2011年汪川中心卫生院医疗质量管理年终总结

第一篇：2011年汪川中心卫生院医疗质量管理年终总结

2011年汪川中心卫生院医疗、护理

质量管理年终总结

2011年上半年在院领导的支持与指导下，在全院医护人员的大力支持下，以病人为中心、以全面提高医疗质量、建立和谐医患关系为目标，以“创先争优”、“三好一满意”活动及抗菌药物合理整治工作为契机，严抓医疗规范化和核心制度的落实，并根据《甘肃省一级甲等医院等级考核标准》、《护理操作技术与规范》及卫生部新颁发的《病历书写规范》等通知要求，结合我区卫生局2011年“乡镇卫生院半年工作检查反馈意见和我院实际，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。

（一）医疗方面

不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2011年医务科以“创先争优”、“三好一满意”为标准，着手从核心制度落实、医疗质量管理与科室自身建设三个方面不断完善。通过全院职工的共同努力，尤其是我院1020m2高标准住院综合楼的使用，使我院住院病人就诊人数为508人，其中孕产妇约为220人次，占住院病人人数的54%。手术病人108例。我院编制床位数为23张，由于各种原因，实际床位32张，床位使用率为80%以上，出入院诊断符合率大于85%，手术前后诊断符合率大于95%。门诊就诊人数为3048人次，急诊抢救病人100余人，门诊抗菌药2联以上用药控制在20%以下，门诊激素用药控制在5%以下。

1、严抓管理，不断完善制度，严抓制度落实。

针对2010年医疗质量中存在的问题，继续加大各项核心制度的执行和落实力度，并对制度落实情况进行督导检查，重点检查三级医师查房制度、病例讨论制度、首诊负责制、会诊转诊制度落实情况，对存在的问题限期整改；对违反制度者，按照医院的相关制度给予处罚。

2、规范病历管理，提高病历书写质量 严格执行卫生部新颁发的《病历书写规范》，重点督查在院病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正;重点强调病历书写的高质量和完整性，包括手术的术前讨论、知情同意书、医嘱执行记录等。并将检查情况在全院范围内通报并下达反馈记录，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的医疗质量检查处罚办法，针对不同问题进行相应处罚。经过一段时间努力，我院病例书写合格率达到94.5%，门诊医疗文书书写合格率达95%。

3、加强就医环境建设

我院于3月份开始对门诊、住院部进行了大面积装修使我院就医环境大为改善，并购置了X-线自动洗片机、电解质分析仪、血糖仪等设备。10月份开始创建无烟医疗机构，并建职工餐厅及车库，使我院的硬件建设，前进了一大步。

（二）护理方面

2011年度在医院领导及护士长的指导帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，充分发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。较好的完成了院领导布置的各项护理工作。

1、规范护理工作制度

我院推行综合目标治理责任制，结合我院实际，完善护理工作制度，明确各级各班护士岗位职责，规范护理操作规程，使护理工作有章可循，逐步使护理工作制度化、标准化、规范化、人性化。

2、加强业务学习，努力提高护理队伍素质

贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高了整体护士素质及应急能力，加强护士文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待患、态度和蔼、语言规范，3、加强护理质量治理，提高护理优质高效服务 加强护理质量治理，提高护理质量，充分发挥了护士、病人、领导间的桥梁作用，为保证医院护理工作的高效优质服务，严格落实制度，认真检查。加强危重病人的治理，护理人员做到熟练把握护理急救技术，抢救程序及抢救药械的使用，提高了危重病人抢救成功率，急救药械有专人负责治理，做到“四固定”、“三及时”。加强病房治理，努力为病人创造一个清洁、整洁、安静、舒适的就医环境。严格执行查对制度及护理操作规程，减少差错事故的发生，加强基础护理。加强入院介绍、出院指导、护理计划、护理措施落实，大大增强了护士的责任心。加强护理表格书写质量治理，护士长认真把关，对年轻护士认真传、帮、带，努力提高护理病历质量。各种护理文书书写合格率≥92%、基础护理操作合格率，危重症护理合格率≥90%，急救物品完好率达100%。住院病人对护理工作满意度达96%。

