、呼吸音情况。

3.观察患者体位是否合适（坐位或卧位，头高30°以上，注意上气道的通畅）。4.观察患者佩戴头带松紧是否合适，避免固定头带的张力过高。5.观察患者是否耐受无创通气，反复鼓励患者。

5.观察无创呼吸机有无漏气、开始1-2小时后监测血气分析。

无创通气不良反应观察：

观察患者有无胃胀气、误吸、鼻面罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受、恐惧、睡眠时上气道阻塞等。

第二篇：神经外科病情观察_副本

神经外科病情观察 新疆心脑血管病医院神经外科

观察病情是护士的基本职责是护理危重患者的前提神经外科病人的特点是急危重病情恶化快延误诊断后果严重病人急性期死亡率高主要死亡原因颅内高压脑疝上消化道出血感染ARDS急性肾功能衰竭所以要求我们护士要有高度的责任心 护士在病情观察中的重要性 护理工作与疾病的诊断有着不可分割的内在联系护理工作的主要任务之一就是对病情进行详细的观察诊断的确立正是以充分掌握病情为基础的护士与病人接触多时间长对病情的观察有连续性因此能够为诊断提供线索和依据有时观察到的每个问题会对确定诊断起到关键性的作用所以作为一名护士应该把病情观察看成一项比打针发药更重要的基本功努力当好医生诊断疾病的助手和参谋 1保持呼吸道通畅维持正常气体交换 2维持血流动力学稳定保持正常脑灌注 一病情观察基本原则

二对监护对象的评估

评估要点 有无危及生命的情况需紧急处理如休克低血压呼吸道阻塞 有无严重的潜在性疾病或合并症如下肢静脉血栓形成冠心病肺心病等 有无颅内压增高导致脑疝的可能后颅窝占位脑出血量超过30毫升颞叶脑挫裂伤等 影响病情预后的不良因素

一般情况高龄心脏疾病糖尿病既往有卒中病史 神经科情况意识障碍认知障碍脑干病变肿瘤病灶大等 神经外科病情监测内容

一般监测体温脉搏呼吸血压心电图监测中心静脉压监测血氧孢和度监测 特殊监测意识眼部征象肢体功能反射检查语言功能观察姿态及肌张力变化颅内压监测 其它观察项目如各种管路的观察与护理皮肤与粘膜观察犈判刮锏墓鄄鞝药物应用的观察 一般生命体征监测当机体发生病情变化时生命体征也就随之发生相应的改变观察的重点应放在动态变化方面因为它们反映了整个机体的情况常是病情严重的信号 体温 机休深部的平均体温重型颅脑损伤病人并发高热主要是中枢性高热不论手术开颅血肿清除还是非手术治疗出现脑疝或高热应立即使用降温毯及早期采用冬眠疗法可降低耗氧量减少高热对脑组织的损害保护血脑脊液屏障减轻脑水肿从而降低病死率及减轻致残率改善预后早期使用降温毯及采用冬眠疗法确实能起到降低体温的作用 表层体温人体外周组织即表层包括皮肤皮下组织和肌肉的温度双足〈双手〈躯干〈额部 深部体温机体深部温度心肺脑和腹部安静时肝脏温度最高运动时骨骼肌温度最高 测量工具水银体温计电子体温计液晶体温计红外线体温计 常用测量位置口腔 禁用于昏迷及婴幼儿 直肠腋窝 体温正常值直肠365-377℃口腔舌下温度363-372℃腋窝36-37℃ 体温变化及临床意义

体温升高感染脑室或蛛网膜下腔出血中枢性高热 2 体温过低全麻后早期下丘脑损伤或濒临死亡的患者 3 中枢性体温升高常见于脑干损伤肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损此时主要是以物理降温为主中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍尿崩及上消化道出血等症状发热特点是躯干温高四肢温度低 4 周围性体温升高常见于感染引起的炎症可采取药物或物理降温 二 呼吸

