医保信息系统问题报告制度

第一篇：医保信息系统问题报告制度

信息系统问题报告制度

为确保我院医保信息系统在出现突发故障、无法正常运行的特殊情况下，各部门能处理医保业务，不影响参保人员的正常就医，根据本院实际特制定《信息系统问题报告制度》。

一、报告范围

（一）因网络通讯故障致信息系统无法正常使用。

（二）信息系统故障（包括软、硬件故障或计算机病毒发作）：

1.信息系统中心端全部或部分功能出现故障； 2.信息系统医院端全部或部分功能出现故障。

二、问题报告

（一）凡院内、外施工涉及停电、网络线路、系统设备、系统升级等原因造成信息系统停机1天以上的，应提前3天通知医保中心备案，以便预先做好应对措施。

（二）凡信息系统医院端出现异常情况时或因其他不可预知的故障造成信息系统停止运行1天以上的，医院应及时电话通知医保中心综合信息科。

三、故障处臵

（一）审批、确认及备案业务

1.门诊特定项目及指定慢性病审批业务。由定点医疗机构将申请单传真至医保中心负责审批业务的科室，医保中心审批意见通过传真答复申请医疗机构。待系统恢复正常后，门特的申办信息由定点医疗机构再通过系统补录入，由医保中心在系统上审批；门慢的申办信息由市医保中心业务科室直接在系统进行补录入和补办审批。

2.二次返院确认、转诊转院备案业务。由定点医疗机构填写申请表通过传真方式送医保中心负责审批业务的科室进行确认及备案，医保中心加具意见后同样以传真方式答复申请医疗机构。

系统恢复正常后，定点医疗机构将《转诊转院申请表》和《二次返院申请表》的信息补录入系统，市医保中心在系统上审批。

３.“三个目录”管理。原则上不作新增项目的审核，待系统恢复正常后，再通过系统的项目申报审核操作流程办理。

（二）医院前台就医登记及结算业务 1.住院就医登记及结算

医疗机构可先安排参保病人就医，待系统恢复正常后，由医疗机构为其补办入院登记。

参保人出院结算，住院医疗待遇采用“病人先交押金，医院延迟结算”的方式操作。定点医疗机构为住院参保病人办理出院结算时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。系统恢复正常后，由定点医疗机构通知已交押金延迟结算的参保人持就医凭证、有效身份证件、押金收据、出院证明等资料回医疗机构补办入院登记和出院结算手续，退回与应记帐医疗费等额的押金。

参保人在系统启动应急处理办法期间发生多次需“先交押金，后延迟结算”的就医时，应按就医的先后顺序到对应的定点医疗机构办理结算手续。

（三）医疗费申报结算业务

各险种的定点医疗机构延迟医疗费月度申报，待系统恢复正常运行后再申报。

（四）其他异常情况处理办法

1.定点医疗机构HIS系统与系统之间的接口发生故障。发生故障时，医疗机构不能通过HIS系统上传医保就医相关信息，必须直接通过系统医保客户端录入费用明细等信息，满足医保参保人在医疗机构前台就医结算的需要。

2.系统升级。在系统升级当天，如发现升级前后本院的在院人员以及病区、科室、床位等数据丢失的，应及时将丢失信息补录入系统。

3.医保客户端业务办理速度过慢导致大量参保人未能正常办理相关医保业务。处理方式参照第三点“医保业务应急处理操作指引”中的（一）和

（二）办理。

四、应急终止

当故障报告中涉及的问题已经得到解决，医院及Pj3系统恢复正常运行后，经医院应急工作组确认，应立即通知医保中心综合信息科。经医保中心同意，定点医疗机构应从接医保中心通知1小时内终止应急处臵，恢复正常医保经办业务流程。

二、建立信息网络安全管理组织，明确职责任务

为加强医疗保险信息网络安全工作的领导，确保信息网络系统的安全，省医疗保险管理中心成立了以主要领导为组长的省医疗保险管理中心信息网络安全领导小组，各级医疗保险管理中心要按照“谁使用、谁主管、谁负责”的原则，成立相应的信息网络安全领导小组，负责本级医疗保险信息网络系统的安全，制定信息网络安全管理的工作守则和信息网络安全应急响应方案，收集研究信息系统软硬件平台的安全漏洞，落实技术防范措施。主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓

三、建立健全信息安全管理制度，实行规范化管理

要根据当地医疗保险系统实际情况，从制度建设人手，认真研究制订相关的信息网络安全管理制度，搞好安全建设管理规划。

一要建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信安全、数据管理等信息网络安全管理制度，维护计算机信息系统实体安全。

二要配备防火墙和防病毒软件，防止黑客攻击破坏或计算机病毒感染；要建立重大灾害性事故如火灾、水灾、地震的预案，采取异地备份等切实有效的防范措施，同时要加强对常见自然灾害的防范，做好防雷避雷及防鼠害工作：要消除失泄密隐患，计算机不得一机两用，即与业务系统联接也用于上网查询信息；不得将存储涉密信息的计算机硬盘与国际互联网连接；要建立安全事故报警制度，进行日志审计，实施网络实时监控。

