手术室不良事件小结

第一篇：手术室不良事件小结

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，全球每年约实施23 400万次手术。手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%[2]。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。

鉴于上述情况，为了预防手术室护理不良事件反复出现，为新入科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望新入科护士能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。

开错手术部位 案例：患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析 接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

防范措施 应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内

案例：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发 生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫。

原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。防范措施 ：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度，高频电刀使用不当造成病人身体受损

案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。

原因分析 ：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥

幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。防范措施 ：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。

用药错误和输错血

案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。

2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型AB型血200cc

原因分析 ：事故责任人是一名有着近5年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。防范措施 ：术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。任何药物应严格执行“三查七对”制度。手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用2种以上药物时应做好标记，严防用错。用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。取血时1次只能取1个病人的血。取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。输血后再次核对，并观察有无反应。不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。用过的血袋放置在4 ℃冰箱保留24 h后毁形弃去。

病理标本遗失或混淆

案例：患者刘某今日8:00在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗 手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟悉，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。

原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。

防范措施 ：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力。

气压止血仪使用不当造成病人身体受损

案例：患者、男、45岁内踝内固定术，手术使用气压止血带，术中止血带共用3次，压力均为60kpa，时间60/min/60min/30min,充气间隔时间为8min、5min，由于手术不顺利耗用时间较长，巡回护士建议止血带15min后充气，没得到一声同意，术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。

原因分析：止血带布套的面料较粗糙 ,如直接将袖带缚在病人肢体 上 ,术后缚袖带部位常出现大片皮下淤血点。包扎止血带时袖带不平整或者止血带下的衬垫不够平整 ,均有可能使局部皮肤出现水疱。预防措施：严格掌握止血带使用的适应证、禁忌证 严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者 ,止血带要忌用或慎用。根据应用目的、应用部位和病人情况的不同选择合适的止血带。使用宽袖带的病人可减轻术后疼痛 ,对深部组织能产生更均匀稳定的压力 ,较低的压力就能阻断血流 ,达到止血效果。护士在术中止血带离放气10min前及时与医生沟通让其有所准备及处理，做好伤口局部加压止血。

手术切口部位感染

案例：宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者 做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９ 人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为： 这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会

影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州 市立医院二级甲等医院称号。

原因分析：误将2%戊二醛当做20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。

预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。工作人员应熟练掌握各种消

毒液浓度和使用方法。

我科发生的护理不良事件汇总： 术后器械物品清点不认真 案例：洗手护士刘亚军手术结束整理物品时，将术中盛放胎盘的冲洗盆混入布类敷料，送至洗衣房。术后交接清点器械时发现，到洗衣房寻找发现。

原因分析：未认真落实执行手术清点制度，术后器械物品清点不认真，术后最后一遍清点对大型器械抱有侥幸心理忽视态度，未进行逐项认真核查。

预防措施：科室制定手术巡回、洗手护士工作流程，严格规范了手术操作中的清点内容；对送洗布类敷料要求洗手护士最后清点整理，保证无纱布、手术物品等并登记后方可由护工送洗。术后手术标本标识疏漏

案例：护士迪文莉手术结束后手术标本进行明确标识，直接送检至病理科，病理科人员进行核对时发现，及时补充未造成不良影响。

原因分析：洗手护士巡回护士责任不明确，相互依赖推诿，护士送检时未进行最后核对。

预防措施：明确职责，手术切除标本由洗手护士负责登记送检，避免相互推诿。

使用操作不当致使仪器设备损坏 案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入吸引期内致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术。