1观察内容呼吸运动度呼吸频率呼吸节律呼吸深度 2正常呼吸双侧胸廓呼吸运动对称节律匀齐深度适中频率每分钟12-20次 1呼吸频率加快大于30次分高热肺部感染哮喘缺氧－低氧血症脑脊液酸中毒高热中枢神经源性－基底节下丘脑延髓病变 2呼吸频率减慢小于10次分酸中毒Cushing氏反应颅内压增高麻醉剂胸膜炎 3潮式呼吸重症脑缺氧双侧大脑半球病变间脑病变 4叹气样呼吸桥脑上部损害 5点头样呼吸濒死状态 6间停呼吸脑炎颅内压增高剧烈疼痛或呼吸中枢衰竭时 7深大呼吸尿毒症糖尿病等引起的代射酸中毒 8浅快呼吸见于胸壁疾病或外伤若呼吸表浅而不规则有时呈叹息样呼吸见于濒死病人 三脉搏监测内容脉率脉律脉搏强弱

1正常脉搏检查脉搏部位为身体浅表靠近骨骼的动脉通常用两侧桡动脉 2 异常脉搏应测1分钟正常情况下脉搏次数与心跳次数一致节律均匀间隔相等脉搏强弱一致当脉搏微弱难测得时应测心率频率婴幼儿130-150次分儿童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生儿可快至120-140次分 1脉搏增快大于100次分发热贫血心力衰竭心律失常休克甲状腺功能亢进 2脉搏减慢小于60次分颅内压增高阻塞性黄胆房室传导阻滞泮地黄中毒甲状腺功能减退 3脉搏消失多见重度休克多发性大动脉炎闭塞性脉管炎重度昏迷病人 4节律异常间歇脉早搏二联律及三联律脉搏短绌或绌脉 5脉搏强弱异常洪脉见于中暑高热病人丝脉见于大出血休克病人交替脉高血压性心脏病冠心病心肌炎等奇脉心包填塞心包积液和缩窄性心包炎 6心率的变化是较敏感的指标是机体在应急状态下最早发生变化的指标在动态观察过程中我们发现在血压下降SpO2下降呼吸紊乱的早期常有心率增快当病人的心率在短时间内增快15次以上时注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊乱和消化道出血等情况应及时给予吸痰保持呼吸道通畅及时抽取胃液观察其性状必要时送检了解有无消化道出血等这样可以在早期发现病情的发展 四无创血压 血压的监测是重要的指标是颅内压变化的重要指标如进行性增高脉搏慢而有力呼吸慢而深提示颅内压增高若血压下降脉速而弱呼吸不规则提示脑干功能衰竭 1正常血压及测量以肱动脉血压为标准收缩压90-140mmHg舒张压60-90 mmHg脉压为30-40 mmHg右上肢血压高于左上肢测量方法肘上2-3CM松紧度以能放入1指为宜袖带与心脏在同一水平面定部位测量 2异常血压及临床意义 1血压升高Cushing氏反应两慢一高心率呼吸减慢血压进行性升高 原有高血压病 2血压降低容量不足脱水过度感染或过敏性休克中枢循环系统衰竭－延髓功能衰竭 3脉压变化脉压增大见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等脉压减小见于心包积液缩窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1监测目的提示氧输送是否正常如下降说明需氧和供氧不平衡 2影响氧孢和度因素脉搏强弱血压高低血红蛋白含量度血液中的色素成份肤色及指甲过长等 六心电图监测各种心律失常主要房颤室性早搏室上速室速及室颤等严重心律失常 七中心静脉压监测正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊监测

