车险人伤理赔管理研究 卢颖荣

第一篇：车险人伤理赔管理研究 卢颖荣

车险人伤理赔管理研究

卢颖荣

（渤海财产保险股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 车险理赔难难在人伤，人伤理赔有其自身的特点，本文通过对人伤理赔困难的成因进行分析，结合目前车险人伤理赔现状和特点，提出了包括人伤理赔管理架构选择、业务流程设计、队伍管理、条线配合、服务创新等一系列车险人伤理赔管理方案，希望对推动业界车险人伤理赔发展及解决理赔难问题的理论研究和实践操作有所借鉴。

[关键词] 车险人伤 理赔管理 研究

一、车险人伤理赔困难的成因分析

（一）伤者为保险合同的第三方，人伤理赔处理被动。

无论是交强还是商业第三者责任险，伤、亡者都是保险合同第三方，合同对其不具备约束力。而且，新保险法明确规定，在被保险人怠于赔偿的情况下，三者有权向保险公司索赔。这一前提，决定了车险人伤理赔工作处于被动状态，如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观。

（二）我国医疗市场混乱，医疗及相关费用难以把控。人伤理赔的相当一部分工作依托于医疗市场，而国内的医疗市场混乱是个不争的事实。“过度医疗”、“以药养医”等等形式医疗弊病都会向人伤理赔转嫁，医疗及相关费用难以把控。

（三）人伤理赔信息不对称，道德风险高居不下。

因为人伤理赔是一种责任保险，即对被保险人赔偿道路交通事故后的补偿，伤者具体情况以及由此发生的各项损失保险公司并不知 1 情，社会上各种证明材料的出具也不规范，保险公司作为企业没有强制取证能力，理赔欺诈的成本极小，道德风险高居不下。

（四）伤残鉴定市场不规范，结果公平性难以保证。

目前各地伤残鉴定市场极不规范，而伤残赔偿金级差巨大，一旦出具伤残鉴定报告后，二次鉴定的难度很大，伤残赔偿金蕴含着巨大的理赔风险。

（五）医疗时间过长，过程难以掌控，无法快速处理。相当一部分人伤案件医疗时间过长，伤病预后及将要发生的人伤理赔项目、费用难以掌控，人伤案件无法快速结案，后期服务不能及时跟进的话，客户满意度无法提升。

（六）人伤赔偿制度不完善，理赔标准不一。

道路交通事故人身损害赔偿制度目前还不够完善，甚至高级人民法院的司法解释还一直在修订当中，各地交通事故人伤赔偿标准不一，判决此类案件司法习惯也是各自为政，对作为经营车险的保险公司而言，增加了人伤理赔处理的难度。

（七）保险公司重视不够，管理手段薄弱。

车险人伤理赔工作近年来才受到各家保险公司的重视，业界人伤理赔制度还不够完善，管理手段薄弱，人伤理赔客服水平低下，直接导致了人伤理赔困难。

二、车险人伤理赔困难现状

（一）人伤理赔资源配置严重不足，日常理赔项目难以保证。

目前，各家财产保险公司专业人伤理赔人员配备严重不足，基本都是依靠现有车险理赔人员兼职来辅助完成日常的人伤理赔工作，理赔质量和理赔速度都难以得到保证。

（二）人伤理赔管理架构和业务处理流程不专业，基础管理相对滞后。主要表现在：

1.沿用车险理赔管理架构和业务流程，不适应人伤理赔处理。2.没有形成专业的管控模式，管理松散、随意。3.基层人伤工作薄弱，落地服务不到位。

4.普遍实行行政审批，工作效率和工作质量难以保证。5.大部分理赔处理环节由非专业岗位代为操作，风险控制流于形式。

6.人伤理赔操作条线分割严重，缺乏配合和协调，直接导致案件处理效率低下。

7.缺乏与客户沟通机制，人伤理赔工作主观且被动。

（三）人伤理赔专业人才缺乏，缺乏专业化管控和服务能力。人伤理赔工作专业性很强，岗位人员必须具备医学、保险、法律等专业知识背景、娴熟的保险理赔工作经验、高超的客户沟通能力等，各家保险公司处于成本考虑，往往不能满足专业岗位配备，车险人伤理赔的专业化管控和客户服务能力缺失。

（四）利润压力下的理赔费用紧张，人伤理赔主动服务功能缺失。近年来投资市场一直萎靡不振，各家保险公司都把承保赢利作为公司的经营原则，理赔费用一再缩减，车险人伤理赔的服务职能被忽略，主动服务功能缺失，人伤理赔工作陷入被动。

（五）相关外部资源协调有限，人伤理赔工作开展困难。人伤理赔涉及医疗、伤残鉴定、社保管理、户籍管理、伤者及护理人员工作收入、被抚养人、交通事故责任划分、仲裁、司法等各个方面，目前各家保险公司对此项工作重视不够，外部机构的协调管理不到位，阻碍了人伤理赔工作的有效开展。

三、车险人伤理赔风险点和风险环节分析

（一）车险人伤理赔风险点分析 1.死亡赔偿金、被抚养人生活费给付

此两项赔偿金居车险人伤保险金给付的首位，其风险控制的重要性可想而知。按照司法解释，这两项赔偿金的计算都是以户籍为依据，其风险点在于农村户口视同城镇户口标准赔偿。目前全国各地都在大举实施城镇化进程，部分地区已经开始淡化原二元户籍制度，加上农村进城务工人员非常普遍，以及大量农村人员已经进行多种经营、不以务农为主要经济来源等等，按照当地道路交通事故损害赔偿司法惯例，都可能适用按城镇户籍标准赔偿，加之相关虚假证明非常容易获取，此项赔付中蕴含的道德风险不可小觑。2.残疾赔偿金给付

由于我国司法鉴定市场非常混乱，且缺少监督机制，伤残鉴定由伤者自行申请实施，鉴定结论很难保证公平、公正。而伤残赔偿金相对而言金额较大，对伤者诱惑力较高，而且操作起来没有风险，故此项风险不可忽视。3.医药费给付

几乎所有的医疗费用案例都存在社保和非社保之分，应该说无论交强还是商业三者险都对此做了明确的约定，但对伤者甚至客户而言，医疗费用全部由保险人承担的理念已经根深蒂固。再加上各地对交强险赔付范畴理解不一的司法环境，医疗费用赔偿的风险控制，一直是个问题。更何况大量存在的过度医疗、原有疾病治疗、搭车药品等等问题，进一步加大了此项理赔给付风险。4.误工、护理费用给付

误工、护理费用本来是收入损失补偿，但虚假收入证明及误工时间、损失程度太容易人为操作而直接导致此类赔偿风险非常普遍，由于此项理赔在车险人伤理赔中属常规项目，故对整体人伤理赔风险控制影响较大。5.其他费用给付

精神抚恤费、残疾辅助器具费、续医费、交通费、住宿费等相关费用，其风险主要来源于医疗机构或鉴定机构的出具证明的随意性和三者的故意扩大费用诉求，其根本原因还是保险人与三者间信息不对称所致。