三要加强大安全产品的投入，不得使用低水平的安全产品，所配备的涉及到安全方面的计算机设备，必须是经公安机关认可的安全产品。

四要明确管理职能，各中心内设科室使用的计算机应当由信息科统一管理，不得私自安装使用外来软件，保证医疗保险工作用机专机专用。

四、建立信息网络安全案(事)件报告制度

医疗保险管理中心要建立信息网络安全案(事)件报告制度，对信息网络日常管理工作中发生的安全案(事)件，如信息系统故障、网络故障、失泄密、发生病毒攻击、黑客入侵造成信息系统瘫痪，数据丢失、非法窃取参保人员资金的安全案(事)件，以及组织安全人员培训、采用重大安全技术、安全专用产品，设计和实施安全方案等重要举措的活动，都应当报公安机关和上级信息主管部门。

第二篇：医保信息系统管理制度

医保信息系统管理制度

一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

吉林百合口腔医院

二○一二年一月一日

第三篇：医保信息系统应急预案

医院信息系统应急预案

单位名称：嘉定区真新社区卫生服务中心

应急预案负责人：***

电话：

应急预案部门责任人：***

电话： 传真：

修订日期：二Ｏ一一年三月

一、应急预案的目标和范围

医保信息系统（HIS系统）和社区健康保健服务系统（CHSS系统）；

二、应急预案的管理和实施

1、应急预案领导小组成员

第一责任人：*** 职务：院长

责任部门负责人：*** 职务:信息科负责人

相关部门负责人：**************

2、具体职责分工

职责 姓名 电话

全院协调工作 * 系统管理员工作 ***

协调病员、维持正常秩序、供电等设备保障 ************* 门急诊、住院收费系统 ******** 药库、药房管理系统 ************* 病区管理系统 *********** 具体风险和解决方案

 业务风险：计划停电或故障引起停电

解决方案：备用发电机，及时抢修，首先保证医保收费系统和医疗辅助检查设备等关键业务的正

常用电；信息系统其他相关部门信息管理启动手工作业，对故障期间产生的手工数据,在故障排除后予以补录计算机；

责任人：*********及相关部门责任人

 业务风险：医保专线通讯中断

解决方案：及时报修，若15分钟不能排除故障，对医保病人采用现金结算，待信息系统运行正常后15天内再划卡重新结算； 责任人：********  业务风险：系统软件故障

解决方案：系统管理员及时维修，若15分钟不能排除故障，对医保病人采用现金结算，待信息系统运行正常后15天内再通过网上重新结算； 责任人：******  业务风险：服务器、交换机、前置机、工作站等软硬件安全问题

解决方案：中心服务器采用双机热备份；预防雷击，中心机房的主要设备均单独接地；中心数据库数据每天自动备份一次；每二月异地备份一次；服务器每3个月重启一次、每月2次对服务器、网络设备进行常规检查； 采用防火墙设备预防病毒侵入；保证计算机专

机专用，不做与医院业务无关的事。责任人：******

3、应急预案的启用和撤除

 启用应急预案时，医院在组织力量排除信息系统运行故障的同时，在门急诊挂号、收费等主要地点张贴病人告示，医院领导和院办公室、门急诊办公室、医务科、财务科等部门的主要负责人和相关人员迅速到岗到位，作好对病人的疏导和应诊等工作；

 在信息系统恢复正常运行后，由主管领导决定停止应急预案，返回系统正常运行方式；  责任人：全体应急预案小组成员

三、报修联系单位和联系人

第四篇：医保有关问题

青岛市城镇居民医保常见问题答疑

1、滞后或中断缴费的如何办理参保缴费手续？

滞后或中断参保超过一年的，办理登记时应向社会保险经办机构提出申请，并补缴滞后或中断期间应缴纳的医疗保险费。医保中心负责审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。

2、参保人如何办理住院手续？

参保人凭本人居民医保卡和身份证到市内七区任何一家具有医保住院资格的定点医疗机构，联网确认参保身份及缴费情况，办理住院手续。

3、办理住院时提供证件材料不全的如何补办确认手续？

参保患者入院时，因证件不齐等原因延误联网登记的，应当在5日内予以补办。无正当理由五日内未联网登记的，视为非医保住院，常见情况处理如下：

①当日未携带相关证件的，必须在入院5日内，携带本人居民医保卡和身份证到定点医院补办联网确认和登记手续；

②因医保卡或身份证丢失、消磁等原因，超过5日未办理确认登记的，证件或证明办齐后，携带定点医院开具相关证明和本人情况说明，到市医保中心办理手续。

③新参保人员暂时未领取医保卡的，必须在入院5日内，携带身份证、学校在读证明和定点医院开具的《青岛市居民基本医疗保险住院证明》，到医保中心办理。确认无误的，打印《青岛市居民基本医疗保险医疗费用结算单》，交定点医院，出院时定点医院按医保规定，依据《医疗费用结算单》分档比例办理手工结算。