原因分析：护士对仪器设备使用注意事项掌握不好

预防措施：做好人员培训，尤其对新入科人员做到由高年资负责 教、帮、带，预防因教育不到位而反复发生的不良事件。

第二篇：手术室预防不良事件安全措施

手术室预防不良事件安全措施

一、预防压疮的措施：

1、巡回护士在术前访视时评估手术患者的皮肤情况，根据评估结果，采取措施。

2、手术床单平整无皱褶，病人骨隆突处用衬垫衬托，防止受压，破损。

3、巡回护士术中注意帮助病人变换面部等受压位置，防止长时间受压。

二、预防物品遗留体腔的措施：

1、进入体腔的纱布、纱垫类物品有显影线，以防遗留术野。

2、严格落实手术器械敷料清点制度。

三、预防电灼伤的措施：

1、认真执行各种电器设备操作规程，正确连接导线，安全使用。

2、手术病人的皮肤不与金属床、头架、托盘等金属物接触，用辅料阻隔以防导电灼伤。

3、使用电刀中及时清除电刀头上的焦痂，防止因切割效果差加大电流而烫伤病人。

4、停止使用电刀时，手柄放在保护盒，防止放电击伤病人。

四、根据手术患者情况，应用变温毯，防止发生低体温。

五、预防肢体神经损伤的措施：

1、固定病人肢体时，用各种固定器或约束带将病人固定稳妥，保证舒适牢靠。

2、平卧位时，颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不超90度，膝关节、踝关节下垫软枕，防止神经肢体损伤。

3、截石位时，跨关节外展小于90度，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，关节加衬垫。

4、侧卧位时，胸部垫软枕，舒展健侧肢体，术中密切观察，及时调整，避免肢体、神经损伤。

六、手术结束，固定各种引流管，搬动病人时应注意保护，全身麻醉躁动病人应约束肢体，防止将引流管挣脱或拔出。搬动胸科病人时，先用血管钳离切口10cm处夹闭胸管，以防危险。