一意识 1意识的定义意识是较高级的大脑功能活动人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象与过去类似的经验加以联系进行比较分析作出判断确定其意义这种功能便是意识而思维活动随意运动和意志活动是意识活动的具体表现因此意识包括觉醒状态和精神活动意识内容两方面是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力大脑皮层和脑干上行网状激活系统对维持意识起着重要作用前者与精神活动和意识内容有关后者与觉醒状态有关如果这些部位受损或高度抑制时即可产生不同程度的意识障碍 2意识清醒的定义患者对熟悉的人物时间地点和空间能否正确定向作为意识清醒的标准意识清醒的病人语言清楚思维合理表达明确对时间地点人物判断记忆清楚 3意识障碍的分类及定义意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍包括意识清晰程度下降和意识范围的变化这两者之间常相互重叠并存但其严重程度可不平行目前临床上常将意识障碍分为意识水平下降和意识内容缩窄两大类主要是给予言语和各种刺激观察患者反应情况加以判断如呼唤其姓名推摇其肩臂压迫眶上切迹针刺皮肤与之对话和嘱其执行有目的的动作等 按其觉醒程度或特殊表现分为 1嗜睡是程度最浅的一种意识障碍是一种病理性倦睡表现为持续的延长的睡眠状态患者能被大声呼唤或痛觉刺激唤醒且有一定的言语反应能够执行简单的命令醒后意识活动接近正常定向力仍完整意识范围不缩小但对周围环境的鉴别能力较差注意力不集中反应迟钝刺激停止或不继续对答又重新陷入睡眠状态思维内容开始减少常见于颅内压增高或器质性脑病的早期 2昏睡较嗜睡更深的意识障碍表现为意识范围明显缩小精神活动极迟钝对外界无反应一般呼唤和刺激不易使其觉醒只在给予强烈的重复刺激后才能暂是转醒醒时睁眼但缺乏表情觉醒反应不完全对反复问话仅能进行简短模糊而不完全的答话回答时含混不清常答非所问各种反射活动存在停止刺激后立即再进入昏睡状态 3浅昏迷觉醒状态和意识内容均完全丧失的意识障碍不能用任何刺激使之唤醒患者表现意识丧失对高声无反应但对强烈的痛刺激或有简单反应如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命体征一般尚平稳不能回答问题或执行简单的命令 4中度昏迷较浅昏迷重患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全处于瘫痪状态虽然角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明显减弱腱反射亢进病理反射阳性呼吸循环功能一般尚可 5深昏迷所有深浅反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔对光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢瘫痪腱反射消失生命体征不稳定患者处于濒临死亡状态 6几种特殊的意识障碍

1去大脑皮质状态醒状昏迷为一种特殊类型的意识障碍是摼跣炎刺玛挚嬖冢

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2无动性缄默症是由脑干上部和丘脑网状激活系统受损大脑半球及其传出系统正常但因皮质得不到脑干网状结构上行激活系统足量的刺激患者处于一种缄默不语四肢不动的特殊意识状态表现缄默无自发言语四肢运动不能对痛刺激有反应患者能睁眼貌似清醒但给予刺激也不能使其真正清醒不能讲话偶可发出单词耳语眼球固定或有追物动作但面无表情食物入口能吞咽而无咀嚼大小便失禁睡眠与觉醒节律存在多数在睡眠期间给予刺激可觉醒与去皮层综合征区别去皮质综合征皮质广泛损害去皮质强直姿势病理征无动性缄默症网状激活系统损害去脑强直姿势病理征栈 闭锁综合症主要由桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损而引起中脑双侧大脑脚外23梗塞也可引起主要病因为血管梗塞亦可见地脱髓鞘疾病肿瘤或炎症等表现为神志虽然尚好但可能瘫痪不能说话头面咽喉不能运动而完全瘫痪因此病人不能说话无表情吞咽反射消失对他询问有的可微微点头或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等作出是与否的回答严格说起来此征不等于意识障碍而是意识表达障碍 持续植物状态指的是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征症状并持续3个月以上不见好转者不包括像脑肿瘤等疾病在疗程发展中出现的阶段性植物生存状态这类病人只是自律神经功能正常而有意识的运动感觉和精神活动丧失只是躯体生存而无智能和社会生活表达 按其意识内容缩窄程度分为 1 意识模糊cloudiness往往忽然发生意识轻度不清楚嗜睡表现为迷罔茫然为时短暂醒后定向力注重力思维内容均无变化但情感反应强烈如哭泣躁动等常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后 2朦胧状态twilightstate意识不清楚主要表现为意识范围的缩小也就是说患者可以感知较大范围的事物但对其中的细节感知模糊似乎在黄昏时看物体只能看到一个大致的轮廓定向力常有障碍思维内容也有变化可出现片断的错觉幻觉情感变化多可高亢可深沉也可缄默不语此状态往往忽然中止醒后仅保留部分记忆常见于癔病发作时 3混浊状态confusingstate或称精神错乱状态psycho-derangement意识严重不清楚定向力和自知力均差思维凌乱出现幻觉和被害妄想神情紧张不安惧怕有时尖叫症状波动较大时轻时重持续时间也较长可恶化成浅昏迷状态也可减轻成嗜睡状态常见于中毒性或代谢性脑病 4谵妄状态deliriumstate意识严重不清楚定向力差自知力有时相对较好注重力涣散思维内容变化多常有丰富的错幻觉而以错视为主常形象逼真因此惧怕外逃或伤人急性谵妄状态多见于高热或中毒如阿托品类药物中毒慢性谵妄状态多见于酒精中毒在美国未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态很少细分为混浊状态精神错乱状态或谵妄状态等 对意识障碍程度的判断 1第一步给予语言刺激反应 唤醒反应 可被唤醒能对答