（二）车险人伤理赔风险环节分析 1.人伤案件医务查勘与事务性查勘

与所有的保险理赔风险控制一样，人伤案件理赔风险控制的的首要环节就在查勘，但恰恰是这一点，大部分的保险公司都没有进行足够的重视。人伤理赔案件医疗费用、误工费、护理费、伤残赔偿金、死亡补偿金等绝大部分理赔项目的合理性，都需要调查核实，否则，人伤理赔风险控制就是一句空话。

人伤查勘分为医疗查勘和事务性查勘两部分，二者缺一不可。医疗查勘主要包括人伤伤情核实、医疗方案及用药、服务设施、诊疗项目以及误工、护理期限、营养费用、后期康复方式和费用、伤残程度、辅助器具的配备等项目的合理性。事务性查勘则主要涵盖人伤事故的真实性、赔偿责任的合理性、人身伤害的寄与度，伤者误工、护理费用标准、被抚养人人数及生活费标准、伤残、死亡赔偿金标准等涉及人伤案件赔偿的各项内容。

人伤查勘可以结合慰问伤者及死者家属、告知人伤案件理赔要求、提供医疗援助和法律援助、接受客户及三者咨询或投诉、促成人 5 伤案件调解或协商给付等相关客户服务工作进行，做到理赔风险控制与客户服务工作的相辅相成、相得益彰。2.人伤案件接报案、材料收集和理算

人伤案件理赔风险控制应该自客户出险报案的那一刻起就立即启动，因此，找好人伤理赔风险控制的触发点是整个人伤理赔风险控制流程的关键。既往大部分财产保险公司车险人伤理赔风险控制效果不佳也是基于这个原因。因此，实施人伤案件接报案双派工或者单派工后安排一个灵活有效机制及时启动人伤调查就显得尤为重要。

理赔材料收集和理赔计算是人伤理赔风险控制不可忽视的一个重要环节，资料收集和理赔计算的过程其实就是与客户进行理赔协商的过程，也是理赔风险控制的过程，在人伤理赔材料收集和理赔计算过程中，能否做到理赔风险控制与客户服务相辅相成，是衡量资料收集和理赔计算工作好坏的重要标准。3.人伤理赔的过程跟踪处理

人伤理赔与车物损理赔的核心区别就在于人伤损失的不确定性，这一区别决定了人伤理赔工作的复杂性和专业性。人伤理赔处理是一个较长的过程，人身伤害的医疗康复过程是一个动态过程，由于每个人的体质差异，即使是最高明的医生也无法一次性准确预测伤者伤病预后和具体的医疗费用，这就需要对人伤理赔案件进行过程跟踪，否则，人伤理赔风险就有可能扩大。

人伤理赔的过程跟踪应从首次人伤调查结束开始，到与客户达成理赔协议结束。过程跟踪的关键就在于动态监控人伤进展，及时采取措施避免损失扩大并固定相关证据，在条件成熟时与客户及三者达成理赔协议。

4.人伤案件核赔和审批

人伤理赔由于其独有的专业性和复杂性，核赔和审批环节的风险管控就显得尤为重要。由于核赔和审批属于案件处理的后续环节，且相当一部分案件属于远程审核，如何保证审核人员与客户或三者人伤理赔的信息对称是这一环节风险管理的核心内容。同时，实施人伤案件核赔和审批的专业化，也是保险公司人伤理赔风险管控的一个重要内容。

5.涉诉案件的处理

人伤案件极易涉诉，因此，把控人伤案件的涉诉风险是人伤理赔工作的一个重要的组成部分。目前道路交通事故人身损害赔偿的法律制度还不够完善，各地对交强险条例的把握也不尽相同，直接导致了人伤涉诉案件处理结果的混乱不一。为控制人伤案件涉诉风险，保险公司可以从三个层面来进行操作，一是提前介入人伤案件，妥善处理，避免诉讼发生；二是结合当地实际情况，实现庭前调解，避免判决；三是积极应诉，争取把诉讼风险降到最低。

四、车险人伤理赔管理架构选择

（一）按机构层级进行分级管理。

传统的按机构层级分级管理架构是最常见的理赔管理架构，这个架构的优势是“大而全”，能够单独处理全条线的理赔业务，能够较好地实现客服落地服务。对于保险公司而言，这个架构的劣势是高企的客服员工、管理和薪酬成本、层级间的管理效率衰减、总部缺少对于分支机构有效管控，分支机构间资源共享性差等。

（二）按片区进行集中管理。

片区管理的初衷是利用区域地理集中、减少中间环节、汇集和协调人伤理赔相关条线资源加快案件处理效率。对于车险人伤理赔工作而言，片区集中管理的意义还在于在资源投入和人伤理赔风险控制以 7 及理赔服务中找到一个平衡点，这条对资源有限的保险公司而言更有较大意义。另一意义是，片区集中管理便于结合区域内道路交通事故人身损害赔偿实际，灵活处理人伤理赔案件，实现人伤理赔的风险管控的最大效应和提高人伤理赔服务的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理对人伤理赔管理而言，最大的好处是统一的人伤理赔标准、通过规模效应节省人伤理赔的人力成本；最大的问题是与客户进行有效沟通的效率降低，不利于人伤理赔风险控制。同时，对于保险公司而言，全集中后援管理需要面对的一个重大问题是人伤理赔落地服务是否能够有效解决。

对于保险公司而言，车险人伤理赔管理架构应结合自身情况具体选择，三种架构本身并无优劣之分，只有是否适合之分。

五、车险人伤理赔处理模式设计

传统的车险人伤理赔处理一直处于一个被忽略的位置，与目前人伤理赔所占比重严重不相称，其主要缺陷表现为：

（一）人伤理赔非专业化管理，风险管理流于形式。

人伤理赔有自身的特性，与车损理赔有着本质的区别，专业化管理是进行车险人伤理赔风险管控的基础。既往的人伤理赔在查勘、估损、核损、理算、核赔、结案等多个环节及重案、法务等多个岗位，人伤理赔授权、上报审批等多个方面都由车险理赔岗位人员进行理赔操作，不能实现人伤理赔的专业化管理，人伤理赔风险管控流于形式，人伤理赔水分高居不下。

（二）人伤理赔客户服务水平低下。

传统人伤理赔基本是等待客户上门送交理赔材料，进行理算、核赔和赔款给付事宜。人伤理赔工作被动，客户和伤者对道路交通事故 8 人身损害赔偿事宜已经处理完毕才提交保险公司，人伤理赔工作鲜有客户服务可言。而现在的保险市场竞争其本质就是一场服务的竞争，人伤理赔客服水平能不能得到有效地提高，无论是从日趋严厉的服务监管环境还是保险公司自身在市场的发展而言，都有着无比重要的意义。

为此，笔者设计了以下两种人伤理赔业务处理模式，供各保险公司根据自身情况参考选择：

（一）契入型人伤理赔业务处理模式

所谓的契入型人伤理赔业务处理模式就是将人伤理赔契入现有车险理赔业务处理模式中，充分利用现有客服资源，全面实施人伤理赔风险管控，提高人伤理赔客服服务水平，达到人伤理赔工作效益最大化的目标。