七、氮气、二氧化碳、氧气桶妥善存放，防止泄露，标识清楚。医务人员严格执行操作规程，防火、防震、放热、防油，避免患者在手术过程中意外损伤。消毒液使用常规

一、洁肤柔手消毒剂使用常规：

1、洁肤柔手消毒剂为外科手消毒液，可杀灭肠道致病菌，化脓球菌和医院感染常见细菌。

2、使用前无需稀释，取原液5—10ml揉搓手及前臂至干燥，作用3分钟。

3、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。

二、碘伏消毒液使用常规：

1、碘伏为含碘消毒液，能杀灭肠道致病菌，化脓性球菌和医院感染常见细菌。

2、可取原液5000mg／L，用于术前切口皮肤的消毒和针刺部位皮肤消毒，涂擦作用2分钟。

3、用于粘膜消毒必须经过稀释10—20倍，浓度为250—500mg／L，冲洗或擦洗2—5分钟。

4、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。

三、含氯消毒剂使用常规：

1、每瓶含有效氯250mg，现用现配。

2、用于物体表面擦拭消毒。

3、使用浓度：普通感染病人使用浓度500mg／L，特殊感染病人使用浓度2000mg／L.4、有效期1年，至于干燥无菌柜内存放。一次性物品管理规定

1、所有的一次性无菌物品，必须从器械科领取，检验证件齐全，灭菌合格，任何人不能私自带一次性物品到手术间使用。

2、一次性物品领取后，储存于距地面≥20cm，距天花板≥60cm，距墙≥5cm的物品柜里，顺序排放，分类放置。按有效期的先后顺序使用。不得使用过期物品。

3、手术间无菌柜放置一定数量常用低值物品，由专人往手术间补充

4、高值物品由专人发放并登记，一次性物品必须一次性使用，不得重复使用。

5、特殊高值无菌物品，使用后巡回护士必须将无菌物品条形码粘到护理记录单背面。

6、使用前检查包装的完整性，如有漏气、裂痕、刮痕禁止使用。腹腔镜器械处理流程

腹腔镜器械用后流动水初步冲洗 ↓

内镜附件放入清水用小刷刷洗，擦干

↓

至于酶洗槽中浸泡，用酶洗液冲洗管道

↓

漂洗器械，并用高压水枪冲洗各管道及外表面

↓

高压气枪吹干器械

手术病人对接工作流程

术前巡回护士用外用车接病人到手术室

↓

将外用车推至手术室缓冲区，在隔离带外边固定好

↓

器械护士将内用车推过来，与外用车对准连接好并固定

↓

拉下对接开关，床板缓缓由外用车滑向内用车

↓

拉开手闸，内外车脱钩，用内用车将病人推至手术间

手术室在职护理人员培训规划

主管护师

1、掌握新业务、新技术，具有较强的科研及管理工作能力，承担本科生、大专生、进修生的带教任务。

2、根据个人掌握情况进行轮转，并担任行政小组长。

3、精通手术室专科理论及技能。

4、精通及全面掌握各科手术的配合工作。

5、每年完成高质量论文一篇。

6、掌握各种复杂手术的配合。护师

1、掌握专科的手术配合，仪器的使用，并解决处理专科工作中疑难问题。

2、具有开展新业务、新技术的能力。

3、承担进修生、实习护生的带教及讲课任务，承担新护士的临床带教、讲课任务。

4、掌握专科理论及操作。

5、全面掌握手术室各项工作。

6、每年完成论文一篇。

7、掌握直肠癌根治术、全膀胱切除术回肠代膀胱术、动脉瘤夹闭、关节置换术、椎板护士

1、完成关节置换、胰十二指肠根治等重大手术的配合，掌握结肠切除、脾切除、乳腺癌根治、膀胱切除、前列腺切除、输尿管肾盂取石术、颅内血肿清除术、全肺切除术、食管手术、带琐碎内定固定术、脑膜瘤切除术等。

2、承担实习学生的带教任务。

3、参加院、自学考试的在职学习。

4、熟练掌握手术室专科业务技术，每年完成论文一篇。

5、基础练兵项目，以三基为基础，每年进行50项技术操作考核、基本技能、基础理论学习。

6、熟悉各科、各部位的手术切口。

7、麻醉的配合及对意外先兆迹象的认识。

手术清点记录单填写要求

1、填写手术清点记录单要客观、真实、准确、规范。

2、用蓝黑水笔正楷书写，字迹清晰，记录整齐无涂改。

3、手术清点记录单内容各项填写齐全，无空项。

4、清点记录单应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

第三篇：手术室护理不良事件报告制度

手术室护理不良事件报告制度

1.各护理单元建立差错、事故登记本。

2.发生差错、事故后，本人应立即向护士长口头报告，护士长即刻逐级上报。

3.发生差错或事故后当事者要如实反映情况，以便采取积极正确的抢救措施，尽可能减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

4.发生严重差错或事故的有关记录，如检验报告、药品、器械、标本等，均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁、弃掉，以备鉴定，并及时登记差错，事故的发生经过和后果。

5.为了弄清差错、事故的真相，应倾听当事人的意见讨论时要求本人参加，允许其发表意见。决定处分时应慎重，并做好细致的思想工作，以达到教育的目的。

6.发生差错或事故后，按性质、情节、后果，可分别组织科室或全院有关人员讨论，从中总结经验，教训，教育大家。并确定事情的性质，提出处理意见。

7.发生差错或事故后，护士长必须于24小时内写出书面报告，将差错、事故发生经过及处理结果报护理部。

8.发生差错、事故的单位或个人，如果有意隐瞒不报，一经发现，须按情节轻重给予处分。

9.护理部应定期组织人员讨论、分析可能发生差错、事故的因素，并提出防范措施。

第四篇：2012年手术室不良事件分析总结

2012年手术室不良事件案例成因分析总结: 一．2012年手术室不良事件主要集中在以下几个方面：

（一）护理记录单书写方面： 1.手术清单缺项（如镇痛泵）2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字 2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找 4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位 5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术 6.消毒锅使用没注意时间 7.病人收费错误 8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术 10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱 3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下 4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术 6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没 2.器械包外标识错误 3.急救车药物过期未请出

4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签 5.手术间有过去药品物品未清出

二、针对出现的问题进行原因分析

1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。

2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。

3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。

4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。

三、改进措施

1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。

2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。

3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。

4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。

四、效果评价

1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。

2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。

3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。

4、个人负责事务有很大进步，通过评比，大家都想把自己负责的工作做好，形成了良性工作的循环，对促进科室管理发挥了一定的作用。

第五篇：手术室护理不良事件发生原因及防范措施

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】

手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[

1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1.手术室常见不良事件

1.1 接错病人

同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错；

1.2 弄错手术部位

书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。

1.3 手术体位安置不当

特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。

1.4 电外科伤害

曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触[1]，曾有报道未对病人负极板的完好粘贴使用高频电刀，导致病人局部皮肤及组织烧伤。