第三篇：病情观察（写写帮整理）

护士

在巡视病房时重点做好以下几方面。1 认真观察病情

1.1 意识及生命体征观察注意观察每位患者的意识和精 神状况, 对重危患者经常呼唤之, 并进行适当的提问, 以做到 正确判断。按医嘱要求测量生命体征, 护士对患者任何时候 的体温、脉搏、呼吸、血压做到心中有数, 必要时测量之。1.2 伤口的观察观察记录伤口渗出情况, 渗出液是血性还 是渗液, 是鲜红色还是暗红色, 是胆汁还是肠液;渗出液的 量;伤口及周围组织明显肿胀时, 判断是否有积血待排, 注意 及时更换伤口敷料, 增加患者的舒适感。短时间内伤口渗出 大量鲜红色液时, 及时通知医生处理。妥善固定敷料, 腹带、胸带包扎牢固、美观、松紧适度。

1.3 引流管的观察注意术后患者引流管固定是否妥善, 严 防脱出或滑入;随时捏挤引流管, 必要时用外用盐水冲洗或 注射器抽吸以确保通畅;注意观察记录引流液的颜色、性质 和量。发现异常及时报告医生处理。

1.4 卧位的观察观察患者卧位是否舒适、符合治疗护理要 求, 选择垫一些软枕维持体位舒适。

1.5 输液的观察输液穿刺针(导管)是否固定妥善, 局部有 无肿胀、疼痛或静脉炎表现, 针眼处有无出血或脓性分泌物, 输液系统是否密闭、接头处是否衔接紧密, 滴壶液面以下有 无气泡, 液体滴数是否合适, 流液针头是否完全插入液体瓶 中, 瓶内剩余液体预计输完时间等。另外注意及时主动更换 液体瓶, 以增加患者安全感。

1.6 皮肤的观察以往输液穿刺处皮肤状况, 输入化疗药部 位有无肿胀、颜色改变甚至坏死。观察骨突处受压情况, 必要 时按摩、变换体位, 有效预防压疮。

1.7 了解患者主诉主动询问患者感受、不适, 并进行具体 的分析判断, 以了解患者的病情和疗效。

1.8 进行必要的查体运用视、触、叩、听等方法, 对患者进 行进一步检查。如: 尿潴留时叩诊检查膀胱浊音界, 肠蠕动未 恢复前听诊肠鸣音等。2 落实周到的生活护理

术后患者活动不便, 生活不能自理或不能完全自理, 医 院控制探视和陪护人员, 需要随时得到护理人员的照顾和帮 助。因此护士在巡视病房时及时询问患者需求, 及时解决他 们的困难, 协助生活护理, 使患者得到亲人般的照顾、呵护。3 维持标准的病区规范