契入型人伤理赔业务处理的原则是：提前介入、全程管控、专业操作、因人授信、灵活处理。

常规人伤理赔业务处理分为三个模块： 1.标准人伤理赔业务处理

接报案中心接到出险报案，区分是否有人伤，在业务处理系统中做出人伤标记、记录出险情况，同时给医务查勘岗位派工，启动人伤理赔业务处理程序。

医务查勘岗位判断伤情，简易案件委托车损查勘员进行人伤案件查勘，复杂案件则亲自进行人伤查勘，并进行人伤案件跟踪，以准确估损、全程把握人伤理赔风险，并上报人伤理赔人员。

人伤理赔人员向客户及伤者提供人伤事故处理医务援助，协助处理双方事故赔偿、医疗就诊、伤残鉴定、康复治疗等一系列的人伤理 9 赔医务援助及被保险人事故赔偿处理的法务援助，对人伤案件进行医务理算和审核。

人伤案件审批人员按照人伤案件授权进行案件审批，结案、归档。2.小额快速人伤案件处理

人伤案件经现场查勘确定是小额案件后，启动小额人伤快速处理程序，按照小额快速人伤案件处理要求，与客户、伤者签订三方赔偿协议，快速结案。

3.人伤案件协商给付

人伤案件的特殊性决定了协商给付这一理赔方式在人伤理赔业务处理过程中占有特殊的地位。在专业管控的基础上，人伤案件协商给付应作为人伤案件理赔方式的首选。

人伤理赔人员在参与人伤案件的调查、跟踪、医务援助、法务援助等过程中，应主动联系客户及伤者或亡者家属，促成人伤案件协商给付。

协商给付应遵循总体减损、客户满意、时效提高的总原则。协商赔付的基础是详尽的人伤调查跟踪、全面掌握案件人伤损失各项目真实情况；协商赔付的前提是对当地道路交通事故人身损害赔偿司法惯例的熟悉和掌握；协商赔付必须由专业的人伤理赔人员为主导进行操作，通过权责对等、事前合议、事后审核等把握理赔风险，通过全程服务、提早结案、合理理赔提高客户满意度。在协商理赔过程中，还应该注意灵活处理，如：单项赔偿可以突破，明显残疾可以免去鉴定过程，不突破当地司法判决习惯的可以让步等等。

（二）独立型人伤理赔业务处理模式

所谓独立型人伤理赔业务处理模式就是把人伤理赔与车损理赔彻底分开，人伤理赔自接报案、调查跟踪、核损、理算、核赔、结案、10 归档等所有人伤理赔处理都独立操作。独立型人伤理赔业务处理模式最大的好处是全面实现了人伤理赔的专业化操作，但这也要求各财产保险公司配备一支足额的人伤查勘队伍、一支足够数量的专业人伤理赔队伍，直接意味着理赔成本的增加。

独立型人伤理赔业务处理模式自接报案派工开始就对人伤案件采用单条线独立操作，人伤案件理赔处理自成体系，便于保险公司对人伤理赔工作垂直管理，提高人伤理赔工作效率和客户服务水平。独立型人伤理赔业务处理模式对保险公司而言，最大的好处是可以利用这一模式，实现扁平化管理，减少理赔管理层次，提高理赔工作效率。独立型人伤理赔管理模式更适合于片区集中或全集中理赔管理架构，整个人伤理赔处理条线仅仅需要分成三个层级，即人伤查勘人员，人伤理赔人员，人伤管理审批人员。人伤理赔人员作为该模式的核心岗位人员，对整个人伤理赔案件负责，对客户实施1对1专人人伤理赔全程服务，对人伤理赔的核损、理算、核赔、结案等环节一手操作，有效地避免了常规人伤理赔由于环节分工而弱化了总体案件风险把控、无法有效提高客服水平的弊病，是人伤理赔工作模式的最终解决方案！

六、车险人伤理赔配套工作

要保证一套制度良好运行、产生实效，组织架构、业务流程、队伍建设、绩效考核哪个方面都必须配套而行、不可或缺。要彻底解决好车险人伤理赔难问题，必须注意以下问题：

（一）专业化的车险人伤理赔队伍管理。

车险人伤理赔工作的灵活性和复杂性是常规车损理赔工作所不能比拟的，而且其专业性质与车损理赔截然不同，因此，必须建立一支完善而又专业的人伤理赔队伍来完成。

这支队伍必须由医学、保险和法律专业人才组成，实施单条线专业垂直或集中专业管理，配以科学的关键绩效考核指标，才能发挥出车险人伤理赔风险管控和客户服务的最佳职能。

（二）保证车险人伤理赔的专业授权。

车险人伤案件的查勘、调查跟踪、费用审核以及伤残鉴定、误工、护理期限等等工作不仅需要专业的保险理赔知识，更需要具备精炼的医学基础，才能公平、公正地核定理赔金额，再加上各地道路交通事故人身损害赔偿的外部环境、司法实践不一，决定了人伤理赔必然是实践性与灵活性高度统一的一项工作，这就要求保险公司必须保证车险人伤理赔的专业授权，即因人授信和保证人伤理赔条线的责、权、利的高度一致，才能实现人伤理赔工作的最佳效能。

（三）必要的相关条线配合、充足的车险人伤理赔资源配备、顺畅的外部环境的协调。

车险人伤理赔工作在多个业务处理环节需要相关条线的配合和支持，如事故的真实性、事故责任的合理性、涉诉案件的处理、整体案件损失的协商调解等等，在具体人伤理赔的制度安排上必须加以考虑。保险公司应该重视人伤理赔资源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必须予以配备，以提高工作效率。由于人伤理赔工作涉及医院、社保管理部门、医疗伤残鉴定机构、残疾辅助器具配备机构、仲裁机构、法院以及交通管理部门、经侦、刑侦等外部机构，因此，顺畅的外部环境协调是车险人伤理赔工作不可忽视的一个重要方面。

七、车险人伤理赔服务创新

理赔工作具有三项职能，一是按合同履行保险金给付的义务，二是为公司把控好理赔风险，三是提供客户服务，为公司创立良好的社会信誉，车险人伤理赔当然也不例外。从目前保险公司车险人伤理赔 12 来看，公司因为盈利的巨大压力，高度重视理赔减损，而忽略了第一、第三项职能。并且，事实情况是，由于没有一个完善的理赔管理架构和理想的理赔管理模式，导致理赔风险无法有效把控，理赔工作陷于被动，进一步人为地降低了客服水平，陷于了客服工作的恶性循环。其实，风险把控与客服服务并不矛盾，而是相辅相成。特别是对于车险人伤理赔工作而言，这一点表现得尤为突出。作为保险公司而言，创新车险人伤理赔服务是有效提高客户满意度、提升企业形象、提高公司竞争力的可靠途径。目前，车险人伤理赔服务领域存在大量空白，如医疗探视、医务援助、法务援助、代理协商等各项服务工作都大有可为。建议各家保险公司抓住市场服务空白，结合自身条件，创新服务领域，大力开展人伤理赔特色服务，以迅速提高行业车险人伤理赔客户服务工作水平，把我国车险人伤理赔工作推上一个新的台阶。