1.5仪器设备未处于完好状态

术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。

1.6物品清点有误

胸腹腔和深部体腔手术，手术缝针、敷料、手术器械等小件物品的清点有误或术中缺损不完整，没有及时发现，遗失于胸腹腔，或操作不当、缝针弹出，寻找困难等。

1.7 器械准备不足

手术配合经验不足，术前未有效与主刀沟通，如器械、缝线、等因此延长了手术，增加患者经济负担。1.8 用药有误

药品摆放不规范，业务不熟悉（如对药品名称、作用机理、配伍禁忌不明了，尤其是有过敏史者。

1.9 病理标本丢失

由于器械护士工作疏忽，将术中取下的标本遗失，术中快速冰结果的错误告知，未征得家属同意已经焚烧的手术截下肢体等容易引发医疗纠纷。

1.10 无菌观念不强

未掌握无菌技术和术中无瘤技术操作，术中涉及空腔脏器手术或污染手术未有效隔离，术中接触癌组织时未注意隔离，容易导致切中感染和癌细胞的种植。

1.11 护理文书书不规范

手术记录描述不准确，尤其是手术名称、术中特殊情况的记录 准确，一旦产生医疗纠纷，不利于举证。

1.12 感染的风险

违反无菌技术操作，术中隔离意识差，尤其见于特殊感染病员行急诊手术时，相关血液检查不完善所致。

1.13 其他意外受伤

如病员的跌伤。2 原因分析 2.1 人员因素

2.1.1护理人员因素：1责任心不强，违反查对制;2护理知识与技能操作不足；3护理人员工作负荷过重，工作时间长，精力高度集中，体力消耗大，易发生不良事件；4护理文书书写不规范；患者有权复印或复制护理文书，护理文书漏记、错记或记录不及时、不清楚、不详细、记录随意涂改、保存不善、内容不真实等；5语言行为不当；术前访视不到位，手术注意事项交代不清，患者既往病史不了解，如安置心脏起搏器、体内有金属植入物等。与患者沟通不到，忽视患者的身体权、生命权、疾病认识全权知情同意权等可导致医疗投诉和纠纷。

2.1.2管理上的因素：管理者的风险意识与管理能力没有预见性的评判风险隐患，对员工的风险意识培养不足，没有组织有效的风险培训，业务学习与思想教育缺乏或重视程度不均衡，个别领导者缺乏领导的艺术性与个人魅力，管理力度不够，服务理念陈旧等均可导致不良事件的出现。

2.1.3 环境因素

手术室作为医院的一个需要多部门多人合作的地方，因手术功能的条件限制医护人员在一个较为封闭的空间工作，劳动强度大，体力消耗大，各类干扰和有害因素集中使护理人员容易疲劳和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者应加强风险管理意识，加强自身修养与业务的学习，建立有效地风险评估机制，规范落实各项制度、流程，加强行政管理，提高执行力。随着评估风险发生概率与严重性，做出理性判断，有效进行防范[7]。加强手术室护理业务培训，培养业务骨干，提高素质，鼓励支持护理人员参加各类继续教育培训，加强三基训练，提高护理团队的整体水平。每周组织业务学习，定期进行护理安全座谈会，把平时工作中容易发生不良事件的工作环节进行分析讨论，纠正认识上的偏差，增加护理安全防范意识[8]。

3.2 完善并严格落实手术室各项规章制度：各级护理人员都必须在制度的监控之下，制度面前人人平等，对新入室的护理人员，要严格要求，放手不放眼，使其行为规范，遵守制度成为习惯。加强护理人员的医德修养，培养其“慎独”精神，是提高质量完成护理任务，保证患者手术安全的重要前提。时刻把医疗安全放在首位。

3.3 严格执行查对制度，适度更新政策和程序[9]，Time out（确定量刻）的引入和执行对防止手术部位错误起到重要的作用。它要求有明确的规则和谨慎的态度，知情同意书记录手术原因和手术部位，患者自己叙述姓名、出生日期和手术部位，手术医生对手术部位进行标记，由2个以上人员确认影像资料中的标记和定位。手术医生、麻醉师、护士再次共同核对患者身份、手术部位等。

3.4 预防手术体位损伤：摆放手术体位时，应使患者舒适、安全。手术中上肢不可过度外展，腋下、骨隆突出处要放置软垫，束缚带不可过紧，松紧适度，避免压疮发生。要做到既要显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压而影响患者呼吸循环功能。手术中巡回护士应动态管理患者，密切观察病情。手术用的升降台的调节要稳固，以免托盘掉落在患者身上造成操作损伤。