繁忙的工作中, 护士在每次巡视病房过程中随时整理病 房, 做到眼勤、腿勤、手勤, 用自己高效率的工作, 为患者创造 良好的休养环境, 维持标准的病区规范。4 做好针对性强的健康教育

整体护理要求对住院患者健康教育的覆盖率达到

100%。健康教育包含的内容很多, 短时间内大量的知识灌输, 患者未必能够真正掌握, 护理人员将健康教育的重点内容穿 插在频繁的巡视病房中分散落实, 以确保健康教育的效果。

第四篇：精神疾病患者病情观察

精神疾病患者由于受精神症状的影响，有可能不能正确客观地反映自己的思维和情感，而且还会出现一些怪异的、令人难以琢磨的言语和行为，甚至出现冲动伤人、毁物行为；有些患者则出现淡漠、不愿与人交往等表现。严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容之一，细致的观察和准确及时的记录，便于医护人员掌握患者的病情变化，适时地进行各项护理和治疗，避免意外事件的发生。观察内容及范围

1.1一般情况：对人的态度冷淡或热情、粗暴或抗拒；接触主动与被动；有无伤人倾向；个人卫生及生活自理程序；睡眠、饮食和一般情况；对住院和治疗态度。

1.2精神状态：有无自制力；有无意识障碍；有无妄想、幻觉、错觉及感知综合障碍；有无自杀、自伤、毁物及逃跑企图；情感稳定性和协调性，意志行为有无目的性；有无思维联想散漫、不连贯；有无破裂性思维和强迫观念；有无愚蠢、离奇、刻板，模仿动作；有无本能活动增强，精神状态周期性变化。

1.3躯体情况：体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。一般健康状况如何，有无呼吸、消化、循环、内分泌、免疫等系统疾病。

1.4治疗效果及不良反应：观察病人治疗的态度、治疗效果，是否出现不良反应，如皮疹、锥体外系反应，嗜睡、体重增加等。观察方法

观察方法包括直接观察法和间接观察法，首先应深入病房，对病人各种表现综合分析，才能得到观察结果。

2.1从与病人的交谈中了解病人的思维内容：可正面与病人交谈，了解病人的思维内容，也可以启发病人自己述说，从谈话中可以了解到病人的思维是否正常，答话是否切题，注意力是否集中，情感是否淡漠，还可以为病人安排一定的活动，从侧面观察病人与周围交往情况，如探视时病人对亲友的态度，与亲友谈话的内容或通过日记、书信、绘画等了解病人的思维内容。

2.2从病人异常的表情、行为中观察病情：如果病人表情紧张、恐惧或是侧身倾听、双目圆睁，提示病人有幻听，注意防止幻听支配下的意外事件发生。病人睡眠时，应观察熟睡程度，辨别病人异常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常态，病情突然好转，情绪豁然开朗，恢复期病人突然情绪突变，往往有意外发生的可能，都要细致观察。

2.3根据疾病特点进行观察：新病人一般对住院不安心，应重点观察其对治疗的态度，住院病人病情突然反复或药量较大，但无任何不良反应，应观察有无藏药现象，如发现病人常在门口徘徊，或跟随工作人员，往往有伺机外走的可能。应认真交班，提高警惕。

2.4躯体疾病的观察：精神科病人，对躯体不适常不能准确地描述，尤其是处在抑郁状态、木僵状态者，以及痴呆、衰退型病人，常有反应迟钝，一些病态体征和自觉症状不明显，所以一定要认真观察，一旦病人有不适主诉，要给予足够重视，并进行查体，不可将病人躯体不适误认为是精神症状而忽视。要注意静坐不能、失眠等表现，注意是否为药物不良反应，护士需仔细观察，及时与医生沟通处理。护理记录的内容