第二篇：车险人伤计算赔偿标准

车险人伤计算赔偿标准

一 商业保险赔偿项目

（一）受伤未致残赔偿项目：

（1）医疗费（2）续疗费（3）住院伙食补助费（4）误工费（5）护理费（6）交通费（7）住宿费

（二）因伤致残赔偿项目： 注： 除

（一）项的项目外还包括：

（1）残疾赔偿金（2）残疾辅助器具费（3）被抚养人生活费

（三）死亡赔偿项目：

（1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被抚养人生活费（4）亲属办理丧葬事宜发生的交通、住宿、误工费用。注： 死前有发生抢救费用除上述项目外还包括

（一）项内容。二 强制保险赔偿项目

（一）医疗费用赔偿项目：

（1）诊疗费（2）医药费（3）住院费（4）住院伙食补助费（5）必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费

（二）死亡伤残赔偿项目：

（1）丧葬费（2）死亡赔偿金（3）被扶养人生活费（4）受害人亲属办理丧葬事宜必要的交通、住宿、误工费用（5）残疾赔偿金（6）残疾辅助器具费（7）护理费（8）康复费（9）交通费（10）住宿费（11）误工费（12）精神损害抚慰金 三 强制保险赔偿顺序

（一）医疗费用赔偿顺序

采用先发生先赔付的原则计算，顺序是第一诊疗费，第二医药费，第三住院费，第四住院伙食补助费，第五续疗费，第六整容费，第七营养费。

[适用提示]（1）出险时间在2008年2月1日前医疗费赔偿最高限额为：

有责8000元；无责1600元。

（2）出险时间在2008年2月1日后的医疗费赔偿最高限额为：

有责10000元，无责1000元。

（二）死亡伤残赔偿顺序：

1、死亡赔偿计算顺序：第一丧葬费，第二死亡赔偿金，第三受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿、误工费用，第四被扶养人生活费，第五法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。

2、伤残赔偿计算顺序：第一残疾赔偿金，第二残疾辅助器具费，第三护理费，第四交通费，第五住宿费，第六误工费，第七被扶养人生活费，第八康复费，第九法院判决或调解承担的精神损害抚慰金。

[适用提示]（1）出险时间在2008年2月1日前的死亡伤残赔偿最高限额为：

有责5万元；无责人1万元。

（2）出险时间在2008年2月1日后的死亡伤残赔偿最高限额为：

有责11万元，无责1.1万元。

四 赔偿项目单证与计算

（一）医疗费

医疗费是指供交通事故的伤、残者治疗所需的费用，包括诊疗费、医药费、住院费等必须的费用。

1、提供单证（1）医疗费发票原件（2）医疗费的电脑汇总清单（3）病历（4）诊断证明（5）出院小结 [适用提示]（1）负全部责任的一方应提供医疗费发票的原件。（2）负主要、同等、次要责任的一方可提供医疗费发票复印件但必须加盖终结处理机关的公章（才可视为真实有效的票据）。

（3）受害人转院的应提供转院证明。

2、赔偿计算

医疗费是根据冶疗医院出具的有效收款发票，结合病历、诊断证明和医疗费汇总清单等相关证据资料进行审核计算。

[适用提示]（1）不属医保支付范围的医疗费将在保险赔偿中扣除。（2）与本次事故无关的疾病医疗费用不予计算。（3）擅自自购药品不予计算。

（4）住院期间到门诊开药的费用不予计算。（5）对原有疾病难予区别的，医疗费在90%内核算。（6）出具续疗证明后，发生的医疗费用不再计算。

（二）续疗费

续疗费是指受害人对事故损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。

1、提供单证

（1）医院续疗证明或者鉴定结论原件（2）病历（3）诊断证明（4）出院小结 [适用提示]（1）提供的续疗证明必须加盖治疗医院或鉴定机构的公章。（2）必要时须提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）项与医疗费单证相同，不用重复提供。

2、赔偿计算

续疗费是根据医疗单位或鉴定结论进行审核计算 [适用提示]（1）续疗费须经保险人医疗审核后确定。

（2）续疗费在医疗费的10—20%内（含二次手术费）给予计算。

（3）评残疾后不再支付后续治疗费，但取钢夹板、取髓内钉、颅骨修补手术等，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用，参考以往医院类似治疗的费用。

（三）护理费

护理费是指伤者、残者，或死者生前在医院抢救治疗期间因伤势严重，生活无法自理，所需专门护理人员的人工费。

1、提供单证

住院治疗医院出具的证明或司法鉴定书 [适用提示] 特殊情况需要一人以上的护理人员应由治疗医院出具证明。

2、赔偿计算

护理费按照当地医院雇佣护工的劳务报酬的标准计算。[适用提示]（1）原则上只有住院期间才给护理费。（2）护理人员原则上为一人。

（四）住院伙食补助费

住院伙食补助费是指受害人住院治疗期间，对其伙食费支出给予补助的费用。

1、提供单证

不用再单独提供单证。

2、赔偿计算

住院伙食补助费按住院天数计算，每日标准按事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助的标准。

[适用提示]（1）住院伙食补助费，补助的是“住院”的“受害人”如果受害人没有住院，就没有这项赔偿费用。（2）只能在住院期间给予补助，未住院者不给予补助此项费用。

（五）误工费

误工费是指交通事故受害人在医院接受治疗或因伤或致残不能参 加劳动，而导致实际收入减少的损失。

1、提供单证

（1）受害人受害前最近连续三个月以上的完税证明文件，未达到缴税标准的提供工资表的复印件（应加盖公章来证实误工损失）。

（2）受害人停发工资证明（证实实际收入减少）。[适用提示]（1）出院后有误工的必须提供医院出具的休息证明且加盖医院章。（2）工资收入超过国家征税标准的还应提供税务部门的缴税证明。

2、赔偿计算

误工费是根据受害人误工期间的实际减少的收入来计算，无收入减少的不予计算。（1）误工费的计算公式=误工天数×日误工费（2）误工时间的计算：

（A）受害人住院天数再加上医院出具的有效休息证明天数。

（B）受害人因伤致残的持续误工时间可以根据实际情况计算至定残日前一天（有意拖延时间评残的除外）。

（3）受伤的相关误工天数依据公安部公布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》标准计算。[适用提示]（1）工资表或缴税证明中的总收入应扣除个人所得税等应扣除的部份，剩余的才能算是实际减少收入的部分即误工费。

（2）赔偿误工费应当以有劳动能力的人为限和相关法律为依据，属国家法定退休年龄（男60周岁、女55周岁）及以上的人员和不到18岁的末成年人的不计算误工费。

（3）受害人无法提供收入证明的，按出险地城镇职工的最低工资标准（依照当地政府部门公布的当年标准）计算。无法提供收入证明，按其户口性质和户籍所在地标准计算，即农村户籍按其所在的农民人均纯收入计算，城市户籍按农林牧渔业标准计算，在城市务工满一年，能提供暂住证、劳动合同或社保缴交证明，可按城市户籍农林牧渔业标准计算。（4）住院前在观察室观察的治疗时间可以计算误工费。