（三）医疗、护理安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，在此思想基础上严格落实医院各项规章制度。

1、进行《病历书写基本规范》、“护士基本操作”《医疗事故处理条例》等培训，强调病历书写的重要性，要求医护人员严格按照规范书写病历，杜绝因病历书写失误而产生的隐患。规范对患者履行告知的程序，在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书或病历中。2、2011年共处理医疗投诉2例，均以医患双方协商解决，分析发生纠纷的原因主要为为医患沟通不到位，没有以病人为中心，责任心不强是发生争议的主要原因。

（四）存在的问题

1、因我院职工人数偏少，好几位职工身兼几职，工作量大。

2、护理人员缺乏，护理技术相对不足。

3、医疗诊治方面：在急诊救治上人员缺乏不能较好的开展急诊救治，特别在急救技术水平低。

4、质量控制指标，门诊抢救医疗文书及病例书写合格率达不到95%目标要求。

5、我院医务人才年轻化，理论与实际结合不紧密，临床经验不足等方面的因素，医务人员业务水平还有待提高。

（五）努力方向

1、建立完善的医疗护理质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了医疗质量管理、护理质量管理、院内感染控制管理、以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

2、认真学习落实医院各级各类岗位职责和各项规章制度。我院现在正加紧汇集整理各级各类岗位职责和各项规章制度，准备编印成册让各科室每位职工学习掌握。进行考核考试，真正落实到工作实际中，使工作制度化、规范化。

2011年汪川中心卫生院 医疗、护理质量管理

年终总结

汪川中心卫生院

第二篇：2012年汪川中心卫生院医疗计划

2012年汪川中心卫生院医疗、护理

质量管理工作计划

为进一步提高我院医疗质量，落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据《甘肃省一级甲等医院等级评审标准》、《护理操作技术与规范》及卫生部新颁发的《病历书写规范》等通知要求，结合我区卫生局2010年“乡镇卫生院等级评审标准”检查反馈意见和我院实际，逐步探索和实施部分病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。

二、重点监控范围

临床医疗、医技、护理、院感、门诊。

三、监控指标 监控指标有服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），质量管理科负责督查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全管理制度等

（三）严格按照卫生部新颁布的《病历书写规范》和《甘肃省病历书写规范》（修订版）书写医疗文书，要求甲级病案率≥90%，无丙级病案，其他医疗文件书写合格率≥95%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方合格率≥95%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。

（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥90%，急救物品完好率达100%。

（八）医院感染发生率＜8%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤20%，抗菌药物使用者病原学送检率≥50%，抗菌药物使用率努力控制在50%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，有人员、技术和设备保障。

（十）重点专科单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%。

（十二）药品发放差错率0，病人基本用药全为零差价销售药品。

（十三）严格执行手术安全核查制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。

（十四）病人综合满意度≥95%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详细记录。

2、部门检查：分管部门医务科、护理部、门诊部等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。

3、分组督查：质量管理科组织质量督查组（分医疗组、医技组、护理组、）不定期进行重点督查，每季度全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、合理用药、等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

（二）终末监控 科室质量管理小组、医院病案评审组每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》执行。

五、效果评价与信息反馈

（一）、各种形式的检查均以《质量检查标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。

（二）、督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质量管理科每季度下发《质量简报》，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械等检查情况做一次总结评价。《质量简报》由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门落实整改。

六、考评奖惩

（一）、质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

（二）、奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照《执业医师法》、《汪川卫生院医德医风考评办法》、等相关规定执行。

2012年汪川中心卫生院 医疗、护理质量管理

工作计划

汪川中心卫生院

第三篇：□□卫生院医疗质量管理总结(汇报材料)

□□卫生院医疗质量管理汇报材料

医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下汇报：

一、健全管理组织

成立院科两级质量管理组织。卫生院设立医疗质量管理小组，负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。成立科室质量管理小组，由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。