3.1收集护理病历资料：患者的一般情况，入院前主要异常表现，人院时的仪态，精神状态，躯体情况，患者对住院的态度，生活自理程度，饮食，睡眠，大小便，月经，精神症状如知觉、思维、行为、情感等方面的表现，特别是有无消极自杀行为，冲动伤人行为，以及逃跑情况，自知力，既往病史，药物过敏反应史。

3.2提出护理问题：在阅读、熟悉门诊病历的基础上，护理人员将自己观察病人情况与病史资料综合分析，对病人心身健康存在的需经护理解决的问题作全面评估，确定护理问题。

3.3制订护理方案：根据提出的护理问题及病人的生理、心理、社会地位和文化程度去制订初步护理方案，考虑从入院到出院的整个过程包括疾病护理、心理护理和健康教育，包括需要立即执行的近期护理目标和需逐步执行的远期预定护理目标。

3.4病情变化记录：病人的症状可不断变化，总会有新的护理问题出现，对新问题需随时修定护理方案并作记录，如突然兴奋、抑郁、躁动以及情绪转变等，还有逃跑、自伤、伤人及自杀企图时，应详细记录过程以及处理经过；其他如睡眠、饮食情况，接受特殊检查，工娱疗法等集体活动中病人的表现及突然病情变化，探视后如有病情激动等均应记录。并发高热、昏迷的病人或发生意外事件差错事故时要记录主要原因、抢救处理经过等。根据层次进行特别护理，作特护记录。

3.5出院前指导：患者出院前，护士对患者及家属的心理卫生宣传教育，如患者出院后的服药方法、注意事项，常见不良反应观察处理，药物保管，复诊时间，预防复发措施，病情复发的先兆表现。作息安排、饮食起居、家庭康复训练等具体指导，并作记录。3.6出院小结及效果评价：对患者住院期间的护理过程作全面总结，包括患者的住院天数，主要护理问题，护理措施，护理效果评价。与预期目标相对照，找出存在的问题和成功经验。

护理记录的要求

护理记录的书写，要求表格模式设计科学，实用计量单位按照国家规定的统一标准，文字书写要简明扼要，记录内容要真实准确，客观地反映病人症状表现和病情变化，记录时要尽量引用病人原话，避免使用医学术语，假出院患者要记录目前病情，假出院时间及伴同者，带药情况和注意事项。假出院返院患者要记录返院时间及伴送者，假出院期间表现，进院后的精神状况及其他情况。转出患者记录转出原因、去向及时问。转入患者的记录同入院记录。个案护理查房的患者应简要记录查房要求及指导性查房意见。特殊标本的留取情况及重点治疗，如各种穿刺、输血、输液、针灸、休克等治疗过程中出院的问题，治疗效果及不良反应，发现逃跑、自伤或有自杀企图时，应详细记录言行表现。记录应说明时间班次，并签全名。

第五篇：呼吸科工作总结

呼吸科工作总结

省呼吸与危重症副理事长单位

——阳泉市第一人民医院

2020年的伊始，一场意外的挑战——新型冠状病毒疫情席卷了华夏各地，从悄无声息到声势浩大，被疫情困扰的苦难年份注定被历史和人类铭记。这场人类浩劫也考验了无数白衣战士，作为呼吸与危重症的一份子，我们始终承担着先锋重任。

为贯彻落实党中央、国务院关于推进新时期战略部署，构建科学合理医疗卫生服务体系，促进全省医疗卫生事业快速发展，我科作为山西省呼吸与危重症专科联盟副理事长单位，回首一年来，在积极迎战新冠疫情的同时，也在不断向前推进和落实呼吸与危重症专科联盟的各项工作，进一步切实建设和发展好阳泉地区的医疗联合体。现将一年来的各项工作总结如下：

一、抗疫工作总结：

1.有条不紊的准备工作：自一月以来，从信息中得到武汉有“不明原因肺炎”病例出现，出于职业敏感，就在科室一而再而三地强调在认真诊治每一个住院病人的同时，注意做好个人防护。分别根据1-7版方案诊疗方案都对科室职工进行了培训。而且应医院要求，对我院援鄂人员进行了多次的诊疗方案的培训。