（六）残疾赔偿金

残疾赔偿金是指交通事故受害人因伤致残，影响劳动收入，而给残疾者的一种补偿性的费用。

1、提供单证（1）司法伤残鉴定书

（2）派出所出具的户籍证明及残疾者的有效户口复印件 [适用提示]（1）在城镇连续工作满一年的农村外来人员应提供暂住证或工作单位工资证明及缴纳社保的相关证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（2）在城镇没有固定工作但居住在城镇连续满一年的农村外来人员，提供暂住证或居住地居委会及派出所出具居住满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（3）在城镇连续就读的满一年的农村外来人员的子女，提供就读学校就读满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算残疾赔偿金。

（4）如不能提供上述证明的，按照残者的户籍性质（即农村居民）计算死亡赔偿金。

2、赔偿计算

根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，残疾赔偿金的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均可支配收入标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均纯收入标准计算。（1）残疾赔偿金的赔偿年限按下列规定计算： A．1—60周岁的赔偿20年；

B．60岁周以上，每增加1岁减少1年； D．75周岁以上的一律按5年。

（2）残疾等级赔偿比例的计算（残疾等级分十级）：

残疾等级 赔偿比例 附加级数比例

100% 4% 1级（Ⅰ）2级（Ⅱ）

3级（Ⅲ）

4级（Ⅳ）

5级（Ⅴ）

6级（Ⅵ）

7级（Ⅶ）

8级（Ⅷ）

9级（Ⅸ）

10级（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）赔偿计算公式= 残疾赔偿金/年×年限×残疾等级比例×责任比例（%）×免赔率（%）[适用提示]（1）无残疾证明或残疾证明无效的不予计算。

（2）残疾证明必须是国家认可有质资的司法鉴定机构出具的。（3）残疾等级附加级数累加最高不超过上一级。

（七）残疾用具费

残疾辅助器具费是指残者购臵生活所需生活自助器具如假肢、轮椅等费用。

1、提供单证（1）治疗医院证明

（2）第一次的残疾用具必须提供购臵发票。（3）残疾用具厂家的说明报告

2、赔偿计算

残疾辅助器具按照出险地国产普及型用具的市场价计算。[适用提示]（1）用进口器具差额部分由被保险人自负。（2）每五年可更换一次，最长20年为限。（3）每次更换的第二年起可计算维修费10%

（八）丧葬费

丧葬费是指处理死者的善后费用，包括整容、尸体冷藏、火化、骨灰盒、运尸等费用。

1、提供单证 与死亡同一套单证。

2、赔偿计算

丧葬费按出险地和出险时间的上一职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

（九）死亡赔偿金

死亡赔偿金是对死者未来收入损失的赔偿，赔偿方式采用定型化一次性给付的方式。

1、提供单证

（1）居民死亡医学证明书或死亡证明书。

（2）死者的户口薄复印件和身份证正反两面的复印件（须加盖处理机关的公章方为有效）。

[适用提示]（1）在城镇连续工作满一年的农村外来人员，提供暂住证或工作单位工资证明及缴纳社保的相关证明，可按城镇居民给予计算死亡赔偿金。

（2）在城镇没有固定工作但居住在城镇连续满一年的农村外来人员提供暂住证或居住地居委会及派出所出具居住满一年以上的证明，可按城镇居民给予计算死亡赔偿金。

（3）如不能提供上述证明的，按照死者的户籍性质（即农村居民）计算死亡赔偿金。

农村地区（包括市区城中村）人员，户籍所在地注明为农村的，如要求按城市标准赔偿，要求提供县区级以上政府部门下发的“村改居”文件，能证明其土地已被国家征用、所在村委会已改建为居委会的可以按城市标准计算。（适用于残疾赔偿金计算）

2、赔偿计算

根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，死亡赔偿金的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均可支配收入标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均纯收入标准计算。（1）死亡赔偿金按下列标准计算： A．1—60岁的赔偿20年；

B．60岁以上，每增加1岁减少1年； D．75岁以上的一律按5年。[适用提示]（1）城镇居民的死亡赔偿金是按照出险地统计局公布的上一城镇居民人均可支配收入的标准计算。

（2）农村居民的死亡赔偿金是按照出险地统计局公布的上一农村居民人均纯收入标准计算。

（十）抚养费

被抚养人的抚养费是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力且无其他生活来源的成年近亲属维持生活所需的费用。

1、提供单证

（1）被抚养人为不满18周岁的未成年人的，应提供①与抚养人关系的户口证明，②户口薄的有效复印件。

（2）被抚养人为国家法定退休年龄（男的在60周岁、女的在55周岁及以上且无其它生活来源）的近亲属老人，应提供①与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

（3）被抚养人为身体残疾而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属，应提供①当地县级民政局颁发的残疾证，②与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

（4）被抚养人为为重大疾病而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近亲属，应提供①以往病历和治疗医院的证明以及有资质的部门出具的丧失劳动能力的鉴定书，②与抚养人关系的户口证明，②相关人员户口薄的有效复印件，③街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来源的证明。

[适用提示]（1）被抚养人不只一人的应提供派出所出具的与抚养人关系的户籍证明（如父子、母子兄等关系证明）。

（2）抚养人为多人的应提供派出所出具的与抚养人关系的户籍证明（如兄弟姐妹，夫妻等关系证明）。

（3）“近亲属”根据婚姻法第20条、第21条、第28条，第29条的规定是指具有法定抚养关系的人（父母、子女；夫妻等）。原则上公公、婆婆、岳父、岳母不给计算抚养费。

2、赔偿计算 根据最高人民法院[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条 扶养费的计算分为城镇居民和农村居民两类不同的标准：第一类“城镇居民”按出险地上一城镇居民人均消费性支出标准计算；第二类“农村居民”按出险地上一农村人均年生活消费支出标准计算。（1）计算公式：

城镇=城镇居民人均年消费性支出×扶养年限×扶养分摊比例×事故责任比例×免赔率。

农村=农村居民人均年生活消费支出×扶养年限×扶养分摊比例×事故责任比例×免赔率。

（2）年数计算

①被扶养人为未成年人的计算到18周岁； ② 19—60周岁的赔偿20年； ③60周岁以上，每增加1岁减少1年； ④75周岁以上的一律按5年。（3）多个被扶养人的计算：

每个被抚养人的年抚养费相加之和不得超过法律规定的年赔偿限额（换句话说每一个的抚养费相加之和不得超过抚养人的年收入），超过 部分不予计算，具体的计算标准如下：

城镇居民年赔偿总额累计不超过上一城镇居民人均消费性支出额。农村居民年赔偿总额累计不超过上一农村居民人均年生活消费支出额。（4）多个抚养人的计算：

被抚养人还有其他扶养人的，事故的责任方只要赔偿受害人依法应当承担的部分，即有几个抚养人就除以几（即分摊抚养）。

[适用提示]（1）赔偿抚养费的条件是扶养人在交通事故死亡和扶养人已评残的受害人。（2）抚养费是根据受害人丧失劳动能力程度（残疾等级）的比例计算。（3）被抚养人是老人的，死者或残者的兄弟姐妹应按比例分摊。（4）被抚养人是小孩的，夫妻双方应按比例承担。