二、完善管理制度

进一步完善质量管理制度，制定了□□卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高。

三、实行院内考核评价

成立院内质量考评小组，采用多种形式检查、评价和考核，不断改进和完善质量评估，加强日常质控考评工作。由副院长负责组织各科主任对医疗、护理、医技、药品、病案、院内感染管理等进行监督检查、考核，每周一次。以及科室交叉检查、考核，加强节假日前检查，突击性检查，发现问题，及时解决，责任到人。实行质量管理效果评价，考评小组每月对本院医疗质量进行效果评价，确定整改内容，制定整改措施，明确整改责任人，并向各科室反馈、督促整改落实。建立质量分析制度，及时发现质量管理中存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

四、严格执行责任追究

严格执行《责任追究制度》、《质量考评奖惩制度》和《□□县卫生局医疗质量管理处罚办法》，并人人签定《责任追究协议书》，每月对工作成绩突出者进行表彰奖励，对违规操作、出现差错事故、不能保质保量完成工作任务的，追究当事人责任，进行现金处罚。

五、加强业务学习，强化技能训练

1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每周一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是各科室定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及卫生院有关规定。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。

2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训，并反复操作和练习，做到人人掌握。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

六、加强重点领域质量管理

加强重点科室和重点环节的质量控制，严格执行质量管理与技术规范。重点抓以下几方面的工作：

1、加强院内感染管理。定期或不定期开展治疗室、住院部等重点科室的检查，及时查找本院感染管理工作中存在的问题，消除安全隐患，把院内感染降到最低程度。

2、加强急诊管理。加强人员、设施设备标准化配置，定期检查急救药品、急救设备，使其处于完好备用状态，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。

通过上述措施，我院逐步推行全面质量管理，建立了任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，努力使卫生院的医疗质量管理达到制度化、标准化，坚持检查与考核、奖惩相结合，严把环节质量关，确保终末质量关，从而保证我院的医疗质量与安全。

□□卫生院

第四篇：横江中心卫生院医疗质量管理方案

横江中心卫生院医疗质量管理方案

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进卫生院医疗技术水平、管理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，使卫生院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理组织及考核机制

1、成立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医疗、护理、医技、药剂科室组长组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程；对医疗、护理、业务学习、病案的质量实行全面管理；对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责全院医疗质量的检查登记和考核上报；负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、健全责任追究制，卫生院与全院职工签订医疗安全责任状。

3、医疗质量实行职工自查自评，卫生院每月不定期的监督考核，质量评价实行双向反馈机制，考核情况与奖励性绩效工资、职称晋升、考核、聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。1

四、健全规章制度

1、执行医疗质量管理核心制度的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶二级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交接班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全卫生院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、本院规章制度、医疗机构从业人员行为规范和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、定期组织本院进行各类的业务学习，选派人员到上级医疗机构进修及各类培训。

6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

横江中心卫生院

二0一三年三月

第五篇：卫生院医疗质量管理领导小组及职责

医疗质量管理领导小组及职责

为保证医疗安全，提高医疗质量，经院务会研究决定成立复兴镇卫生院医疗质量管理领导小组，其人员组成如下： 组长：冉启珍（妇产科主治医师）

副组长：黄明莲（妇产科主管护理师）

成员：何臣珍、黄秋月、单长虎、王科英

组长职责：

主持负责卫生院医疗质量管理的全盘工作，协调上级医疗卫生部门关系及危、急、重病人的转诊工作；每月对各科医疗质量进行督查、考核。

副组长职责：

负责卫生院医疗质量控制，协调医院部门关系及负责危、急、重病人的抢救工作；为危、急、重病人建立“绿色通道”。协调组长每月对各科实行考核。

组员职责：

在组长领导下，自身严把医疗质量关，坚决杜绝医疗事故的发生及负责危、急、重病人的抢救工作。每月在组长领导下对科内进行考核。（细则附后）

复兴镇卫生院

2012年3月25日