3.5 清点制度：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，洗手护士与巡回护士均要认真清点器械、纱布、缝针及刀片等物品，并记录在手术护理记录单上。术中临时添加的物品经两人清点正确后及时按规定记录在护理单上。做到三不交接：洗手护士手术未结束不交接；巡回护士敷料、器械未清不交接；值班护士物品短缺不交接。巡回护士密切观察手术进展，随时准备好应急物品。术中有缝针、刀片断裂，要和巡回护士共同检查，完整后放于固定地方便于清点[10]。手术过程中一般不提倡更换护士，如有需要，物品清点无误后方可离开。

3.6 安全正确使用高频电刀：应有专人定期对电刀维修保养，护士应了解电刀性能、使用方法，术前严格检查电刀各部零件，使用时正确放置电刀负极板，严格按操作常规操作，检查患者身上有无金属物品以及有无接触金属导体，以免引起烫伤。严格控制输出功率，一般电凝20-40W，电切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。当功率夸大于50W时，每增加5W，应报告术者，提醒注意，严禁超出仪器安全范围使用[11]。

3.7 防止术中标本保存不当或遗失手术中取下的标本：不论大小均应妥善保管，手术完毕交给手术医生送病理检查。术中电话通知冰冻结果时，接电话者必须与病理医生进行复述核对，以免出现差错而影响对患者的诊治[12]。

3.8 接送患者要注意保护患者头部及手足，防止碰伤：移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中要接上床挡，护送员手推床头，脚在前、头在后，以利观察和保护患者。搬动患者时，动作要轻巧、稳妥，防止意外伤。当患者（尤其是儿童、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护理床旁守护，系上约束带，防止坠床。对全麻未完全清醒的患者应有人床旁照顾，注意患者肢体位置，防止撞伤。

4小结

综上所述，手术室是对患者进行抢救和所述治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响到医疗质量[13]。安全管理是确保所述安全的手段和方法，是手术室护理质量的保证[14]。预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[15]。提高手术室护士的整体素质，加强医疗安全具教育，加强手术室护理业务培训，加强的新护士的岗位培训及带教工作，严格执行各项规章制度，培养其“慎独”精神。手术室安全管理抓得好、要求严格、制度落实、措施有力、人员素质好，技术水平高，可有效地预防不良事件的发生。【参考文献】

1、张华英，杜合英，陈芳，手术室护理缺陷的原因分析与防范[J]，当代护士（专科版），2009，1：97-98。

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3、段德芬，查对制度在手术室护理实践中的实施[J]，山东医学高等专科学校学报，2011，33（3）：221-222。

4、张海芬，石金花，手术室护理不良事件的原因分析及防范对策[J]，临床合理用药，2013，10（6）：173-174。

5、潭惠兴，李馨，护理干预对减少妇产科不良事件发生率的作用[J]，当代护士，2011，19（6）：178-180。

6、黄少芹，龚兰英，黄玉梅，浅析手术室护理不良事件发生的原因与防范措施[J]，健康必读（下旬刊），2011，8（7）：44。

7、吕珍香，范菇，加强手术中输液安全管理的护理要点和体会[J]，护理研究，2009，7（16）：121。

8、陈艳，手术室护理安全问题探讨及对策[J]，中国实用医药，2009，2（4）：252。

9、孙阳，吴富起，邵育莉，等，手术核对制度在国内外应用[J]，中国护理管理，2009，12（9）：8。

10、梁文静，手术室护理差错事故分析与防范[J]，中国实用医药，2011，6（21）：96-98。

11、孙万莉，手术室护理安全管理和防护策略探讨[J]，安徽医学，2009，30（4）：476。

12、林桦，廖志玲，手术标本保管和送检流程在手术室安全管理中的作用[J]，临床护理杂志，2009，8（4）：53。

13、包安竹，白晓霞，手术室护士对护理不良事件的认知调查[J]，现代医药卫生，2012，28（21）：2236-3238。

14、瓮金喜，手术室不良事件原因分析及防范措施[J]，吉林医学，2011，9（32）：5844-5845。

15、万文洁，孙晓，施雁，护理不良事件原因分析方法的研究现状[J]，中华护理杂志，2012，47（6）：565-567。