（十一）交通费

交通费是指交通事故的伤、残者前往医院诊治而必须发生的费用。

1、提供单证 交通费票据。[适用提示]（1）有关票据应与就医地点、时间、人数、次数相符合。

（2）交通费票据可事先归类粘贴在A4纸上，以便提交索赔时减少交接时间。

2、赔偿计算

交通费的赔偿标准是按事故发生地国家一般工作人员出差的标准计算。[适用提示] 异地交通费以硬卧标准为限，超部分自负。

（十二）住宿费

住宿费是指受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院而必须发生的住缩费用。

1、提供单证 住宿票据。

2、赔偿计算

住宿费赔偿标准按事故发生地国家一般工作人员出差的标准计算。[适用提示] 住宿费超出事故发生地国家一般工作人员出差标准的部分自负。

（十三）亲属办理丧葬事宜支出的费用

亲属办理丧葬事宜支出的费用，指的是参与处理死者丧葬事宜人员实际发生的交通、住宿和误工费用的总和。

1、提供单证（1）住宿发票（2）交通费票据 [适用提示] 交通费票据可事先归类粘贴在A4纸上，以便提交索赔时让您减少交接时间。

2、赔偿计算

亲属办理丧葬事宜支出的费用，包括实际发生的交通费、住宿费和误工费三项。（1）交通费的计赔标准按事故发生地国家一般工作人员出差的交通费标准计算，异地交通费以硬卧标准为限，超标的部分自负。

（2）住宿费的计赔标准按事故发生地国家一般工作人员出差的住宿费标准计算，超标的部分自负。（3）误工费的计算标准按出险地城镇职工平均工资标准计算。[适用提示] 亲属办理丧葬事宜的人数以三人为限，每人不超过七天。五 重点提示

（一）五份基本单证资料一定要备齐（每个案子都必须要的）

1、《事故认定书》原件。

2、《经济赔偿调解书》或《判决书》原件。

3、《经济赔偿凭证》（非正规的是收条中加盖公章）原件。

（此凭证是保护受害人的利益和避免赔偿后再次发生纠纷的重要依据）。

4、行驶证正、副本的有效复印件。

5、驾驶证正、副本的有效复印件（B证及以上的需提供身体条件证明回执，营运客车还要有资格证）。

（二）索赔单证资料一定要真实有效

为了保证单证资料的真实、合法、有效性，避免当事人再次发生纠纷，要求保险索赔时所提供的复印件资料都必须加盖处理机关的公章，请被保险人在处理侵权赔偿的过程中应重点注意，避免在合同赔偿时由于单证无效而得不到赔偿。

（三）注意事故责任和责任比例

交通事故根据当事人在事故中过错的大小承担相应的责任。根据道交法的有关规定，事故责任分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任五个级别。

事故终结处理机关对主、次责任按规定给予明确比例的，保险人按明确的责任比例给予计算赔付，没有明确责任比例的保险人按7:3比例给予计算赔付。

（四）注意交强险与商业险的赔偿关系

凡涉及到第三者人员伤亡的交通事故，首先要在交强险的限额内赔偿（限额有两个：一是有责限额，二是无责限额），剩余的部份再到商业险项下索赔。在此要特别提醒被保险人注意的是如果自已的车负全责的情况下，如有车上人员伤亡一定要先找对方在交强险项下赔偿无责限额的部份，此部份保险人在计算车上人员责任险赔款时是被扣除的，时常有些车主事前不注意，造成事后难以处理得不到赔偿。

第三篇：车险人伤案件处理建议

由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。

加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：

一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先

目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。

为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。

二、发挥人伤查勘跟踪的作用

人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使

他们感受到保险公司的人文关怀；也有利于缓解伤者及其家属对肇事人员的仇视心理，为双方妥善解决问题创造有利的条件。三是医院中的潜在客户。人伤查勘跟踪工作大部分在医院的住院病房中开展，与伤者同住一病房的病人往往会关注人伤查勘跟踪人员的工作态度，很多人甚至会请教一些购买保险方面的问题，此时人伤查勘跟踪人员如能很好地介绍宣传公司及相关的保险产品的话，必将为公司赢得这部分潜在客户，并提升保险公司的社会认可度。

三、加强与医疗机构的合作

在开展医疗探视的实际工作中，可能会遇到医院工作人员不配合的情况，这将直接影响到医疗探视工作质量，使得保险公司无法准确全面地掌握伤者的医疗情况，不利于保险公司对人伤费用进行估损，进而影响到后期的人伤核损工作。

在涉及到伤残补助费用赔偿的案件中，评残机构对伤者伤残评定的合理与否也容易导致保险人和被保险人之间的赔偿纠纷。因此，受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。当地评残机构较固定的，人伤核损人员应加强与评残机构的沟通，掌握其评残尺度，认识评残医生，尽可能促使其合理评残。

所以，保险公司（尤其是以车险业务为主的财产保险公司）应加强和医疗机构之间的合作关系，建立起稳定的工作协调机制。可以说，医疗机构的大力支持是车险人伤理赔工作能否做好的一个必要条件。

四、加强对误工收入真实性的调查

在人伤案件理赔的项目中，误工费是存在争议和水份较多的一项。一方面是因为有些伤者在被保险人不知情的情况下故意延长误工时间，夸大个人收入状况，导致被保险人赔出去的钱得不到保险公司的认可；另一方面是受害人不能提供有效的误工收入证明，收入过高者（月收入1600元以上）不能按要求提供个人所得税税单。有些用人单位帮着本单位受伤员工弄虚作假，出具不真实的误工收入证明。提交的个人所得税税单也不能反映伤者受伤期间的纳税情况，没有实效性，无法证明其真实的误工收入情况。

针对上述情况，保险公司一方面应加强前期的人伤指导工作，在被保险人和受害人协商处理事故之前，告知被保险人误工费用的赔偿标准。另一方面保险公司应加强相关的实地调查取证工作。对于误工时间过长的，应由专业医核人员前往伤者接受治疗的医疗机构进行调查，向主治医生了解伤者的相关情况。对于误工收入过高，而又不能提供有效收入证明的，保险公司应主动前往伤者单位调查取证，争取单位的配合，弄清楚伤者的真实收入情况。保险公司在调查伤者误工收入的过程中，有时伤者单位不配合，这就使得保险公司很无奈，无法了解到伤者的误工情况，如果税务机关能够给予保险公司一定的工作支持，通过对伤者受伤期间纳税情况的调查，帮助保险公司获得伤者真实的误工收入证明资料，这将有利于保险公司做出合理的误工赔偿，减少与被保险人之间的争议。希望今后保监会能