4、参保人出院时医疗费如何结算？

参保患者出院时，只需与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。结算时医院应出具费用结算单及明细清单，患者或家属应在结算单上签字。因各种原因不能在医院联网结算的，出院时携带住院病历、费用发票、费用明细以及其他相关证件和材料到医疗保险经办机构办理报销。

5、参保人如何办理外地转诊和费用报销手续？

参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。经批准后在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，先由个人垫付，治疗结束后凭住院病历、发票、费用明细清单等到市医保中心办理报销，报销比例比在本市治疗降低5个百分点。

6、如何办理市内转诊？

参保人住院治疗因病情需要转诊到其它定点医院治疗的，持转出医院开具《市内转诊申报

表》，转出医院为市内四区定点医院的，到市医疗保险管理中心备案；转出医院为城阳、崂山、黄岛三区定点医院的，到区医保经办机构办理备案。市内转诊的原则是：逐级转诊或向专科医院转诊，也就是说一般是低级医院向高级医院转诊或向专科医院转诊。按规定办理转诊的视为一次住院，如果不办理转诊备案，将按二次住院负担起付线。

7、参保人异地转诊需符合哪些条件？

参保人办理异地转诊转院治疗的病人必须符合的条件是：

（1）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（2）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

（3）转入外地医院接诊相关疾病的诊疗水平应高于本市。

8、参保人发生异地急诊住院费用怎么办？

参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时，可就近到当地公立医院就诊或住院治疗，其发生的医疗费用，凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等，由社会医疗保险经办机构审核后给予报销。如在多所医院发生费用，必须有医院之间的转诊证明。在国外或境外发生的医疗费不纳入统筹金报销范围。在外地发生的慢性病的费用，择期手术的费用，不属于异地急诊报销的范围。

9、参保人出院可带几天的药量？

参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。

10、参保人在急诊观察室治疗的费用如何结算？

参保人由急诊观察住院治疗直接出院的，不足起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的，由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的，其费用（包括120抢救相关费用）与本次住院费用由医院按规定合并结算。

11、什么是意外伤害事故？意外伤害事故发生的医疗费能否纳入统筹支付范围？

居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。

意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿部分达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

12、意外伤害住院治疗的，按什么程序审批？

参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到医保中心办理审批手续。审批通过的，可直接在定点医疗机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和治疗医院机构开具的《基

本医疗保险外伤审批表》；②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过；③学校开具的关于意外伤害发生经过的证明；必要时还需提供公安部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和司法部门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。

13、学生因遭受意外伤害发生的门（急）诊医疗费如何结算？

大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带学校出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用发票等相关材料，到学校所在区医疗保险经办机构办理审核和报销手续。

14、城镇居民医保卡卡号无效或消磁怎么办？

城镇居民医疗卡刷卡时提示卡号无效或消磁，持卡人应携带本人身份证，到社会保险经办机构办理写磁手续。

15、城镇居民医保卡丢失怎么办？

持卡人若不慎丢失城镇居民医疗卡，应在最短的时间内向劳动保障部门进行电话挂失（24小时服务电话：12333），挂失时应同时提供姓名、身份证号码或居民医疗卡编号及个人相关信息；办理电话挂失后，应携带本人身份证及复印件，到社会保险经办机构办理正式挂失并补办新卡。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人制发新卡。

16、城镇居民医保卡挂失后又找到怎么办？

持卡人丢失城镇居民医疗卡，并办理电话挂失后，在办理正式挂失前又找回该卡的，持卡人应携带本人身份证及复印件到社会保险经办机构办理解挂手续，解挂后城镇居民医疗卡即恢复正常使用。

17、城镇居民医保卡损坏怎么办？

城镇居民医疗卡损坏，应持损坏卡和本人身份证及复印件到就近的社会保险经办机构办理换卡手续。社会保险经办机构于7个工作日内为持卡人换发新卡。

18、城镇居民医保卡中的个人信息如何查询？

可拨打劳动和社会保障综合服务咨询电话：12333查询，也可以登陆青岛市劳动保障网（）查询。

19、城镇居民到哪里办理医保卡的相关业务？

（一）劳动和社会保障综合服务咨询电话：1233

3（二）因医保卡消磁、丢失等原因无法使用的，可就近选择以下的社会保险经办机构办理：

城阳区社会劳动保险事业处城阳区正阳路211号，87868031

第五篇：医保制度

医保管理制度

依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。

温州市基本医疗保险用药管理办法

第一条

为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。

第五条

参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。

参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六条

参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：

（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；

（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；

（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。

第十三条

参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。

第十四条

经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。

第十五条

医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。

第十六条

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：

（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。

（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。

第十八条

参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

第十九条

参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。

第二十一条

参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。

第二十二条

骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。

第二十五条

基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。

第二十七条

参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。

第二十八条

工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。

（一）机构管理

1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）目录管理

1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。

2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。

3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。

（三）信息系统管理

1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。

3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。

（四）购药管理

1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）

2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。

3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。

4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。

5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。

7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“Δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。

8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。

（五）医保工作

1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。

（六）医疗保险管理奖惩管理办法

为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。

二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；

②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；

③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；

③每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。