2.积极响应援鄂工作：一月二十五日（大年初一）医院通知志愿者报名，我科李砚文二月九日作为我市第二批赴武汉医疗队前往武汉体育馆方舱医院工作。二月二十日郗超毅副护士长作为第三批援鄂医疗队前往武汉大学中南医院ICU、雷神山医院工作。

3.市级专家组工作：白蓉主任作为阳泉市“新型冠状病毒肺炎”专家组组长，在无条件接受任务之后认真履职，于一月二十四日，（大年三十）晚前往市三院会诊我市首例“新型冠状病毒肺炎”患者，目前诊断、诊断治疗方案，忙到十一点才回到家。之后我市四例确诊患者都由本人亲自把关，先后十余次亲自在三院指导诊疗工作，组织会诊，参加全省专家组会诊、全省中西医结合专家组会诊、全省“新型冠状病毒肺炎”疫情通报电视电话会议等等，直到最后患者核酸检测阴性，治愈出院。在此期间，我还指导盂县医院、平定医院、阳煤总院、阳煤五院、阳泉四院等的疫情工作，为十余个患者做出正确的指导。

二、9月18日，成功举办了由我院承办的 “阳泉市呼吸与危重症医学科学科建设推进会”，为推进我市二级三级医疗机构开展呼吸学科建设发挥了积极的作用，对呼吸科室建设的“三驾马车”进行了深入宣讲和理解。

三、根据山西医科大学教学医院以及三甲医院复审要求进行了规范化教学查房4次，通过对科室常见病，多发病的病史、发病诱因、发病机制、体格检查、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、前沿治疗以及治疗效果和预后进行全方位深刻理解，带教老师和规培实习学院都收获颇丰。

四、今年以来先后进行了专业相关疾病的指南解读2次：肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018版中华医学会）；非小细胞肺癌诊疗指南（2020版中国临床肿瘤学会），通过指南解读，加强了规范意识，结合当前诊治工作中的困惑进行再总结，再思考，我科也将继续完善多个亚专业指南的学习。

五、定期规律开展患教活动和医患沟通会8次，众所周知，呼吸科大多属于慢性病，“减少临床症状，降低未来风险”始终是慢性气道炎症疾病推行的口号，因此环境奥活动现得有位重要，通过知识讲座，免肺筛查，个人解答等多种方式提升专业认可度。

六、11月18日照例科室全员出动迎接2020世界慢阻肺日系列活动，今年的主题是“让我们齐心协力，终结慢阻肺”，活动现场进行了科普讲座，肺功能免费筛查和专家答疑解惑，发放疾病预防及戒烟等多项宣传资料。

七、在科室领导及全员的共同努力下，科室今年顺利通过市级重点专科评审，同时完美通过＂三特兴医＂项目认定，全科蓄势待发正在朝着创建省级重点专科不懈奋进，更值得一提的是就在前不久科室荣获了由省总工会授予的“山西省工人先锋号”荣誉称号，对于在临床一线的我们来说，是巨大的鼓舞和鞭策，表彰会上科主任白蓉教授表态我们将继续用实际行动践行医者誓言，为“健康阳泉”做出积极的贡献。

八、科室始终不忘培养科室骨干年轻力量，多年来呼吸康复治疗是我们基层医院一贯的短板，从去年到今年连续委派李砚文医生前往广州进行呼吸康复的规范化培训，目前已着手开展相关工作，临床疗效及患者反馈良好。

2020 即将过去，成绩属于过去，阳泉市第一人民医院呼吸与危重症医学科也从未停止前进的脚步，我们也深知我们的不足，对于科研方面也在积极努力跟进，同时也在积极培养后备力量进行相关领域的深入研究，医院科室紧跟国家的步伐并不断的积极探索，为专科联盟卫生事业发展探索了一条新路径，砥砺前行才能更好地面对未来。2021年我们将继续努力奋斗，再创佳绩。

2010-12-7

阳泉市人民医院

呼吸与危重症医学科