在这方面做些工作，在保险公司和税务机关之间建立起相应的工作协调机制，这必将有力于车险理赔质量的提高，也有力于车险业务的健康发展。

五、加强对交通事故证明的审核与调查

车险人伤案件的处理都要有交通事故处理机关（通常为交警队和派出所）的参与，事故处理机关出具的《事故认定书》和《交通事故认定书》是人伤案件理赔的核心材料，对确定事故的真实性、当事人的责任、事故的保险责任具有基础性作用，对规范车险人伤案件理赔具有重要意义。

人伤案件理赔应要求客户提供真实、规范的认定书，涉及较严重的人员伤亡事故，必须使用规范的认定书，认定书中交警部门或派出所的印章、文书编号、办案人员签字盖章应齐全规范。

保险公司收到客户提交的认定书，初步审查格式不规范的应要求客户在背面签字确认为客户本人提交，然后对认定书的真实性、准确性进行调查核实，到处理事故的部门调查事故处理档案，核实留底件与索赔提交件的一致性，并通过外围调查了解事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性。对于不规范的认定书，只有经过调查，确认事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性后，方可作为有效理赔单证予以采纳。

总之，在人伤核损过程中应贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作原则。人伤核损应将工作定位于指导咨询服务为先、落实服务与控制赔付两个方面，做到由医学专业人员进行人伤核损的专业化理赔服务，从而确保车险人伤案件的理赔质量。同时，保险公司（尤其是以车险业务为主的财险公司）理赔工作的开展也离不开医疗机构、税务机关和事故处理部门的大力支持，保监会及保险行业协会应加强与上述单位的合作，建立起相应的工作协调机制，为保险公司的理赔工作创造更好的外部环境，实现车险业务的可持续发展。

第四篇：车险人伤理赔存在的问题及对策研究(毕 业 设 计)

学院：专业：班级：姓名：学号：毕 业 设 计

目 录

摘要： 引言：

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点 1.2车险人伤理赔管理存在的问题 1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析 1.4车险人伤案件理赔管控现状

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因 2.2车险人伤理赔风险产生的原因 2.3车险人伤理赔难产生的原因

三、针对车险人伤理赔问题的对策研究

3.1车险人伤理赔管理问题的对策研究 3.2人伤理赔风险管控的措施 3.3对人伤案件理赔管控的对策建议

四、总结

五、参考文献

一、车险人伤理赔的主要特点及现状分析

1.1车险人伤理赔的主要特点

车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。具体来看，呈现出以下几个特点：(1)社会影响大。

从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统计，2010年全国共接报道路交通事故390．6万起，造成6．5万人死亡、25．4万人受伤。二是交强险政策性强。交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的维权意识也日益增强。

(2)流程环节多。

对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件，首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用，事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。

(3)法律关系复杂。

车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面，被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有可能存在差异，往往容易引起纠纷。

1.2车险人伤理赔管理存在的问题

(1)理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

(2)理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规尚没有明确；人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准；对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确。涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。

(3)理赔风险管控难度大

一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息骗取赔款，“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等。有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医院或医护人员，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付，伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料，伤残鉴定部门伤残鉴定不合理，税务部门或伤者单位随意出具证明材料等隋况。

(4)理赔诉讼量居高不下

一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受。有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级；有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则。一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，一批律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。

1.3车险人伤理赔风险控制缺陷分析

车险人伤理赔是整个财产险公司理赔业务处理过程中风险最难以掌控的部分，由于人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。更因为车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方关系，特别是新保险法允许三者直接向保险公司索赔，使得车险人伤理赔风险控制更加繁杂，困难重重。

（1）人伤理赔风险控制意识淡薄，资源配置严重不足

据统计，目前大部分财产险公司车险人伤理赔金额在车险总赔款中的占比已经超过40%，而车险人伤理赔中的水分已经超过30%，按照2009年行业车险赔款初步估计，车险人伤赔款水分已经超过百亿，如果不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。目前各财产险公司车险人伤理赔相关岗位和人员配备严重不足，大部分公司都仅仅在二级机构有人伤核赔岗位，三级机构基本不设立人伤核赔岗，一线人伤查勘人员配置更是缺失。行业普遍对人伤理赔风险估计不足，专业化风险管控意识淡薄，人伤条线资源配置严重不足，现有配置岗位也得不到应有的重视，人伤理赔风险控制面临失控。

（2）关键业务风险环节管控缺失，流程管控形同虚设

风险管理的最终落实还要靠制度管理，而业务处理流程的风险管控是制度的核心。目前行业车险人伤理赔业务处理流程中关键环节风险管控基本缺失，流程管理流于形式，无法达到

1.人伤案件现场查勘与复勘。人伤案件的理赔风险控制的关键环节就在于查勘，但目前行业人伤查勘人员基本没有得到配备，都是由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景单一，且受长期车险查勘工作方式习惯影响，人伤调查流于形式，根本无法起到流程风险控制的作用。

2.人伤案件接案和理算。由于人伤案件赔偿项目多，涉及的相关案卷材料复杂，其中还涵盖了医疗费用的计算，大部分公司人伤案件的理算都没有复核流程，很难保证案件理算的准确性；由于人伤案件处理比较复杂，新《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定，目前行业机构接案岗位普遍无法保证能实现法律的要求，存在很大的风险隐患。3.各种赔偿项目的过程处理。人伤案件涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目，每个赔偿项目都涉及不同的风险点，应对不同的风险控制方法和业务处理流程。目前行业机构还普遍没有实行针对性的人伤赔偿项目精细化的风险控制，风险控制漏洞比比皆是。

4.人伤案件案卷审核。人伤案件赔偿内容以及涉及的专业知识背景与车损赔偿截然不同，目前各家财险公司基本上还没有实现真正意义上的专业化案件审批制度转化，绝大部分机构还是在实行行政案件审批制度，而财险公司各级行政管理人员很少有医学专业知识背景，行业车险人伤案件审核质量堪忧。

5.涉诉案件的处理。保险行业理赔涉诉以车险为先，车险理赔涉诉又以人伤案件为最，司法环境是人伤理赔面临的一个突出的问题。由于人伤案件涉及面广、医学专业特殊以及相关的法律法规欠缺，导致法院的自由裁量度非常大，加大了人伤案件的诉讼难度。如何把握好涉诉人伤案件风险是车险人伤理赔风险控制的一个重要组成部分。

（3）行业人才匮乏，人伤理赔风险控制难以为继

目前行业医务核赔岗位人员 “招不来，留不住” 的现象普遍存在。其主要原因无外乎以下几条：一是行业对医务核赔工作的不重视，把医务核赔工作岗位等同于其他理赔相关岗位，对医学专业人才而言待遇偏低、不具备吸引力。二是医务核赔工作作为一个专业性非常强的工作条线，在财产险公司还没有形成一职业发展机制。现岗位医务核赔工作人员看不见职业前景，纷纷离职，转投其他行业。三是财产险公司普遍忽视医务核赔专业岗位的培育，新人得不到专业成长，普遍比较失落。四是行业没有统一的专业资质考核，医务核赔从业人员得不到职业认证，无法体现职业价值。

（4）管理手段单一，外部资源难以整合

人伤风险控制工作涉及面广，忽视任何一个环节都有可能导致风险控制结果的前功尽弃。当地医院、法院、伤残鉴定机构、交警部门、公安部门、公估公司、保险行业协会、律师事务所、残疾人联合会、社会医疗保险机构等等外部资源如果不能得到很好的管理，人伤风险控制就无法取得预想的结果。

1.4车险人伤案件理赔管控现状

在车险人伤案件的处理与管控过程中，财险公司都有一个共同的感受：车险的人伤案件看似简单，实际上却涉及多方利益，存在着诸多不可控因素。在经济利益错综复杂的情况下，财险公司通常成为各方利益的最终买家，承受了保单责任外的巨大损失。（1）车险人伤案件赔款占比高

从赔款结构占比看，车险人伤案件赔款已经成为影响车险赔付率的主要因素之一。资料显示，2008年一2009年，财险公司涉及人伤赔案从件数占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人伤赔款达到车险赔款总额的45．72％。2009涉及人伤赔款总额占比已攀升至53．10％。

（2）法律环境较为恶劣

从案件赔付要素看，法律环境与承保条件的变化大大影响了人伤案件的赔付，赔偿项目、赔偿标准以及赔偿限额逐年增加。(一)交强险保额的提高，大大增加了人伤案件的赔款支出；(二)死亡、伤残案件的赔偿标准逐年递增10％一15％l(三)自费用药范围不断缩小，从原来的10％降到5％；(四)赔偿项目在诉讼实际中增加，营养费和精神损害费已经成为获赔项目；(五)案件处理费用逐年增加，诉讼费、鉴定费，律师费乃至执行费也影响了案件赔付，(六)受害人、车主维权意识的提高，客观上增加了财险公司的理赔难度和服务要求。

（3）手段单一，方式落伍

从理赔处理方式看，旧的理赔管控重点已经不适应新情况。首先，查勘人员重视车损现场的处理，忽略了人伤案件的现场调查，固有地认为事故责任由交警认定，查勘人员无法主动介入处理。其次，赔的重点仅仅放在车损案件，忽略了人伤案件的过程跟踪和事故调解的提前介入。第三，重视医疗费用事后的审核，忽略对医院和医疗机构的事前选择，没有提前介入医疗过程跟踪，没有提前管控伤残的医疗鉴定。第四，被动等待案件的责任认定或诉讼判决结果，而不是主动地从源头调查取证、参与事故原因调查从而改变案件的走向。

（4）环节多，左右因素大

从案件处理程序看，人伤案件的赔付多少，受外界众多因素的影响。(一)事故现场调查的影响：第一现场查勘员对事故当事人、目击证人的调查取证和事故成因分析的是否准确和有据可查，将影响理赔结果和赔付金额；(二)交警事故责任的影响：按规定，交强险限额以内不考虑事故责任划分，全部按照全责方式处理，交强险限额以外的商业险部分划分责任比例。同一起事故，不同的责任判定直接影响赔偿金额的高低。(三)医疗情况的影响：医院的等级与医疗费用有着直接关系，医生治疗的过程、用药情况、医疗器械及治疗的疗程与医疗费和误工费、护理费有着直接的关系，(四)医疗鉴定机构的影响：一个伤残等级需要支付二年的伤残赔偿金的标准，鉴定机构的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付，(五)调查结果的影响：受害者的户籍、家庭、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费有着直接的关系；(六)法院与律师的影响：法院的调解与判决，当事人双方律师的专业水平与职业道德状况也将影响着案件的赔偿结果。

二、车险人伤理赔问题产生的原因

2.1车险人伤理赔管理问题产生的原因

(1)人伤理赔具有独特的内在属性

一是政策性。交强险具有准公共品属性，这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑，但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，道德风险较大。三是人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或逃避承受，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决；相关部门的部分工作人员缺乏社会责任感，对保险人调查取证不配合。四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响。如2008年2月份实施的新交强险方案与2006年7月份的旧方案相比，赔付责任提高而实质费率下降。车险人伤赔款占比本来很高，该方案的调整导致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理赔诉讼大大增加，增加了理赔管控难度。

(2)保险公司内控制度不健全

一是人伤理赔专业化管理制度不成熟。人伤理赔具备极强专业性，跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识，而部分保险公司对人伤理赔管理的重要性认识不够，有的还偏重于车损理赔管理，缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障。二是人伤理赔流程管控制度不完善。除极少数大公司外，绝大多数保险公司对于人伤理赔管理缺乏科学规范的流程，人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理。三是培训制度不完善。相对其他险种而言，财险公司车险人伤理赔培训制度滞后，缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排，造成部分机构人伤理赔管理弱化，甚至处于“真空”状态。四是信息公开制度缺失。多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单，没有建立黑名单制度，发现诈骗多以拒赔形式了结，很少将诈骗人员绳之以法，甚至个别公司对员工参与诈骗活动的行为也处理不力。

(3理赔处理外围环境不和谐

一是法律法规不完善。两次保险法修订都进一步强调了保险人的义务和责任，强调保护被保险人利益，增强对保险公司行为的约束。这原本有利于督促保险公司加强管理，提高服务质量，促进保险业发展。但由于保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善，保险业形象地位不高等原因，加上各地方司法环境和民风民俗的差异性影响，法官判案往往“天平”失衡，过分“保护”被保险人或伤者，影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加。二是打假防骗机制运转不畅。各保险公司有打假防骗规定，但从行业看合力不够，效果不明显。部分市民甚至认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。三是社会诚信建设不够。四是缺乏行业统一的人伤案件处理标准。各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核的依据、把握的尺度不一，也容易引发保险纠纷。

2.2车险人伤理赔风险产生的原因

第五篇：分公司车险人伤查勘记录表

车险人伤查勘记录表
事故号： 事故号： 被保险人 标 的 车 商业保号 交强保号 车牌号 承保公司 商业险限额 承保公司 出险司机及车方联系电话 出险司机及车方联系电话 伤者属：第三者（□行人 □机动车司机 □ 机 动 车 乘 客 □ 其 他）本车上人员（□驾驶员 □副驾驶座人员□后排座人员）第 次查勘

本案涉及伤亡人数:共 人（其中伤 人、亡 人）本案涉及伤亡人数

出险地点 出险时间 委托时间 查勘时间 送院方式：□120 □用肇事车 □其他 送院方式 年龄 伤者电话

处理情况: 处理情况: □现场报警 □事后报警 □未报警 □其他 伤者姓名 家庭成员及供养 关系 治疗医院 目前诊断 目前诊断 主治医师 联系电话 科室/ 科室/床 性别

住院号

沟通方式

事故经过 事故经过

诊疗计划及沟通 内容

护理人数: 护理人数: 人数

人：□专职护工 □家属 □其他： 元 天 已交押金 预估总住院天数 预估总住院天数 预估后续医疗费 预估后续医疗费 后续医疗

预估护理天数 元 天 元

天 预估本次医 预估本次医疗费 预估误工天数 预估医疗总费用 元 天 元

已用医疗费用 已住院天数 预估伤残等级 预估伤残等级 风险要点与 控制措施 备注 查勘人

审核人 年 月 日